معايير علاج السكتة الدماغية الإقفارية والنزفية

في عام ١٩٩٥، نُشرت نتائج دراسة المعهد الوطني للاضطرابات العصبية والسكتات الدماغية (NINDS) حول مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي. مثّلت هذه الدراسة إنجازًا بارزًا في علاج السكتة الدماغية، إذ قدّمت أول دليل قاطع على إمكانية الحد من تلف الدماغ الناجم عن السكتة الدماغية بالتدخل العلاجي. وقد جعل هذا من السكتة الدماغية حالة طوارئ عصبية حقيقية. يُعدّ مُنشِّط البلازمينوجين النسيجي، متبوعًا بإعطاء مضاد للتخثر لفترة طويلة، العلاج الوحيد المُثبت للسكتة الدماغية. ومع ذلك، يخضع عدد من العوامل ذات التأثيرات العصبية الوقائية المُفترضة حاليًا لتجارب سريرية من المرحلتين الثانية والثالثة. ومن المُحتمل، كما هو الحال في حالة نقص تروية القلب، أن يُستخدم قريبًا مزيج من إعادة التروية والحماية الخلوية في علاج السكتة الدماغية.

في الماضي، كان من المتفق عليه عمومًا أن إصابة الدماغ الإقفارية تتطور بسرعة، إذ يبلغ العجز العصبي أقصى شدته بعد ظهور الأعراض بفترة وجيزة. وكان يُعتقد أنه حتى لو أمكن إنقاذ أنسجة الدماغ المعرضة للخطر، فلن يؤثر ذلك على النتيجة النهائية، لأن العجز الوظيفي لن يتغير. إضافةً إلى ذلك، لم تتوفر معلومات عن المدة اللازمة لحدوث تلف دماغي لا رجعة فيه، نظرًا لعدم وجود طريقة للتدخل في هذه العملية. وقد أدى تحليل البيانات السريرية إلى افتراض أن تلف الدماغ يحدث بسرعة ويصل إلى أقصى شدته عند ظهور الأعراض.

وقد دعمت البيانات المُستقاة من دراسة تروية الدماغ في حالة السكتة القلبية هذا الاستنتاج إلى حد ما. في هذه الحالة، يُمكن بسهولة تقدير الإطار الزمني لنقص التروية الدماغية. فعند توقف نشاط القلب، ينخفض تروية الدماغ بسرعة إلى الصفر، ويتوافق إعادة تروية الدماغ بوضوح مع لحظة استعادة ضغط الدم الشرياني. لا يتحمل الدماغ انقطاع إمداد الدم لأكثر من 10 دقائق، وبعدها يحدث ضرر لا رجعة فيه للمناطق الأكثر حساسية في الدماغ. أما المناطق الأقل حساسية في الدماغ، فلا تنجو من نقص التروية الشامل إلا لبضع دقائق إضافية. وبالتالي، يحدث ضرر جسيم للقشرة الدماغية إذا أُعيد إنعاش المريض بعد أكثر من 15 دقيقة من السكتة القلبية. ولا تُقاوم الأعضاء الأخرى نقص التروية أكثر من الدماغ. وعادةً ما تتضرر الكلى والكبد والقلب بشكل كبير أثناء السكتة القلبية لفترة كافية لتطور تلف دماغي جسيم. وقد أدى الظهور المفاجئ لأعراض السكتة الدماغية إلى الاعتقاد بأن تلف الدماغ سرعان ما يصبح لا رجعة فيه. وقد أدى هذا، حتى وقت قريب، إلى استنتاج مفاده أن علاج السكتة الدماغية في المرحلة الحادة من غير المرجح أن يكون له أي تأثير.

شبه الظل الإقفاري

لحسن الحظ، لا يقطع انسداد الشرايين المسؤول عن السكتة الدماغية الإقفارية إمداد الدم إلى جميع المناطق المصابة في الدماغ، حيث ينخفض التروية إلى المستوى الذي يُشاهد في السكتة القلبية في بعض المناطق فقط. في هذه المنطقة المركزية من نقص التروية، من المحتمل أن يتطور تلف لا رجعة فيه في غضون دقائق، وهو غير قابل للعلاج، على الأقل في الوقت الحالي. ومع ذلك، فإن معظم أنسجة الدماغ المصابة تخضع لمستويات متوسطة من نقص التروية، فكلما زادت المسافة عن المنطقة المركزية، زاد التروية، حتى منطقة التروية الطبيعية التي يوفرها وعاء آخر. هناك عتبة معينة للتروية يمكن لأنسجة الدماغ فوقها أن تبقى على قيد الحياة إلى أجل غير مسمى؛ ولا يمكن إلا أن يحدث فقدان مؤقت للوظيفة، ولكن لا يحدث احتشاء أبدًا. يتم تحديد حدود منطقة الاحتشاء في انسداد الشريان الدماغي بواسطة خط عتبة التروية، الذي يفصل الأنسجة التي ستنجو عن تلك التي ستخضع لاحقًا للنخر.

يؤدي انخفاض التروية إلى فقدان الوظيفة فورًا، مما يفسر ظهور الأعراض بسرعة والتي تصل بسرعة إلى أقصى تطور لها. وعلى الرغم من ظهور الأعراض بسرعة، إلا أن الاحتشاء الكامل يستغرق بعض الوقت ليتطور. وقد أظهرت النماذج التجريبية لنقص التروية الدماغية أنه يجب الحفاظ على نقص التروية الخفيف لمدة 3-6 ساعات لبدء الاحتشاء. إذا لم يتطور الاحتشاء بعد 6 ساعات من انخفاض التروية الدماغية الخفيف، فلن يتطور أكثر. تسمى منطقة انخفاض التروية المتوسطة التي يمكن أن يتطور فيها الاحتشاء في غضون ساعات قليلة بالظل الإقفاري. وهو الهدف الأساسي لعلاج السكتة الدماغية الحادة. من الصعب إثبات حقيقة أن شبه الظل الإقفاري هو منطقة دماغية يمكن إنقاذها بعد ظهور أعراض السكتة الدماغية لدى المرضى، ولكن وجوده يتبع النتائج التي تم الحصول عليها في النماذج التجريبية لنقص التروية. وحتى وقت قريب، لم تكن هناك طرق يمكنها دراسة تروية الدماغ أو الحالة الوظيفية للدماغ البشري أثناء نوبة نقص التروية. يتم حاليًا دراسة قدرات تقنيات الرنين المغناطيسي الجديدة - التصوير بالرنين المغناطيسي الموزون بالانتشار والتصوير بالتروية - في التمييز بين الآفات الدماغية الإقفارية القابلة للعكس وغير القابلة للعكس.

مجموعة السكتة الدماغية ومفهوم "النوبة الدماغية"

نظراً للصعوبات التنظيمية المرتبطة بنقل المرضى إلى المستشفى وتعبئة الأطباء لإجراء التشخيص والعلاج في حالات الطوارئ، ينبغي تشكيل فرق متخصصة في علاج السكتة الدماغية داخل المؤسسات الطبية. ويُقترح مصطلح "النوبة الدماغية" كبديل لمصطلح "السكتة الدماغية" للتأكيد على أن نقص التروية الدماغية يُعدّ حالياً حالة قابلة للعلاج تماماً مثل النوبة القلبية.

