مضاعفات ما بعد الزرع

موانع لزراعة

موانع الاستعمال المطلقة للزرع هي العدوى النشطة ، الأورام (باستثناء سرطان الكبد ، يقتصر على الكبد) والحمل. موانع الاستعمال النسبية هي العمر فوق 65 سنة ، والاضطرابات الوظيفية الخطيرة واضطرابات الأكل (بما في ذلك السمنة الشديدة) ، والعدوى بفيروس نقص المناعة البشرية ، وفشل الجهاز المتعدد ، والاضطرابات الأيضية ، وارتفاع احتمال عدم زرع. يختلف القرار بشأن إمكانية زرع المرضى الذين يعانون من موانع النسبية في مختلف المراكز الطبية ؛ في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية الذين خضعوا للزرع ، فإن استخدام الأدوية المثبطة للمناعة آمن وفعال.

[1], [2]

الرفض بعد الزرع

يمكن أن يكون رفض الأعضاء الصلبة خاطفًا أو مسرعًا أو حادًا أو مزمنًا (متأخرًا). تتداخل هذه الأنواع من الرفض إلى حد ما مع الوقت ، ولكنها تختلف في الصورة النسيجية. تختلف أعراض الرفض باختلاف العضو.

يبدأ الرفض الخاطف في غضون 48 ساعة بعد الزرع وينتج عن أضداد ملزمة مكملة مسبقاً لمستضدات الزرع (ما قبل التوعية). بمجرد إجراء الفحص قبل الزرع ، نادرًا ما يحدث هذا الرفض (1٪). يتميز الرفض المفرط Hyperostroic تخثر الأوعية الصغيرة واحتشاء زرع. لا يوجد علاج له تأثير ، باستثناء إزالة الزرع.

يبدأ الرفض المعجل بعد 3-5 أيام من الزرع ؛ سببها هو وجود الأجسام المضادة غير المربوطة مسبقا لمجموعات المستضدات المزروعة. الرفض المعجل هو أيضا نادر الحدوث. يتميّز المرض بوجود خلل خلوي مع أو بدون تغيرات الأوعية الدموية. يتكون العلاج في تعيين علاج النبض مع جرعات عالية من السكرية أو ، إذا كانت هناك تغييرات الأوعية الدموية ، والأدوية antilymphocytic. تستخدم plasmapheresis ، مما يساعد على إزالة بسرعة الأجسام المضادة المتداولة.

الرفض الحاد هو تدمير الكسب غير المشروع من اليوم 6TH قبل شهر 3RD بعد الزرع، وهو نتيجة T بوساطة رد الفعل المتأخر فرط الحساسية للالمزروع مستضدات التوافق النسيجي. تمثل هذه المضاعفات نصف حالات الرفض التي تحدث في غضون 10 سنوات. يتميز الرفض الحاد بتسلل الخلايا أحادية النواة مع اختلاف شدة النزف والوذمة والنخر. عادة ما يتم الحفاظ على سلامة الأوعية الدموية ، على الرغم من حقيقة أن الهدف الأساسي هو بطانة الأوعية الدموية. غالباً ما يخضع الرفض الحاد للتطور العكسي على خلفية من العلاج المثبط للمناعة (على سبيل المثال ، العلاج بالنبض مع السكرية (glucocorticoids) و ALG). بعد قمع رد فعل الرفض يتم استبدال الأجزاء التالفة بشكل كبير من المناطق الكسب غير المشروع من التليف، وبقايا زرع تعمل بشكل طبيعي، جرعة مناعة يمكن تخفيضها إلى أدنى مستوى، المزروع قد البقاء على قيد الحياة لفترة طويلة.

الرفض المزمن هو اختلال وظيفي لزراعة الأعضاء ، غالباً بدون حمى ، عادةً ما يبدأ بعد شهور أو سنوات من الزرع ، ولكن في بعض الأحيان حتى لعدة أسابيع. يمكن أن الأسباب تكون متنوعة وتشمل في وقت مبكر رفض بوساطة الأضداد، نقص التروية حول زراعة الأعضاء، وإصابة ضخه، سمية الدواء، والالتهابات، واضطرابات الأوعية الدموية (ارتفاع ضغط الدم والدهون). الرفض المزمن يشكل النصف الثاني من جميع حالات الرفض. المتكاثرة في neointima تتكون من خلايا العضلات الملساء والمصفوفة خارج الخلية (زرع تصلب الشرايين)، تدريجيا مع مرور الوقت occludes التجويف السفينة، مما أدى إلى نقص التروية وتليف الكسب غير المشروع مجزأة. الرفض المزمن يتطور تدريجيا ، على الرغم من العلاج مناعة. لا يوجد علاج ذو فعالية مثبتة.

