مرض الجزر المعدي المريئي (جيرد): التسبب في المرض

في الأشخاص الأصحاء، قد يحدث ارتجاع أساسا في النهار بعد تناول وجبة (بعد الأكل)، بين الوجبات (interprandialno) وأقل بكثير في كثير من الأحيان أثناء الليل (في وضع أفقي)، ولكن في هذه الحالات intraezofagealny الرقم الهيدروجيني هو انخفاض إلى أقل من 4.0 لمدة لا تزيد عن 5٪ من الوقت الإجمالي لرصد الأس الهيدروجيني للمريء.

وقد أظهرت النتائج intrapischevodnogo مراقبة درجة الحموضة في نهار متطوعين أصحاء أن الحلقات الجزر المعدي المريئي ليست أكثر من 50 ليصبح المجموع لا يزيد عن 1 ساعة. في ظل ظروف طبيعية في الثلث السفلي من المريء الرقم الهيدروجيني هو 6.0. خلال ارتجاع الحموضة أو خفضت إلى 4.0 - عندما ابتلع محتويات المعدة الحمضية، أو ارتفع إلى 7،0 - عندما ابتلع محتويات الاثني عشر مع الصفراء وعصير البنكرياس.

من أجل منع تلف الغشاء المخاطي (المريء) في المريء ، يتم تضمين آليات الحماية التالية:

1. وظيفة الحاجز Antireflux من تقاطع gastroesophageal وانخفاض العضلة العاصرة المريئية.
2. تطهير المريء (التخليص).
3. مقاومة الغشاء المخاطي للمريء.
4. إزالة في الوقت المناسب من محتويات المعدة.
5. السيطرة على وظيفة تشكيل الحمض في المعدة.

تعد الانتهاكات في تنسيق الآليات الثلاث الأولى ذات أهمية قصوى في تطور مرض الجزر المعدي المريئي.

في معظم الأحيان ، تؤدي الأسباب التالية إلى انخفاض في وظيفة حاجز antireflux:

1. الفتق لفتحة المريء من الحجاب الحاجز (أكثر من 94٪ من المرضى المصابين بالتهاب المريء الراجع لديهم فتق فجوي).
2. زيادة الاسترخاء العفوي (الاسترخاء).
3. انخفاض الضغط في العضلة العاصرة المريئية السفلى.

يتم توفير تأثير آلية antireflux من العوامل التالية:

• طول الجزء البطني من المريء.
• زاوية Hyis (الزاوية الحادة للمريء إلى المعدة ، في حالة تقلب أحجامها من 20 إلى 90 درجة اعتمادًا على دستور الشخص) ؛
• أقدام الحجاب الحاجز.
• أضعاف Gubarev ، التي شكلتها وردة مخاطية من cardia.

مكانة هامة في فرجوي تثبيت المريء يأخذ الرباط-Savvina Morozova (الرباط الحجابي المريء). انها تقاوم الفؤاد الجر تصل، مما يسمح لك لجعل الحركات في المريء عند البلع، السعال والقيء. تثبيت المريء يساهم أيضا البريتوني: يقام المريء البطن الصحيح من خلال ورقتين من البريتوني تشكيل حزمة كبدي معدي، والعمق - أضعاف البنكرياس الجهاز الهضمي من الغشاء البريتوني. الأنسجة الدهنية حول المريء والمعدة فقاعة غاز والفص الأيسر من الكبد تسهم أيضا في تثبيت المريء. الناشئة عن العمر أو لأسباب أخرى ضمور الألياف العضلية في الحجاب الحاجز وفي المقام الأول Morozova-Savvina الرصاص الرباط لفرجوي التوسع، وتشكيل "عصابة فتقية" زيادة حركية المريء ويؤهب لفتق الحجاب الحاجز.