مع تحول علاج السكتة الدماغية الطارئ إلى معيار الرعاية، ينبغي على المستشفيات إنشاء نظام للفحص الفوري للمرضى الذين تظهر عليهم علامات نقص تروية دماغية، تمامًا كما هو الحال مع نقص تروية القلب. وكما هو الحال مع نقص تروية القلب الحاد، ينبغي إدخال مرضى نقص تروية الدماغ الحاد إلى المستشفى فقط في المستشفيات التي يُمكن فيها إجراء الفحص وبدء العلاج بسرعة.

العلاج الحاد الوحيد المتاح حاليًا للسكتة الدماغية الإقفارية هو منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA)، والذي يجب إعطاؤه خلال ثلاث ساعات من ظهور الأعراض. قبل إعطاء منشط البلازمينوجين النسيجي، يجب إجراء تصوير مقطعي محوسب للرأس لاستبعاد وجود نزيف داخل المخ. لذا، فإن الحد الأدنى من الموارد المطلوبة لإدارة السكتة الدماغية يشمل القدرة على إجراء فحص عصبي سريع، وتصوير مقطعي محوسب، وإعطاء منشط البلازمينوجين النسيجي.

استراتيجيات علاجية لعلاج السكتة الدماغية

مبادئ العلاج الطارئ للسكتة الدماغية هي نفسها المستخدمة في علاج نقص تروية القلب. في حالة نقص تروية القلب، تُستخدم عدة استراتيجيات لتقليل تلف عضلة القلب، وأولها إعادة التروية، وهي ذات أهمية بالغة. يجب استعادة تدفق الدم بأسرع ما يمكن لمنع تفاقم الضرر. ولتحقيق ذلك، يُجرى عادةً إذابة الخثرة في المرحلة الحادة لاستعادة التروية، والتي غالبًا ما تُستكمل بترميم هيكلي للشرايين، إما عن طريق رأب الوعاء بالبالون أو عن طريق مجازة الشريان التاجي. كما يُستخدم العلاج الوقائي الخلوي لزيادة مقاومة عضلة القلب لنقص التروية، مما يسمح لها بالبقاء لفترة أطول عند مستوى تروية منخفض. وبالتالي، يُخفف التدخل الدوائي الحمل على القلب، مما يسمح للأنسجة الإقفارية بالبقاء على قيد الحياة خلال فترة نقص التروية. بالإضافة إلى ذلك، تُوصف أدوية لمرضى نقص تروية القلب للوقاية من نوبات نقص التروية اللاحقة. تُستخدم مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية لهذا الغرض، مما يمنع تكوين الخثرات.

إعادة التروية والعلاج بالتحلل الخثاري

نظراً لعدم القدرة على قياس التروية بسرعة وموثوقية لدى مرضى نقص التروية الدماغية المصحوب بأعراض، لا يُعرف الكثير عن المسار التلقائي لنقص التروية. تشير البيانات المتوفرة إلى أن إعادة التروية التلقائية غالباً ما تحدث في نقص التروية الدماغية. ومع ذلك، يبدو أن إعادة التروية هذه تحدث بعد فقدان فرصة الحد من حجم الأنسجة التالفة.

أُجريت أول تجربة للعلاج بتحليل الخثرات في حالات نقص تروية القلب عن طريق إعطاء إنزيمات إذابة الخثرات أو مُنشِّطاتها، مثل اليوروكيناز، والستربتوكيناز، أو منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA)، داخل الشرايين. بعد إثبات الجدوى العملية للعلاج داخل الشرايين، بُحثت إمكانية إجراء عملية إذابة الخثرات الوريدية تحت سيطرة تصوير الأوعية التاجية.

شملت الدراسات الأولية لعلاج انحلال الخثرة في السكتة الدماغية أيضًا إعطاء مُذيبات الخثرة داخل الشرايين. وكانت النتائج في كثير من الأحيان مبهرة: فبعد انحلال الخثرة والتخلص السريع من انسداد الأوعية الدموية الكبيرة، شهد العديد من المرضى تعافيًا ملحوظًا في وظائفهم العصبية. ومع ذلك، أظهرت الدراسات أن أهم مضاعفات العلاج المُذيب للخثرة هو النزيف، وهو أمر شائع بشكل خاص عند محاولة انحلال الخثرة بعد ساعات عديدة من بدء نقص التروية.

أظهرت تجربة منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA) التي أجرتها المعاهد الوطنية للصحة (الولايات المتحدة الأمريكية) فعالية حقن التخثر الوريدي في علاج السكتة الدماغية. ولوحظ تحسن في نتائج السكتة الدماغية بعد 3 أشهر، كما تم قياسه باستخدام 4 مقاييس تصنيف. صُممت تجربة منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA) بشكل جيد، وأكدت على ضرورة تقليل الفترة الزمنية بين ظهور الأعراض والعلاج. كان أحد أهداف التجربة اختبار بروتوكول سريري يمكن استخدامه في أي مستشفى يتوفر فيه فحص عصبي سريع وتصوير مقطعي محوسب. ونظرًا لأن الغرض من التجربة كان تقييم فعالية منشط البلازمينوجين النسيجي في بيئة سريرية روتينية، لم يتم إجراء تصوير الأوعية الدموية. لذلك، استند افتراض انسداد الأوعية وتقييم فعالية العلاج إلى البيانات السريرية فقط. ولم يكن الغرض من التجربة تحديد ما إذا كان الدواء يسبب إعادة التروية بالفعل.

يُعدّ النزيف الدماغي من المضاعفات الرئيسية للعلاج المُذيب للجلطات. بلغت نسبة حدوث النزيف داخل الدماغ في دراسة منشط البلازمينوجين النسيجي 6.4%. وكان هذا المعدل أقل بكثير من الدراسة الأوروبية للستربتوكيناز (21%)، التي لم تُثبت أي تأثير علاجي لمُذيب الجلطات. على الرغم من أن إعطاء منشط البلازمينوجين النسيجي تسبب في بعض حالات النزيف داخل الدماغ المميتة، إلا أنه لم يُلاحظ فرق يُذكر في معدل الوفيات بعد ثلاثة أشهر بين مجموعتي العلاج والضبط.

بروتوكول علاج منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA)

معايير الإدراج

• الاشتباه في الإصابة بسكتة دماغية إقفارية حادة
• إمكانية إعطاء tPA خلال 3 ساعات بعد ظهور الأعراض الأولى
• لا توجد تغييرات حديثة في التصوير المقطعي المحوسب (باستثناء العلامات المبكرة الخفيفة لنقص التروية)

معايير الاستبعاد

• نزيف داخل المخ أو الاشتباه في حدوث نزيف تحت العنكبوتية تلقائيًا
• تحسن سريع يشير إلى نوبة إقفارية عابرة
• شدة الأعراض ضئيلة (درجة مقياس السكتة الدماغية للمعاهد الوطنية للصحة، الولايات المتحدة الأمريكية - أقل من 5 نقاط)
• السكتة الدماغية أو إصابة خطيرة في الرأس في الأشهر الثلاثة الماضية
• تاريخ من النزيف داخل المخ والذي قد يزيد من خطر تعرض المريض لنزيف لاحق
• عملية جراحية كبرى خلال الـ 14 يومًا الماضية
• نزيف في الجهاز الهضمي أو الجهاز البولي التناسلي في الأسابيع الثلاثة الأخيرة
• ثقب الشريان غير المضغوط في الأيام السبعة السابقة
• البزل القطني في الأيام السبعة السابقة
• ضغط الانقباضي >185 ملم زئبق أو ضغط الانبساط >110 ملم زئبق أو الحاجة إلى علاج فعال لارتفاع ضغط الدم (على سبيل المثال، مع نيتروبروسيد)
• استخدام الوارفارين أو الهيبارين خلال الـ 48 ساعة السابقة (يُسمح باستخدام الأسبرين أو التيكلوبيدين)
• اعتلال تخثر الدم (مع زيادة في الثرومبوبلاستين الجزئي وزمن البروثرومبين أو انخفاض في عدد الصفائح الدموية - أقل من 100000 في 1 ميكرولتر)
• احتمالية الحمل (يجب أن يكون اختبار الحمل سلبيًا بالنسبة للنساء الخصيبات)
• الاشتباه في التهاب غلاف القلب
• علامات مرض الكبد المتقدم أو مرض الكلى في مرحلته النهائية
• نوبة صرع في بداية السكتة الدماغية
• غيبوبة عند الدخول
• نقص سكر الدم المصحوب بأعراض