عدوى

مثبطات المناعة ، وحالات العوز المناعي الثانوي التي ترافق تلف الأعضاء ، والتدخل الجراحي تجعل المرضى أكثر عرضة للإصابة بالعدوى. أكثر نادرا ، مصدر العدوى هو الأعضاء المزروعة (على سبيل المثال ، الفيروس المضخم للخلايا).

العلامات الشائعة هي الحمى ، في كثير من الأحيان دون علامات توطين العملية. قد تكون الحمى من أعراض الرفض الحاد ، ولكنها عادة ما تكون مصحوبة بعلامات اختلال وظيفي في الكسب غير المشروع. إذا كانت هذه الإشارات غائبة ، فإن الطريقة هي نفسها كما هو الحال مع الحمى الأخرى ذات المنشأ غير المعروف. إن وقت ظهور الأعراض والعلامات الموضوعية بعد الزرع سيساعد في التشخيص التفريقي.

في الشهر الأول بعد الزرع، وغالبية الإصابات هي السبب في النباتات المستشفى والفطريات التي تصيب المرضى لعمليات جراحية أخرى (على سبيل المثال، الزائفة العدوى س الالتهاب الرئوي تسبب، إيجابية الجرام مما تسبب الجرح). أكثر ما يثير القلق من حيث العدوى المبكرة التي تسببها هذه البكتيريا التي يمكن ان تصيب الكسب غير المشروع أو الأوعية الدموية إلى موقع خياطة، الأمر الذي يؤدي إلى تطوير تمدد الأوعية الدموية الفطرية أو التماس الاختلاف.

تحدث العدوى الانتهازية من 1 إلى 6 أشهر بعد الزرع (انظر المرجع للعلاج). قد تكون عدوى بكتيرية (على سبيل المثال، الليستريات، داء النوكارديات)، الفيروسي (بسبب الإصابة مع الفيروس المضخم للخلايا، وفيروس ابشتاين بار، الحماق النطاقي، فيروس التهاب الكبد B و C) الفطرية (داء الرشاشيات، المستخفيات، والعدوى الرئوية وهي موجودة) أو طفيلية (الأسطوانيات وداء المقوسات ، داء المثقبيات ، داء الليشمانيات).

يتم تقليل خطر العدوى بعد 6 أشهر إلى مستوى السكان العام في حوالي 80 ٪ من المرضى. حوالي 10٪ من المرضى لديهم مضاعفات العدوى المبكرة مثل الالتهابات الفيروسية الكسب غير المشروع العدوى المنتشر (التهاب الشبكية الفيروس المضخم للخلايا، والتهاب القولون) أو الأورام التي يسببها فيروس (التهاب الكبد وسرطان الكبد، وفيروس الورم الحليمي البشري، وسرطان الخلايا القاعدية). في بقية المرضى تطوير الرفض المزمن تتطلب جرعات عالية من مناعة (5-10٪)، وخطر الإصابة العدوى الانتهازية لا يزال مرتفعا باستمرار.

بعد الزرع ، يتلقى معظم المرضى المضادات الحيوية لتقليل خطر العدوى. يعتمد اختيار الدواء على الخطر الفردي ونوع الزرع ؛ ويشمل نظام ميثوبريم-السلفاميثوكسازول 80/400 ملغ عن طريق الفم مرة واحدة يوميا لمدة 4-12 شهرا لمنع الإصابة بفيروس وهي موجودة الرئوي أو التهابات المسالك البولية في المرضى الذين يعانون من زرع الكلى. يصف المرضى الذين يعانون من قلة العدلات المضادات الحيوية quinolone (الليفوفلوكساسين 500 ملغ عن طريق الفم أو الوريد مرة واحدة في اليوم) لمنع العدوى بالنباتات سلبية الغرام. تعيين اللقاحات المعطلة في فترة ما بعد الترحيل آمن. ينبغي مقارنة خطر وصف اللقاحات الحية الموهنة بالمزايا المحتملة لاستخدامها ، خاصة عند المرضى الذين يتلقون جرعات منخفضة من المناعة.