فتق الحجاب الحاجز (HH) - وهو مرض مزمن منتكس المرتبطة بالنزوح من خلال فتحة المريء في تجويف الصدر (الخلفي المنصف) المريء البطن، الفؤاد، والجزء العلوي من المعدة، وأحيانا الأمعاء الحلقات. تنتمي الأوصاف الأولى للـ GPOD إلى الجراح الفرنسي Pare Ambroise (1579) و Anatomist G. Morgagni (1769). يختلف تواتر اكتشاف الـ GPOD من 3٪ إلى 33٪ ، وفي كبار السن إلى 50٪. تشكل فتق فتحة الغشاء المريئي 98٪ من جميع الفتق في الحجاب الحاجز. من المهم أن نلاحظ أنه في 50 ٪ من المرضى لا يسبب أي مظاهر سريرية ، وبالتالي ، لا يتم تشخيصها.

ويرتبط تخصيص تشكيل فتق خلقي مع التنمية غير موحدة العضلات والثقوب الحجاب الحاجز، وغير مكتملة المعدة الإغفال في التجويف البريتوني، المعوية جيوب هوائية محو، وضعف النسيج الضام في المريء والشريان الأبهر فتحة الفوهة. معظم البالغين يتم الحصول على سموه وتتشكل نتيجة الآثار المشتركة لعوامل مختلفة، منها نظرا للدور الرئيسي للهياكل الضام من ضعف وضمور في الألياف العضلية تشكيل فرجوي، وزيادة الضغط في البطن والجر التصاعدي من المريء في خلل الجهاز الهضمي واضطرابات في المريء.

وفقًا لـ N. Bellmann et al. (1972) ، GVAP هو علامة متكررة من الضعف العام للنسيج الضام (كولاجينوسيس صغيرة). ومن المفترض أن التسبب في المرض يرجع إلى عدم كفاية امتصاص حمض الأسكوربيك وانتهاك تركيب الكولاجين. الملاحظات تشير إلى الجمع المتكرر للHH فتق توطين الآخرين: الإربي السري، خط، أبيض البطن، الدوالي، داء الرتوج الجهاز الهضمي، تأكيد هذه الفرضية.

زيادة الضغط داخل البطن لوحظ مع انتفاخ البطن وضوحا، والإمساك المستمر، والحمل، وخصوصا المتكررة والقيء الخبيث وقوية والسعال المستمر (من المعروف أن 50٪ من المرضى الذين يعانون من التهاب القصبات الهوائية المزمن مع تاريخ طويل من المرض والكشف عن HH)، استسقاء، وجود البطن الأورام الكبيرة، مع السمنة المفرطة. في كثير من الأحيان، وتشكيل فتق بعد مجهود بدني الثقيلة، خاصة عند الأشخاص غير المدربين. آلية تطوير الفتوق التي لوحظت في الشباب. في التسبب في فتق أيضا، نعلق بعض الكتاب أهمية الإصابة الشخصية، عملية جراحية في البطن، ولا سيما استئصال المعدة.

اضطرابات وظيفية (خلل الحركة) المريء تحدث بشكل متكرر عند قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر 12، التهاب المرارة المزمن، التهاب البنكرياس المزمن وغيرها من أمراض الجهاز الهضمي. مع خلل الحركة المفرط للدوار عند المريء ، تؤدي انقباضاتها الطولية إلى سحب المريء إلى الأعلى والمساهمة في تطوير GAP. المعروف ثالوث كاستن (HH، التهاب المرارة المزمن، قرحة الهضمية 12 قرحة الاثني عشر) وثالوث Saynta (HH، التهاب المرارة المزمن والقولون داء الرتوج). AL كشف Grebenev التهاب المرارة المزمن و تحص صفراوي بين المرضى الذين يعانون من HFAP في 12 ٪ من الحالات ، وقرحة الاثني عشر في 23 ٪.