تتوافق توصيات الاستخدام السريري لـ tPA مع بروتوكول الدراسة. يجب أن تكون الجرعة 0.9 ملغم/كغم ويجب ألا تتجاوز 90 ملغم. ومن المهم بشكل خاص متطلب عدم مرور أكثر من 3 ساعات من ظهور الأعراض (التي يجب تحديد وقتها بوضوح) حتى تناول الدواء. لا يُنصح باستخدام الدواء للمرضى الذين يعانون من أعراض خفيفة أو سريعة التراجع. ومن موانع استخدام tPA وجود دليل على نزيف داخل المخ في التصوير المقطعي المحوسب. لم تشمل التجربة السريرية مرضى يعانون من ضغط انقباضي يتجاوز 185 ملم زئبق أو ضغط انبساطي يتجاوز 110 ملم زئبق. في بعض الحالات، تم استخدام عوامل خافضة لضغط الدم خفيفة لضمان استيفاء ضغط الدم لمعايير الإدراج. على الرغم من أنه يجب اتباع هذا الشرط من البروتوكول، إلا أنه يجب توخي الحذر لتجنب الانخفاض المفرط في ضغط الدم.

يجب توخي الحذر أيضًا عند إعطاء منشط البلازمينوجين النسيجي للمرضى الذين يعانون من آفات نقص كثافة مبكرة في التصوير المقطعي المحوسب. على الرغم من عدم استبعاد هؤلاء المرضى من تجربة منشط البلازمينوجين النسيجي، أظهرت النتائج أن نسبة حدوث الآفات نقص الكثافة لدى المرضى الذين يعانون من نزيف داخل الجمجمة مصحوب بأعراض بلغت 9% (تلقى 4 مرضى منشط البلازمينوجين النسيجي، وتلقى اثنان دواءً وهميًا)، مقارنةً بـ 4% في المجموعة الإجمالية. ونظرًا لأن الآفات نقص الكثافة المبكرة في التصوير المقطعي المحوسب قد تشير إلى خطأ في توقيت ظهور الأعراض، ولأن عدد هؤلاء المرضى قليل، فمن الأفضل على الأرجح عدم إعطاء منشط البلازمينوجين النسيجي لهذه المجموعة من المرضى.

بناءً على نتائج تجربة منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA)، يعترض بعض الخبراء على استخدام هذا الدواء، مشيرين إلى ارتفاع خطر حدوث مضاعفات. ومع ذلك، حتى مع مراعاة هذه القيود، تجدر الإشارة إلى أن استخدام الدواء أدى عمومًا إلى تحسن ملحوظ إحصائيًا في نتائج السكتة الدماغية. ويبدو أنه مع تراكم الخبرة في استخدام الدواء، سيزداد استخدامه. وتُبذل حاليًا محاولات لتحسين البروتوكول لتقليل المضاعفات النزفية، ولتحديد مدى فعالية الجمع بين منشط البلازمينوجين النسيجي وأدوية أخرى، وخاصةً العوامل العصبية الوقائية.

منشط البلازمينوجين النسيجي وإعادة التروية

لم تُفحص الأوعية الدموية الدماغية خلال تجربة tPA. قُسِّمت التجربة إلى جزأين. انتهى الجزء الأول بفحص المريض بعد 24 ساعة من إعطاء tPA، في وقت لم يكن من الممكن فيه إثبات تأثير العلاج باستخدام المقاييس السريرية. أصبح التأثير العلاجي أكثر وضوحًا خلال الجزء الثاني من الدراسة، بعد 3 أشهر من إعطاء الدواء. تضمنت بعض الدراسات التي استخدمت tPA داخل الشرايين تحديد الشرايين المسدودة، مما سمح بربط سالكية الشرايين بالمظاهر السريرية. نظرًا لأن استعادة تدفق الدم مصحوبة بتراجع كبير في الأعراض في بعض الحالات، يمكن افتراض أن تأثير tPA قد لا يرتبط فقط بالتأثير المباشر على الشريان المسدود، ولكن أيضًا بتأثيره على الضمانات الأولية، والتي تخضع للانسداد الثانوي بسبب انخفاض تدفق الدم. ومن ناحية أخرى، ليس هناك شك في أن منشط البلازمينوجين النسيجي يعزز إعادة تروية المنطقة المصابة من الدماغ، حيث أن التأخير في إعطاء الدواء يرتبط بتطور النزيف الذي يشير إلى إعادة التروية.

استراتيجيات أخرى لتعزيز إعادة التروية

في نموذج انسداد الشريان الدماغي الأوسط القابل للعكس لدى الفئران، أدى منع التصاق الكريات البيضاء إلى تقليل حجم الآفة الإقفارية. بعد نقص التروية، زادت الخلايا البطانية في منطقة الدماغ المصابة من تعبير جزيء التصاق الكريات البيضاء ICAM-1. وبما أن حجم المنطقة الإقفارية قد انخفض في النموذج التجريبي باستخدام أجسام مضادة وحيدة النسيلة لـ ICAM-1 أُعطيت أثناء إعادة التروية، يُمكن افتراض أن استجابة الخلايا البطانية للإقفار تُبطئ التعافي أثناء إعادة التروية. وبالتالي، قد يكون تعافي التروية أكثر اكتمالًا مع تثبيط التصاق الكريات البيضاء.

من العوامل الأخرى التي قد تُقلل من تدفق الدم الدماغي أثناء إعادة التروية تخثر الأوعية الدموية الصغيرة الجانبية. من الممكن أن يكون إذابة هذه الخثرات عنصرًا مهمًا في فعالية منشط البلازمينوجين النسيجي. قد تكون مضادات التخثر، مثل الأسبرين أو الهيبارين، مفيدة أيضًا في هذه الحالات.

يمكن استخدام استراتيجيات أخرى لتحسين التروية بعد نقص التروية، وقد دُرست فعاليتها في كلٍّ من النماذج الحيوانية والمرضى. من بين هذه الاستراتيجيات، دُرست معالجة ارتفاع ضغط الدم وتخفيف الدم بشكل مكثف. دُرست إمكانية إحداث ارتفاع ضغط الدم بشكل جيد في إصابات الدماغ الرضحية، حيث يحدّ ارتفاع الضغط داخل الجمجمة من التروية الدماغية. يُستخدم ارتفاع ضغط الدم غالبًا في علاج النزف تحت العنكبوتية، حيث يُقلّل تشنج الأوعية الدموية الدماغية من التروية، وقد يؤدي إلى إصابة دماغية إقفارية ثانوية.

