التصوير المقطعي المحوسب للأوعية الدموية

يجب تحليل صور تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب باستخدام إسقاطات مختلفة: إسقاط بأقصى شدة (MIP)، وإعادة بناء متعدد المستويات (MPR)، وإعادة بناء ثلاثي الأبعاد (VRT). تستخدم هذه الأساليب دقةً بطول بكسل في المقطع العرضي يبلغ 0.5 مم (المستوى XY)، ودقةً أعلى على طول محور الجسم (المحور Z). ينتج عن ذلك تكوين فوكسلات متباينة الخواص بأطوال مختلفة. أتاح إدخال أجهزة التصوير المقطعي المحوسب متعددة الكاشفات بتقنية 16 شريحة في عام 2001 فحص حجم أكبر من طول جسم المريض باستخدام فوكسلات شبه متماثلة الخواص تصل إلى 1 مم، وأوقات مسح مقبولة. تعرض الصفحات التالية بروتوكولات موصى بها لفحوصات مناطق وعائية مختلفة، مع أمثلة توضيحية لصور التصوير المقطعي المحوسب.

الشرايين داخل الجمجمة

بعد فحص المقاطع المحورية، من الضروري استخدام MIP، وMPR السهمي، وVRT. لتقييم أفضل للشرايين الدماغية، تُجرى الدراسة باستخدام مقاطع رقيقة ذات تداخل جزئي - سمكها 1.0-1.25 مم، وفاصل إعادة بناء 0.6-0.8 مم. للحصول على درجة عالية من تحسين التباين للأوعية، يجب بدء المسح فور دخول الأجزاء الأولى من CB إلى دائرة ويليس، أي مع تأخير حوالي 20 ثانية بعد الحقن، حتى تمتلئ الجيوب الوريدية بعامل التباين. في حال عدم استخدام وضع تتبع الجرعة التلقائي، يجب إجراء حقن تجريبي لعامل التباين لتحديد زمن دوران كل CB. يمكن استخدام البروتوكولات الموضحة أدناه كأساس لتصوير دائرة ويليس:

يمكن لإعادة بناء المقطع اللاحق عرض الأوعية الدموية كمنظر بطني في الشريان الدماغي المتوسط المستعرض أو كمنظر أمامي في الشريان الدماغي المتوسط الإكليلي. في هذه المقاطع، تظهر الفروع الرئيسية للشرايين الدماغية الأمامية والوسطى بوضوح.

الجيوب الوريدية

لتصوير الجهاز الوريدي، يجب توسيع المنطقة المعنية لتشمل قبو الجمجمة. يُزاد وقت بدء المسح إلى 100 ثانية. في كلٍّ من المرحلتين الشريانية والوريدية، يُجرى المسح في اتجاه الجمجمة والذقن. يُعدّ إعادة البناء السهمي المتوسط مثاليًا لفحص وريد جالينوس المُحسّن بالتباين ومسار التدفق الوريدي الدماغي.

تخثر الجيب الوريدي

مع تدفق الدم الوريدي الطبيعي عبر الجيوب الدماغية، ستجد تجاويف كثيفة للغاية في كلٍّ من الجيوب المستعرضة والسينية دون أي عيوب في التعبئة مع تعزيز التباين. قد يصعب بناء عمليات إعادة البناء ثلاثية الأبعاد وعمليات إعادة البناء في إسقاط MIP نظرًا لوجود عظام جمجمة عالية الكثافة بالقرب منها. غالبًا ما لا توفر عمليات إعادة البناء هذه معلومات إضافية.

الشرايين السباتية

الشرط الأهم لتحديد تضيق الشرايين السباتية هو التحديد الدقيق لدرجة التضيق. ولهذا الغرض، تُجرى الدراسة باستخدام مقاطع رقيقة، مثل 4 × 1 مم أو 16 × 0.75 مم، مما يسمح بتقييم التضيق بدقة عالية في المقاطع المحورية المحددة. بالإضافة إلى ذلك، عند بناء MIP السهمي أو الإكليلي (فترة إعادة البناء 0.7 - 1.0 مم، تداخل المقاطع 50%)، لا يُعبّر عن المنحنى المتدرج للهياكل.