ضعف كلوي

يتم تخفيض معدل الترشيح الكبيبي من 30 إلى 50 ٪ خلال أول 6 أشهر بعد زرع الأعضاء في 15-20 ٪ من المرضى. عادة ما يصابون أيضا بارتفاع ضغط الدم. هذه الاضطرابات هي الأكثر شيوعا لمتلقي الطعوم المعوية (21 ٪) وهي أقل خصائص لزراعة القلب والرئة (7 ٪). مساهمتها لا شك فيه هو الكلوي والآثار سكري من مثبطات الكالسينيورين، فضلا عن زرع الكلى حول جزء السكتة الدماغية، قبل زرع الفشل الكلوي أو التهاب الكبد C. استخدام المخدرات كلى. بعد التخفيض الأولي ، عادةً ما يستقر معدل الترشيح الكبيبي أو ينقص بشكل أبطأ ؛ ومع ذلك ، يزيد خطر الوفاة أربعة أضعاف ، إذا لم يكن هناك زرع الكلى لاحقا. يمكن الوقاية من الفشل الكلوي بعد الزرع من خلال الإلغاء المبكر لمثبطات الكالسينيورين ، لكن الجرعة الدنيا الآمنة غير معروفة.

أمراض الأورام

كبت المناعة لفترات طويلة يزيد من تردد من الأورام التي تسببها الفيروسات، وخاصة الحرشفية (الصدفية) وسرطان الخلايا القاعدية، وأمراض التكاثرية اللمفية (معظمها باء خلايا غير هودجكين سرطان الغدد الليمفاوية)، والشرجية التناسلية (بما في ذلك سرطان عنق الرحم) والسرطان، ساركوما كابوزي. العلاج هو نفسه كما هو الحال في المرضى الذين لم يخضعوا للزرع ؛ لانخفاض خفض درجة الورم أو تعليق المريض وعادة ما يكون غير مطلوب، لكن الأورام العدوانية أو الليمفوما والموصى بها. نحن في الوقت الراهن دراسة إمكانية نقل جزئيا السامة للخلايا HLA ذات الصلة الخلايا اللمفاوية التائية كعلاج محتمل لبعض أشكال مرض تكاثري لمفي. يوصى بمثل هؤلاء المرضى خزعة نخاع العظم.

المضاعفات الأخرى للزرع

مناعة (وخاصة الكورتيزون ومثبطات الكالسينيورين) زيادة ارتشاف العظام وتزيد من خطر الإصابة بهشاشة العظام في المرضى الذين لديهم مخاطر مماثلة قبل الزرع (على سبيل المثال، بسبب انخفاض النشاط البدني، واستخدام التبغ والكحول، أو الفشل الكلوي قبل الإيجاد). على الرغم من أن الغرض منها وليس روتين، دورا في الوقاية من هذه المضاعفات يمكن أن تلعب فيتامين D، البايفوسفونيت أو غيرها من العقاقير antiresorptive.

المشكلة في الأطفال هي اضطراب في النمو ، وذلك أساسا نتيجة لعلاج الجلوكوكورتيكويد لفترات طويلة. يمكن السيطرة على هذه المضاعفات من خلال تخفيض تدريجي لجرعة الكورتيزون إلى الحد الأدنى الذي لا يسمح برفض عملية الزرع.

يمكن أن يكون تصلب الشرايين الجهازية نتيجة لفرط شحميات الدم بسبب استخدام مثبطات الكالسينورين والجلايكورتيكويد. يظهر عادة نفسه بعد أكثر من 15 سنة من زرع الكلى.

يحدث مرض الكسب غير المشروع مقابل المضاد (GVHD-graft vs disease host) عندما يتم توجيه نشاط الخلايا اللمفاوية التائية من المانحين ضد المستضدات الخاصة بالمستقبل. يؤثر BTPX في المقام الأول على الخلايا الجذعية المكونة للدم لدى المتلقي ، ولكن يمكن أن يؤثر أيضًا على الكبد وزرع الأمعاء الدقيقة للمستلم