الوقاية من التهاب الكبد A

الوقاية من التهاب الكبد الوبائي أ هي نفسها الوقاية من الالتهابات المعوية الأخرى. وتعتمد على ثلاث حلقات في سلسلة الوباء (مصدر العدوى، وطرق انتقالها، والكائنات الحية الحساسة).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

تحديد مصدر العدوى

يتضمن نظام التدابير الرامية إلى تحييد مصدر العدوى، في المقام الأول، التشخيص المبكر لجميع حالات المرض وعزل المرضى في الوقت المناسب. ومع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن القيمة الوقائية لهذه التدابير غير فعالة في حالة التهاب الكبد الوبائي أ. والسبب هو أن مصدر العدوى ليس المرضى الذين يعانون من أشكال اليرقان النموذجية سهلة التشخيص من المرض، بل المرضى الذين يعانون من أشكال التهاب الكبد الوبائي أ غير النموذجية والكامنة وتحت السريرية، والتي يصعب تشخيصها، إن لم يكن مستحيلاً، بدون استخدام أساليب البحث المختبرية الحديثة. ومن المهم بنفس القدر أن تبلغ عدوى التهاب الكبد الوبائي أ ذروتها في نهاية فترة الحضانة وبداية المرض، عندما لا تظهر أي أعراض سريرية ظاهرة.

من الواضح أن المستوى الحالي لتشخيص التهاب الكبد الوبائي أ لا يسمح بالتأثير بشكل فعال على الحلقة الأولى من عملية الوباء. ومع ذلك، عند ظهور أول حالة من المرض، من الضروري تحديد مصدر العدوى، وإجراء فحص سريري شامل لجميع الأطفال والبالغين. في مؤسسة الأطفال، من الضروري التحقق من سجل الحضور للشهر الماضي، وعدم قبول أطفال جدد في المجموعة التي تم تحديد المريض فيها، وعدم نقل الأطفال من هذه المجموعة إلى أخرى. من الضروري أيضًا التأكد من توزيع أفراد الخدمة على المجموعات. يتم تسهيل انتشار التهاب الكبد الوبائي أ وظهور المرض في مجموعات أخرى من خلال انتهاك النظام الصحي والنظافة، والعزل بين المجموعات، ونقل الأطفال أو الأفراد من الحجر الصحي إلى مجموعات أخرى. يُسمح بقبول الأطفال الجدد في هذه المؤسسات بإذن من أخصائي علم الأوبئة، بشرط أن يكونوا قد حصلوا مسبقًا على الغلوبولين المناعي، والأفضل من ذلك - بعد جرعة واحدة على الأقل من لقاح التهاب الكبد الوبائي أ (هافريكس، فاكسيم، GEP-A-in-VAC، إلخ.)،

بعد عزل المريض الأول، يجب أن يكون جميع المخالطين تحت المراقبة السريرية الدقيقة طوال فترة الحجر الصحي الكاملة - 35 يومًا من يوم عزل المريض الأخير.

ويخضع جميع الأشخاص الذين كانوا على اتصال بالمريض لفحص يومي للجلد والصلبة والأغشية المخاطية، ويتم تسجيل حجم الكبد والطحال أثناء الفحص الأول، كما يتم تسجيل لون البول والبراز.

في مركز التهاب الكبد الوبائي أ، لتحديد الأشكال غير النمطية والكامنة وتحت السريرية، يُنصح بإجراء فحوصات مخبرية: تحديد نشاط إنزيم ألانين أمينو ترانسفيراز (ALT) ومؤشر محدد - وهو IgM المضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ (HAV) في مصل الدم (يؤخذ الدم للفحص من الإصبع). يمكن تكرار هذه الفحوصات كل 10-15 يومًا حتى انتهاء تفشي المرض. بفضل هذه الفحوصات، يُمكن تحديد جميع المصابين تقريبًا وتحديد مصدر العدوى بسرعة.