لتحقيق أعلى جودة لإعادة بناء الشرايين السباتية، يجب إبقاء تباين الوريد الوداجي عند أدنى حد. لذلك، من الضروري استخدام برنامج تتبع الجرعة التلقائية للقسطرة. في حال الاشتباه بوجود خلل في منطقة تشعب الشريان السباتي أثناء فحص دوبلر الأولي، يجب إجراء المسح في الاتجاه القحفي الذنبي؛ وفي حالة وجود خلل في قاعدة الجمجمة، في الاتجاه القحفي الذنبي. غالبًا ما يكون استخدام التصوير المقطعي المحوسب مفيدًا لتحديد مواقع الهياكل التشريحية بشكل أفضل.

الشريان الأورطي

كما ذُكر سابقًا، يُجرى تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب للشريان الأورطي لاستبعاد تمدد الأوعية الدموية، والتضيق، واحتمالية التشريح، بالإضافة إلى تحديد مدى الإصابة. يُنصح باستخدام تقنية تتبع الجرعة التلقائية، خاصةً لدى المرضى الذين يعانون من أمراض قلبية وتغيرات في زمن دوران عامل التباين في الدورة الدموية الرئوية. تقع نافذة تحديد قيمة كثافة العتبة على الشريان الأورطي أعلى الجزء المراد فحصه مباشرةً. لتقليل آثار الجهاز التنفسي التي تؤثر على الأجزاء المحيطة بالحجاب الحاجز من الشريان الأورطي، يُجرى مسح الشريان الأورطي الصدري باتجاه القحف الذنبي، نظرًا لزيادة احتمالية حدوث حركات تنفسية لا إرادية في نهاية الفحص. بالإضافة إلى ذلك، عند الفحص باتجاه القحف الذنبي، يتم إخفاء التدفق الوريدي الأولي لعامل التباين عبر الأوردة تحت الترقوة والعضدية الرأسية وارتطامهما بشرايين القوس الأورطي.

يسمح كلٌّ من إعادة بناء MIP وMPR وMOB بإجراء تقييم شامل لأمراض الأوعية الدموية. ويتجلى ذلك بوضوح في مثال تمدد الأوعية الدموية تحت الكلوية في الشريان الأورطي البطني. يبدأ التمدد التمددي مباشرةً من الطرف البعيد للشرايين الكلوية، دون التأثير على الشرايين المساريقية العلوية والحرقفية.

عند التخطيط للعلاج الجراحي، من المهم معرفة مدى تأثر الشرايين الحشوية والطرفية، بالإضافة إلى احتمالية حدوث تسلخ. وفي حالة تمدد الأوعية الدموية في الشريان الأورطي الصدري النازل، من الضروري مراعاة تأثر شريان آدمكيفيتش، الواقع في هذا المستوى والذي يُغذي النخاع الشوكي عند الوصلة الصدرية القطنية.

في كثير من الأحيان، يُمكن للفحص الطبقي للوصلات الشريانية المساريقية التاجية أو السهمية تحديد مدى التغيرات المرضية بسرعة ودقة، كما في حالة تمدد الأوعية الدموية الأبهري البطني المتخثر الموضح هنا. تتيح الشرائح المحورية الفردية تقييمًا دقيقًا لدرجة التضيق، كما يُظهر التوصيل الشرياني المساريقي العلوي بوضوح جذع الشريان المساريقي العلوي.

بالطبع، تعتمد فائدة صورة التصوير المقطعي المحوسب ثلاثي الأبعاد على زاوية الرؤية. عند النظر إليها من هذه الزاوية، قد يُقلل من تقدير مدى تجلط الدم، وفي حال وجود لويحات دون تكلس، يسهل ارتكاب خطأ. من الأفضل بكثير تقييم انتشار العملية من زوايا مختلفة. توضح الصورة الأخيرة نتيجة الإزالة البصرية للهياكل العظمية المتداخلة التي تعيق الفحص. تُصعّب الكثافة العالية للعمود الفقري القطني تقييم التغيرات الوعائية في الصورة الأصلية. لا يُمكن ذلك إلا بعد الإزالة البصرية للفقرات القطنية.

تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب (القلب)

