ملامح إدارة المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الشرياني مع داء السكري

لطالما ثبتت العلاقة بين ارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري من النوع الثاني (T2DM) استنادًا إلى نتائج دراسات وبائية وسكانية واسعة النطاق. وقد شهد عدد مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بداء السكري من النوع الثاني تزايدًا مطردًا في السنوات الأخيرة، مما يزيد من خطر الإصابة بمضاعفات الأوعية الدموية الكبرى والصغرى، مما يؤدي إلى تفاقم تشخيصهم تدريجيًا. لذلك، يُعدّ اتباع نهج متعدد الأطراف لتقييم القضايا الخلافية في أساليب إدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري من النوع الثاني، وتحديد سبل حلها استنادًا إلى حجج وحقائق علمية، مهمة سريرية ملحة.

وُجدت علاقة بين ارتفاع ضغط الدم وداء السكري من النوع الثاني لدى الرجال والنساء في جميع الفئات العمرية. تُعزى هذه العلاقة جزئيًا إلى زيادة الوزن والسمنة، وهما شائعان في كلتا الحالتين. ويزيد معدل انتشار ارتفاع ضغط الدم لدى مرضى السكري من النوع الثاني بثلاثة أضعاف عنه لدى غير المصابين به. وقد يُعزى هذا الارتباط إلى تفاعل عوامل مثل مقاومة الأنسولين (IR)، والنشاط طويل الأمد لنظام الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون (RAAS)، والجهاز العصبي الودي. وتُسمى العلاقة بين زيادة الأنسجة الدهنية الحشوية وضعف التغيرات التكيفية في القلب والكلى لدى مرضى الرينين-أنجيوتنسين-ألدوستيرون بمتلازمة الأيض القلبية الكلوية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

دور مقاومة الأنسولين في التسبب في ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض السكري من النوع الثاني

الأنسولين هرمون بنائي يُعزز استخدام الجلوكوز في الكبد والعضلات والأنسجة الدهنية، بالإضافة إلى تخزينه على شكل جليكوجين في الكبد والعضلات. بالإضافة إلى ذلك، يُثبط الأنسولين تكوين الجلوكوز والبروتينات الدهنية منخفضة الكثافة جدًا في الكبد. تتميز مقاومة الأنسولين بتدهور استجابة إشارات الأنسولين في العضلات الهيكلية والكبد والأنسجة الدهنية. يُساهم الاستعداد الوراثي، وزيادة الوزن (وخاصةً السمنة المركزية)، وقلة النشاط البدني في تطور مقاومة الأنسولين. بدورها، تؤدي مقاومة الأنسولين، في غياب استجابة كافية من خلايا بيتا، إلى ارتفاع سكر الدم، وزيادة تكوين نواتج الجليكوزيل المتقدمة، وزيادة محتوى الأحماض الدهنية الحرة، واختلال وظيفة البروتين الدهني.

تؤدي هذه التغيرات إلى زيادة التعبير عن جزيئات الالتصاق وانخفاض التوافر الحيوي لأكسيد النيتريك (NO) في الخلايا البطانية، بالإضافة إلى زيادة الالتهاب والهجرة وتكاثر خلايا العضلات الملساء. كما أن ارتفاع مستويات الأحماض الدهنية الحرة له تأثير سلبي من خلال تعزيز زيادة الإجهاد التأكسدي وانخفاض التوافر الحيوي لأكسيد النيتريك في الخلايا البطانية، مما يقلل من استرخاء الأوعية الدموية المعتمد على البطانة ويعزز تصلب الأوعية الدموية.