يلعب أكسيد النيتريك البطاني دورًا هامًا في إعادة تروية أنسجة المخ. يُنتَج أكسيد النيتريك في أنسجة مختلفة، بما في ذلك البطانة، حيث يعمل كوسيط داخل الخلايا وبينها. يحافظ أكسيد النيتريك، وهو موسّع قوي للأوعية الدموية، على تدفق الدم الشرياني بشكل طبيعي، ولكنه قد يكون أيضًا وسيطًا للإصابة العصبية الإقفارية. وقد أسفرت تأثيراته على مستويات أكسيد النيتريك في النماذج التجريبية لنقص التروية الدماغية عن نتائج متضاربة، إذ تعتمد النتيجة على العلاقة بين تأثيره على تروية الدماغ وتأثيره السمي العصبي.

في السياق السريري، ليس من الضروري دائمًا السعي إلى ضبط ضغط الدم بدقة ضمن نطاق ضيق في المرحلة الحادة من السكتة الدماغية، باستثناء الحالة المذكورة سابقًا عند تلقي المرضى منشط البلازمينوجين النسيجي (tPA). على الرغم من أن ارتفاع ضغط الدم يُعد عامل خطر للإصابة بالسكتة الدماغية على المدى الطويل، إلا أنه قد يُحسّن التروية في المرحلة الحادة منها. لا يصبح التدخل ضروريًا إلا عندما يرتفع ضغط الدم إلى مستويات خطيرة. غالبًا ما يتم إيقاف الأدوية الخافضة للضغط في المرحلة الحادة من السكتة الدماغية، ولكن يُمنع ذلك لدى المرضى الذين يتناولون حاصرات بيتا، لأن إيقافها قد يُسبب نقص تروية عضلة القلب، لذلك تُعطى الأفضلية للعوامل التي تُخفف أعراض انسداد الشرايين. من المفترض أن تؤثر التأثيرات الديناميكية الدوائية لهذه الأدوية على الاستجابة الانقباضية للأوعية الدموية، وتدفق الدم الدماغي، والخصائص الريولوجية للدم.

يزيد هاليدور (بنسيكلان) بشكل موثوق من مستوى تدفق الدم الدماغي في المنطقة الإقفارية عند إعطائه وريديًا، دون التسبب في تأثير "السرقة". في هذا الصدد، تجدر الإشارة إلى البيانات التي تفيد بأن البنسيكلان قادر على إرخاء الأوعية الدموية المتغيرة تصلبيًا. أثناء نقص التروية، يزداد احتمال تثبيط قدرة كريات الدم الحمراء على الحركة. يُسبب استخدام البنسيكلان تأثيرين مرضيين: تثبيط انحلال البلازما الأسموزي ولزوجة سيتوسول كريات الدم الحمراء، كما يُزيل التوزيع غير المتجانس لبروتين الغشاء.

يمكن تقليل تكرار إعادة انسداد الأوعية الدموية المتضيقة بعد إزالة انسدادها بالقسطرة بطريقة دوتر بشكل ملحوظ باستخدام البنسيكلين. في دراسة مزدوجة التعمية، وجد زايتلر (1976) أن البنسيكلين بجرعة 600 ملغ يوميًا عن طريق الفم يُقلل تكرار إعادة تجلط الأوعية الدموية مع استعادة سالكيتها بنفس درجة حمض الأسكوربيك.

تتغير المكونات الفردية للزوجة الدم الكامل - تراكم الصفائح الدموية ومرونتها وقابليتها للتخثر - بتأثير دوائي معين. كشف تحليل الارتباط عن علاقة خطية بين تركيز البنسيكلان وانخفاض تراكم الصفائح الدموية التلقائي. يقلل الدواء من امتصاص الصفائح الدموية للأدينوزين، بينما يثبط في الوقت نفسه التفاعل الناتج عن السيروتونين لإطلاق محتوى الصفائح الدموية. يتعلق هذا بشكل أساسي ببروتين بيتا-ثرومبوغلوبولين (P-TG). وفقًا لأحدث البيانات، يجب أن يرتبط محتوى بيتا-ثرومبوغلوبولين بـ AG. عند استخدام البنسيكلان، انخفض مستوى بيتا-ثرومبوغلوبولين في بلازما الدم بشكل ملحوظ.

يسد البنسيكلين قنوات الكالسيوم، ويقلل تركيز أيونات الكالسيوم داخل الخلايا ^، وينشط إنزيم أكسيداز النيتريك، ويزيد إنتاج أكسيد النيتريك. وفي الوقت نفسه، يثبط إنزيم فوسفوديستيراز، ويمنع بشكل انتقائي مستقبلات السيروتونين 5-HT في كريات الدم الحمراء والصفائح الدموية، مما يؤدي إلى تراكم AMP الحلقي، مما يؤثر بشكل غير مباشر على تقليل التصاق كريات الدم البيضاء، مما يسمح باستعادة تدفق الدم في الأوعية الدموية الدقيقة.

لذا، يصبح استخدام غاليدور لدى مرضى السكتة الدماغية أمرًا مفهومًا. يجب ألا تقل الجرعة الموصى بها عن 400 ملغ يوميًا. تعتمد مدة استخدام الدواء على شدة أمراض الأوعية الدموية، وتتراوح بين 3 أسابيع و3 أشهر، مع دورات علاجية متكررة بعد ستة أشهر.

في الوقت نفسه، لا ينبغي لنا أن ننسى حقيقة أن استخدام البنسيكلين في المرضى الذين يعانون من أمراض القلب الشديدة يمكن أن يسبب زيادة في عدم انتظام ضربات القلب، ولكن ثبت أن 90٪ من المرضى لا يعانون من آثار جانبية ومضاعفات عند استخدام البنسيكلين.

موانع وصف الدواء هي عدم انتظام ضربات القلب، القصور الكلوي أو الكبدي، السن أقل من 18 سنة.

يتوافق هاليدور مع أدوية أخرى من مجموعات دوائية أخرى، ولكن عند استخدامه مع جليكوسيدات القلب ومدرات البول، يلزم مراقبة مستوى البوتاسيوم في مصل الدم تحسبًا لنقص بوتاسيوم الدم. عند استخدامه مع هذه الأدوية وأدوية تثبيط عضلة القلب، تُخفض جرعة هاليدور إلى 200 ملغ يوميًا.

الوقاية من نوبات نقص التروية المتكررة

أظهرت الدراسات باستمرار ارتفاع خطر التضخم الإقفاري مع مرور الوقت أو تكرار السكتة الدماغية في جزء آخر من الدماغ. وهذا يتوافق مع مفهوم أن معظم السكتات الدماغية الإقفارية ذات طبيعة انصمامية، حيث ينشأ الانسداد في القلب أو لويحات تصلب الشرايين في الأوعية الدموية الكبيرة. وبناءً على ذلك، يُعتقد أن العلاج المبكر بمضادات التخثر يقلل من خطر تكرار الأحداث الإقفارية. ومع ذلك، لم تُثبت فعالية هذا النهج لأن معظم الدراسات المنشورة قيّمت معدل تكرار السكتة الدماغية المتأخر لدى المرضى المسجلين بعد أسابيع أو أشهر من السكتة الدماغية. وتُجرى حاليًا العديد من التجارب السريرية لتقييم فعالية العلاج المبكر بمضادات التخثر في الوقاية من التضخم الإقفاري ومنع الأحداث الإقفارية اللاحقة.