لا وجود تصنيف موحد للHH. وفقا لتصنيف على أساس الخصائص سمو التشريحية، تميز انزلاق (محوري، محوري) فتق، وتتميز في هذا الجزء البطني من المريء والجزء الفؤاد من قاع المعدة يمكن أن تخترق بحرية في تجويف الصدر من خلال فتحة المريء الموسع والعودة مرة أخرى إلى تجويف البطن. ومجاور للمريء والذي الجزء الطرفي من المريء والفؤاد لا يزال أسفل الحجاب الحاجز، وجزء من قاع المعدة يدخل تجويف الصدر، ويقع بالقرب من المريء الصدري. عندما لاحظ مختلطة البديل سمو الجمع بين محوري ومجاور للمريء الفتق.

وفقا لبيانات مظاهر الأشعة السينية ، اعتمادا على حجم هبوط (حدث) المعدة في تجويف الصدر. Tager و A.A. Lipko (1965) ، يميز ثلاث درجات من HVAC.

عندما HH أنا ما في التجويف الصدري يقع الحجاب الحاجز خلال المريء البطن، الفؤاد يقع على مستوى الحجاب الحاجز، ويتم رفع المعدة تحت الحجاب الحاجز. يعتبر الإزاحة المفرط في الجزء البطني الفتق الأولي (لا يتجاوز الإزاحة عموديا في القاعدة 3-4 سم). في حالة درجة HFAP II ، يقع الدهليز والكارديا تحت الحجاب الحاجز ، وفي الثقبة الحجابية هناك طيات من الغشاء المخاطي في المعدة. في حالة HAART من الدرجة الثالثة ، جنبا إلى جنب مع الجزء البطني من المريء وكارديا ، يقع جزء من المعدة أيضا في تجويف الصدر (الجسم ، قسم الغارات).

ووفقا لسمو السريرية التصنيفات (VH Vasilenko AL Grebenev، 1978، وN. بتروفسكي BV Kanshin، 1962)، الثابتة وفتق معزولة غير الثابتة. وفقا ل N.N. Canshin ، وتثبيت فتق في المنصف لا يحدث بسبب عملية لاصقة ، ولكن عن طريق الضغط الداخلي الباطني. تحديد قيمة سمو وتكون في ردود الفعل - أصغر فتق، وزيادة الحركة والميل إلى زيادة، والعكس بالعكس، أكبر فتق، والأرجح فهي ثابتة ومستقرة في الحجم. فتق مقسومة اعتمادا على الأجهزة التي تشكل فتق الكيس (المريء، القلب، قاعي، غاري، المجموع الفرعي ومجموع-المعدة والامعاء وحشو)، معزولة المريء قصيرة الخلقية (الصدرية المعدة). بالإضافة إلى ذلك ، هناك تصنيف للفتق اعتمادا على المضاعفات الناجمة عن وجود فتق ، في المقام الأول من هو التهاب المريء الجزر. حلقة مفرغة حيث يؤدي HH إلى ارتداد المريء، والزيادات الأخير الفتق، وذلك بسبب آلية الجر، وكذلك تقصير من المريء نتيجة لعملية ندبة التهابات.