الشرايين التاجية

يُعد تصوير الشرايين التاجية أمرًا صعبًا نظرًا لانقباض القلب. يتطلب هذا الفحص فترات مسح قصيرة وتوقيتًا دقيقًا. إذا تجاوز معدل ضربات قلب المريض 70 نبضة في الدقيقة، فيجب إعطاء دواء مسبق بحاصرات بيتا ما لم يُمنع ذلك. حتى وقت الدوران القصير (0.42 ثانية لجهاز ذي 16 شريحة وقت نشر هذا الكتاب) يتطلب اقترانًا إضافيًا بتخطيط كهربية القلب. لضمان جودة الصورة التشخيصية، يُقلص حجم التصوير إلى حجم القلب، ويجب أن يبدأ المسح في الاتجاه القحفي الذنبي من تشعب القصبة الهوائية ويستمر حتى الحجاب الحاجز. تُعدُّ الشرايين التاجية الأمامية المائلة الموازية للشريان التاجي الرئيسي الأيسر إسقاطات خاصة لفحص الشريان التاجي الأيسر الأمامي (LAD) والشريان التاجي الأيمن (RCA) ودراسة إعادة البناء ثلاثية الأبعاد. يجب إعطاء مادة التباين على مرحلتين: جرعة أولى مقدارها 40 مل بمعدل 4 مل/ثانية، وبعد توقف لمدة 10 ثوانٍ، جرعة ثانية مقدارها 80 مل بمعدل 2 مل/ثانية. يُنصح باستخدام وضع التتبع التلقائي للجرعة (KB) مع وضع نافذة التحكم في الكثافة على الشريان الأورطي الصاعد.

البحث عن تكلسات الشرايين التاجية

تم توضيح مقارنة مع تصوير الأوعية التاجية التقليدي في الصفحة السابقة. يُجرى البحث عن تكلسات الشرايين التاجية دون استخدام عامل تباين، مع زيادة طفيفة في سمك المقاطع. يُجرى المسح دون تضخيم في الاتجاه القحفي الذنبي.

يُفضّل تحديد كمية التكلس في الشرايين التاجية على جهاز تصوير مُخصّص، ولكن يُمكن أيضًا إجراؤه على جهاز تصوير عادي بعد معالجة الصور أوليًا. تُستخدم الصور غير المُحسّنة، على سبيل المثال، لمقياس أغاتستون، الذي يُحدّد خطر الإصابة بأمراض الشريان التاجي.

مقياس أغاتستون
0	مناطق التكلس
	لم يتم تحديده
1-10	يتم تحديد المناطق الدنيا من التكلس
11-100	مناطق واضحة المعالم من التكلس السائب
101-400	تظهر مناطق معتدلة من التكلس بوضوح
> 400	المناطق الشائعة للتكلس

الأهمية السريرية

• لا يوجد خطر الإصابة بأمراض القلب التاجية بنسبة 90-95٪
• من غير المحتمل حدوث تضيق
• من الممكن ظهور علامات قصور الشريان التاجي
• علامات قصور الشريان التاجي بسبب تضيق محتمل
• احتمالية عالية لحدوث قصور في الشريان التاجي بسبب تضيق الشريان التاجي

الانسداد الرئوي

يتم تحديد منطقة الاهتمام وحجم المسح بناءً على الرسم الطبوغرافي، الذي يبدأ أعلى قوس الأبهر بقليل مع تصور أوعية جذور الرئة والقلب مع الأذين الأيمن (مصدر محتمل للانسداد). ليس من الضروري فحص الأجزاء الجانبية والقمية من الرئتين. يجب ألا يتجاوز إجمالي وقت المسح 15 ثانية، بحيث يمكن إجراء الفحص بالكامل أثناء حبس نفس واحد للمريض ولتجنب ظهور أي آثار. يكون اتجاه الفحص هو القحف الذنبي، مع مسح المناطق الأكثر حركة بالقرب من الحجاب الحاجز بالكامل بالفعل في المرحلة الأخيرة، ويتم تقليل آثار التدفق الوريدي لعامل التباين عبر الأوردة العضدية الرأسية والوريد الأجوف العلوي. من الضروري الالتزام الصارم بتوقيت تتبع البلعة (يتم تثبيت نافذة التحكم في الكثافة فوق الجذع الرئوي). يجب أن يكون عرض الأقسام المعاد بناؤها 3 مم على الأقل، والشرائح الخاصة بـ MIP - حوالي 1 مم، حتى لا تفوت حتى PE الصغيرة بالكاد المرئية.

على خلفية أنسجة الرئة، يكون التباين في تجويف الأوعية واضحًا، ويمكن رؤيته جيدًا حتى المحيط.