يتضمن تكوين الخثرة وتضخمها الصفائح الدموية والثرومبين. ورغم أن أحدهما قد يكون أكثر أهمية في حالة معينة، إلا أن كليهما يُحتمل أن يُسهم في تكرار السكتة الدماغية مبكرًا. وقد قيّمت معظم الدراسات المنشورة فعالية مضادات الصفائح الدموية، واستندت إلى الاستخدام طويل الأمد للأسبرين أو التيكلوبيدين للوقاية من تكرار السكتة الدماغية لدى المرضى الذين لا يوجد لديهم سبب واضح لها. ولا بد من أن تكون هذه الدراسات واسعة النطاق، لأن خطر الإصابة بالسكتة الدماغية، حتى في هذه الفئة، منخفض نسبيًا. وفي السنوات الأخيرة، قيّمت العديد من التجارب فعالية الأدوية في الفترة المتوسطة التي تلي السكتة الدماغية، عندما يكون خطر تكرار السكتة الدماغية مرتفعًا بشكل خاص.

أسبرين

يثبط الأسبرين (حمض أسيتيل الساليسيليك) إنزيم الأكسجين الحلقي بشكل لا رجعة فيه عن طريق أستلة بقايا السيرين المهمة وظيفيًا من الإنزيم. يعزز إنزيم الأكسجين الحلقي تحويل حمض الأراكيدونيك إلى العديد من الإيكوسانويدات، بما في ذلك البروستاجلاندينات والثرومبوكسانات. على الرغم من أن الأسبرين قد يكون له تأثيرات أخرى، إلا أن تثبيط إنزيم الأكسجين الحلقي ضروري للوقاية من الجلطات. بما أن الصفائح الدموية لا تحتوي على نواة، فإنها لا تستطيع تكوين إنزيم جديد بعد تثبيط إنزيم الأكسجين الحلقي الموجود بواسطة الأسبرين. لذلك، لهذا الغرض، يكفي تناول الدواء مرة واحدة يوميًا، مع أن نصف عمره لا يتجاوز 3 ساعات، إلا أن مدة تأثيره تتوافق مع عمر الصفائح الدموية.

يُعد الأسبرين الدواء الأكثر استخدامًا للحد من خطر تكرار السكتة الدماغية. وقد أثبتت أربع تجارب سريرية واسعة النطاق على الأقل فعالية الأسبرين لدى المرضى الذين أصيبوا بنوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية. ومن عيوب هذه التجارب أن تقييم فعالية الدواء لم يقتصر بشكل عام على السكتات الدماغية المتكررة فحسب، بل شمل أيضًا أحداثًا أخرى، مثل الوفاة. وبالتالي، فإن التأثير الوقائي للأسبرين على نقص تروية القلب قد عقّد تفسير نتائج بعض هذه الدراسات المتعلقة بالسكتة الدماغية المتكررة. ومع ذلك، يُنصح باستخدام الأسبرين لجميع المرضى الذين لا يتناولون أدوية أخرى مضادة للصفيحات أو مضادات التخثر.

على الرغم من وضوح الأدلة على قدرة الأسبرين على تقليل خطر تكرار السكتة الدماغية، إلا أنه من المهم فهم السياق الذي تُجرى فيه هذه الدراسات. يُعد خطر تكرار السكتة الدماغية منخفضًا بشكل عام، حيث يتراوح بين 5% و10% سنويًا. مع الأسبرين، ينخفض هذا الخطر بنحو 25%. يُفسر أحيانًا العدد الكبير من المرضى اللازمين لمثل هذه الدراسات خطأً على أنه دليل على انخفاض فعالية الأسبرين. يجب دراسة مجموعات كبيرة من المرضى حتى لو كانوا معرضين لخطر كبير لتكرار السكتة الدماغية، لأن احتمالية حدوث مثل هذه الأحداث لا تزال منخفضة. من ناحية أخرى، هناك أحيانًا اعتقاد خاطئ بأن الأدوية المضادة للصفيحات تمنع السكتة الدماغية تمامًا. ومع ذلك، فإن هذه الأدوية تقلل فقط من خطر السكتة الدماغية، وينخفض احتمال تكرار السكتة الدماغية بأقل من النصف. لذلك، يجب إعلام الناجين من السكتة الدماغية باستمرار خطر السكتة الدماغية والفعالية النسبية للأسبرين. يجب إعلام المرضى المعرضين لخطر كبير لتكرار السكتة الدماغية بخيارات العلاج الحالية التي يمكن استخدامها في حالة حدوث سكتة دماغية جديدة. وفي السنوات الأخيرة، ثبت أن الأسبرين المعطى في المرحلة الحادة من السكتة الدماغية (في غضون 48 ساعة من ظهور الأعراض) يقلل من الوفيات والسكتة الدماغية المتكررة المبكرة، ولكن لا يبدو أن له تأثيرًا كبيرًا على مستويات العيب المتبقي.

هناك جدل حول الجرعة المثلى من الأسبرين للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية. تشير البيانات السريرية إلى أن تناول 75 ملغ من الأسبرين يوميًا يمكن أن يقلل بشكل فعال من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية ويقلل من خطر الوفاة بسبب احتشاء عضلة القلب. تُظهر البيانات المخبرية التجريبية أن الجرعات المنخفضة من الأسبرين يمكن أن تثبط إنزيم الأكسدة الحلقية تمامًا. ولأن الآثار الجانبية المعدية المعوية تعتمد على الجرعة، فإن الجرعات المنخفضة تبدو أفضل. ومع ذلك، يبقى السؤال: هل توفر الجرعات العالية حماية إضافية تفوق خطر الآثار الجانبية؟ في السنوات الأخيرة، كان هناك إجماع بين الخبراء على فعالية الجرعات المنخفضة من الأسبرين في علاج أمراض القلب والأوعية الدموية، ولكن لا يوجد إجماع مماثل بشأن استخدام الأسبرين في علاج السكتة الدماغية.

هناك جدل حول جرعة الأسبرين اللازمة لتقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية، لعدم وجود دراسات تُحسم هذه المسألة بشكل قاطع. وقد ثبت أن الجرعات العالية من الأسبرين قد تكون فعالة لدى بعض المرضى الذين يُعانون من مقاومة تأثير الجرعات المنخفضة منه كمضاد للصفيحات. ومن المُحتمل ألا يكون تثبيط نشاط إنزيم الأكسدة الحلقية هو الآلية الوحيدة لعمل الأسبرين في أمراض الأوعية الدموية الدماغية، إذ يُؤَسْلَت الأسبرين أيضًا عددًا من البروتينات الأخرى. ونظرًا لفعالية الجرعات المنخفضة من الأسبرين في الوقاية من الوفاة الناجمة عن أمراض القلب التاجية، وعدم وجود بيانات تُؤكد أن انسداد الأوعية الدموية الدماغية يختلف في آلية حدوثه عن انسداد الأوعية الدموية القلبية، فمن المُرجَّح أن تكون الجرعات المنخفضة من الأسبرين فعالة جدًا لدى مرضى السكتة الدماغية.

يُنصح حاليًا بوصف جرعة منخفضة من الأسبرين (75 ملغ/يوم) لتقليل خطر الإصابة بأمراض الأوعية الدموية لدى عامة السكان، وجرعات متوسطة (325 ملغ/يوم) للمرضى الأكثر عرضة للإصابة، مع تقليل الجرعة في حال حدوث آثار جانبية كبيرة. يُنصح بجرعة عالية من الأسبرين (1300 ملغ/يوم) فقط عند حدوث نوبات دماغية وعائية أثناء العلاج القياسي.