يتم إعطاء الدور الرئيسي في آلية إغلاق الفؤاد العضلة العاصرة المريئية السفلى (LES). PS - هذا سماكة العضلات الملساء، وتقع عند تقاطع المريء في طول 3-4 سم الصدارة في المعدة مع نشاط معين اللاإرادي السيارات، وتعصيب الخاصة، وإمدادات الدم. هذه الميزات تسمح لتخصيص العضلة العاصرة المريئية السفلى كما تشكيل morfofunktcionalnogo منفصل. ارتخاء العضلة العاصرة المريئية السفلى حفز vagally من ألياف قبل العقدة وتالية للعقد كوليني وغير كوليني الألياف العصبية غير الأدرينالية. نبضات متعاطفة تعزز لهجة العضلة العاصرة المريئية السفلى. بالإضافة إلى خصائص عضلي في العضلات الملساء في العضلة العاصرة المريئية السفلية تتأثر بعوامل الخلطية مختلفة: غاسترين، موتيلين، الهستامين، بومبيزين، فاسوبريسين، والبروستاجلاندين F _{2 و} منبهات ألفا الأدرينالية، حاصرات بيتا - زيادة نبرة العضلة العاصرة المريئية السفلى، وسيكريتين، الجلوكاجون، كوليسيستوكينين، نوروتنسين، zhuludochny الفرامل ببتيد والبروجسترون، البروستاجلاندين، حاصرات ألفا، و منبهات بيتا، الدوبامين - يخفض نبرة العضلة العاصرة المريئية السفلى. في الألياف العضلية المريء الراحة هي في حالة انقباض منشط، لذلك الشخص السليم في ظروف الراحة المريء مغلق هذا يخلق ضغط من 10-30 ملم زئبق في العضلة العاصرة المريئية السفلى. الفن. (اعتمادا على مرحلة التنفس). يتم تحديد ضغط الحد الأدنى من العضلة العاصرة للمريء أقل بعد وجبة الطعام، والحد الأقصى الليل. خلال حركات البلع، يتم تقليل أقل المريء العاصرة لهجة والعضلات بعد مرور الطعام في التجويف المعدة من المريء السفلي مغلق. في حالة GERD حتى انخفاض ضغط الدم أو ونى من انخفاض ضغط العاصرة المريئية في العضلة العاصرة أسفل المريء نادرا ما تصل إلى 10 ملم زئبق. الفن.

لم يتم فهم آليات الفيزيولوجيا المرضية التلقائية (أو العابرة) لاسترخاء العضلة العاصرة المريئية السفلى بشكل كامل. ربما ، وهذا يعتمد على انتهاك التأثير الكوليني أو على تعزيز التأثير التثبيطي لأكسيد النيتريك. في حالة استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلى ، تستمر 5-30 ثانية. يعاني معظم المرضى الذين يعانون من ارتجاع المريء من نوبات متكررة من الاسترخاء التلقائي لعضلة المريء السفلية التي لا يمكن التحكم فيها بشكل كافٍ. قد يكون الاسترخاء العابر لعضلة المريء السفلية استجابةً للبلع غير المكتمل والانتفاخ ، لذلك تحدث نوبات الارتجاع غالبًا بعد تناول الطعام.

يمكن أن يرتبط استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلى بالبلع ، والذي لوحظ في 5-10 ٪ من نوبات الارتجاع ، سببها - ضعفت في التمعج في المريء. وتجدر الإشارة إلى أن prokinetics الحديثة بشكل فعال يقلل بشكل فعال من عدد حلقات الاسترخاء من العضلة العاصرة المريئية السفلى. على المدى الطويل لا يزال يتعين فك رموز آليات تنظيم وظيفة العضلة العاصرة المريئية السفلية وإدخال عقاقير جديدة للمحرك في الممارسة السريرية.

الأسباب التي تؤدي إلى نوبات متكررة من الاسترخاء العفوي (استرخاء) من العضلة العاصرة المريئية السفلية:

• انتهاك التمعج المريء (المريء خلل الحركة)، مما أدى إلى تمهيد من زاوية الفؤاد، والحد من الضغط على الجزء السفلي من المريء في الصدر. في كثير من الأحيان هذا يساهم في الحالة العصابية للمريض أو أمراض مثل تصلب الجلد النظامية ، فتق الحجاب الحاجز.
• الغذاء المتسرع والسريع وفيرة تناولها خلالها كميات كبيرة من الهواء، الأمر الذي يؤدي إلى زيادة الضغط داخل المعدي، وتخفيف العضلة العاصرة المريئية السفلى (التغلب على مقاومته) وألقوا محتويات المعدة إلى المريء.
• veteorizm.
• مرض القرحة (خاصة مع توطين القرحة في الاثني عشر) ، مع ارتجاع الجزر المعدي المريئي في 1/2 مرضى ؛
• duodenostasis من أي المسببات.
• الاستهلاك المفرط من اللحوم الدهنية، والدهون ذوبان عالي (شحم الخنزير)، ومنتجات الطحين (المعكرونة والشعيرية والبسكويت الزبد والخبز)، والتوابل الحارة، والأطعمة المقلية (هذه الأطعمة تساهم في تأخير لمدة طويلة في الطعام الشامل في المعدة وزيادة الضغط داخل البطن).

