مرض الجَزْر المَعدي المريئي (GERD) - التسبب في المرض

في الأفراد الأصحاء، قد يحدث الارتجاع المعدي المريئي بشكل رئيسي أثناء النهار بعد تناول الوجبات (بعد الأكل)، وبين الوجبات (بين الوجبات) وبشكل أقل تكرارًا في الليل (في وضع أفقي)، ولكن في هذه الحالات، ينخفض الرقم الهيدروجيني داخل المريء إلى أقل من 4.0 لمدة لا تزيد عن 5٪ من إجمالي وقت مراقبة الرقم الهيدروجيني للمريء.

أظهرت نتائج مراقبة درجة الحموضة داخل المريء خلال النهار لدى متطوعين أصحاء عدم حدوث أكثر من 50 نوبة ارتجاع معدي مريئي، بمدة إجمالية لا تتجاوز ساعة واحدة. في الظروف الطبيعية، يكون الرقم الهيدروجيني في الثلث السفلي من المريء 6.0. أثناء الارتجاع المعدي المريئي، ينخفض الرقم الهيدروجيني إلى 4.0 عند دخول محتويات المعدة الحمضية إلى المريء، أو يرتفع إلى 7.0 عند دخول محتويات الاثني عشر الممزوجة بالعصارة الصفراوية وعصارة البنكرياس إلى المريء.

في العادة، يتم تنشيط آليات الحماية التالية لمنع تلف الغشاء المخاطي (MM) للمريء:

1. وظيفة حاجز الارتجاع في المفصل المعدي المريئي والعضلة العاصرة المريئية السفلية.
2. تنظيف المريء (التطهير).
3. مقاومة الغشاء المخاطي للمريء.
4. إزالة محتويات المعدة في الوقت المناسب.
5. السيطرة على وظيفة تكوين الأحماض في المعدة.

تعتبر الاضطرابات في تنسيق الآليات الثلاث الأولى ذات أهمية كبيرة في تطور مرض الارتجاع.

الأسباب الأكثر شيوعا لانخفاض وظيفة حاجز الارتجاع هي التالية:

1. فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز (أكثر من 94% من المرضى الذين يعانون من التهاب المريء الارتجاعي لديهم فتق الحجاب الحاجز).
2. زيادة وتيرة الاسترخاء التلقائي.
3. انخفاض الضغط في العضلة العاصرة المريئية السفلية.

يتم ضمان عمل آلية مكافحة الارتجاع من خلال العوامل التالية:

• طول الجزء البطني من المريء؛
• زاوية هيس (الزاوية الحادة التي يدخل فيها المريء إلى المعدة؛ وعادة تتراوح أبعادها من 20 إلى 90 درجة، اعتمادًا على بنية الشخص)؛
• أرجل الحجاب الحاجز؛
• طية جوباريف، التي تشكلها الوردة المخاطية للفؤاد.

يلعب رباط موروزوف-سافين (الرباط الحجابي المريئي) دورًا هامًا في تثبيت المريء في فتحة الحجاب الحاجز المريئية. فهو يقاوم قوة الجذب الصاعدة للجزء القلبي، مما يسمح بحركة المريء أثناء البلع والسعال والقيء. كما يساهم الصفاق في تثبيت المريء: على اليمين، يُثبّت الجزء البطني من المريء بواسطة صفيحتين صفاقيتين تُشكّلان الرباط الكبدي المعدي، وفي الخلف بواسطة الطية المعوية البنكرياسية من الصفاق. كما يُساهم النسيج الدهني المحيط بالمعدة، والفقاعة الغازية في المعدة، والفص الأيسر من الكبد في تثبيت المريء. ضمور الألياف العضلية في منطقة فتحة المريء للحجاب الحاجز، وخاصة رباط موروزوف-سافين، والذي يحدث مع التقدم في السن أو لأسباب أخرى، يؤدي إلى توسع فتحة المريء للحجاب الحاجز، وتشكيل "فتحة الفتق"، وزيادة حركة المريء ويهيئ لتطور فتق في فتحة المريء للحجاب الحاجز.

فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز (HED) هو مرض مزمن متكرر يرتبط بنزوح المريء البطني، والقلب، والجزء العلوي من المعدة، وأحيانًا الحلقات المعوية عبر فتحة المريء في الحجاب الحاجز إلى تجويف الصدر (المنصف الخلفي). تعود الأوصاف الأولى لـ HED إلى الجراح الفرنسي باري أمبرواز (1579) وعالم التشريح الإيطالي ج. مورغاني (1769). يتراوح معدل اكتشاف HED من 3% إلى 33%، ويصل إلى 50% لدى كبار السن. يمثل فتق فتحة المريء في الحجاب الحاجز 98% من جميع فتق الحجاب الحاجز. من المهم ملاحظة أنه لا يسبب أي أعراض سريرية لدى 50% من المرضى، وبالتالي لا يتم تشخيصه.

هناك فتوق خلقية، يرتبط تكوينها بنمو غير متساوٍ لعضلات الحجاب الحاجز وفتحاته، ونزول غير كامل للمعدة إلى تجويف البطن، وانسداد الجيوب الهوائية المعوية، وضعف النسيج الضام في فتحات المريء والأبهر في الحجاب الحاجز. معظم حالات ارتجاع المريء لدى البالغين مكتسبة، وتتشكل نتيجةً لتأثير عوامل مختلفة، أهمها ضعف بنية النسيج الضام وضمور ألياف العضلات التي تُشكل فتحة المريء في الحجاب الحاجز، وزيادة الضغط داخل البطن، وشد المريء لأعلى في حالات خلل الحركة في الجهاز الهضمي وأمراض المريء.

وفقًا لـ H. Bellmann وآخرون (1972)، يُعدّ ارتجاع المريء عرضًا شائعًا لضعف عام في النسيج الضام (داء الكولاجين الطفيف). ويُفترض أن التسبب في المرض يعود إلى نقص امتصاص حمض الأسكوربيك وضعف تخليق الكولاجين. وتؤكد هذه الفرضية الملاحظات التي تشير إلى ترافق متكرر بين ارتجاع المريء وفتق في مواضع أخرى: الإربي، والسري، والخط الأبيض، ودوالي الأطراف السفلية، والتهاب الرتوج في الجهاز الهضمي.

يُلاحظ ارتفاع الضغط داخل البطن مع انتفاخ البطن الشديد، والإمساك المستمر، والحمل، وخاصةً القيء المتكرر الذي لا يمكن السيطرة عليه، والسعال الشديد والمستمر (من المعروف أن 50% من مرضى التهاب الشعب الهوائية الانسدادي المزمن ذوي التاريخ الطويل من المرض يعانون من ارتجاع المريء)، والاستسقاء، وفي وجود أورام كبيرة في تجويف البطن، والسمنة المفرطة. غالبًا ما يتشكل الفتق بعد مجهود بدني شاق، وخاصةً لدى الأفراد غير المدربين. تُلاحظ هذه الآلية لتطور الفتق لدى الشباب. كما يُولي بعض الباحثين أهمية للإصابات وعمليات البطن، وخاصةً استئصال المعدة، في التسبب في تكون الفتق.

غالبًا ما تحدث الاضطرابات الوظيفية (خلل الحركة) في المريء في قرحة المعدة والاثني عشر، والتهاب المرارة المزمن، والتهاب البنكرياس المزمن، وأمراض أخرى في الجهاز الهضمي. في خلل الحركة المفرط الحركي للمريء، تُسبب انقباضاته الطولية شد المريء لأعلى، مما يُسهم في تطور ارتجاع المريء. يُعرف ثالوث كاستن (ارتجاع المريء، التهاب المرارة المزمن، قرحة الاثني عشر) وثالوث سانت (ارتجاع المريء، التهاب المرارة المزمن، داء الرتوج القولوني). وجد أ.ل. غريبينيف التهاب المرارة المزمن وحصوات المرارة لدى مرضى ارتجاع المريء في 12% من الحالات، وقرحة الاثني عشر في 23%.