انقطاع خطوط النقل

إن الرقابة الصارمة على المطاعم العامة، وجودة مياه الشرب، والنظافة العامة والشخصية، أمورٌ بالغة الأهمية لمنع انتقال العدوى. ونظرًا لانتشار المرض بين الأطفال في التجمعات، ينبغي إيلاء اهتمام خاص للظروف الصحية ونظام مكافحة الأوبئة في دور الحضانة والمدارس والمدارس الداخلية وغيرها من مؤسسات الأطفال.

عند تشخيص مريض مصاب بالتهاب الكبد الوبائي أ في مركز العدوى، يتم إجراء التطهير المستمر والنهائي وفقًا صارمًا لأوامر وزارة الصحة.

زيادة المناعة ضد عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي أ

من بين التدابير الرامية إلى تعزيز مناعة السكان ضد التهاب الكبد الوبائي أ، يُعدّ إدخال الغلوبولين المناعي الطبيعي أمرًا بالغ الأهمية. وقد أظهرت دراسات عديدة أن الاستخدام المناسب للغلوبولين المناعي في بؤر التهاب الكبد الوبائي أ، إلى جانب تدابير أخرى لمكافحة الوباء، يُسهم في وقف تفشي المرض في العائلات والمؤسسات. وينخفض معدل حدوث الأشكال السريرية المُعبّر عنها بين الأشخاص المُلقّحين، مقارنةً بغير المُلقّحين، عدة مرات.

يُضمن التأثير الوقائي في الوقاية المناعية وجود أجسام مضادة محددة (مضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ) من فئة IgG في مستحضرات الغلوبولين المناعي Y التجارية. ولكن نظرًا لاستخدام دم المتبرعات (المشيمات والمجهضات) من النساء غير المصابات بالتهاب الكبد الفيروسي في تصنيع مستحضرات الغلوبولين المناعي، فإن محتوى الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ في الغلوبولين المناعي Y التجاري غالبًا ما يكون منخفضًا. وهذا ما يفسر ضعف الفعالية الوقائية للعديد من سلاسل مستحضرات الغلوبولين المناعي. في السنوات الأخيرة، ولتحسين فعالية الوقاية المناعية، تم توحيد معايير الغلوبولين المناعي Y التجاري بناءً على عيار الأجسام المضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ. وقد ثبت أن أفضل تأثير وقائي يتحقق عند استخدام الغلوبولين المناعي بعيار مضاد لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ يبلغ 1:10,000 فأكثر. ويمكن عادةً الحصول على هذا الغلوبولين المناعي عالي العيار من دم المتبرعين - المتعافين من التهاب الكبد الوبائي أ. في الوقت الحالي، تم إنشاء العديد من مستحضرات الغلوبولين المناعي النشط للغاية باستخدام التكنولوجيا الجديدة وهي تخضع للتجارب السريرية.

هناك نوعان من الوقاية من التهاب الكبد الفيروسي أ: المخطط لها، أو ما قبل الموسمية، ووفقا لمؤشرات الوباء.

نُفِّذت في بلدنا الوقاية المُخطَّط لها (قبل موسم الإصابة) من التهاب الكبد الوبائي أ باستخدام الغلوبولين المناعي في الفترة من عام ١٩٦٧ إلى عام ١٩٨١. استُخدم الغلوبولين المناعي (المشيمي، من دم مُجهَض)، ولم يُعَيَّر بجرعة مُضادة لفيروس التهاب الكبد الوبائي أ. يُعطى الدواء سنويًا بجرعة ٠.٥-١ مل للأطفال في دور الحضانة وتلاميذ المدارس خلال الفترات التي تسبق الزيادة الموسمية في معدل الإصابة بالمرض (أغسطس - أوائل سبتمبر).

