ميزات الآفات القلبية في تصلب الجلد الجهازي

تشمل الآليات المقترحة لأمراض القلب في التصلب الجهازي (SSc) الإصابة الإقفارية، وتطور التهاب عضلة القلب، والتليف التدريجي، وارتفاع ضغط الدم الجهازي، وارتفاع ضغط الدم الرئوي (PAH) مع تطور القلب الرئوي المزمن.

من أهم فرضيات تلف القلب في التصلب الجلدي الجهازي هو تلف إقفاري للأوعية الدموية داخل الجدار مع تطور نخر فيبريني وتليف وتضخم بطانة الأوعية الدموية مع تضييق التجويف، والذي يتجلى في الذبحة الصدرية واحتشاء عضلة القلب الحاد والموت المفاجئ.

من التغيرات المورفولوجية النموذجية نخرٌ خطيٌّ لخلايا عضلة القلب، ويرتبط ظهوره بتشنج وعائي عابر ناتج عن متلازمة رينود الموضعية. يُعاني معظم مرضى التصلب الجهازي المُصابين بمرض الشريان التاجي المُثبت من علامات متلازمة رينود الطرفية.

إلى جانب آليات الضرر الإقفاري في التصلب الجلدي الجهازي، مثل تشنج الشريان التاجي، وتلف الأوعية الدموية الدقيقة، والتلف الانسدادي لأوعية القلب، تُناقش أيضًا مساهمة الوصلة الوعائية الكبيرة (الشرايين التاجية) في تطور أمراض القلب وتطورها. كان يُعتقد سابقًا أن الشرايين التاجية في التصلب الجلدي الجهازي سليمة، وأن تصلب القلب ليس نتيجة لعمليات تكوين الأوعية الدموية. أما حاليًا، فقد ثبت وجود سماكة في الطبقة الداخلية للأوعية التاجية، وتضييق في تجويفها، مما يشير إلى أصل معقد لتصلب القلب الجلدي.

آليات تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي في التصلب الجهازي غير مفهومة تمامًا. يُعتبر الالتهاب العامل الممرض الرئيسي. يُلاحظ تصلب جدار الأوعية الدموية بواسطة البلاعم والخلايا اللمفاوية التائية في كل من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الأولي والتصلب الضموري. تُنتج الخلايا الالتهابية عوامل نمو، مثل عامل النمو المشتق من الصفائح الدموية وعامل نمو بطانة الأوعية الدموية، والتي لها أهمية كبيرة في التسبب في ارتفاع ضغط الدم الرئوي. في مرضى التصلب الجهازي، ترتبط الأجسام المضادة للنواة والأجسام المضادة للهيستون بآفات الأوعية الدموية.

شهد المفهوم التقليدي لتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي نتيجةً لتضيق الأوعية الدموية الرئوية تغييراتٍ كبيرةً في السنوات الأخيرة. ومع ذلك، يُشير بعض الباحثين إلى أن متلازمة رينود أكثر شيوعًا لدى مرضى تصلب الشرايين الرئوية المصابين بارتفاع ضغط الدم الرئوي مقارنةً بالمرضى غير المصابين به، لذا يدرس الباحثون فرضية وجود ما يُسمى بمتلازمة رينود الرئوية.

في نشأة ارتفاع ضغط الدم الرئوي في التصلب الجهازي، ثبت وجود خلل في توسع الأوعية الدموية المعتمد على البطانة، والذي يرتبط بانخفاض نشاط إنزيم أكسيد النيتريك الغشائي. بالإضافة إلى أكسيد النيتريك، تُنتج الخلايا البطانية عامل توسع الأوعية الدموية بروستاسيكلين، الذي يُساهم في توفير خصائص مضادة للتخثر لجدار الأوعية الدموية، ويؤثر على العمليات التكاثرية في الطبقة الداخلية والبرانية للأوعية الدموية الرئوية. وقد ثبت انخفاض في إفراز بروستاسيكلين لدى المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد المرتبط بتصلب الشرايين النخاعي.

