متلازمة أضداد الشحوم الفوسفورية وتلف الكلى - الأعراض

تتنوع أعراض متلازمة أضداد الفوسفوليبيد بشكل كبير. ويحدد تعدد أشكال الأعراض بتمركز الجلطات في الأوردة أو الشرايين أو الأوعية الدموية الصغيرة داخل الأعضاء. وكقاعدة عامة، تتكرر الجلطات إما في الطبقة الوريدية أو الشريانية. ويؤدي الانسداد الخثاري للأوعية الطرفية وأوعية الطبقة الدقيقة إلى صورة سريرية لنقص تروية أعضاء متعددة، مما يؤدي إلى فشل أعضاء متعددة لدى بعض المرضى.

طيف الجلطات الشريانية والوريدية والمظاهر السريرية الناتجة عن متلازمة أضداد الفوسفوليبيد

التوطين	أعراض
الأوعية الدماغية	السكتة الدماغية الحادة المتكررة، النوبات الإقفارية العابرة، متلازمة التشنج، الرقص، الصداع النصفي، الخرف، متلازمة غيلان باريه، تخثر الجيب الوريدي
أوعية العين	تخثر الشرايين والأوردة الشبكية، ضمور العصب البصري، العمى
شرايين النخاع الشوكي	التهاب النخاع المستعرض
الأوعية التاجية والأوعية داخل عضلة القلب وصمامات القلب	احتشاء عضلة القلب، اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري في الأوعية الدموية داخل عضلة القلب مع تطور نقص تروية عضلة القلب، قصور القلب، عدم انتظام ضربات القلب؛ تخثر التحويلة بعد جراحة مجازة الشريان التاجي؛ التهاب الشغاف ليبمان ساكس؛ عيوب الصمامات (غالبًا قصور الصمام التاجي)
أوعية الرئتين	الانسداد الرئوي المتكرر (الفروع الصغيرة)؛ ارتفاع ضغط الدم الرئوي؛ التهاب الحويصلات الهوائية النزفي
أوعية الكبد	احتشاءات الكبد الإقفارية؛ متلازمة بود كياري
أوعية الكلى	تخثر الوريد الكلوي، تخثر الشريان الكلوي، احتشاء الكلى، اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري
الأوعية الكظرية	قصور الغدة الكظرية الحاد، مرض أديسون
أوعية الجلد	تزرق شبكي، قرح، فرفرية ملموسة، احتشاءات فراش الظفر، غرغرينا رقمية
الشريان الأورطي والشرايين الطرفية	متلازمة قوس الأبهر؛ العرج المتقطع، الغرغرينا، نخر غير معقم لرؤوس الفخذين
الأوردة الطرفية	الخثار، التهاب الوريد الخثاري، متلازمة ما بعد التهاب الوريد
الأوعية المشيمية	متلازمة فقدان الجنين (الإجهاض التلقائي المتكرر، وفاة الجنين قبل الولادة، الولادة المبكرة، ارتفاع معدل الإصابة بتسمم الحمل) بسبب تخثر المشيمة واحتشاء عضلة القلب

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

تلف الكلى

الكلى هي أحد الأعضاء الرئيسية المستهدفة في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية والثانوية. يمكن أن يحدث التخثر في أي جزء من الأوعية الدموية الكلوية: من جذع الشرايين الكلوية وفروعها إلى الأوردة الكلوية، بما في ذلك الشرايين الكلوية الصغيرة والشرايين الصغيرة والشعيرات الدموية الكبيبية. وحسب مستوى الضرر ومداه ومعدل تطور عملية الانسداد الخثاري، يمكن أن تتراوح الصورة السريرية بين فشل كلوي حاد مصحوب بارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، الخبيث أحيانًا، أو بدونه، إلى متلازمة بولية طفيفة، وارتفاع ضغط الدم الشرياني الخفيف أو المتوسط، واختلال كلوي تدريجي.