لا يوجد تصنيف واحد لمرض الارتجاع المعدي المريئي. ووفقًا للتصنيف القائم على السمات التشريحية للارتجاع المعدي المريئي، يتم تمييز الفتق المنزلق (المحوري)، والذي يتميز بحقيقة أن الجزء البطني من المريء والقلب والجزء القاعدي من المعدة يمكن أن يخترق بحرية تجويف الصدر من خلال فتحة المريء الموسعة للحجاب الحاجز والعودة إلى تجويف البطن. وأيضًا بالقرب من المريء، حيث يبقى الجزء الطرفي من المريء والقلب تحت الحجاب الحاجز، ويخترق جزء من الجزء القاعدي من المعدة تجويف الصدر ويقع بجوار الجزء الصدري من المريء. في المتغير المختلط من الارتجاع المعدي المريئي، يُلاحظ مزيج من الفتق المحوري والفتق حول المريء.

استناداً إلى النتائج الإشعاعية، واعتماداً على حجم هبوط المعدة (الانفجار) إلى تجويف الصدر، يميز IL Tager وAA Lipko (1965) ثلاث درجات من مرض الارتجاع المعدي المريئي.

في ارتجاع المريء من الدرجة الأولى، يقع المريء البطني في تجويف الصدر فوق الحجاب الحاجز، وتقع فؤاد المعدة عند مستوى الحجاب الحاجز، وتكون المعدة مرتفعة تحته. يُعتبر النزوح المفرط للجزء البطني فتقًا أوليًا (لا يتجاوز النزوح الرأسي عادةً 3-4 سم). في ارتجاع المريء من الدرجة الثانية، يقع الدهليز وفؤاد المعدة تحت الحجاب الحاجز، وتظهر طيات الغشاء المخاطي المعدي في فتحة الحجاب الحاجز. في ارتجاع المريء من الدرجة الثالثة، يسقط جزء من المعدة (الجسم، الغار) في تجويف الصدر مع الجزء البطني من المريء وفؤاد المعدة.

وفقًا للتصنيفات السريرية لمرض الارتجاع المعدي المريئي (V.Kh. Vasilenko و AL Grebenev، 1978، و BV Petrovsky و NN Kanshin، 1962)، يتم التمييز بين الفتق الثابت وغير الثابت. ووفقًا لـ NN Kanshin، فإن تثبيت الفتق في المنصف لا يحدث بسبب عملية الالتصاق، ولكن بسبب الضغط السلبي داخل الصدر. يرتبط تثبيت وحجم مرض الارتجاع المعدي المريئي عكسيًا - فكلما صغر الفتق، زادت حركته وميله للنمو، والعكس صحيح، كلما كبر الفتق، زاد ثباته واستقراره في الحجم. تنقسم الفتوق اعتمادًا على الأعضاء المتضمنة في كيس الفتق (المريء، القلب، القاع، الغار، المجموع الفرعي والكلي للمعدة، الأمعاء، الثرب)، ويتم تمييز المريء القصير الخلقي (المعدة الصدرية). بالإضافة إلى ذلك، هناك تصنيف للفتوق يعتمد على المضاعفات التي تنشأ نتيجة وجود فتق، وأولها التهاب المريء الارتجاعي. تحدث حلقة مفرغة عندما يؤدي ارتجاع المريء إلى التهاب المريء الارتجاعي، والذي يُسهم في زيادة الفتق بسبب آلية الجر، بالإضافة إلى تقصير المريء نتيجة العملية الالتهابية الندبية.