في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي المعقد المرتبط بتصلب الجلد، يُلاحظ ارتفاع في مستوى ببتيد إندوثيلين-1 المُضيّق للأوعية الدموية، بالإضافة إلى السيروتونين، خاصةً في حالات متلازمة رينود الشديدة. يُعدّ تجلط الرئة الموضعي أحد الآليات المُسببة لارتفاع ضغط الدم الرئوي في حالات تصلب الجلد الجهازي، وغالبًا ما يحدث في متلازمة أضداد الفوسفوليبيد المصاحبة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

أعراض تلف القلب في مرض التصلب الجلدي الجهازي

في تصلب الجلد الجهازي، وُصف تلفٌ في أغشية القلب الثلاثة: يُلاحظ تلفٌ في عضلة القلب بنسبة 83-90%، وتلفٌ في الشغاف بنسبة 18-35%، وتلفٌ في التامور بنسبة 13-21% من الحالات. وكثيرًا ما تُكتشف اضطراباتٌ في تروية عضلة القلب متعددة القطع أثناء الراحة أو تحت الحمل، وتليفٌ في عضلة القلب، وتصلبٌ قلبيٌّ بؤريٌّ مصحوبٌ بعلامات قصور القلب المزمن التدريجي.

وقد ثبت أنه في التصلب الجلدي الجهازي مع تلف العضلات الهيكلية، يحدث اعتلال عضلة القلب في 21% من الحالات وفي 10% من الحالات في المرضى الذين لا يعانون من اعتلال عضلي هيكلي.

التهاب عضلة القلب المُعبّر عنه سريريًا نادر، وهو غير مرتبط ببيانات تشريح الجثث، حيث يُلاحظ غالبًا تليف عضلة القلب البؤري أو المنتشر ونخر خطي لخلايا عضلة القلب. من سمات التهاب عضلة القلب في حالات الذبحة الصدرية الحادة غياب أمراض الشرايين التاجية الكبيرة وتلف متكرر في البطين الأيمن وعضلة القلب تحت الشغاف.

يعتبر تلف الشغاف في التصلب الجلدي الجهازي أقل شيوعا من تلف عضلة القلب ويتميز بالتصلب الهامشي وقصر أوتار الصمام التاجي مع تطور قصور الصمام التاجي وارتخاء الصمام التاجي.

تُلاحظ تغيرات في غشاء التامور (التهاب التامور الليفي، واللاصق، والنضحي) لدى 15-20% من المرضى، وهي مرتبطة بالشكل الجلدي الموضعي من تصلب الجلد الجهازي. تشمل العلامات السريرية ضيق التنفس، وضيق التنفس الاضطجاعي، والوذمة. لا يحدث انصباب التامور عادةً بسبب انصباب تاموري صغير. تجدر الإشارة إلى أن التهاب التامور قد يتطور كعرض أولي لتصلب الجلد الجهازي، وكذلك بسبب يوريمية الدم. وقد ثبتت إمكانية الإصابة بالتهاب القلب الشامل - وهو آفة مشتركة في عضلة القلب، والتامور، والشغاف، مع غلبة مميزة لعمليات التليف.

يحدث ارتفاع ضغط الدم الشرياني الجهازي في تصلب الجلد الجهازي نتيجةً لكلٍّ من آفات الأوعية الدموية الكلوية وأسباب علاجية (العلاج بالجلوكوكورتيكويد). ويؤدي ارتفاع معدل الإصابة بأمراض الرئة الخلالية وتطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي إلى خلق الظروف اللازمة لتطور أمراض القلب الرئوية.

