جراحة إزالة حصوات المثانة: التقنيات وإعادة التأهيل

لا يستجيب حصوات المثانة، أو وجود حصوات فيها، للعلاج المحافظ في معظم الحالات. وحتى الآن، لا توجد أدوية تضمن إذابة رواسب الحصى أو منع تكوّنها.

تُعد الطرق الحديثة لإزالة الحصوات من المثانة أقل ضررًا من جراحة البطن التقليدية. وتُستخدم الجراحة المفتوحة نادرًا جدًا هذه الأيام، فقط في الحالات التي يُعتبر فيها استخدام التقنيات الأقل توغلًا غير فعال. وتُستخدم بشكل رئيسي عمليات استئصال المثانة عبر الإحليل باستخدام معدات التنظير الداخلي.

يمكن أن تتكون الحصوات مباشرة في المثانة، أو قد تنزل من الكلى. على أي حال، يُعدّ إزالتها المرحلة الأولى في علاج أمراض المسالك البولية التي تُسبب تكوّن الحصوات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

مؤشرات لهذا الإجراء

إذا كان العلاج المحافظ غير فعال، أو كانت التهابات المثانة مزمنة وتتفاقم بشكل دوري، أو كان هناك ألم منتظم في أسفل البطن، أو وجود دم في البول أو احتباس بولي حاد، فإنهم يلجأون إلى إزالة الحصوات من المثانة.

تعتبر طرق استخراج الحصوات عبر مجرى البول مفيدة عندما يتم تصويرها بواسطة أداة ولا توجد عوائق أمام الاستخراج أو الخروج المستقل للجزيئات الصغيرة من التكوينات المجزأة.

من مؤشرات إجراء الجراحة المفتوحة هو اكتشاف عملية التهابية قيحية أو تضيق مجرى البول لدى المريض، وعدم القدرة على تصور الحصوات، وكذلك وجود حصوات كبيرة لا يمكن سحقها.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

تجهيز

باستخدام الموجات فوق الصوتية و/أو تنظير المثانة، يتم تصوير الحصوات، وتقييم حجمها وموقعها وحالة الأعضاء، واحتمالية حدوث مضاعفات. ويتم تحديد طريقة العلاج الجراحي.

يتم فحص دم وبول المريض. يختار طبيب التخدير طريقة التخدير (موضعي، نخاعي، عام)، مع مراعاة نوع التدخل الجراحي والأمراض المصاحبة للمريض.

أولاً، يجب على المريض تنظيف أمعائه من البراز باستخدام حقنة شرجية أو أدوية خاصة.

قبل إجراء عملية استئصال حصوات المثانة المفتوحة، يتم إزالة شعر العانة.

[ 7 ]

تقنية إزالة حصوات المثانة

إن الاستئصال الجراحي لحصوات المثانة عند الرجال، الذين يعانون من حصوات المسالك البولية أكثر بكثير من النساء بسبب السمات التشريحية للإحليل، هو الطريقة الأكثر موثوقية للتخلص من هذه التكوينات.

الطريقة الأكثر شيوعًا لإزالتها لدى كلا الجنسين اليوم هي تفتيت حصوات المثانة عبر الإحليل (إزالة الحصوات بالمنظار من المثانة عبر فتحات الجسم الطبيعية). يُدخل منظار مثانة رفيع من الألياف الزجاجية (المرنة) أو المعدني (الصلبة) إلى المثانة عبر مجرى البول، مزودًا بكاميرا فيديو تتيح رؤية الجسم والتحكم في العملية. يُوصل منظار المثانة مباشرةً إلى الحصوات، حيث تنتقل نبضات الطاقة من خلالها. تُستخدم حاليًا الموجات فوق الصوتية وطاقة الليزر لتفتيت الحصوات، مما يسمح بتفتيتها إلى حالة رمل، تُغسل من المثانة بسائل معقم. يُنصح باستخدام الموجات فوق الصوتية للحصوات منخفضة الكثافة. تُعتبر تقنية الليزر الأكثر فعالية ودقة. لا يُلحق استخدام شعاع الليزر الضرر بالأنسجة المجاورة، ولكنه يؤثر بدقة على الجسم المراد تفتيته.

