التسبب في الفشل الكلوي المزمن

ثبت أنه في معظم المرضى الذين يعانون من SCF حوالي 25 مل/دقيقة أو أقل، يحدث الفشل الكلوي المزمن النهائي حتمًا، بغض النظر عن طبيعة المرض. هناك استجابة تكيفية لديناميكا الدم داخل الكلى لفقدان كتلة النيفرونات العاملة: انخفاض في المقاومة في الشرايين الواردة (أكثر وضوحًا) والصادرة للنيفرونات العاملة، مما يؤدي إلى زيادة في معدل تدفق البلازما داخل الكبيبات، أي إلى فرط تروية الكبيبات وزيادة الضغط الهيدروليكي في الشعيرات الدموية. يؤدي هذا إلى فرط الترشيح، وبالتالي - تصلب الكبيبات. يرتبط خلل وظيفة الظهارة الأنبوبية (في المقام الأول القريبة) ارتباطًا وثيقًا بتطور التليف الأنبوبي الخلالي. الظهارة الأنبوبية قادرة على تخليق مجموعة واسعة من السيتوكينات وعوامل النمو. استجابةً للإصابة أو التحميل الزائد، يُعزز هذا الهرمون التعبير عن جزيئات الالتصاق، وتخليق الإندوثيلين والسيتوكينات الأخرى التي تُعزز التهاب الأنابيب الخلالية والتصلب. في حالات ارتفاع ضغط الدم الشرياني المصاحب، وفي ظل ظروف ضعف التنظيم الذاتي لديناميكية الدم داخل الكلى، يؤثر الضغط الشرياني الجهازي على الشعيرات الدموية الكبيبية، مما يُفاقم فرط التروية ويزيد الضغط الهيدروليكي داخل الكبيبة. يؤدي توتر جدار الشعيرات الدموية إلى اختلال سلامة الغشاء القاعدي ونفاذيته، وبالتالي إلى تسرب جزيئات البروتين إلى المِسْقَام. يصاحب الإصابة الميكانيكية خلل في وظائف خلايا الكبيبات مع إطلاق السيتوكينات وعوامل النمو، التي يُحفز عملها تكاثر المِسْقَام، وتخليق وتوسع مصفوفة المِسْقَام، ويؤدي في النهاية إلى تصلب الكبيبات. أي ضرر في جدار الأوعية الدموية يُحفّز تراكم الصفائح الدموية مع إطلاق الثرومبوكسان، وهو مُضيّق قوي للأوعية الدموية يلعب دورًا أساسيًا في تطور ارتفاع ضغط الدم الشرياني. يُحفّز ارتفاع شحميات الدم زيادة التفاعل وتراكم الصفائح الدموية، والذي يُصاحبه مع ارتفاع ضغط الدم الشرياني تغيرات أكثر وضوحًا في الكبيبات.

الركيزة المورفولوجية للفشل الكلوي المزمن هي تصلب الكبيبات، الذي يتميز، بغض النظر عن المرض الكلوي الأساسي، باستنزاف الكبيبات، وتصلب المسالك الكلوية، وتوسع المصفوفة خارج الخلية، والتي تشمل اللامينين، والفيبرونيكتين، وبروتيوغليكان كبريتات الهيباران، والكولاجين من النوع الرابع، والكولاجين الخلالي (الذي يغيب عادةً عن الكبيبات). تُعد زيادة المصفوفة خارج الخلية التي تحل محل الأنسجة النشطة وظيفيًا عملية معقدة تتضمن عوامل نمو مختلفة، وسيتوكينات، وبروتينات صدمة حرارية.

عوامل تطور الفشل الكلوي المزمن: ارتفاع ضغط الدم الشرياني، انخفاض كتلة النيفرونات الوظيفية بأكثر من 50%، تكوين الفيبرين في الكبيبة، فرط شحميات الدم، متلازمة كلوية مزمنة. في الفشل الكلوي المزمن، يحدث خلل في التنظيم الأسموزي والحجمي، وتركيب أيونات الدم، وتوازن الحمض والقاعدة. في الوقت نفسه، يتعطل إفراز النواتج النهائية لاستقلاب النيتروجين، والمواد الغريبة، واستقلاب البروتينات والكربوهيدرات والدهون، ويزداد إفراز المواد العضوية الزائدة والمواد النشطة بيولوجيًا.