ترتبط مقاومة الأنسولين أيضًا بزيادة نشاط نظام RAAS والجهاز العصبي الودي. ويساهم ارتفاع مستويات الأنجيوتنسين II والألدوستيرون، بدورهما، في تدهور التأثيرات الأيضية الجهازية للأنسولين، مما يؤدي إلى تطور خلل في بطانة الأوعية الدموية واختلال في وظيفة عضلة القلب. ويؤدي هذان العاملان، انخفاض التوافر الحيوي لـ NO وتنشيط نظام RAAS، إلى إعادة امتصاص الصوديوم وإعادة تشكيل الأوعية الدموية، مما يساهم في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني لدى مرضى السكري من النوع الثاني. علاوة على ذلك، فإن تراكم البروتينات الدهنية منخفضة الكثافة المؤكسدة (LDL) في جدار الشرايين يقلل من مرونة الشرايين ويزيد من مقاومة الأوعية الدموية الطرفية.

لقد ثبت أن الاستراتيجيات غير الدوائية والدوائية التي تهدف إلى تحسين إفراز الأنسولين والإشارات الأيضية تعمل أيضًا على تقليل الخلل البطاني وخفض ضغط الدم.

المؤشرات المستهدفة في علاج مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني ومرض السكري من النوع الثاني

بناءً على نتائج دراسات عديدة، ولتقليل خطر الإصابة بمضاعفات القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري من النوع الثاني، حددت الجمعية الأمريكية للسكري والجمعية الأمريكية لأطباء الغدد الصماء السريرية مستويات مستهدفة للمؤشرات التي تُمثل العوامل الرئيسية لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية. وبالتالي، فإن المستوى المستهدف الموصى به لضغط الدم هو أقل من 130/80 ملم زئبق، وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة (LDL) أقل من 100 ملغ/ديسيلتر، والبروتين الدهني عالي الكثافة (HDL) أكثر من 40 ملغ/ديسيلتر، والدهون الثلاثية أقل من 150 ملغ/ديسيلتر.

قدمت الجمعية الأوروبية لأمراض القلب والجمعية الأوروبية لدراسة داء السكري توصياتٍ بعنوان "مقدمات السكري، داء السكري، وأمراض القلب والأوعية الدموية"، حددت فيها مستوياتٍ مستهدفة للمؤشرات التي تُمثل عوامل الخطر الرئيسية لأمراض القلب والأوعية الدموية. واعتمدت هذه التوصيات مستوى ضغط الدم المستهدف لهذه الفئة من المرضى أقل من 130/80 ملم زئبق، وفي حال وجود فشل كلوي مزمن أو بيلة بروتينية (أكثر من غرام واحد من البروتين في 24 ساعة) أقل من 125/75 ملم زئبق. أما بالنسبة لمرضى داء السكري من النوع الثاني وأمراض القلب والأوعية الدموية، فقد أُوصي بالحفاظ على مستوى الكوليسترول الكلي أقل من 4.5 مليمول/لتر، وكوليسترول البروتين الدهني منخفض الكثافة أقل من 1.8 مليمول/لتر، وكوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة أعلى من 1 مليمول/لتر لدى الرجال، وأعلى من 1.2 مليمول/لتر لدى النساء، والدهون الثلاثية أقل من 1.7 مليمول/لتر، ونسبة الكوليسترول الكلي إلى كوليسترول البروتين الدهني عالي الكثافة أقل من 3.0. كما أُوصي بالإقلاع التام عن التدخين. فيما يتعلق بدرجة السمنة، تم اختيار مؤشر كتلة الجسم أقل من 25 كجم/م2 أو فقدان 10% من الوزن الأولي سنويًا، ومحيط الخصر 80 سم للنساء الأوروبيات و94 سم للرجال الأوروبيين، على التوالي. وأُوصي بأن يكون مستوى الهيموغلوبين السكري HbAlc المستهدف أقل من 6.5%، ومستوى سكر الدم الصائم أقل من 6 مليمول/لتر، ومستوى سكر الدم بعد الأكل أقل من 7.5 مليمول/لتر.