تُعتبر طريقة تفتيت حصوات المثانة بالكهرباء الهيدروليكية، والتي تُسحق فيها حصوات ثابتة من جانب واحد (الأقل قوة)، أكثر فعالية عند وضع الحصوات في الحالب والكلى. كما تُستخدم أيضًا لإزالة التكوينات الصلبة من المثانة.

يُستخدم أيضًا جهاز تفتيت الحصى الميكانيكي، الذي يسحق الحصوات على مراحل. يلتقط الطبيب الحصوة، وينقلها إلى مركز المثانة، ويسحقها هناك، مع غسل المثانة دوريًا لضمان رؤية واضحة. يستمر الإجراء حتى يتم تدمير التكوينات تمامًا. من عيوب الطريقة الهوائية احتمالية إصابة الأنسجة الرخوة أو دخول الحصوات إلى الكلى.

بعد أي إجراء تنظيري، تُزال شظايا صغيرة باستخدام أجهزة خاصة أو تُشفط من مجرى البول باستخدام جهاز شفط. ولأن العملية تُجرى تحت مراقبة بصرية كاملة، فلا يُلحق أي ضرر يُذكر بمجرى البول. يُجرى تفتيت الحصى بالتلامس في قسم المسالك البولية بمستشفى تحت التخدير العام أو النخاعي، حيث يقضي المريض عادةً يومين إلى ثلاثة أيام. قد يلزم تركيب قسطرة في المثانة بعد العملية أحيانًا.

يُجرى تفتيت الحصى عن بُعد باستخدام نبضات ضغط عالية قصيرة المدى ومُركزة بدقة (موجات صوتية صادمة). يُنصح باستخدام هذه الطريقة في حالة وجود رواسب ثانوية، في حال عدم وجود عوائق أمام تدفق البول، وموجودة في عنق الإحليل. لا تُزال الحصوات المتكونة على خلفية تضخم البروستاتا بهذه الطريقة.

هذه الطريقة لإزالة الحصوات هي الأكثر لطفًا على الإطلاق، ولا تتطلب تخديرًا أوليًا، وفي حالة انخفاض عتبة الألم لدى المريض، يكفي حقن مسكن. عند استخدامها، لا يتم انتهاك سلامة الأنسجة. يتم التحكم في إجراء إحداث موجة الصدمة بواسطة أجهزة الموجات فوق الصوتية أو الأشعة السينية. يمكن إجراء العلاج بموجات الصدمة خارج الجسم في العيادات الخارجية. ومع ذلك، فإن عيبها الرئيسي هو أن الشظايا لا تتم إزالتها تمامًا من المثانة دائمًا. معدل نجاح هذا الإجراء يزيد قليلاً عن 50٪. إذا لم تتم إزالة شظايا الحصوات تمامًا، فإن المريض يعاني من مضاعفات على شكل نوبات ألم دورية. هذه الطريقة جيدة لإزالة الحصوات من المثانة لدى النساء، لأن مجرى البول القصير والعريض يجعل من السهل إزالة شظايا الحصوات المفتتة. عند الرجال، يمكن إزالة الشظايا بعد 1-1.5 ساعة من إجراء التكسير باستخدام منظار البطن (من خلال شقوق مجهرية) أو ثقب الجلد (ثقب دقيق).

تفتيت حصوات المثانة عبر الجلد فوق العانة هو الخيار الأمثل للأطفال، إذ يسمح ببقاء مجرى البول سليمًا. أما لدى البالغين، فتُجرى هذه العملية لإزالة الحصوات الكبيرة دون تفتيتها (في حال موانع التفتيت)، أو بالتزامن مع تفتيت الحصوات عن بُعد لإزالة الشظايا الكبيرة التي لا تمر عبر مجرى البول. تُزال الحصوات من خلال شق مجهري في أسفل البطن وبطانة المثانة. تُجرى العملية تحت التخدير العام في المستشفى، وتستغرق بعض الوقت للتعافي بعد التدخل.

تُجرى الجراحة المفتوحة لإزالة الحصوات عند استحالة وصولها عبر مجرى البول (التهاب، تضيق، ورم غدي في البروستاتا). تختلف هذه العملية عن العملية السابقة في حجمها الأكبر، وبالتالي في حدوث صدمة. يُجري الجراح شقًا في أسفل البطن وبطانة المثانة، مما يُتيح فحصها داخليًا وإزالة التكوينات الصلبة، ثم تُخاط وتُوضع غرز على الجرح.