متغيرات تلف الكلى في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد

تحديد موقع الخثار	أعراض
الوريد الكلوي جذع الشريان الكلوي (انسداد أو تضيق) فروع الشريان الكلوي الشرايين الكلوية، الشرايين الصغيرة، الشعيرات الدموية الكبيبية	الفشل الكلوي الحاد، البول الدموي ارتفاع ضغط الدم الكلوي، الفشل الكلوي الحاد احتشاء الكلى وارتفاع ضغط الدم الكلوي اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري

تجلط الوريد الكلوي

تجلط الوريد الكلوي هو مظهر غير شائع لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد. من الممكن حدوث تطور معزول لتخثر الوريد الكلوي الموضعي وانتشار العملية الخثارية من الوريد الأجوف السفلي. في الحالة الأخيرة، تُلاحظ الآفات الثنائية بشكل أكثر شيوعًا. تعتمد الصورة السريرية لتخثر الوريد الكلوي على مدة وشدة الانسداد الوريدي، وكذلك على موقع العملية الأحادي أو الثنائي. غالبًا ما يكون الانسداد الكامل المفاجئ لأحد الأوردة الكلوية بدون أعراض. سريريًا، يتجلى تخثر الوريد الكلوي الواضح بألم متفاوت الشدة في منطقة أسفل الظهر وجانب البطن، والذي يرتبط بالتمدد المفرط لمحفظة الكلية، وبيلة دموية كبيرة، وظهور بروتينية في البول، وفي بعض الحالات، تدهور مفاجئ غير مبرر في وظائف الكلى. يُعد هذا العرض الأخير أكثر شيوعًا لعملية تخثر ثنائية. حتى الآن، كان تشخيص تجلط الوريد الكلوي يسبب بعض الصعوبات، نظرا لمساره المتكرر بدون أعراض.

تجلط أو تضيق الشريان الكلوي

يتمثل تلف الشريان الكلوي في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد في انسداده التام نتيجةً لتكوين خثرة موضعية أو انصمام خثاري بواسطة شظايا رواسب خثرية من الصمامات المصابة، بالإضافة إلى تضيق الشريان الكلوي الناتج عن تنظيم الخثرات مع أو بدون إعادة التثقيب وتطور تغيرات ليفية في جدار الأوعية الدموية. يتمثل العرض السريري الرئيسي لتلف الشريان الكلوي الانسدادي الوعائي في ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي، والذي تعتمد شدته على معدل تطور الانسداد، وشدته (كامل، غير كامل) وموقعه (أحادي الجانب، ثنائي الجانب). تحدد هذه العوامل نفسها إمكانية الإصابة بالفشل الكلوي الحاد، والذي قد يترافق في بعض الحالات مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي. يُعد الفشل الكلوي الحاد الشديد قليل البول سمةً مميزةً لخثرة الشريان الكلوي الثنائية. في الحالة الأخيرة، مع الانسداد الكامل لتجويف الأوعية، قد يتطور نخر قشري ثنائي الجانب مع اختلال لا رجعة فيه في وظائف الكلى. في حالة انسداد الأوعية الدموية المزمن وانسدادها غير الكامل، يُلاحظ ارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي مع درجات متفاوتة من الفشل الكلوي المزمن. حاليًا، يُعتبر تلف الشريان الكلوي المصاحب لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد سببًا آخر لارتفاع ضغط الدم الشرياني الكلوي الوعائي، إلى جانب تصلب الشرايين والتهاب الأوعية الدموية وخلل التنسج العضلي الليفي. في المرضى الشباب المصابين بارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد، يجب تضمين متلازمة أضداد الفوسفوليبيد المصاحبة لتلف الشريان الكلوي في البحث التشخيصي.

مرض الأوعية الدموية الصغيرة داخل الكلى (اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد)

على الرغم من أهمية تجلط الشرايين والأوردة الكلوية، إلا أن تطورها يُلاحظ لدى المرضى المصابين بمتلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد بشكل أقل تكرارًا من تلف الأوعية الدموية الصغيرة داخل الكلى، والذي يعتمد على اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري (انظر "اعتلال الأوعية الدموية الدقيقة الخثاري").

