ما الذي يمكن أن يحفز التهاب البنكرياس المزمن؟

السبب الرئيسي لالتهاب البنكرياس المزمن هو تعاطي الكحول. ووفقًا لدراسات أجنبية نُشرت في السنوات الأخيرة، تتراوح نسبة الإصابة بالتهاب البنكرياس الكحولي بين 40% و95% من جميع الأشكال المسببة للمرض.

يؤدي تناول 100 غرام من الكحول أو لترين من البيرة يوميًا لمدة 3-5 سنوات إلى تغيرات نسيجية في البنكرياس. تظهر الأعراض السريرية لالتهاب البنكرياس المزمن لدى النساء بعد 10-12 عامًا، ولدى الرجال بعد 17-18 عامًا من بدء تناول الكحول بانتظام. توجد علاقة خطية بين خطر الإصابة بالتهاب البنكرياس وكمية الكحول المستهلكة يوميًا، بدءًا من جرعة لا تقل عن 20 غرامًا يوميًا. ووفقًا لدويبيكو وآخرون (1986)، فإن العديد من مرضى التهاب البنكرياس المزمن يستهلكون يوميًا ما بين 20 و80 غرامًا من الكحول، وكانت مدة تعاطيه قبل ظهور أعراض المرض 5 سنوات أو أكثر.

يُعدّ الاستعداد الوراثي عاملاً مهماً أيضاً في الإصابة بالتهاب البنكرياس الكحولي. كما يُسهّل الجمع بين تعاطي الكحول والإفراط في تناول الأطعمة الغنية بالدهون والبروتينات الإصابة بالتهاب البنكرياس الكحولي المزمن.

أمراض القناة الصفراوية والكبد

تُسبب أمراض القناة الصفراوية التهاب البنكرياس المزمن لدى 63% من المرضى. وتتمثل الآليات الرئيسية لتطور التهاب البنكرياس المزمن في أمراض القناة الصفراوية فيما يلي:

• انتقال العدوى من القنوات الصفراوية إلى البنكرياس من خلال المسارات الليمفاوية المشتركة؛
• صعوبة في تصريف إفرازات البنكرياس، وارتفاع ضغط الدم في القنوات البنكرياسية، يليه وذمة في البنكرياس. تحدث هذه الحالة في حال وجود حصوات وتضيق في القناة الصفراوية المشتركة.
• الارتجاع الصفراوي إلى القنوات البنكرياسية؛ في هذه الحالة، يكون للأحماض الصفراوية والمكونات الأخرى للصفراء تأثير ضار على ظهارة القنوات والنسيج الحشوي للبنكرياس وتساهم في تطور الالتهاب فيه.

تُسهم أمراض الكبد المزمنة (التهاب الكبد المزمن، تليف الكبد) بشكل كبير في تطور التهاب البنكرياس المزمن في أمراض القناة الصفراوية. يؤدي خلل وظائف الكبد في هذه الأمراض إلى إنتاج عصارة صفراوية مُعدّلة وراثيًا تحتوي على كميات كبيرة من البيروكسيدات والجذور الحرة، والتي عند دخولها إلى القنوات البنكرياسية مع العصارة الصفراوية، تُسبب ترسب البروتين، وتكوين الحصوات، والتهاب البنكرياس.

أمراض الاثني عشر والحليمة الاثني عشرية الكبيرة

من الممكن تطور التهاب البنكرياس المزمن مع التهاب الاثني عشر المزمن الشديد والمزمن (وخاصةً مع ضمور الغشاء المخاطي للاثني عشر ونقص إفراز السيكريتين الداخلي). تتوافق آلية تطور التهاب البنكرياس المزمن مع الآفات الالتهابية الضمورية للاثني عشر مع الأحكام الرئيسية لنظرية م. بوغر في التسبب بالمرض.

في أمراض الاثني عشر، غالبًا ما يرتبط تطور التهاب البنكرياس المزمن بارتجاع محتويات الاثني عشر إلى القنوات البنكرياسية. يحدث ارتداد الاثني عشر البنكرياسي عندما:

• وجود قصور في حليمة الاثني عشر الكبيرة (انخفاض ضغط العضلة العاصرة لأودي)؛
• تطور ركود الاثني عشر، مما يسبب زيادة في الضغط داخل الاثني عشر (انسداد الاثني عشر المزمن)؛
• مزيج من هاتين الحالتين. مع انخفاض ضغط عضلة أودي العاصرة، تتعطل آلية قفلها، ويحدث انخفاض ضغط الدم في القنوات الصفراوية والبنكرياس، وتُرمى محتويات الاثني عشر فيها، ونتيجة لذلك، يحدث التهاب المرارة والقنوات الصفراوية والتهاب البنكرياس.