تقع المسؤولية الرئيسية في آلية إغلاق القلب على العضلة العاصرة المريئية السفلية (LES). وهي عبارة عن سماكة عضلية ملساء تقع عند تقاطع المريء مع الجزء القلبي من المعدة، ويبلغ طولها 3-4 سم، وتتميز بنشاط حركي ذاتي محدد، وتغذية ذاتية، وإمداد دموي. تتيح لنا هذه الخصائص تمييز العضلة العاصرة المريئية السفلية كتكوين مورفووظيفي منفصل. يُحفّز العصب المبهم استرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية من خلال الألياف الكولينية قبل العقدية والألياف العصبية اللا كولينية وغير الأدرينالية بعد العقدية. تزيد النبضات الودية من قوة العضلة العاصرة المريئية السفلية. بالإضافة إلى ذلك، تتأثر الخصائص العضلية للعضلات الملساء في العضلة العاصرة للمريء السفلية بعوامل خلطية مختلفة: الجاسترين، الموتيلين، الهيستامين، بومبيسين، الفازوبريسين، البروستاجلاندين F2a _{، حاصراتألفا} الأدرينالية، حاصرات بيتا الأدرينالية - تزيد من نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية، والسكريتين، الجلوكاجون، الكوليسيستوكينين، النيوروتنسين، البوليببتيد المثبط للمعدة، البروجسترون، البروستاجلاندين، حاصرات ألفا الأدرينالية، حاصرات بيتا الأدرينالية، الدوبامين - تقلل من نبرة العضلة العاصرة للمريء السفلية. في حالة الراحة، تكون ألياف عضلات المريء في حالة انقباض منشط، وبالتالي، في ظروف الراحة لدى الشخص السليم، يكون المريء مغلقًا، بينما يتم إنشاء ضغط يتراوح بين 10 و30 ملم زئبق في العضلة العاصرة المريئية السفلية. (حسب مرحلة التنفس). يتم تحديد الحد الأدنى لضغط العضلة العاصرة المريئية السفلية بعد تناول الطعام، والحد الأقصى في الليل. أثناء حركات البلع، تنخفض قوة عضلات العضلة العاصرة المريئية السفلية، وبعد مرور الطعام إلى المعدة، يغلق تجويف الجزء السفلي من المريء. مع مرض الارتجاع المعدي المريئي، يحدث انخفاض في ضغط الدم أو حتى ارتخاء في العضلة العاصرة المريئية السفلية، ونادرًا ما يصل الضغط في العضلة العاصرة المريئية السفلية إلى 10 ملم زئبق.

لم تُفهم الآليات الفسيولوجية المرضية للارتخاء التلقائي (أو المؤقت) للعضلة العاصرة المريئية السفلية بشكل كامل بعد. قد يكون ذلك نتيجةً لاضطراب في التأثير الكوليني أو لزيادة التأثير المثبط لأكسيد النيتريك. عادةً، يستمر ارتخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية من 5 إلى 30 ثانية. يعاني معظم مرضى الارتجاع المعدي المريئي من نوبات متكررة من الارتخاء التلقائي للعضلة العاصرة المريئية السفلية، والتي لا يمكن السيطرة عليها بشكل كافٍ. قد يكون الارتخاء المؤقت للعضلة العاصرة المريئية السفلية نتيجةً لعدم اكتمال البلع والانتفاخ، لذا تحدث نوبات الارتجاع غالبًا بعد تناول الوجبات.

قد يرتبط ارتخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية بالبلع، وهو ما يُلاحظ في 5-10% من حالات الارتجاع، ويعود سببه إلى ضعف حركة المريء. تجدر الإشارة إلى أن العلاجات الحديثة المُحفِّزة للحركة المريئية ليست فعالة بما يكفي في تقليل عدد نوبات ارتخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية. في المستقبل، لا يزال من الضروري فهم آليات تنظيم وظيفة العضلة العاصرة المريئية السفلية، وإدخال أدوية جديدة مُحفِّزة للحركة المريئية في الممارسة السريرية.

الأسباب المؤدية إلى زيادة وتيرة نوبات الاسترخاء التلقائي (الاسترخاء) في العضلة العاصرة المريئية السفلية:

• اضطراب حركة المريء (خلل حركة المريء)، مما يؤدي إلى تنعيم زاوية المريء والمعدة، وتقليل الضغط على الجزء السفلي من المريء في الصدر. غالبًا ما يُسهّل ذلك حالة المريض العصبية أو أمراض مثل تصلب الجلد الجهازي، وفتق الحجاب الحاجز.
• تناول الطعام بسرعة وبكثرة، حيث يتم ابتلاع كمية كبيرة من الهواء، مما يؤدي إلى زيادة الضغط داخل المعدة، وإرخاء العضلة العاصرة المريئية السفلية (التغلب على مقاومتها) وارتجاع محتويات المعدة إلى المريء؛
• الطب البيطري؛
• مرض القرحة الهضمية (خاصة مع وجود القرحة في الاثني عشر)، مع ملاحظة الارتجاع المعدي المريئي في نصف المرضى؛
• انسداد الاثني عشر من أي سبب؛
• الإفراط في استهلاك اللحوم الدهنية، والدهون المقاومة للحرارة (شحم الخنزير)، ومنتجات الدقيق (المعكرونة، الشعيرية، المعجنات، الخبز)، والتوابل الحارة، والأطعمة المقلية (تساهم هذه الأنواع من الأطعمة في احتباس الطعام في المعدة لفترة طويلة وزيادة الضغط داخل البطن).