تتشابه المظاهر السريرية والشكلية وخصائص التسبب في اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري في سياق متلازمة أضداد الفوسفوليبيد مع تلك الموجودة في متلازمات أخرى لاعتلال الأوعية الدقيقة، وخاصةً في متلازمة انحلال الدم اليوريمي (HUS) ومتلازمة ترسب الأضداد (TTP). وصف ب. كليمبيرر وآخرون اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري للأوعية داخل الكلى في الذئبة الحمامية الجهازية عام ١٩٤١، قبل ظهور مفهوم متلازمة أضداد الفوسفوليبيد بوقت طويل. ومنذ أوائل ثمانينيات القرن العشرين، ارتبط تجلط الشعيرات الدموية الكبيبية والشرايين داخل الكلى في التهاب الكلية الذئبي بمضادات التخثر الذئبية المنتشرة أو بزيادة عيار aCL. وصف ب. كينكايد سميث وآخرون اعتلال الأوعية الدقيقة الخثاري الكلوي لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية لأول مرة. في عام ١٩٨٨. بمراقبة ديناميكيات التغيرات المورفولوجية في كلى النساء اللواتي لا تظهر عليهن علامات الذئبة الحمامية الجهازية، ولكن مع استخدام مضادات تخثر الذئبة المنتشرة، والفشل الكلوي الناجم عن الحمل، والإجهاض المتكرر، اقترح الباحثون وجود شكل جديد من الآفات الدقيقة الخثارية المرتبطة بوجود مضادات تخثر الذئبة. بعد عشر سنوات، في عام ١٩٩٩، د. نوتشي وآخرون. نُشرت أول دراسة سريرية ومورفولوجية لأمراض الكلى لدى 16 مريضًا مصابًا بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية، حيث حللوا السمات المورفولوجية للآفة الوعائية الكلوية المميزة لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، واقترحوا مصطلح "اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد" لتسمية هذه الحالة. لم يُحدد بدقة معدل الإصابة الحقيقي باعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، لكن البيانات الأولية تشير إلى أنه يبلغ 25% في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية و32% في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الثانوية لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية. في معظم حالات متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الثانوية، يترافق اعتلال الكلية المرتبط بهذه المتلازمة مع التهاب الكلية الذئبي، ولكنه قد يتطور أيضًا كشكل مستقل من تلف الكلى في الذئبة الحمامية الجهازية.

أعراض تلف الكلى في متلازمة الأجسام المضادة للفوسفوليبيد

أعراض تلف الكلى المرتبطة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد ضعيفة، وغالبًا ما تتلاشى تدريجيًا مقارنةً بإصابات الانسداد الوعائي الشديدة في أعضاء أخرى (الجهاز العصبي المركزي، القلب، الرئتين)، والتي تُلاحظ لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية، مما يؤدي إلى تشخيص مبكر لاعتلال الكلية. من ناحية أخرى، في الذئبة الحمامية الجهازية، قد تُخفي أعراض اعتلال الكلية المرتبطة بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد علامات أكثر وضوحًا لالتهاب الكلية الذئبي، والذي يُعتبر منذ فترة طويلة الشكل السائد الوحيد لأمراض الكلى. في هذا الصدد، غالبًا ما لا يُؤخذ اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد في الاعتبار عند اختيار الأساليب العلاجية وتقييم تشخيص كل من متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية والثانوية.