الأسباب الرئيسية المؤدية إلى قصور الحليمة الاثني عشرية الكبيرة هي مرور الحصوة من خلالها، وتطور التهاب الحليمة، وضعف حركة الاثني عشر.

قد ينجم انسداد الاثني عشر المزمن عن أسباب ميكانيكية ووظيفية. تشمل العوامل الميكانيكية البنكرياس الحلقي، والتضيق الندبيّ، وضغط الوصلة الاثني عشرية الصائمية بواسطة الأوعية المساريقية العلوية (الضغط الشرياني المساريقي)، والتغيرات الندبية، والتهاب العقد اللمفاوية في منطقة رباط ترايتز، ومتلازمة العروة الواردة بعد استئصال المعدة وفقًا لبيلروث الثاني أو فغر المعدة والأمعاء، إلخ.

يلعب الخلل الحركي في الاثني عشر دورًا مهمًا للغاية في تطور انسداد الاثني عشر المزمن: في المراحل المبكرة، وفقًا للنوع المفرط الحركة، وفي وقت لاحق، وفقًا للنوع ضعيف الحركة الواضح.

يُعزَّز التهاب البنكرياس المزمن بوجود رتوج الاثني عشر، وخاصةً حول الحليمة. عند دخول قنوات البنكرياس والصفراء إلى تجويف الرتوج، يحدث تشنج أو ارتخاء في عضلة أودي العاصرة، ويتعطل تدفق الصفراء وإفراز البنكرياس بسبب التهاب الرتوج. عند دخول القنوات إلى الاثني عشر بالقرب من الرتوج، قد يضغط الرتوج على القنوات.

يمكن أن يكون تطور التهاب البنكرياس المزمن أحد مضاعفات قرحة المعدة وقرحة الاثني عشر - عندما تخترق قرحة تقع على الجدار الخلفي للمعدة أو الاثني عشر إلى البنكرياس.

العامل الغذائي

من المعروف أن الإفراط في تناول الطعام، وخاصةً الأطعمة الدهنية والحارة والمقلية، يُفاقم التهاب البنكرياس المزمن. إلى جانب ذلك، يُسهم الانخفاض الكبير في محتوى البروتين في النظام الغذائي في انخفاض وظيفة البنكرياس الإفرازية وتطور التهاب البنكرياس المزمن. يؤكد تليف البنكرياس وضموره، وقصوره الإفرازي الواضح في تليف الكبد ومتلازمة سوء الامتصاص، الدور الكبير لنقص البروتين في تطور التهاب البنكرياس المزمن. كما يُسهم نقص الفيتامينات المتعددة في تطور التهاب البنكرياس المزمن. وعلى وجه الخصوص، ثبت أن نقص فيتامين أ يصاحبه تنسج وتقشر في ظهارة البنكرياس، وانسداد القنوات، وتطور التهاب مزمن.

مع نقص البروتين والفيتامينات، يصبح البنكرياس أكثر حساسية بشكل كبير لتأثيرات العوامل المسببة الأخرى.

اضطرابات التمثيل الغذائي للبروتين المحددة وراثيا

من الممكن أن يتطور التهاب البنكرياس المزمن المرتبط باضطرابات وراثية في عملية التمثيل الغذائي للبروتين بسبب الإفراط في إفراز الأحماض الأمينية الفردية في البول - السيستين، والليسين، والأرجينين، والأورنيثين.

تأثير المخدرات

في بعض الحالات، قد ينجم التهاب البنكرياس المزمن عن تناول بعض الأدوية (وخاصةً طويلة الأمد): مثبطات الخلايا، والإستروجينات، والجلوكوكورتيكويدات، وغيرها. وقد سُجِّلت أكثر الارتباطات شيوعًا بين التهاب البنكرياس المتكرر والعلاج بالجلوكوكورتيكويدات. ولا تزال آلية تطور التهاب البنكرياس المزمن أثناء العلاج طويل الأمد بالجلوكوكورتيكويدات غير معروفة بدقة. ويُفترض أن الزيادة الكبيرة في لزوجة إفراز البنكرياس، وفرط شحميات الدم، وتخثر الدم داخل الأوعية الدموية في البنكرياس، تلعب دورًا في ذلك. وقد وُصفت حالات تطور التهاب البنكرياس المزمن أثناء العلاج بالسلفوناميدات، ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومدرات البول الثيازيدية، ومثبطات الكولينستراز.

العدوى الفيروسية

ثبت أن بعض الفيروسات قد تسبب التهاب البنكرياس الحاد والمزمن. ويُعتقد أن فيروس التهاب الكبد الوبائي ب (قادر على التكاثر في خلايا البنكرياس) وفيروس كوكساكي من المجموعة الفرعية ب يلعبان دورًا في هذا.