فعالية الأدوية الخافضة للضغط لدى مرضى السكري من النوع الثاني

كانت دراسة التقييم المُتحكم به بالرنين المغناطيسي (ADVANCE) التي أجراها بريتيريكس ودياميكرون من أوائل الدراسات السريرية التي وفّرت معلومات حول الحدّ الأمثل وضغط الدم المستهدف عند وصف العلاج الخافض لضغط الدم لمرضى داء السكري من النوع الثاني، حيث أظهرت أن انخفاض ضغط الدم الانبساطي (DBP) من 77 إلى 74.8 ملم زئبق، وضغط الدم الانقباضي (SBP) من 140.3 إلى 134.7 ملم زئبق يُوفّر انخفاضًا موثوقًا به في خطر الوفاة الإجمالية بنسبة 14%، وفي المضاعفات الوعائية الكبرى بنسبة 9%، وفي الأحداث القلبية الوعائية بنسبة 14%، وفي المضاعفات الكلوية بنسبة 21%. وبناءً على نتائج هذه الدراسة، استُنتج أن خفض ضغط الدم الإضافي مع الضبط المُكثّف لمستوى الجلوكوز لهما آثار إيجابية مُستقلة، وعند دمجهما، يُخفّضان بشكل كبير من وفيات القلب والأوعية الدموية ويُحسّنان وظائف الكلى.

في دراسة نقطة النهاية العالمية الجارية لتلميسارتان وحده وبالاشتراك مع راميبريل (ONTARGET)، التي أُجريت على المرضى المعرضين لخطر قلبي وعائي مرتفع، لم يكن خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب مرتبطًا بتغيرات ضغط الدم الانقباضي أو متأثرًا بها، بينما ازداد خطر الإصابة بالسكتة الدماغية تدريجيًا مع زيادة ضغط الدم الانقباضي وانخفض مع انخفاضه. في المرضى الذين لديهم ضغط دم انقباضي أساسي أقل من 130 ملم زئبقي، ازدادت وفيات القلب والأوعية الدموية مع انخفاض ضغط الدم الانقباضي. لذلك، في المرضى المعرضين لخطر قلبي وعائي مرتفع، تتحدد فائدة خفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 130 ملم زئبقي بانخفاض السكتة الدماغية، بينما يبقى معدل الإصابة باحتشاء عضلة القلب ثابتًا، ويبقى معدل وفيات القلب والأوعية الدموية ثابتًا أو متزايدًا.

تم الحصول على بيانات جديدة حول أهمية مستويات ضغط الدم الانقباضي المستهدفة المختلفة لدى مرضى السكري من النوع الثاني وأمراض القلب والأوعية الدموية في التجربة السريرية "العمل على التحكم في مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري" (ACCORD BP)، والتي قيّمت الفرضية التالية: هل يمكن لانخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 120 ملم زئبق أن يُقلل من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية بشكل أكبر من انخفاضه إلى أقل من 140 ملم زئبق لدى مرضى السكري من النوع الثاني المعرضين لخطر كبير للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية؟ ومع ذلك، لم يُظهر تقييم أمراض القلب والأوعية الدموية أي فروق جوهرية بين المجموعتين في نقطة النهاية الأولية (احتشاء عضلة القلب غير المميت، والسكتة الدماغية، والوفاة القلبية الوعائية)، وكذلك في تقليل خطر الوفاة الكلية والقلبية الوعائية، وأي أمراض قلبية تاجية، والحاجة إلى إعادة التوعية، والإصابة بقصور القلب المزمن.

في مجموعة التحكم المكثفة بضغط الدم، لوحظ انخفاض في خطر الإصابة بجميع السكتات الدماغية، بما في ذلك السكتات الدماغية غير المميتة. في الوقت نفسه، ترافق انخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 120 ملم زئبق مع زيادة ملحوظة في وتيرة الآثار الجانبية (انخفاض ضغط الدم، بطء القلب، فرط بوتاسيوم الدم، نوبات انخفاض معدل الترشيح الكبيبي، زيادة في البول الألبوميني الكبير). وبالتالي، عند خفض ضغط الدم الانقباضي إلى 120 ملم زئبق أو أقل، لا توجد فوائد في تقليل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، بل هناك ميل لزيادته (باستثناء السكتات الدماغية).

