نقص الغلوبولين المناعي الانتقائي أ: الأعراض والتشخيص والعلاج

من بين حالات نقص المناعة المعروفة، يُعد نقص الغلوبولين المناعي أ الانتقائي (IgA) الأكثر شيوعًا بين السكان. في أوروبا، يتراوح معدل الإصابة به بين ١/٤٠٠ و١/٦٠٠ شخص، بينما يكون أقل في الدول الآسيوية والأفريقية.

ويعتبر النقص الانتقائي هو الحالة التي يكون فيها مستوى IgA في المصل أقل من 0.05 جم / لتر مع مؤشرات كمية طبيعية لأجزاء أخرى من الجهاز المناعي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

مسببات نقص الغلوبولين المناعي أ الانتقائي

لا يزال الأساس الجيني الجزيئي لنقص IgA غير معروف. ويُفترض أن مسببات هذا الخلل ترجع إلى خلل وظيفي في الخلايا البائية، كما يتضح، على وجه الخصوص، من خلال انخفاض الخلايا البائية المعبرة عن IgA لدى المرضى المصابين بهذه المتلازمة. وقد ثبت أن العديد من الخلايا الليمفاوية البائية الموجبة لـ IgA لدى هؤلاء المرضى لها نمط ظاهري غير ناضج، حيث تعبر عن كل من IgA و IgD. ويرجع ذلك على الأرجح إلى خلل في العوامل التي تؤثر على الجوانب الوظيفية لتحويل التعبير عن IgA وتخليقه بواسطة الخلايا البائية. يمكن أن تساهم العيوب في كل من إنتاج السيتوكينات والاضطرابات في استجابة الخلايا البائية لمختلف وسطاء الجهاز المناعي. ويُنظر في دور السيتوكينات مثل TGF-b1 وIL-5 وIL-10، بالإضافة إلى نظام ربيطة CD40-CD40.

معظم حالات نقص IgA متفرقة، ولكن تم الإبلاغ عن حالات عائلية، حيث يمكن تتبع العيب عبر أجيال عديدة. وبالتالي، تم وصف 88 حالة عائلية من نقص IgA في الأدبيات. وقد لوحظت أشكال وراثية متنحية وجسمية سائدة لوراثة العيب، بالإضافة إلى شكل جسمي سائد مع تعبير غير كامل عن السمة. في 20 عائلة، لوحظ نقص IgA الانتقائي ونقص المتغير الشائع (CVID) في وقت واحد في أعضاء مختلفين، مما يشير إلى وجود عيب جزيئي مشترك في هاتين الحالتين من نقص المناعة. في الآونة الأخيرة، أصبح الباحثون مقتنعين بشكل متزايد بأن نقص IgA الانتقائي ونقص المتغير الشائع هما مظهران ظاهريان لنفس العيب الجيني الذي لم يتم تحديده بعد. ونظرًا لأن الجين المتأثر بنقص IgA غير معروف، تتم دراسة العديد من الكروموسومات التي قد تشارك في العملية.

يُركّز الاهتمام الرئيسي على الكروموسوم السادس، حيث توجد جينات معقد التوافق النسيجي الرئيسي. وتشير بعض الدراسات إلى تورط جينات الفئة الثالثة من معقد التوافق النسيجي الرئيسي في التسبب بنقص الغلوبولين المناعي أ.

تحدث حالات حذف الذراع القصير للكروموسوم 18 في نصف حالات نقص الغلوبولين المناعي أ، ولكن لم يُحدد الموقع الدقيق للخلل لدى معظم المرضى. في حالات أخرى، أظهرت الدراسات أن موقع حذف ذراع الكروموسوم 18 لا يرتبط بشدة نقص المناعة الظاهرية.

أعراض نقص الغلوبولين المناعي أ الانتقائي

على الرغم من شيوع نقص المناعة الانتقائي (IgA)، فإن المصابين به غالبًا لا تظهر عليهم أي أعراض سريرية. ويرجع ذلك على الأرجح إلى قدرات تعويضية مختلفة للجهاز المناعي، مع أن هذا السؤال لا يزال مطروحًا حتى اليوم. في حالات نقص IgA الانتقائي المُعبّر عنه سريريًا، تتمثل الأعراض الرئيسية في أمراض القصبات الهوائية، والحساسية، والجهاز الهضمي، والمناعة الذاتية.