أوعية تجويف البطن

معظم التغيرات المرضية في الأوعية الكبيرة تكون موضعية في منطقة فوهاتها. لذلك، يمكن تحديد المنطقة قيد الدراسة على الرسم الطبوغرافي بثلثي المساحة المركزية لتجويف البطن. يتم تصور فوهات الشرايين الرئيسية للشريان الأورطي البطني بشكل جيد على الشرائح المحورية، وكذلك على صور MIP وMPR. إذا كانت هناك حاجة إلى طول كبير من الشرائح على طول المحور Z، يتم ضبط محاذاة 4 × 2.5 مم للتصوير المقطعي المحوسب رباعي الشرائح، مما يضمن وقت مسح مقبول لحبس نفس واحد للمريض. ومع ذلك، إذا كان هناك اشتباه في تضيق الشريان الكلوي، فمن الضروري تقليل حجم الفحص إلى منطقة الكلى. لضمان تصور مناسب للتضيق المحتمل في الشرايين الكلوية الرقيقة، يجب إجراء الفحص بسمك شريحة صغيرة، على سبيل المثال، 4 × 1 مم، ومؤشر إعادة بناء 0.5 مم فقط.

نظرًا لأن زمن تدفق الدم فردي ويختلف غالبًا، لا يُنصح بتأخير ثابت لحقن التباين. بدلًا من ذلك، يُفضل استخدام حقن تجريبي للتباين أو تتبع الجرعة تلقائيًا. يُفضل وضع نافذة التحكم في الكثافة (تدفق التباين = بدء المسح) على مستوى تجويف الشريان الأورطي العلوي النازل.

عندما يتم انسداد الشريان المساريقي العلوي، يتم مقاطعة تجويف الوعاء ويتم تحديد شبكة من الأوعية الجانبية ، والتي يمكن رؤيتها بوضوح في صور VRT وMIP.

الأوعية الحرقفية والفخذية

لتصوير الأوعية المقطعي المحوسب لأوعية الجزء الحرقفي الفخذي، يُوضع المريض بحيث تكون قدميه أولًا. يُحدد الطول المطلوب للمنطقة المراد فحصها على طول المحور Z. لتسريع تقدم الطاولة، يُستخدم محاذاة 4 × 2.5 مم أو 16 × 1.5 مم (بدلاً من 4 × 1 مم أو 16 × 0.75 مم). يضمن الحد الأدنى من تداخل الشرائح إعادة بناء عالية الجودة للصور الناتجة.

قد يُشكّل توقيت تأخير الفحص بعد حقن التباين مشكلة، خاصةً في حالات التضيق الشديد أحادي الجانب، وذلك بسبب انخفاض سرعة تدفق الدم عبر الأوعية المُصابة. في حال استخدام نظام تتبع الجرعة التلقائي، تُوضع نافذة التحكم في كثافة التباين عالي التركيز في الشريان الأورطي الصدري النازل أو في الشريان الأورطي البطني. في كثير من الحالات، يُوفر التصوير المقطعي المحوسب (VRT) رؤية جيدة للأوعية الدموية من تشعب الأبهر إلى الكاحلين.

في حالة داء الشرايين الطرفية المُطمس، يُحدد كلٌّ من اللويحات التصلبية وتضيق تجويف الأوعية الدموية مع تباطؤ واضح في تدفق الدم البعيد مقارنةً بالسرعة الطبيعية في أوعية الظنبوب. في المرضى الذين يعانون من درجة عالية من داء الأوعية الدموية الطرفية الانسدادي، تُجرى الدراسة بسرعة تقدم للطاولة لا تتجاوز 3 سم/ثانية. علاوةً على ذلك، يمكن إبطاء السرعة بشكل أكبر أثناء المسح القحفي العجزي، مع مراعاة تأخر وصول جرعة عامل التباين.

تصور الأطراف الاصطناعية الوعائية

يُستخدم تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب أيضًا لمراقبة الدعامات المزروعة أو الأطراف الاصطناعية الوعائية. في تصوير الموجات فوق الصوتية المزدوجة الملون، يتداخل الظل الصوتي لتكلس جدران الأوعية مع تقييم التغيرات الموجودة.

آفاق تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب

يخضع تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب لتغيرات سريعة نتيجةً للتطورات التكنولوجية، وخاصةً الكواشف وأجهزة الحاسوب. ومن الممكن بالفعل التنبؤ بظهور محطات عمل للتصوير مزودة ببرامج آلية بالكامل لتسريع إعادة بناء تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب (VRT). وستزداد شيوع صور إعادة بناء الشريان الأورطي النازل أو الأوعية الصدرية الكبيرة المعروضة هنا، باستخدام تقنية VRT وMIP. كل هذا سيجبر مستخدمي أنظمة التصوير المقطعي المحوسب على مواكبة التقدم التكنولوجي والارتقاء ببروتوكولات تصوير الأوعية الدموية المقطعي المحوسب السريرية إلى مستوى المتطلبات الحديثة.

[ 1 ]