أظهرت الدراسة الدولية لدواء فيراباميل إس آر-تراندولابريل (INVEST) أن التحكم المكثف في ضغط الدم ارتبط بزيادة معدل الوفيات مقارنةً بالرعاية المعتادة لدى مرضى السكري من النوع الثاني ومرض الشريان التاجي. انخفض معدل الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 130 و140 ملم زئبقي مقارنةً بالمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 140 ملم زئبقي (12.6% مقابل 19.8%). لم يُخفّض خفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 130 ملم زئبقي بشكل ملحوظ من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، بينما زاد خفضه على المدى الطويل من خطر الوفاة بشكل عام. في الوقت نفسه، يرتبط انخفاض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 115 ملم زئبقي بزيادة خطر الوفاة بشكل عام حتى مع خفضه على المدى القصير.

وعلى الرغم من أن الدراسات المقدمة قد حصلت على بيانات جديدة حول أهمية مستويات ضغط الدم المختلفة، إلا أن مسألة مراجعة التوصيات من حيث تغيير مستويات ضغط الدم المستهدفة لدى المرضى المصابين بمرض السكري من النوع 2 تظل مفتوحة.

توصي جميع الإرشادات الحالية بمستوى ضغط دم مستهدف أقل من 130/80 مم زئبق لدى مرضى السكري من النوع 2. لم تجد تجارب ACCORD و ONTARGET أي فائدة في نقاط النهاية القلبية الوعائية من خفض ضغط الدم إلى أقل من 130/80 مم زئبق، باستثناء تقليل السكتة الدماغية. في تجربة INVEST، لم يرتبط خفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 130 مم زئبق أيضًا بتحسن نتائج القلب والأوعية الدموية مقارنةً بخفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 139 مم زئبق. يُظهر تحليل هذه التجارب أن فائدة خفض ضغط الدم في تقليل مخاطر القلب والأوعية الدموية تضيع مع خفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 130 مم زئبق. بالإضافة إلى ذلك، هناك زيادة في الأحداث القلبية الوعائية عند ضغط الدم الانقباضي أقل من 120 مم زئبق، وهو ما يسمى بتأثير منحنى J. علاوة على ذلك، كان هذا التأثير موجودًا في تجارب INVEST و ONTARGET مع خفض ضغط الدم الانقباضي إلى أقل من 130 مم زئبق. المادة. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا والذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم طويل الأمد وأمراض القلب التاجية.

تشير البيانات الحالية إلى أن أهداف ضغط الدم البالغة 130/80 ملم زئبق لدى مرضى السكري من النوع الثاني معقولة وقابلة للتحقيق في الممارسة السريرية. تُقلل هذه المستويات من ضغط الدم من حدوث السكتة الدماغية، وهي من المضاعفات الخطيرة والشائعة لدى مرضى السكري من النوع الثاني. مع ذلك، يجب توخي الحذر لدى كبار السن المصابين بمرض الشريان التاجي. ففي هذه الفئة، قد يرتبط خفض ضغط الدم الانقباضي إلى 120 ملم زئبق بزيادة الوفيات. لذلك، يجب تحديد أهداف ضغط الدم لكل مريض على حدة.

لضبط ضغط الدم لدى مرضى السكري من النوع الثاني، يُنصح باستخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) ومضادات مستقبلات الأنجيوتنسين 2 (ARBs) كأدوية من الخط الأول؛ فقد ثبت أنها تقلل من مضاعفات الأوعية الدموية الكبرى والصغرى. إضافةً إلى ذلك، يُقلل استخدام مثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين (ACEI) مع علاجات دوائية أخرى من خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري من النوع الثاني ومرض الشريان التاجي المستقر.