الأعراض المعدية

أشارت بعض الدراسات إلى أن التهابات الجهاز التنفسي أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين يعانون من نقص IgA مع انخفاض أو غياب IgM الإفرازي. من المحتمل أن يؤدي اقتران نقص IgA مع فئة فرعية واحدة أو أكثر من IgG، وهو ما يحدث في 25% من حالات مرضى نقص IgA، إلى أمراض قصبية رئوية خطيرة.

أكثر الأمراض شيوعًا المرتبطة بنقص IgA هي التهابات الجهاز التنفسي العلوي والسفلي. في مثل هذه الحالات، تكون العوامل المسببة للعدوى هي البكتيريا منخفضة الإمراض بشكل رئيسي: Moraxella catharalis و Streptococcus pneumonia و Hemophilus influenzae، والتي غالبًا ما تسبب التهاب الأذن والتهاب الجيوب الأنفية والتهاب الملتحمة والتهاب الشعب الهوائية والالتهاب الرئوي لدى هؤلاء المرضى. هناك تقارير تفيد بأنه من أجل المظهر السريري لنقص IgA، يكون نقص فئة فرعية واحدة أو أكثر من IgG ضروريًا، والذي يحدث في 25٪ من حالات نقص IgA. يؤدي هذا العيب إلى أمراض قصبية رئوية خطيرة، مثل الالتهاب الرئوي المتكرر وأمراض الانسداد الرئوي المزمن والتهاب الشعب الهوائية المزمن وتوسع القصبات. ويعتبر النقص المشترك للفئة الفرعية IgA و IgG2 هو الأكثر شيوعًا، والذي للأسف.

غالبًا ما يعاني المرضى الذين يعانون من نقص IgA الانتقائي من أمراض معوية متنوعة، منشأها معدي وغير معدي. ولذلك، تشيع عدوى غارديا لامبليا (داء الجيارديات) بين هؤلاء المرضى. كما تشيع التهابات معوية أخرى. ومن المرجح أن يؤدي انخفاض IgA الإفرازي، وهو جزء من المناعة الموضعية، إلى زيادة وتيرة العدوى وتكاثر الكائنات الدقيقة في ظهارة الأمعاء، بالإضافة إلى تكرار الإصابة بعد تلقي العلاج المناسب. وغالبًا ما ينتج عن العدوى المعوية المزمنة تضخم الغدد الليمفاوية، مصحوبًا بمتلازمة سوء الامتصاص.

آفات الجهاز الهضمي

يُعدّ عدم تحمل اللاكتوز أكثر شيوعًا في حالات نقص الغلوبولين المناعي A الانتقائي مقارنةً بعامة السكان. عادةً ما يصعب علاج أنواع الإسهال المختلفة المرتبطة بنقص الغلوبولين المناعي A، وفرط تنسج الغدد الليمفاوية العقدية، ومالابسوربسيل.

من الجدير بالذكر الارتباط المتكرر بين الداء البطني ونقص الغلوبولين المناعي (IgA). يعاني حوالي مريض واحد من كل 200 مريض بالداء البطني من هذا الخلل المناعي (14،26). يُعد هذا الارتباط فريدًا من نوعه، إذ لم يُحدد حتى الآن أي ارتباط بين اعتلال الأمعاء الناتج عن الغلوتين وأي نقص مناعي آخر. وقد وُصفت حالاتٌ مشتركة بين نقص الغلوبولين المناعي (IgA) وأمراض المناعة الذاتية في الجهاز الهضمي. ومن الحالات الشائعة التهاب الكبد المزمن، وتليف الكبد الصفراوي، وفقر الدم الخبيث، والتهاب القولون التقرحي، والتهاب الأمعاء.

الأمراض التحسسية

يعتقد معظم الأطباء أن نقص الغلوبولين المناعي (IgA) يصاحبه زيادة في تواتر جميع أعراض الحساسية تقريبًا، بما في ذلك التهاب الأنف التحسسي، والتهاب الملتحمة، والشرى، والتهاب الجلد التأتبي، والربو القصبي. ويزعم العديد من المتخصصين أن الربو القصبي لدى هؤلاء المرضى يكون أكثر مقاومة للعلاج، وقد يكون ذلك بسبب الإصابة المتكررة بالأمراض المعدية التي تُفاقم أعراض الربو. ومع ذلك، لم تُجرَ أي دراسات مُحكمة حول هذا الموضوع.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

أمراض المناعة الذاتية

لا يقتصر تأثير أمراض المناعة الذاتية على الجهاز الهضمي لدى مرضى نقص الغلوبولين المناعي أ فحسب، بل يُعاني هؤلاء المرضى غالبًا من التهاب المفاصل الروماتويدي، والذئبة الحمامية الجهازية، وقلة الكريات الدموية المناعية الذاتية.