أظهرت نتائج الوقاية المناعية الجماعية أن معدل الإصابة الإجمالي بالتهاب الكبد الوبائي أ في الدولة ككل لم ينخفض، على الرغم من وجود بعض الانخفاض في عدد الأشكال اليرقانية النموذجية، إلا أن عدد الأشكال غير النموذجية (الممحاة واللايرقانية) زاد. في الوقت الحالي، تم إلغاء الوقاية المناعية الإلزامية المخطط لها قبل الموسم في بلدنا، ولكن تم الاحتفاظ بالوقاية المناعية وفقًا للمؤشرات الوبائية كإجراء مؤقت. يُشار إلى الغلوبولين المناعي للأطفال من عمر سنة إلى 14 عامًا، وكذلك للنساء الحوامل اللاتي كن على اتصال بأشخاص مصابين بالتهاب الكبد الوبائي أ في الأسرة أو في دار رعاية الأطفال لمدة 7-10 أيام، بدءًا من أول حالة للمرض. يُعطى الأطفال من عمر سنة إلى 10 سنوات 1 مل من الغلوبولين المناعي التجاري بنسبة 10٪، وأكبر من 10 سنوات والبالغين - 1.5 مل.

في مؤسسات ما قبل المدرسة، مع العزل الكامل للمجموعات الفردية، يتم إعطاء الجلوبولين المناعي لأطفال المجموعة (في المدرسة - الفصل) التي حدث فيها المرض والذين لم يصابوا بالتهاب الكبد الوبائي أ. في حالة العزل غير الكامل للمجموعات، يجب أن يتم حل مسألة إعطاء الجلوبولين المناعي لأطفال المؤسسة بأكملها بشكل فردي.

مع الأخذ في الاعتبار التأثير المضاد للأوبئة للوقاية المناعية، تجدر الإشارة إلى محدودية قدراتها. فحتى مع استيفاء جميع الشروط اللازمة (التحصين الشامل للمخالطين، ووجود نسبة عالية من مضادات فيروس التهاب الكبد أ في المستحضرات)، لا يتجاوز مؤشر الفعالية 3. كما يجب مراعاة أن مدة المناعة الوقائية لا تتجاوز 5-6 أشهر، ولذلك، في حال تكرار الإصابة بالمرض بعد هذه الفترة، يجب اللجوء إلى تكرار إعطاء الغلوبولين المناعي، مما قد يؤدي إلى زيادة التحسس. لذا، لا يمكن إيجاد حل جذري لمشكلة التهاب الكبد أ إلا بمساعدة اللقاحات.

التطعيم ضد التهاب الكبد أ

تم إنشاء أول نموذج أولي للقاح التهاب الكبد الوبائي أ في عام 1978. تم الحصول على متجانس كبد رسمي من الأفراد المصابين بفيروس التهاب الكبد الوبائي أ. حاليًا، تم اقتراح العديد من المتغيرات من لقاح التهاب الكبد الوبائي أ المعطل. في بلدنا، تم اختبار لقاح التهاب الكبد الوبائي أ المحلي، المزروع والمعطل والمنقى والسائل GEP-A-in-VAC (MP Vector، نوفوسيبيرسك)، واعتماده للاستخدام. هذا اللقاح هو مزيج من فيروسات التهاب الكبد الوبائي أ المعطلة والمنقاة الممتزة على هيدروكسيد الألومنيوم. تم استخدام سلالة فيروس LBA-86 [متغير من سلالة RLU-15 (الأمريكية) المزروعة في مزرعة خلايا مطعمة من 46-47 (كلية القرد الأخضر)]. تحتوي الجرعة الواحدة من اللقاح (0.5 مل) على أكثر من 50 وحدة ЕІіza من مستضد فيروس التهاب الكبد الوبائي أ، بما لا يزيد عن 0.5 ملغم/مل من هيدروكسيد الألومنيوم وخليط من الفورمالين.