أشارت دراسات سابقة إلى أن مدرات البول الثيازيدية تُقلل من حساسية الأنسولين. على سبيل المثال، بحثت دراسة تراندولابريل/فيراباميل وIR (STAR) في فرضية أن تركيبة الجرعة الثابتة من تراندولابريل وفيراباميل تتفوق على تركيبة لوسارتان وهيدروكلوروثيازيد في تأثيرها على تحمل الجلوكوز لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الذين يعانون من ضعف تحمل الجلوكوز. وقد تبين أن استخدام تركيبة الجرعة الثابتة من تراندولابريل وفيراباميل لدى المرضى الذين يعانون من ضعف تحمل الجلوكوز، ووظائف كلوية طبيعية، وارتفاع ضغط الدم، يُقلل من خطر الإصابة بمرض السكري الجديد مقارنةً بالعلاج باللوسارتان وهيدروكلوروثيازيد. وهذا يُشير إلى وجود تأثير سلبي لمدرات البول على إفراز الأنسولين و/أو حساسيته. علاوة على ذلك، تتوافق البيانات المُحصل عليها مع الملاحظات التي تُشير إلى أن مُثبطات RAAS تُحسّن إفراز الأنسولين وحساسيته و/أو مقاومة الأنسولين، وقد تمنع جزئيًا بعض الآثار الأيضية السلبية لمدرات البول الثيازيدية.

توصي الإرشادات الحالية بإضافة دواء ثانٍ، يُفضل أن يكون مُدرّ بول ثيازيديًا، إذا ظلّ ضغط الدم أعلى من 150/90 مم زئبق أثناء تناول مُثبِّط الإنزيم المُحوِّل للأنجيوتنسين أو مُثبِّطات مستقبلات الأنجيوتنسين، نظرًا لخصائصه الوقائية للقلب. ومع ذلك، تُشير النتائج الحديثة لدراسة "تجنب الأحداث القلبية الوعائية في العلاج المُركَّب لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم الانقباضي" (ACCOMPLISH) إلى أن مُضادات الكالسيوم، وخاصةً أملوديبين، قد تُقلِّل أيضًا من الأحداث القلبية الوعائية. قارنت هذه الدراسة العلاج بمُثبِّط الإنزيم المُحوِّل للأنجيوتنسين مع أملوديبين مع العلاج بمُثبِّط الإنزيم المُحوِّل للأنجيوتنسين مع هيدروكلوروثيازيد لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم شديد الخطورة، ونصفهم مُصابون بداء السكري من النوع الثاني. أظهرت النتائج أن العلاج المُركَّب مع أملوديبين كان أكثر فعالية من العلاج المُركَّب مع هيدروكلوروثيازيد في تقليل الأحداث القلبية الوعائية المميتة وغير المميتة.

لذلك، تعتبر مضادات الكالسيوم أدوية مفضلة مقارنة بمدرات البول وحاصرات بيتا بسبب تأثيرها المحايد على مستويات الجلوكوز وحساسية الأنسولين.

عند وصف حاصرات بيتا، يُفضّل استخدام كارفيديلول نظرًا لتأثيره الإيجابي على استقلاب الكربوهيدرات والدهون. وقد ثبتت فوائد عدد من الأدوية (أتينولول، بيسوبرولول، كارفيديلول) لدى مرضى داء السكري من النوع الثاني المصابين بأمراض القلب التاجية وقصور القلب الاحتقاني بعد احتشاء عضلة القلب.

استخدام العلاج الخافض للدهون والسكر في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم مع مرض السكري من النوع الثاني

للستاتينات أهمية كبيرة في الحد من الحوادث القلبية الوعائية والوفيات لدى مرضى داء السكري من النوع الثاني وأمراض القلب والأوعية الدموية. لا يعتمد بدء العلاج بها على المستوى الأولي للكوليسترول الضار (LDL-C)، ويكون المستوى المستهدف عند وصفها أقل من 1.8-2.0 مليمول/لتر. لتصحيح فرط ثلاثي جليسريد الدم، يُنصح بزيادة جرعة الستاتينات أو دمجها مع الفايبرات أو أشكال مطولة من حمض النيكوتينيك.