يؤدي انخفاض الترشيح الكبيبي في الفشل الكلوي المزمن إلى 30-20 مل/دقيقة إلى خلل في عملية تكوين الأحماض الأمينية واستنزاف الاحتياطي القلوي. ونتيجةً لانخفاض إطلاق أيونات الهيدروجين على شكل أمونيوم في ظل الحفاظ على القدرة على تحميض البول، يتطور الحماض الكلوي وخلل في عمليات إعادة امتصاص البيكربونات في الجهاز الأنبوبي الكلوي. وتساهم التغيرات في التوازن الحمضي القاعدي في تطور اعتلال العظام، وفرط بوتاسيوم الدم، وفقدان الشهية. ويصاحب تدهور وظائف الكلى فرط فوسفات الدم ونقص كالسيوم الدم، وزيادة نشاط الفوسفاتاز القلوي، وفرط إفراز هرمون الغدة جار الدرقية.

مع تدهور وظائف الكلى، ينخفض إنتاج المستقلبات النشطة لفيتامين د. ونتيجةً لذلك، ينخفض امتصاص الكالسيوم في الأمعاء وإعادة امتصاصه في الكلى، مما يؤدي إلى نقص كالسيوم الدم. وقد لوحظت علاقة مباشرة بين تدهور وظائف الكلى وانخفاض تركيز فيتامين د3 (1,25(OH) _2)في الدم.

بتركيزات عالية، يعمل الفوسفات كسمٍّ يوريميّ، مما يُحدد تشخيصًا غير مُرضٍ. كما يُساهم فرط فوسفات الدم في حدوث نقص كالسيوم الدم، وفرط نشاط الغدة جار الدرقية الثانوي، وهشاشة العظام، وارتفاع ضغط الدم الشرياني، وتصلب الشرايين. يُساهم فرط نشاط الغدة جار الدرقية، بالتزامن مع ضعف إنتاج المُستقلب النشط لفيتامين د [1,25(OH) ₂₎ فيتامين د3 _] ، في زيادة نشاط الخلايا الناقضة للعظم في العظام، مما يؤدي إلى تسرب الكالسيوم منها وتطور ضمور العظم الكلوي.

الكلى هي مصدر إريثروبويتين داخلي المنشأ (حوالي 90%)، لذا يؤدي الفشل الكلوي المزمن إلى نقصٍ كبيرٍ في إريثروبويتين الكلى. في هذه الحالة، يتعطل تكوين الكريات الحمراء وتخليق الغلوبين، ويتطور فقر الدم. وقد وُجدت علاقةٌ مباشرة بين مستوى الكرياتينين والهيموغلوبين في الدم. لدى البالغين، يحدث فقر الدم في مراحل متأخرة من الفشل الكلوي المزمن مقارنةً بالأطفال. بالإضافة إلى ذلك، غالبًا ما يعاني الأطفال من تأخر في النمو، وكلما حدث الفشل الكلوي المزمن مبكرًا، كان أكثر وضوحًا. تُلاحظ أهم الانحرافات في النمو البدني لدى الأطفال المصابين بأمراض خلقية في الجهاز البولي.

لم تُفهم أسباب اضطرابات النمو بشكل كامل. من أسبابها المحتملة في الفشل الكلوي المزمن:

• داخلي (مرض أو متلازمة الكلى)؛
• نقص البروتين أو انخفاض القيمة الغذائية للطعام؛
• اختلال توازن الماء والإلكتروليت؛
• الحماض؛
• خلل التنسج العظمي الكلوي؛
• فقر الدم الكلوي؛
• اضطرابات هرمونية.

ثبت أن تأخر النمو لدى الأطفال المصابين بالفشل الكلوي المزمن لا يرتبط بانخفاض إفراز هرمون النمو أو نقص عامل النمو الشبيه بالأنسولين-1. ويُفترض أن السبب يعود إلى زيادة محتوى البروتينات التي تربط هذا العامل نتيجةً لانخفاض الترشيح الكبيبي، مما يؤدي بدوره إلى انخفاض النشاط البيولوجي لعامل النمو الشبيه بالأنسولين-1.

يُلاحظ تأخر البلوغ وقصور الغدد التناسلية لدى 50% من الأطفال في سن البلوغ المصابين بالفشل الكلوي المزمن. يُسبب تبول الدم قبل البلوغ وأثناءه تغيرات أكثر وضوحًا في وظيفة الخصية الخارجية مقارنةً بالفشل الكلوي المزمن الذي يتطور بعد نضوج الغدد التناسلية.

يؤدي سوء التغذية لدى الأطفال بسرعة إلى تطور نقص البروتين والطاقة، والذي عادة ما يقترن بعلامات خلل التنسج العظمي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]