من اللقاحات التجارية الأجنبية المسجلة في روسيا:

• هافركس 1440 من إنتاج شركة جلاكسو سميث كلاين (المملكة المتحدة)، وهو عبارة عن معلق معقم يحتوي على فيروس التهاب الكبد أ المعطل بالفورمالديهايد (سلالة فيروس التهاب الكبد أ HM 175)، المزروع في مزرعة من الخلايا البرنشيمية البشرية MKS، الممتص على هيدروكسيد الألومنيوم؛
• هافركس 720 من شركة جلاكسو سميث كلاين، الجرعة المخصصة للأطفال؛
• Avaxim من شركة Aventis Pasteur (فرنسا)؛
• Vakta من شركة "Merck Chari & Dohme" (الولايات المتحدة الأمريكية) - Vakta 50 U، Vakta 250 U؛
• توينريكس - لقاح ضد التهاب الكبد A و B (جلاكسو سميث كلاين).

تم إنشاء لقاح محلي بإضافة منظم المناعة بوليوكسيدونيوم GEN A-in-VAC-POL "لقاح ضد التهاب الكبد الوبائي أ، المزروع، النقي، المركز، الممتز، السائل المعطل مع بوليوكسيدونيوم" بواسطة شركة Vector (روسيا).

جدول التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي أ

يُنصح ببدء التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي أ من عمر ١٢ شهرًا. عادةً ما تُعطى جرعة واحدة في البداية، ثم تُعطى الجرعة الثانية الداعمة بعد ٦-١٢ شهرًا من الجرعة الأولى. توصي تعليمات لقاح التهاب الكبد الوبائي أ المنزلي بثلاث جرعات وفقًا للجدول ٠، ١، ٦ أشهر، مع إعادة التطعيم كل ٥ سنوات.

يُعطى لقاح التهاب الكبد الوبائي أ عن طريق الحقن العضلي في العضلة الدالية أو في الثلث العلوي من الفخذ الخارجي. لا يُنصح بإعطاء اللقاح في العضلة الألوية أو تحت الجلد نظرًا لخطر انخفاض مستوى الاستجابة المناعية.

مناعة اللقاح

تُكوّن لقاحات التهاب الكبد الوبائي أ مناعةً خلطيةً ضد فيروس التهاب الكبد الوبائي أ. بعد جرعة واحدة من اللقاح، يكتسب 95% من المُلقَّحين مستوىً وقائيًا من المناعة، ويستمر هذا المستوى لدى معظمهم لمدة عام على الأقل. بعد الجرعة المُعزِّزة الثانية، يرتفع مستوى الأجسام المضادة بشكل حاد، مما يُوفر حمايةً موثوقةً لجميع المُلقَّحين تقريبًا لمدة 5 سنوات أو أكثر. ووفقًا لدراسات المقارنة، فإن كمية الأجسام المضادة بعد استخدام اللقاح لا تختلف عمليًا عن تلك الموجودة لدى المرضى الذين أُصيبوا بهذا المرض، ولذلك لم يُحسم بعدُ نهائيًا مسألة مدى ملاءمة إعادة التطعيم لاحقًا.

قياسًا على اللقاحات المعطلة الأخرى، يُمكن افتراض أن المناعة بعد التطعيم لا تدوم طويلًا، ومن المرجح أن تُطرح مسألة جرعات إعادة التطعيم خلال 5 أو 10 سنوات. مع ذلك، تتطلب هذه المسألة دراسةً إضافية. نظريًا، نظرًا لارتفاع معدل انتشار فيروس التهاب الكبد أ في روسيا، يُمكن افتراض إمكانية التطعيم المُعزّز طبيعيًا، مما يضمن الحفاظ على المناعة الوقائية طوال الحياة. بناءً على هذه الفرضيات، من البديهي أن المهمة الرئيسية هي إجراء التطعيم الأولي، والذي سيُغذّى باستمرار بالتطعيم الطبيعي. في الوقت نفسه، من السهل افتراض أنه بعد التطعيم الشامل ضد التهاب الكبد أ، ستأتي فترة ينخفض فيها انتشار فيروس التهاب الكبد أ بشكل حاد. في هذه الحالة، سينخفض معدل التطعيم الطبيعي، وعلى الأرجح، قد ينخفض مستوى الحماية ضد التهاب الكبد أ، وعندها، ربما تُصبح مسألة جرعات إعادة التطعيم على فترات زمنية مُحددة أكثر إلحاحًا.