مؤخرًا، تم الحصول على بيانات حول قدرة الفينوفايبرات على تقليل خطر حدوث مضاعفات الأوعية الدموية الكبرى والصغرى لدى مرضى السكري من النوع الثاني، وخاصةً في الوقاية من تطور اعتلال الشبكية. وكانت فوائد الفينوفايبرات أكثر وضوحًا لدى مرضى السكري من النوع الثاني المصابين بخلل شحميات الدم المختلط مع ارتفاع مستويات الدهون الثلاثية وانخفاض مستوى الكوليسترول الجيد (HDL-C).

لتقليل خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية من الأدوية المضادة للصفيحات لدى المرضى الذين يعانون من مرض السكري من النوع 2، يجب وصف حمض أسيتيل الساليسيليك بجرعة 75-162 ملغ يوميًا للوقاية الثانوية والأولية من المضاعفات القلبية الوعائية، وفي حالة عدم تحمله، يتم استخدام كلوبيدوجريل بجرعة 75 ملغ يوميًا أو مزيج منهما بعد الأحداث الإقفارية.

تُدرس حاليًا جدوى إعطاء حمض الأسيتيل الساليسيليك مرتين يوميًا بدلًا من مرة واحدة يوميًا لمرضى داء السكري من النوع الثاني عالي الخطورة. وتشير البيانات المُحصّلة إلى فائدة وصف حمض الأسيتيل الساليسيليك بجرعة 100 ملغ مرتين يوميًا في تقليل التفاعل الخلوي المستمر مقارنةً بجرعة واحدة قدرها 100 ملغ يوميًا.

قد يكون ارتفاع معدل الإصابة بالأحداث القلبية الوعائية لدى المرضى المصابين بداء السكري من النوع 2 وأمراض القلب والأوعية الدموية المصاحبة، على الرغم من استخدام الأدوية المضادة للتخثر، مرتبطًا بتفاعل الصفائح الدموية الأكثر وضوحًا لدى هؤلاء المرضى، مما يستلزم البحث عن عوامل مضادة للصفيحات جديدة.

أظهر تحليل تلوي لدراسات ACCORD وADVANCE وVADT وUKPDS أن الضبط المكثف لنسبة السكر في الدم لدى مرضى السكري من النوع الثاني لا يصاحبه زيادة في خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، بل يُحقق انخفاضًا موثوقًا في خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب. وكان عامل الخطر الأكثر أهمية للوفيات والإصابات بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري من النوع الثاني هو حدوث نقص سكر الدم، وليس درجة تحقيق مؤشرات الضبط.

كُشف عن تأثيرات مختلفة لأدوية خفض سكر الدم الفموية المختلفة على خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى داء السكري من النوع الثاني. يُعد الميتفورمين دواءً مُفضّلاً لعلاج مرضى داء السكري من النوع الثاني وأمراض القلب والأوعية الدموية، إذ يُقلّل بشكل كبير من خطر الإصابة باحتشاء عضلة القلب. وقد أُولي اهتمام خاص مؤخرًا لإمكانية استخدام الميتفورمين لدى مرضى داء السكري من النوع الثاني الذين يُعانون من أعراض مُختلفة لتخثر الشرايين. وقد تم الحصول على بيانات حول انخفاض معدل الوفيات بين مرضى داء السكري من النوع الثاني والذين لديهم تاريخ من تخثر الشرايين تحت تأثير الميتفورمين، والذي يُمكن اعتباره عامل وقاية ثانوي.

لا يزال تأثير أدوية السلفونيل يوريا المختلفة على خطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى السكري من النوع الثاني مثيرًا للجدل. بالنسبة لمرضى السكري من النوع الثاني المعرضين لخطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية، يُعدّ الجليمبيريد الدواء الأنسب من هذه المجموعة، وفي حالة حدوث احتشاء عضلة القلب، يُعتبر الجليكلازيد والميتفورمين فقط من الأدوية المفضلة.