هذه العوامل تسبب صب الجزر المعدي أو الاثني عشر ، التي تحتوي على عوامل عدوانية - حمض الهيدروكلوريك ، البيبسين ، الأحماض الصفراوية ، والتي تسبب ضررا على الغشاء المخاطي للمريء. يتطور هذا التلف مع اتصال طويل الأمد من refluxate (أكثر من 1 ساعة في اليوم) مع الغشاء المخاطي للمريء ، وكذلك عدم كفاية آليات الحماية.

أما العامل الثاني في التسبب في GERD هو الحد من إزالة المريء، ويتألف من مادة كيميائية - الحد من محتوى المواد الهيدروكربونية في اللعاب وانخفاض إنتاج اللعاب على هذا النحو، وتحيط - تثبيط التمعج الثانوي وانخفاض نبرة الصدري جدار المريء.

تنظيف المريء بشكل مستمر بسبب بلع الريق، تناول الطعام والسوائل الغدد إفراز تحت المخاطية المريء والجاذبية. عندما لاحظ GERD الاتصال المطول (التعرض) العوامل العدوانية محتويات المعدة مع الغشاء المخاطي المريء، انخفض إزالة المريء النشاط والوقت استطالة (وعادة ما هو في المتوسط 400، مع المعدي مرض ارتجاع 600-800 ق، تم تمديد أي مرتين تقريبا) . ومن المقرر أن dismotoriki المريء (خلل الحركة المريء، تصلب الجلد الجهازي وغيرها. المرض)، وخلل في الغدة اللعابية (كمية وتركيبة لعاب اصحاء ينظم المنعكس مريئي لعابي، والذي هو ضعف في كبار السن والتهاب المريء) هذا. نقص اللعاب ممكن مع الاضطرابات العضوية والوظيفية للجهاز العصبي المركزي، واضطرابات الغدد الصماء (مرض السكري، وتضخم الغدة الدرقية السامة، والغدة الدرقية)، تصلب الجلد، ومتلازمة سجوجرن، وأمراض الغدد اللعابية، في العلاج الإشعاعي للأورام الرأس والعنق لholinolitikami العلاج.

يتم تحديد مقاومة الغشاء المخاطي للمريء عن طريق نظام حماية يتكون من ثلاثة أجزاء رئيسية:

• الحماية قبل الطلائية (الغدد اللعابية ، الغدد تحت المخاطية المريئية) ، بما في ذلك الميوسين ، البروتينات غير الثديية ، البيكربونات ، البروستاغلاندين E ₂ ، عامل نمو البشرة.
• حماية الظهارية - تجديد الغشاء المخاطي في المريء العادية، التي يمكن تقسيمها إلى الهيكلية (أغشية الخلايا والمجمعات الضامة بين الخلايا) والوظيفية (النقل الظهارية نا ⁺ / H ⁺ ، نا ⁺ النقل التي تعتمد على األحجام / NPHS، ونظم عازلة داخل الخلايا وخارج الخلية، الخلية الانتشار والتمييز) ؛
• حماية ما بعد الظهارية (تدفق الدم العادي وتوازن حمض قاعدة الأنسجة الطبيعية).

استنادا إلى ما سبق ، يمكن القول أن الارتجاع يحدث عندما يتأرجح التوازن بين عوامل محتوى المعدة العدوانية والعوامل الدفاعية مع غلبة متميزة لعوامل العدوان.

[1], [2], [3]