يتراوح معدل حدوث ارتفاع ضغط الدم الرئوي لدى مرضى التصلب الجهازي بين 0% و60%. يعاني حوالي 33% من مرضى التصلب الجهازي المنتشر من ارتفاع ضغط الدم الرئوي، سواءً كان معزولًا أو ناتجًا عن مرض رئوي خلالي. يُعد ارتفاع ضغط الدم الرئوي أكثر شيوعًا (60%) لدى مرضى متلازمة كريست. يُعد تطور ارتفاع ضغط الدم الرئوي سببًا للوفاة لدى عدد من مرضى التصلب المتعدد، ويحدد إلى حد كبير تشخيص المرض مدى الحياة. يبلغ معدل البقاء على قيد الحياة لمدة عامين لدى مرضى متلازمة كريست وارتفاع ضغط الدم الرئوي 40%، بينما يبلغ 80% في حالة عدم وجود ارتفاع ضغط الدم الرئوي.

يُعد ضيق التنفس أثناء المجهود البدني المظهر السريري الرئيسي لارتفاع ضغط الدم الرئوي في التصلب الجهازي. ومن الأعراض الأخرى الخفقان، بالإضافة إلى علامات فشل البطين الأيمن، وفي مقدمتها الوذمة والاستسقاء. في العقد الماضي، نوقشت مشكلة إعادة تشكيل حجرات القلب اليمنى في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي في الأدبيات المحلية والأجنبية. وقد ثبت ارتباط تمدد تجويف البطين الأيمن وتضخم جداره بدرجة ارتفاع ضغط الدم الرئوي، ودرجة انخفاض نسبة القذف، وازدياد ارتفاع ضغط الدم الرئوي، مما يثير التساؤل حول ضرورة تحديد العلامات المبكرة لتلف القلب، الأيمن والأيسر، لتحديد "النافذة العلاجية" للتأثير على الآليات الرئيسية لتطور التصلب الجهازي.

تشمل العلامات الموضوعية لارتفاع ضغط الدم الرئوي، التي تُكتشف أثناء الاستماع القلبي، ازدياد و/أو تشعب النغمة الأولى فوق الشريان الرئوي أو تضخيمها أثناء الشهيق. ومع ذلك، لا تظهر هذه العلامات إلا عند زيادة الضغط في الشريان الرئوي بمقدار الضعف. يُسجل النبض في الحيز الوربي الثاني على اليسار، وظهور نفخات انقباضية وانبساطية، فقط في حالات ارتفاع ضغط الدم الرئوي الشديد.

يحدث تطور تلف القلب في تصلب الجلد الجهازي تدريجيًا في معظم الحالات، على مدى 4-6 سنوات، إلا أن العملية تتطور بشكل مطرد، مما يؤدي إلى قصور القلب الاحتقاني. في 30% من الحالات، يكون تلف القلب هو السبب المباشر للوفاة لدى مرضى تصلب الجلد الجهازي.

تشمل الجوانب المرضية الفيزيولوجية لأمراض القلب في التصلب الجلدي الجهازي ما يلي: متلازمة رينود القلبية مع تشنج الأوعية الدموية واضطرابات الدورة الدموية الدقيقة، وتسارع تصلب الشرايين على خلفية الالتهاب المناعي، وتطور التهاب عضلة القلب المناعي الذاتي، والتليف القلبي، الذي يكمن وراء تطور قصور القلب الاحتقاني.

في كثير من الأحيان يتم تأكيد الإصابة القلبية الوعائية دون السريرية من خلال بيانات التشريح.

ترتبط المشاركة القلبية ذات الأهمية السريرية في التصلب الجهازي، واضطرابات نظم عضلة القلب والتوصيل، ونقص التروية، وارتفاع ضغط الدم الرئوي الجهازي، وفشل القلب الاحتقاني بتشخيص سيئ.

يؤدي وجود مرض القلب الرئوي المزمن إلى ارتفاع مستوى العجز لدى المرضى ويرتبط بارتفاع ضغط الدم الرئوي التدريجي، مما يفرض الحاجة إلى تطوير علاج حديث مثبت علم الأمراض للتصلب الجلدي الجهازي المعقد بأمراض القلب والأوعية الدموية.