مشكلة الالتزام بالعلاج لدى مرضى ارتفاع ضغط الدم ومرض السكري من النوع الثاني

حاليًا، تُعدّ ضعف الالتزام بالتوصيات وعدم كفاية التحكم في المؤشرات المستهدفة من المشكلات الخطيرة التي تُعيق الحد من تواتر الأحداث القلبية الوعائية والوفيات لدى مرضى داء السكري من النوع الثاني. ويُعتبر ضبط ضغط الدم، بالإضافة إلى مؤشرات استقلاب الدهون والكربوهيدرات، الاتجاه الرئيسي للحد من مخاطر الإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية لدى مرضى داء السكري من النوع الثاني.

وفقًا لعدد من الدراسات، تتراوح نسبة الالتزام بأدوية خفض سكر الدم لدى مرضى السكري من النوع الثاني بين 67% و85%، ونسبة الالتزام بأدوية خفض ضغط الدم بين 30% و90%. تكمن المشكلة في ضمان استخدام الستاتينات على المدى الطويل.

يعتمد نجاح تطبيق إرشادات الحد من مخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية على تقييم الأطباء لعوامل الخطر ذات الصلة، والتدخلات، وتثقيف المرضى. ومع ذلك، ورغم دعم معظم أطباء الرعاية الأولية لمفهوم التدخل الوقائي لأمراض القلب والأوعية الدموية، إلا أن تطبيق المعرفة القائمة على الأدلة في الممارسة السريرية ضعيف.

حتى عند وصف الأدوية بشكل صحيح، لا يلتزم المرضى دائمًا بتناولها. يرتكب العديد من المرضى أخطاءً دوائية غير مقصودة بسبب النسيان؛ ومع ذلك، يُعدّ عدم الالتزام المتعمد مشكلةً كبيرة، خاصةً لدى من يحتاجون إلى علاج طويل الأمد. تشمل أسباب عدم الالتزام المتعمد تعقيد نظام العلاج، وعدد الأدوية (خاصةً لدى المرضى كبار السن)، والمخاوف بشأن الآثار الجانبية المحتملة، والشعور بنقص فعاليته (دون وجود دليل مادي على تأثير علاجي). بالإضافة إلى ذلك، تلعب عوامل أخرى دورًا، مثل عدم فهم المريض لطبيعة مرضه وشدته، وسوء فهمه لتعليمات الطبيب.

تتفاقم المشكلة بسبب استخفاف الأطباء بضعف التزام المريض بالعلاج. عند بدء العلاج أو مراقبة فعاليته، ينبغي على الأطباء الانتباه دائمًا لضعف التزام المريض ومحاولة تحسينه. ويمكن تحقيق ذلك من خلال إشراك المرضى في حوار ومناقشة حول حاجتهم للعلاج، وخاصةً نظامهم العلاجي الخاص، وتكييف النظام العلاجي مع خصائصهم الفردية ونمط حياتهم.

لذلك، شهدت السنوات الأخيرة زيادة في انتشار ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصحوب بداء السكري من النوع الثاني، والذي يتميز بتوقعات سلبية من حيث تطور مضاعفات الأوعية الدموية الكبرى والصغرى، والوفيات العامة والقلبية الوعائية. في أساليب إدارة مرضى ارتفاع ضغط الدم الشرياني وداء السكري من النوع الثاني، يتمثل المطلب الرئيسي في اتباع نهج فردي، سواءً فيما يتعلق باختيار أدوية خفض ضغط الدم أو الأدوية الخافضة للدهون وخافضة السكر في الدم، مع الاستخدام الإلزامي للتدخلات غير الدوائية، وهو أمر لا يمكن تحقيقه إلا بجهد كبير من الطبيب والمريض.

البروفيسور أن كورزه // المجلة الطبية الدولية - العدد 4 - 2012