• يُعد ارتفاع ضغط الدم العرض الأكثر شيوعًا لتلف الكلى في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد (APS)، حيث يُلاحظ لدى 70-90% من مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية. يعاني معظمهم من ارتفاع ضغط دم متوسط، عابر في بعض الحالات، على الرغم من احتمالية تطور ارتفاع ضغط الدم الخبيث مع تلف في الدماغ والعينين، وفشل كلوي حاد لا رجعة فيه. وقد وُصف هذا المسار من الأحداث بشكل رئيسي في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الكارثية. تُعتبر الآلية المرضية الرئيسية لارتفاع ضغط الدم في اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد هي تنشيط RAAS استجابةً لنقص تروية الكلى، وفي المراحل اللاحقة أيضًا لانخفاض وظائف الكلى. ومن الأدلة على الدور الرئيسي لنقص تروية الكلى في التسبب في ارتفاع ضغط الدم اكتشاف فرط تنسج الخلايا المحتوية على الرينين في الجهاز الكبيبي المجاور في خزعة كلية شبه مفتوحة أو عند تشريح الجثة. في بعض المرضى، قد يكون ارتفاع ضغط الدم الشرياني العرض الوحيد لتلف الكلى، ولكن في معظم الحالات يُكتشف بالتزامن مع علامات خلل في وظائف الكلى.
• من السمات المميزة لاعتلال الكلية المصاحب لمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد انخفاض مُبكر ومعزول في مستوى عامل نمو الخلايا الجذعية (SCF)، والذي يسبق أحيانًا ضعف وظيفة الكلى في إفراز النيتروجين لفترة طويلة. عادةً ما يكون الفشل الكلوي متوسط الشدة ويتطور ببطء. غالبًا ما يرتبط تطور الفشل الكلوي المزمن بارتفاع ضغط الدم الشرياني. وقد وُصف الفشل الكلوي الحاد غير القابل للعكس لدى مرضى متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الكارثية فقط بالتزامن مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني الخبيث.
• يُمثل وجود بروتينية معزولة متوسطة لدى معظم المرضى متلازمة المسالك البولية. ومن المحتمل حدوث متلازمة كلوية، وهذا لا يستبعد تشخيص اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد. وكقاعدة عامة، يُلاحظ ازدياد البروتينية في البول في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد وغير المُصحَّح جيدًا. ولا يُعدّ البول الدموي علامة شائعة على اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، إذ يحدث لدى أقل من 50% من المرضى بالتزامن مع وجود بروتينية. ولم تُصَف حالات من البول الدموي المجهري أو الكبير المعزول.

من الممكن أن يكون الاعتلال الكلوي الحاد والمزمن المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد ممكنًا في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد الأولية.

• في الحالات الحادة، يلاحظ تطور متلازمة التهاب الكلى الحاد، والتي تتميز ببيلة دموية دقيقة وبروتينية واضحة مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني وزيادة تركيز الكرياتينين في الدم.
• يتميز المسار المزمن لدى معظم المرضى بما يُسمى متلازمة اعتلال الكلية الوعائي، وهي مزيج من ارتفاع ضغط الدم الشرياني واختلال كلوي متوسط، وخاصةً اختلال الترشيح، مع متلازمة بولية طفيفة. يعاني عدد قليل من مرضى اعتلال الكلية المزمن المصاحب لمتلازمة الداء الكلوي المزمن (APS) من متلازمة كلوية.

لدى مرضى الذئبة الحمامية الجهازية المصابين بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد الثانوية، قد يُصابون أيضًا باعتلال كلوي مرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد، والذي غالبًا ما يكون مصحوبًا بالتهاب الكلية الذئبي. مع ذلك، لم يُلاحظ أي ارتباط بين وجود اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد والنوع المورفولوجي لالتهاب الكلية الذئبي. غالبًا ما يُصاب المرضى المصابون بالتهاب الكلية الذئبي واعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد بارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد واختلال وظائف الكلى مقارنةً بالمرضى المصابين بالتهاب الكلية الذئبي المعزول، كما يُكتشف التليف الخلالي غالبًا أثناء الفحص المورفولوجي. في نسبة صغيرة من مرضى الذئبة الحمامية الجهازية، قد يكون اعتلال الكلية المرتبط بمتلازمة أضداد الفوسفوليبيد هو الشكل الوحيد لتلف الكلى، ويتطور في غياب علامات التهاب الكلية الذئبي. في هذه الحالة، فإن أعراضها السريرية في شكل الفشل الكلوي المتزايد وارتفاع ضغط الدم الشرياني الشديد والبيلة البروتينية والبيلة الدموية تحاكي عمليا صورة التهاب الكلية الذئبي سريع التقدم.