ولمنع خلل تنسج المثانة وتطور الأورام فيها في وجود تحولات ملحوظة بصريًا في البطانة الداخلية للعضو، يتم بعد إزالة الحصوة أخذ خزعة من الأنسجة للفحص النسيجي اللاحق.

تُجرى تحت التخدير العام، وبعد العملية تُركَّب قسطرة لعدة أيام. خلال العملية، تُزال الحصوات التي يزيد حجمها عن 4 سم، أو تلك التي نمت في بطانة المثانة. يُختار هذا النوع من العلاج الجراحي عند الحاجة إلى استئصال أمراض أخرى في الوقت نفسه، مثل ورم غدي البروستاتا، والتهاب المثانة.

من أهم عيوب جراحة البطن هي الصدمة وإعادة التأهيل على المدى الطويل.

موانع لهذا الإجراء

لا يتم استخدام طرق الإزالة باستخدام المعدات التنظيرية لعلاج المرضى الذين يعانون من سمات تشريحية في بنية الهيكل العظمي والأعضاء البولية التي تمنع الوصول من خلال الفتحات الطبيعية في الجسم إلى الحصوات الكبيرة (أكبر من 4 سنتيمترات في الحجم) والحجارة غير المرئية.

يُمنع إجراء تفتيت الحصى عن بعد أو عن طريق التلامس للمرضى الذين لديهم أجهزة تنظيم ضربات القلب، وعمليات الأورام في الأعضاء البولية التناسلية، واختلال وظائف الكلى في المرحلة النهائية وانخفاض القدرة على وقف النزيف.

إن وجود تمدد الأوعية الدموية في منطقة تأثير الموجة والمرض العقلي هي أيضًا عوامل غير مواتية لإجراء العمليات.

موانع الاستعمال النسبية هي الحمل، والسل النشط، والأمراض المعدية والالتهابية الحادة في الجهاز البولي التناسلي، والأمراض الجلدية والتهاب الجلد في منطقة تأثير الموجة، وارتفاع ضغط الدم غير المنضبط وأمراض أخرى غير معوضة في الجهاز القلبي الوعائي.

يُمنع إجراء عملية تفتيت حصوات فوق العانة عن طريق الجلد في المرضى الذين خضعوا سابقًا لتدخلات جراحية على أعضاء الحوض والجزء السفلي من الصفاق، أو الذين يعانون من عدم كفاية ملء وسعة المثانة.

لا يُنصح مرضى السكري بالخضوع لعملية استئصال حصوات المثانة المفتوحة. تُقيّم جدوى هذا النوع من التدخل الجراحي بشكل فردي، ومن الشائع وجود موانع له في عمليات البطن.

تُعدّ مضاعفات ما بعد العملية الجراحية أكثر شيوعًا لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 55 عامًا، وذلك نتيجةً لعدم الالتزام بالنظام الغذائي المُوصى به. تشمل الفئة الأكثر عُرضةً لمضاعفات ما بعد الجراحة الأشخاص الذين يُعانون من إدمان الكحول، وتليف الكبد، والأورام السرطانية بمختلف مواقعها، وقصور القلب الاحتقاني، واختلال وظائف الكبد الحاد.

التدخل الجراحي باستخدام تقنيات التنظير الداخلي أكثر لطفًا. يستعيد المرضى الذين خضعوا للجراحة قدرتهم على العمل والعيش بإيقاع طبيعي بعد أسبوع من الجراحة. أما نتائج عملية تفتيت حصوات المثانة المفتوحة فتطيل فترة التعافي إلى شهر أو أكثر. مع ذلك، تنخفض نسبة عودة الحصوات في المثانة بعد هذه العملية.

تتمثل ميزة تفتيت حصوات المثانة عبر الإحليل مقارنةً بالجراحة المفتوحة في تقليل تلف الأنسجة الرضحية وغياب المضاعفات تقريبًا. وتشير المتابعة اللاحقة للمرضى إلى أن أكثر من 90% من الجراحات التنظيرية التي أُجريت كانت ناجحة.