أظهرت الدراسات وجود أجسام مضادة لمستضد فيروس كوكساكي ب لدى ثلث مرضى التهاب البنكرياس المزمن، وتزداد هذه النسبة لدى الأفراد الذين يحملون مستضدات HLA CW2. ومن الأدلة القاطعة على دور الفيروسات في تطور التهاب البنكرياس المزمن اكتشاف أجسام مضادة للحمض النووي الريبوزي (RNA) لدى 20% من المرضى، وهو ما يرتبط بتكاثر الفيروسات التي تحتوي على الحمض النووي الريبوزي.

اضطراب الدورة الدموية في البنكرياس

يمكن أن تُسبب التغيرات في الأوعية الدموية المُغذّية للبنكرياس (التغيرات التصلبية، والجلطات، والانسداد، والتغيرات الالتهابية في التهاب الأوعية الدموية الجهازي) تطور التهاب البنكرياس المزمن. في سياق ما يُسمى بالتهاب البنكرياس الإقفاري، يُعدّ نقص تروية البنكرياس، والحماض، وتنشيط إنزيمات الليزوزومات، والتراكم المفرط لأيونات الكالسيوم في الخلايا، وزيادة شدة عمليات أكسدة الجذور الحرة، وتراكم مركبات البيروكسيد والجذور الحرة، وتنشيط الإنزيمات المحللة للبروتين، عوامل مهمة.

فرط بروتينات الدم الدهنية

يمكن أن يؤدي فرط شحميات الدم، مهما كان مصدره (سواءً أوليًا أو ثانويًا)، إلى الإصابة بالتهاب البنكرياس المزمن. في حالة فرط شحميات الدم الوراثي، تظهر أعراض التهاب البنكرياس في مرحلة الطفولة. غالبًا ما يُصاب مرضى فرط شحميات الدم (النوعان الأول والخامس من فرط شحميات الدم وفقًا لفريدريكسن) بالتهاب البنكرياس المزمن. من العوامل المهمة في الإصابة بالتهاب البنكرياس بفرط شحميات الدم انسداد أوعية الغدد بجزيئات دهنية، وتسلل دهني للخلايا الأسينية، وظهور عدد كبير من الأحماض الدهنية الحرة السامة للخلايا، الناتجة عن التحلل المائي المكثف للدهون الثلاثية تحت تأثير الليباز المُفرز بشكل زائد.

فرط نشاط الغدة جار الدرقية

وفقًا للبيانات الحديثة، يحدث التهاب البنكرياس المزمن في 10-19% من حالات فرط نشاط الغدة جار الدرقية، وينشأ عن فرط إفراز هرمون الغدة جار الدرقية وفرط كالسيوم الدم. تُحفّز زيادة محتوى أيونات الكالسيوم الحرة ^في الخلايا الأسينية إفراز الإنزيمات؛ بينما يُعزز ارتفاع مستوى الكالسيوم في إفراز البنكرياس تنشيط إنزيم التربسينوجين والليباز البنكرياسي، وبالتالي انحلال البنكرياس ذاتيًا. في هذه الحالة، يترسب الكالسيوم في بيئة قلوية على شكل فوسفات الكالسيوم، وتتشكل حصوات في القنوات، ويتطور تكلس الغدة.

التهاب البنكرياس الحاد المؤجل

غالبًا ما لا يكون التهاب البنكرياس المزمن مرضًا مستقلًا، بل هو مجرد مرحلة، واستمرار ونتيجة لالتهاب البنكرياس الحاد. ويُلاحظ انتقال المرض من التهاب البنكرياس الحاد إلى المزمن لدى 10% من المرضى.

الاستعداد الوراثي

هناك بيانات تؤكد دور العوامل الوراثية في تطور التهاب البنكرياس المزمن. وبالتالي، ثبت أن مرضى التهاب البنكرياس المزمن، مقارنةً بالأشخاص الأصحاء، يُكتشف لديهم مستضدات نظام HLAA1 وB8 وB27 وCW1 بشكل أكثر تكرارًا، بينما يُكتشف مستضدا CW4 وA2 بشكل أقل بكثير. أما المرضى الذين لديهم أجسام مضادة للبنكرياس، فيُكتشف مستضد HLAB15 بشكل أكثر تكرارًا.

التهاب البنكرياس المزمن مجهول السبب

لا يُمكن تحديد العوامل المُسبِّبة لالتهاب البنكرياس المزمن إلا في 60-80% من المرضى. في حالات أخرى، لا يُمكن تحديد سبب المرض. في هذه الحالة، يُطلق على التهاب البنكرياس المزمن مجهول السبب.

يتطلب تشخيص التهاب البنكرياس المزمن، وفقًا لتصنيف مارسيليا-روما (1989)، فحصًا مورفولوجيًا للبنكرياس وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع، وهو إجراء غير متوفر دائمًا. عند التشخيص، يُمكن تحديد سبب المرض.