تُوجد أجسام مضادة للغلوبولين المناعي (IgA) لدى المرضى الذين يعانون من نقص هذا الغلوبولين في أكثر من 60% من الحالات. ولم يُفهم سبب هذه العملية المناعية بشكل كامل. وقد يُسبب وجود هذه الأجسام المضادة تفاعلات تأقية عند نقل منتجات دم تحتوي على الغلوبولين المناعي (IgA) إلى هؤلاء المرضى، ولكن في الواقع، يُعد معدل حدوث هذه التفاعلات منخفضًا جدًا، إذ يبلغ حوالي حالة واحدة لكل مليون من منتجات الدم المُعطاة.

[ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

تشخيص نقص الغلوبولين المناعي أ الانتقائي

عند دراسة المناعة الخلطية لدى الأطفال، من الشائع جدًا ملاحظة انخفاض مستوى IgA على خلفية مؤشرات IgM وIgG طبيعية. ومن المحتمل أيضًا حدوث نقص IgA مؤقت، حيث تتراوح مستويات IgA في المصل عادةً بين 0.05 و0.3 غم/لتر. وتُلاحظ هذه الحالة غالبًا لدى الأطفال دون سن الخامسة، وترتبط بعدم نضج نظام تخليق الغلوبولين المناعي.

في حالات نقص الغلوبولين المناعي A الجزئي، على الرغم من أن مستوى الغلوبولين المناعي A في المصل أقل من التقلبات المرتبطة بالعمر (أقل من انحرافين سيجما عن المعدل الطبيعي)، إلا أنه لا ينخفض عن 0.05 غم/لتر. ويتمتع العديد من مرضى نقص الغلوبولين المناعي A الجزئي بمستويات طبيعية من الغلوبولين المناعي A الإفرازي في اللعاب، وهم بصحة جيدة سريريًا.

كما ذُكر سابقًا، يُعرَّف نقص الغلوبولين المناعي A الانتقائي بأنه انخفاض مستويات الغلوبولين المناعي A في المصل عن 0.05 غ/ل. في مثل هذه الحالات، يُحدَّد دائمًا تقريبًا انخفاض في الغلوبولين المناعي A الإفرازي. قد يكون محتوى الغلوبولين المناعي M والغلوبولين المناعي G طبيعيًا، أو في حالات نادرة، مرتفعًا. كما يُعدُّ انخفاض الفئات الفرعية الفردية للغلوبولين المناعي G، وخاصةً الغلوبولين المناعي G2 والغلوبولين المناعي G4، أمرًا شائعًا أيضًا.

[ 14 ]

علاج نقص الغلوبولين المناعي أ الانتقائي

لا يوجد علاج محدد لنقص IgA، نظرًا لعدم وجود أدوية تُنشّط الخلايا البائية المُنتجة له. نظريًا، يُمكن لحقن IgA في المصل أو البلازما المحتوية عليه أن يُصحّح نقص IgA مؤقتًا، ولكن من الضروري مراعاة ارتفاع خطر حدوث تفاعلات تأقية لدى المرضى المُتحسسين الذين لديهم أجسام مضادة لـ IgA. يُوصى بإعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي بمحتوى IgA ضئيل، أو بغيابه تمامًا، للمرضى الذين يُعانون من أمراض معدية حادة، نتيجة نقص IgA، المرتبط بنقص الفئات الفرعية IgG، أو بانخفاض استجابة الأجسام المضادة النوعية لمستضدات البكتيريا واللقاحات.

تُعالج الأمراض غير المعدية لدى مرضى نقص الغلوبولين المناعي (IgA) بنفس طريقة علاج المرضى الأصحاء. على سبيل المثال، يستجيب مرضى الذئبة الحمامية الجهازية ونقص الغلوبولين المناعي (IgA) بشكل جيد للعلاج المثبط للمناعة. يُعالج مرضى نقص الغلوبولين المناعي (IgA) والربو القصبي وفقًا للخطط العلاجية القياسية. ومع ذلك، فإن مقاومة العلاج أكثر شيوعًا لدى هؤلاء المرضى، ربما بسبب تطور العدوى المصاحبة.

تنبؤ بالمناخ

بشكل عام، فإن تشخيص المرض مواتٍ؛ ونادراً ما تتطور المضاعفات التي تهدد الحياة.

[ 15 ]