دواعي التطعيم ضد التهاب الكبد الوبائي أ

وبما أن التهاب الكبد الوبائي أ يعد عدوى شائعة للغاية في بلدنا، فمن الممكن تحديد هدف التطعيم الشامل للأطفال.

لكن بسبب التكلفة العالية للقاح، فإنه من غير الممكن حل هذه المشكلة.

في معظم البلدان المتقدمة، يوصى بلقاح التهاب الكبد الوبائي أ للأشخاص من الفئات المعرضة للخطر: أولئك الذين يسافرون إلى المناطق ذات معدل الإصابة المرتفع بالتهاب الكبد الوبائي أ (أفريقيا وآسيا والشرق الأوسط وأمريكا الوسطى والجنوبية)، والعسكريين، وأولئك الذين لديهم مخاطر مهنية عالية للإصابة بالتهاب الكبد الوبائي أ (العاملون في مجال الصحة، والعاملون في مجال تقديم الطعام، والمؤسسات الطبية، ومؤسسات ما قبل المدرسة المنظمة، وما إلى ذلك)، وأولئك الذين يعيشون في المناطق ذات الانتشار العالي للنسخ الوبائية من مسببات الأمراض، مع مستوى معيشة صحي ونظافة منخفض، وما إلى ذلك.

احتياطات وموانع استخدام لقاح التهاب الكبد الوبائي أ

يُمنع استخدام لقاحات التهاب الكبد الوبائي أ المعطلة للأشخاص الذين يعانون من فرط الحساسية لمكونات اللقاح (وخاصةً لخلايا MRC5 البشرية)، وكذلك في الحالات التي لوحظ فيها رد فعل تحسسي شديد، مثل الحساسية المفرطة، لجرعة سابقة من اللقاح. ومن موانع الاستخدام المؤقتة العدوى الحادة المتوسطة إلى الشديدة المصحوبة بحمى شديدة.

لا يُمنع إعطاء لقاح التهاب الكبد الوبائي أ للأشخاص الذين يعانون من نقص المناعة الأولي والثانوي، ولكن نظراً لعدم كفاية مستوى الاستجابة المناعية، يجب مضاعفة جرعة اللقاح في هذه الحالات.

يجب إعطاء لقاح التهاب الكبد الوبائي أ بحذر للمرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات الدموية أو انخفاض تخثر الدم، نظرًا لاحتمالية حدوث نزيف من موضع الحقن. في هذه الحالة، يُفضل إعطاء اللقاح تحت الجلد، مع أن مستوى المناعة في هذه الحالة سيكون أقل.

ردود الفعل والمضاعفات الناجمة عن التطعيم

لقاحات التهاب الكبد الوبائي أ المعطلة منخفضة التفاعلات نسبيًا. يعاني حوالي 15% من الأشخاص من رد فعل موضعي في موضع الحقن على شكل ألم وتورم واحمرار؛ بينما يعاني 0.5% من الملقحين من ألم شديد. يُلاحظ توعك عام مصحوب بصداع، وتوعك، وحمى، وقشعريرة، وغثيان، وقيء، وفقدان الشهية، وأعراض أخرى لدى ما لا يزيد عن 3-10% من الملقحين. تحدث هذه الأعراض خلال أول 24 ساعة بعد إعطاء اللقاح وتختفي في غضون ساعات قليلة. مع تكرار إعطاء اللقاح، ينخفض معدل حدوث الآثار الجانبية بشكل ملحوظ.

يمكن دمج لقاح التهاب الكبد الوبائي أ مع أي لقاح آخر معلن عنه في جدول التطعيمات الوقائية، بشرط إعطائهما في أجزاء مختلفة من الجسم وباستخدام حقن مختلفة.