العوامل المذكورة أعلاه تُسبب ارتجاعًا في المعدة أو الاثني عشر، يحتوي على عوامل مُضرة - حمض الهيدروكلوريك، والبيبسين، والأحماض الصفراوية، مما يُسبب تلفًا في الغشاء المخاطي للمريء. يتطور هذا التلف عند ملامسة الارتجاع لفترة طويلة (أكثر من ساعة يوميًا) للغشاء المخاطي للمريء، بالإضافة إلى ضعف وظائف آليات الحماية.

العامل الثاني في التسبب في مرض الجزر المعدي المريئي هو انخفاض تصفية المريء، ويتكون من عامل كيميائي - انخفاض في محتوى الهيدروكربونات في اللعاب وانخفاض في إنتاج اللعاب على هذا النحو، وعامل حجمي - تثبيط التمعج الثانوي وانخفاض في نغمة جدار المريء الصدري.

يتم تنظيف المريء باستمرار عن طريق بلع اللعاب، وتناول الطعام والشراب، وإفرازات الغدد تحت المخاطية للمريء، والجاذبية. في مرض الارتجاع المعدي المريئي، يحدث تلامس طويل (تعرض) للعوامل العدوانية لمحتويات المعدة مع الغشاء المخاطي للمريء، وانخفاض في نشاط تصفية المريء وزيادة في مدتها (عادةً ما تكون في المتوسط 400 ثانية، وفي مرض الارتجاع المعدي المريئي من 600 إلى 800 ثانية، أي أنها تكاد تكون ضعف المدة). يحدث هذا نتيجة لخلل في حركة المريء (خلل حركة المريء، تصلب الجلد الجهازي، وأمراض أخرى) وخلل في الغدد اللعابية (يتم تنظيم كمية وتركيب اللعاب لدى الأشخاص الأصحاء عن طريق المنعكس المريئي اللعابي، والذي يضعف لدى كبار السن والمصابين بالتهاب المريء). من الممكن أن يكون إفراز اللعاب غير كافياً في حالة الأمراض العضوية والوظيفية في الجهاز العصبي المركزي، وأمراض الغدد الصماء (مرض السكري، تضخم الغدة الدرقية السام، قصور الغدة الدرقية)، تصلب الجلد، متلازمة سجوجرن، أمراض الغدد اللعابية، أثناء العلاج الإشعاعي للأورام في منطقة الرأس والرقبة، وأثناء العلاج بمضادات الكولين.

يتم تحديد مقاومة الغشاء المخاطي للمريء من خلال نظام دفاعي يتكون من ثلاثة أجزاء رئيسية:

• الحماية قبل الظهارية (الغدد اللعابية، غدد الغشاء المخاطي تحت المريء)، بما في ذلك المخاط، والبروتينات غير المخاطية، والبيكربونات، والبروستاجلاندين E2 _، وعامل نمو البشرة؛
• الحماية الظهارية - التجديد الطبيعي للغشاء المخاطي للمريء، والذي يمكن تقسيمه إلى بنيوي (أغشية الخلايا، المجمعات الوصلية بين الخلايا) ووظيفي (النقل الظهاري لـ Na ⁺ /H ⁺ ، والنقل المعتمد على Na ⁺ لـ CI- /HCO3؛ أنظمة العازلة داخل الخلايا وخارجها؛ تكاثر الخلايا وتمايزها)؛
• الحماية بعد الظهارة (تدفق الدم الطبيعي وتوازن الأحماض والقواعد الطبيعية للأنسجة).

وبناء على ما تقدم، يمكن القول أن مرض الارتجاع المعدي المريئي يحدث عندما يكون هناك خلل بين العوامل العدوانية لمحتويات المعدة والعوامل الوقائية مع غلبة واضحة للعوامل العدوانية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]