أكثر الآثار الجانبية شيوعًا للأسبرين هي اضطرابات الجهاز الهضمي، والتي تحدث لدى 2-10% من المرضى الذين يتناولون جرعات مسكنة قياسية. تزداد هذه النسبة بشكل ملحوظ (حتى 30-90%) عند وصف الأسبرين للأفراد الذين لديهم تاريخ من قرحة هضمية أو التهاب المعدة. تشمل الآثار الجانبية للجهاز الهضمي حرقة المعدة والغثيان وانزعاجًا في منطقة أعلى المعدة. تعتمد هذه الآثار على الجرعة، وتُفسر (جزئيًا على الأقل) بالتأثير المهيج الموضعي للدواء على الغشاء المخاطي المعوي. بشكل عام، يتحمل معظم المرضى الأدوية المغلفة معويًا بشكل أفضل، بمن فيهم أولئك الذين لديهم تاريخ من قرحة هضمية أو التهاب المعدة. بالإضافة إلى ذلك، للوقاية من الآثار الجانبية، يُنصح بتناول الأسبرين مع الطعام أو مع مضادات الحموضة.

يجب استخدام الأسبرين بحذر لدى المرضى الذين يعانون من اضطرابات معوية نشطة (مثل التهاب المعدة أو القرحة) أو ممن لديهم تاريخ من هذه الاضطرابات. يُنصح هؤلاء المرضى بالمراقبة الدورية، وتناول جرعات منخفضة من الأسبرين، وإجراء اختبارات للكشف عن نزيف معوي خفي. كما يجب توخي الحذر عند وصف الأسبرين للمرضى الذين يتناولون الكحول أو الكورتيكوستيرويدات. موانع الاستعمال المطلقة الوحيدة للأسبرين هي فرط الحساسية النادرة للساليسيلات.

قد يؤدي تهيج المعدة الناتج عن الاستخدام طويل الأمد للأسبرين إلى نزيف معدي معوي خفي وغير مؤلم. في حال فقدان كمية كبيرة من الدم، قد يُصاب المريض بفقر الدم الناجم عن نقص الحديد.

تحدث معظم حالات التسمم بالأسبرين نتيجة جرعات أعلى بكثير من الجرعات المستخدمة للوقاية من السكتة الدماغية. غالبًا ما تكون الأعراض الأولى للتسمم الحاد أو المزمن هي طنين الأذن وفقدان السمع. عادةً ما تختفي هذه الأعراض عند تقليل جرعة الأسبرين. تُسبب الجرعة الزائدة الحادة من الأسبرين حُماضًا أيضيًا، يشمل النعاس والارتباك والغثيان وفرط التنفس. قد تكون الجرعة الزائدة من الأسبرين قاتلة بسبب فشل أعضاء متعددة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تيكلوبيدين

يمنع هذا الدواء تراكم الصفائح الدموية عن طريق تثبيط مسار ثنائي فوسفات الأدينوزين. وكما هو الحال مع الأسبرين، فإن تأثير تيكلوبيدين غير قابل للعكس.

قارنت دراسة تيكلوبيدين وأسبرين السكتة الدماغية (TASS) فعالية الأسبرين والتيكلوبيدين في الوقاية من تكرار السكتة الدماغية. أظهرت النتائج تفوق التيكلوبيدين على الأسبرين في فعاليته. شملت الدراسة 3069 مريضًا، وبلغ معدل تكرار السكتة الدماغية، سواءً كانت مميتة أم لا، بعد 3 سنوات من العلاج 10% للتيكلوبيدين و13% للأسبرين، وبالتالي كان التأثير الوقائي للتيكلوبيدين أعلى بنسبة 21%. واستمرت ميزة التيكلوبيدين طوال فترة الدراسة التي استمرت 5 سنوات.

يُعد الإسهال، المصحوب غالبًا بتقلصات بطنية، أكثر الآثار الجانبية شيوعًا لدواء تيكلوبيدين. وعادةً ما يتحسن بتقليل الجرعة مؤقتًا. كما أُبلغ عن حدوث كدمات، ونزيف دموي، ورعاف، وبيلة دموية مجهرية في التجربة السريرية، إلا أن النزيف المعوي كان نادرًا. وكما هو الحال مع الأسبرين، يجب التوقف عن تناول تيكلوبيدين قبل أسبوع واحد من الجراحة الاختيارية.

في نسبة قليلة من المرضى، يُسبب تيكلوبيدين تغيرات في الدم، عادةً خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج. يُعد نقص العدلات أكثر شيوعًا (2.4%). أما ندرة المحببات، فتُلاحظ بشكل أقل، وتشمل المضاعفات الأكثر ندرة فقر الدم اللاتنسجي، وقلة الكريات الشاملة، وقلة الصفيحات الدموية، والفرفرية قليلة الصفيحات الخثارية، وقلة الصفيحات المناعية. يجب إجراء فحص دم سريري يتضمن عدد الصفائح الدموية وخلايا الدم البيضاء كل أسبوعين خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج بتيكلوبيدين. يجب إيقاف تيكلوبيدين فورًا في حال اكتشاف تغيرات في الدم أو في حال حدوث عدوى أو نزيف.

بالإضافة إلى ذلك، من الممكن ظهور طفح جلدي وحكة عند تناول تيكلوبيدين، ولكن نادرًا ما يكون شديدًا. في تجربة سريرية على تيكلوبيدين، تم رصد طفح جلدي لدى 5% من المرضى. وعادةً ما يحدث خلال الأشهر الثلاثة الأولى من العلاج. في بعض الحالات، قد يُعاد وصف تيكلوبيدين بعد فترة راحة كافية لاختفاء الطفح الجلدي، وقد لا يتكرر هذا الأثر الجانبي.

كما هو الحال مع الأسبرين، يجب استخدام تيكلوبيدين بحذر لدى مرضى قرحة المعدة أو التهاب المعدة في المرحلة الحادة. ومع ذلك، بما أن تيكلوبيدين، على عكس الأسبرين، لا يُهيج الغشاء المخاطي المعوي، فينبغي تفضيله على الأسبرين في هذه الفئة من المرضى. كما يجب استخدام تيكلوبيدين بحذر لدى المرضى الذين يعانون من زيادة النزيف. لم تُدرس سلامة تناول الدواء مع الأسبرين والوارفارين ومضادات التخثر.

بما أن التيكلوبيدين يُستقلب في الكبد، فيجب توخي الحذر عند وصفه لمرضى الكبد. يُمنع استخدامه في حالات فشل الكبد.

كلوبيدوجريل

هذا الدواء، المرتبط كيميائيًا بالتيكلوبيدين، له آلية عمل مشابهة. وقد أظهرت الدراسة فعاليته كوسيلة للوقاية الثانوية من النوبات الإقفارية. وبمقارنة نتائج الدراسات التي أُجريت على مرضى السكتة الدماغية واحتشاء عضلة القلب وأمراض الأوعية الدموية الطرفية، تبيّن أن 9.78% من المرضى في المجموعة التي تناولت كلوبيدوغريل أصيبوا بالسكتة الدماغية أو احتشاء عضلة القلب أو الوفاة المرتبطة بأمراض الأوعية الدموية، بينما حدثت نوبات مماثلة في 10.64% من المرضى في المجموعة التي تناولت الأسبرين. وعلى عكس تيكلوبيدين، لا يُسبب كلوبيدوغريل تغيرات في الدم. وقد وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية (FDA) حاليًا على استخدام هذا الدواء للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

ديبيريدامول

أظهرت تجربة ESPS2 أن ديبيريدامول بجرعة 200 ملغ مرتين يوميًا (كأقراص ممتدة المفعول) كان بنفس فعالية الأسبرين (25 ملغ مرتين يوميًا) في الوقاية من السكتة الدماغية، واحتشاء عضلة القلب، والوفاة الوعائية لدى المرضى المصابين بنوبة إقفارية عابرة أو سكتة دماغية طفيفة. وبالمقارنة مع الدواء الوهمي، بلغ الانخفاض النسبي في خطر السكتة الدماغية أو الوفاة 13% للأسبرين و15% لديبيريدامول. كما تبين أن الجمع بين ديبيريدامول (كأقراص ممتدة المفعول) والأسبرين أكثر فعالية في تقليل خطر تكرار السكتة الدماغية (37%) مقارنةً بالدواء الوهمي والأسبرين وحدهما (22%). وقد وافقت إدارة الغذاء والدواء الأمريكية حاليًا على استخدام شكل جرعة يحتوي على 200 ملغ من ديبيريدامول (ممتد المفعول) و25 ملغ من الأسبرين للوقاية الثانوية من السكتة الدماغية.