المضاعفات الأكثر شيوعاً هي التهابات المسالك البولية، وفي حالات أقل شيوعاً - تلف جدار المثانة، وتطور نقص الصوديوم، والنزيف.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]

الرعاية بعد هذا الإجراء

بعد الجراحة تحت التخدير العام، عادةً ما ينام المريض في الجناح لبعض الوقت. تنخفض درجة حرارة الجسم عادةً بسبب التخدير، لذا يجب تغطية المريض جيدًا وعدم إزعاجه. مع ذلك، يجب أن يكون تحت إشراف الطاقم الطبي الذي يراقب درجة حرارة جسم المريض ومظهره. بعد العملية، قد يُلاحظ ارتفاع في درجة حرارة الجسم. هذه ظاهرة طبيعية بعد التخدير العام والنخاعي، ولكن يجب تحديد سببها. كما تتم مراقبة نشاط الجهاز القلبي الوعائي والجهاز التنفسي والجهاز العصبي.

إذا لزم الأمر، بعد الجراحة المفتوحة، وأحيانًا بعد إزالة مجرى البول عبر الإحليل، تُجرى قسطرة مثانية قصيرة بشكل دوري حتى زوال آثار التخدير متعدد المكونات. قد يُوصف علاج بالمضادات الحيوية لمدة خمسة أيام تقريبًا للوقاية من عدوى المسالك البولية، أو في حال وجودها قبل الجراحة.

بعد عمليات تفتيت الحصوات، يُراقَب المريض لمدة ثلاثة أسابيع بفحص بالموجات فوق الصوتية للمثانة للتأكد من خروج شظايا الحصوات. تُساعد الأدوية التي يصفها الطبيب والنظام الغذائي المُتبع بعد إزالة الحصوات من المثانة على إزالتها.

في حالة حصوات المسالك البولية، ينبغي تنويع النظام الغذائي، وأن تتوافق كمية المنتجات المستهلكة مع المعدلات اليومية القياسية لمحتوى البروتين والدهون والكربوهيدرات. يجب شرب السوائل بكمية كافية تُخرج من الشخص البالغ من لتر ونصف إلى لترين من البول يوميًا.

تعتمد القيود الغذائية على الاضطرابات الأيضية. إذا كنتَ عرضة لتكوين حصوات حمض اليوريك، فعليكَ الحد من تناول اللحوم المدخنة وأطباق الأحشاء، وتجنب الإفراط في تناول المرق القوي واللحوم الهلامية والهلام. كما يُفضّل الحد من تناول اللحوم المقلية. لا تعتمد على اللحوم والأسماك المعلبة، وتبّل أطباقك بالتوابل بكثرة. يُفضّل تناول الأسماك قليلة الدهون. تُسهّل البروتينات النباتية - الفطر والبقوليات، بالإضافة إلى المكسرات - تكوين حصوات حمض اليوريك. الكحول ضار بشكل عام، ولكن في هذه الحالة، يُفضّل تفضيل النبيذ الأبيض والبيرة الخفيفة.

تُسبب منتجات اللحوم والأسماك المعلبة والمخللات والأطعمة المدخنة تكوّن حصوات أكسالات الكالسيوم. يجب عليك تقليل استهلاك الجبن القريش والجبن. لا تُفرط في تناول الخس والسبانخ والكرفس والحميض. قلل من تناول أطباق البطاطس والقرنبيط. كما يُنصح بتناول خضراوات مثل الفلفل والفجل والجزر بكميات محدودة. يجب عليك استبعاد التوت والفراولة والكشمش الأسود والتين من قائمة الفواكه والتوت المفضلة لديك. قلل من الحلويات التي تحتوي على الكاكاو إلى الحد الأدنى، ولا يُنصح بالإفراط في تناول الشاي والقهوة القوية.

تُساهم منتجات الألبان، وخاصةً الجبن القريش وجميع أنواع الأجبان، في تكوين حصوات فوسفات الكالسيوم. من الضروري الحد من تناول معظم الخضراوات والفواكه. عند اتباع نظام غذائي، يُفضّل تناول اللحوم والأسماك وشحم الخنزير ومخلل الملفوف، بالإضافة إلى الدهون النباتية. يُمكن تناول جميع أنواع الدقيق دون قيود.

يجب على المريض إجراء فحص دوري لجهازه الأيضي والبولي لمنع تكرار حصوات المسالك البولية.

[ 11 ]