[ 17 ]، [ 18 ]

الهيبارين

الهيبارين هو عائلة من الجزيئات الطبيعية الموجودة في الخلايا البدينة. يُستخرج هذا الدواء عادةً من أنسجة الرئة أو الجهاز الهضمي للماشية. الهيبارين هو غليكوز أمينوغليكان، ويبلغ متوسط وزنه الجزيئي حوالي 12,000. ولأن الهيبارين يُعطى عن طريق الوريد، وبالتالي يتميز بسرعة مفعوله، فإنه يُستخدم عند الحاجة إلى تأثير سريع مضاد للتخثر، مثل الوقاية الثانوية الفورية من السكتة الدماغية. يُستخدم الهيبارين لدى المرضى الأكثر عرضة للإصابة بالسكتة الدماغية تحت المراقبة المخبرية. أما الوارفارين، وهو مضاد تخثر فموي، فيُستخدم للعلاج طويل الأمد.

بينما تمنع مضادات الصفائح الدموية تراكم الصفائح الدموية وتبطئ تكوين الجلطات ونموها، فإن الهيبارين والوارفارين يمنعان تخثر الدم مباشرةً. عند تناول جرعات كافية، يمكن للهيبارين أن يوقف عملية تخثر الدم تمامًا.

يعمل الهيبارين كمحفز، مما يُسرّع التفاعل الذي يُعادل به مضاد الثرومبين الثالث الثرومبين، وهو الإنزيم الذي يُساعد على تحويل الفيبرينوجين إلى فيبرين. ولأن الفيبرين هو البروتين الرئيسي المُكوّن للجلطات في البلازما، فإن تثبيط إنتاجه يمنع تكوّن الخثرة. عند استخدام جرعات أقل، يمنع الهيبارين تحويل العامل العاشر إلى بروثرومبين، ثم إلى ثرومبين.

على الرغم من عدم وجود أدلة سريرية مباشرة تدعم فعالية الهيبارين في المرحلة الحادة من السكتة الدماغية، إلا أن استخدامه مدعوم ببيانات تشير إلى الفعالية العلاجية للوارفارين، لأن كلا الدوائين يُثبطان التخثر، وإن كان ذلك بآليات مختلفة. ونظرًا لبطء ظهور تأثير الوارفارين المضاد للتخثر، يُستخدم الهيبارين في حالات الطوارئ عند الحاجة إلى تأثير سريع (على سبيل المثال، عند وجود خطر تكرار السكتة الدماغية الانسدادية في الأيام القليلة الأولى بعد السكتة الدماغية الوعائية). الهيبارين مضاد تخثر سريع المفعول، ويُستخدم حتى يظهر التأثير العلاجي الكامل للوارفارين.

لأن الهيبارين منخفض الجرعة يمنع تنشيط الثرومبين فحسب، فمن المرجح أن يكون أكثر فائدة في منع تكوّن الخثرة، وقد يكون مشابهًا في تأثيره لمضادات الصفائح الدموية في منع تراكمها (التجربة الدولية للسكتة الدماغية، 1996). أما الهيبارين عالي الجرعة فيُعطّل الثرومبين، وبالتالي يكون أكثر فائدة في الحالات التي يكون فيها تنشيط الثرومبين قد حدث بالفعل، ويكون هدف العلاج منع نمو الخثرة. وبالتالي، من الناحية النظرية، فإن الغرض الرئيسي من الهيبارين هو منع حدوث انسداد كامل في الشريان المتخثر جزئيًا، أو منع انتشار الخثرة من شريان إلى آخر.

بما أن الهيبارين مفيدٌ بشكل خاص في حالات تكوّن الخثرات، فإنه يُستخدم عادةً لدى مرضى نقص تروية الدماغ المصحوبين بأعراضٍ متفاقمة أو متقطعة، عندما يكون جزءٌ من الشريان المصاب فقط هو المُصاب. لذلك، يُوصى باستخدام الهيبارين إذا تكررت أعراض نقص تروية الدماغ، العابرة، أو ازدادت باستمرار ("تصاعد النوبة الإقفارية العابرة")، أو إذا أصبحت مستمرةً، ثمّ تتجه إلى التفاقم (سكتة دماغية في طور التفاقم). إذا استقرت أعراض نقص تروية الدماغ واعتُبرت السكتة الدماغية مكتملة، فلا يُستخدم الهيبارين. ونظرًا لصعوبة التنبؤ بكيفية تطور نوبة وعائية مُعينة في المستقبل، فمن المنطقي وصف الهيبارين في المرحلة الحادة من السكتة الدماغية الإقفارية. فبعد ظهور الأعراض، غالبًا ما تزداد الأعراض، وقد تتفاقم السكتة الدماغية، التي تبدو وكأنها قد انتهت، في الواقع. قد يكون الوقت قد فات لبدء العلاج الهادف إلى منع انتشار السكتة الدماغية بعد توسع مفاجئ في المنطقة الإقفارية بسبب إصابة جزءٍ إضافي من الطبقة الوعائية.

يُوسّع استخدام الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي الخيارات العلاجية بشكل كبير. وقد أظهرت تجربةٌ على جزءٍ من الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لدى مرضى الخثار الوريدي العميق في الأطراف السفلية أنه في هذه الحالة يُعدّ علاجًا أكثر فعاليةً وراحةً من مستحضر الهيبارين التقليدي.

في تجربة سريرية عشوائية صغيرة، أُعطي الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي لمرضى سكتة دماغية. أظهرت النتائج أنه يُحسّن النتائج العصبية بعد ستة أشهر (مقارنةً بالعلاج الوهمي) مع انخفاض خطر حدوث مضاعفات النزيف. بدأ العلاج خلال 48 ساعة من ظهور الأعراض واستمر لمدة 10 أيام، ثم أُعطي الأسبرين (مع أن الأسبرين لا يُؤجل عادةً حتى اليوم العاشر إلى الثاني عشر). ولأن العلاج المبكر بالأسبرين يُعتبر فعالاً، فمن المهم مقارنة فعالية الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي بالأسبرين في هذه الحالة.

ترتبط الآثار الجانبية للهيبارين بتأثيره المضاد للتخثر فقط. يتمثل التأثير الجانبي الرئيسي في النزيف، والذي قد يتراوح في شدته بين كدمات طفيفة ونزيف حاد. ومن الأمور المثيرة للقلق بشكل خاص قدرة الهيبارين على التسبب بنزيف داخل الجمجمة وتعزيز التحول النزفي للاحتشاء. وهذا يتطلب توخي الحذر عند إعطاء العلاج المضاد للتخثر لمرضى السكتة الدماغية الانصمامية القلبية. ويبلغ خطر التحول النزفي ذروته في الأيام الثلاثة الأولى بعد الاحتشاء. وفي هذا الصدد، يُنصح بتأخير إعطاء مضادات التخثر لمرضى السكتة الدماغية الانصمامية القلبية الكبرى. لا يوجد معيار متفق عليه عمومًا لمدى السكتة الدماغية، ولكن من المتعارف عليه أن أي احتشاء يشمل أكثر من ثلث نصف الكرة المخية يجب أن يُدرج ضمن هذه الفئة.

يجب توخي الحذر الشديد عند وصف الهيبارين للمرضى المعرضين لخطر كبير من مضاعفات النزيف. تشمل هذه الفئة مرضى ما بعد الجراحة، والمرضى الذين يعانون من أمراض الجهاز الهضمي، مثل قرحة المعدة، والتهاب الرتج، والتهاب القولون. إن نقص المعلومات الموثوقة حول الفعالية العلاجية للهيبارين لدى مرضى السكتة الدماغية يُصعّب تقييم نسبة المخاطر والفوائد لهيبارين. يُقترح استخدام مضادات الصفيحات أو جرعات منخفضة من الوارفارين بدلاً من الهيبارين إذا كان خطر النزيف كبيراً.

يمكن أن يُسبب الهيبارين أيضًا نقصًا حادًا في الصفائح الدموية قابلًا للعكس، وذلك من خلال التأثير المباشر على الصفائح الدموية أو تحفيز إنتاج أجسام مضادة تُعزز تراكم الصفائح الدموية المعتمد على الهيبارين. ولأن نقص الصفائح الدموية قد يكون خفيفًا، حتى مع العلاج طويل الأمد، يجب إيقاف العلاج بالهيبارين فقط إذا انخفض عدد الصفائح الدموية بشكل ملحوظ (أقل من 100,000/م³ ⁾. على الرغم من احتمالية حدوث ردود فعل تحسسية، إلا أنها نادرة.

الوارفارين

تخضع العديد من عوامل تخثر الدم لعملية الكربوكسيل أثناء التنشيط، وهو تفاعل إنزيمي يتضمن فيتامين ك. ومن خلال تعطيل عملية التمثيل الغذائي لفيتامين ك، يقلل الوارفارين من إنتاج هذه العوامل، وبالتالي يمنع تكوين الخثرة.

من المهم ملاحظة أن الوارفارين لا يؤثر بشكل مباشر على عملية تخثر الدم، ولا يُعطّل عوامل التخثر الفعالة، لذا فإن بدء مفعوله يعتمد على الوقت اللازم لاستقلاب هذه العوامل. عادةً ما يستغرق الأمر عدة أيام من الاستخدام المنتظم لتحقيق أقصى تأثير للوارفارين. تناول جرعة أعلى في الأيام الأولى من العلاج لا يُسرّع من بدء مفعوله، ولكنه قد يُصعّب الوصول إلى جرعة ثابتة.

إن قدرة الوارفارين على تقليل خطر الإصابة بالسكتة الدماغية الانسدادية القلبية راسخة. وقد أثبتت فعاليته على مدى سنوات عديدة لدى المرضى المصابين بأمراض صمامات القلب والصمامات الاصطناعية، والذين لديهم أعلى خطر للإصابة بالسكتة الدماغية. وحتى وقت قريب، لم يكن الرجفان الأذيني غير المرتبط بأمراض صمامات القلب يُعتبر مؤشرًا لاستخدام الوارفارين. ومع ذلك، فقد أظهرت العديد من التجارب السريرية الحديثة أن الوارفارين يقلل من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية بنسبة 68% لدى هذه الفئة من المرضى دون زيادة احتمالية حدوث مضاعفات نزفية خطيرة. وقد قارنت دراستان من هذه الدراسات الوارفارين بالأسبرين. في إحدى الدراسات، لم يكن للأسبرين بجرعة 75 ملغ/يوم أي تأثير مفيد يُذكر، بينما في الدراسة الأخرى، قلل الأسبرين بجرعة 325 ملغ/يوم من خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى هذه الفئة من المرضى، وكان التأثير واضحًا بشكل خاص لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني.

لقد ثبت أن الوارفارين أكثر فعالية من الأسبرين، وأن خطر حدوث مضاعفات نزيفية عند استخدامه ليس مرتفعًا كما هو شائع. لذا، يُعتبر الوارفارين الدواء الأمثل للمرضى الملتزمين بالعلاج والمصابين بالرجفان الأذيني. يُستثنى من ذلك الأفراد الأصغر سنًا الذين لا يعانون من عوامل خطر أخرى للسكتة الدماغية (مثل ارتفاع ضغط الدم، وداء السكري، والتدخين، وأمراض القلب). ولا يُعد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية لدى هؤلاء المرضى المصابين بالرجفان الأذيني المعزول مرتفعًا بما يبرر استخدام الوارفارين.

نادرًا ما يُسبب الوارفارين أي آثار جانبية خطيرة غير مرتبطة بتأثيره المضاد للتخثر. وكما هو الحال مع الهيبارين، يُعدّ النزف، الذي يتراوح بين كدمات طفيفة ونوبات نزيف حاد، الأثر الجانبي الرئيسي للوارفارين.

تم تأكيد سلامة الاستخدام طويل الأمد للوارفارين في العديد من الدراسات على مجموعة واسعة من دواعي الاستعمال. عادةً ما ترتبط المضاعفات النزفية بارتفاع مستويات هذا المضاد للتخثر في البلازما، مما يتطلب مراقبة منتظمة لحالة المريض. ومع ذلك، قد تحدث مضاعفات نزفية حتى مع وجود تركيزات علاجية من الدواء في الدم - في حالة الإصابة بقرحة في المعدة أو إصابة.

قد يُسبب الوارفارين نخرًا، ولكن هذه المضاعفة نادرة. تحدث معظم الحالات لدى النساء، وتحدث في بداية العلاج، وإن لم يكن ذلك دائمًا بعد الجرعة الأولى. يصيب النخر الجلد والأنسجة تحت الجلد في المناطق التي تكثر فيها الدهون تحت الجلد - البطن والصدر والأرداف والفخذين.

نادرًا ما تحدث تفاعلات تحسسية والتهاب جلدي أثناء العلاج بالوارفارين. كما وُصفت حالات من اضطرابات الجهاز الهضمي (غثيان، قيء، إسهال).

علاجات أخرى للسكتة الدماغية

العلاج الجراحي للسكتة الدماغية

أثبتت تجربة استئصال باطنة الشريان السباتي العرضي في أمريكا الشمالية (NASCET) فعالية استئصال باطنة الشريان لدى المرضى الذين يعانون من تضيق الشريان السباتي بنسبة تزيد عن 70% في الجانب المصاب. والجدير بالذكر أن الدراسة لم تُفرّق بين آفات الأوعية الدموية الكبيرة والصغيرة، أو بين السكتة الدماغية والنوبة الإقفارية العابرة. وأظهرت الدراسة أن هذه المجموعة معرضة لخطر كبير لتكرار السكتة الدماغية، خاصةً في الأسابيع القليلة الأولى بعد النوبة الإقفارية. وهذا يدعم فكرة أن أقصى فائدة من استئصال باطنة الشريان تتحقق عند إجراء الجراحة في أسرع وقت ممكن - في غضون أيام قليلة من النوبة الإقفارية الأولى.