التركيب الكيميائي للحصوات البولية

لا توجد حصوات بولية في البول عند الأشخاص الأصحاء.

حصوات المسالك البولية هي مكونات غير قابلة للذوبان في البول، ذات تركيبات كيميائية مختلفة. تتشكل هذه الحصوات وفقًا للمخطط التالي: محلول مشبع (غير متبلور) ← تكوّن بلورات صغيرة (عملية التبلور) ← تكوّن بلورات كبيرة، بل وحتى تجمعاتها (نمو البلورات وتكتلها).

يُسهّل ما يُسمى بالتحريض الفوقي تكوّن البلورات الصغيرة، استنادًا إلى تشابه شكل مكونات المحلول المتبلور، بغض النظر عن تركيبها الكيميائي. على سبيل المثال، تُسهّل بلورات حمض اليوريك، وأكسالات الكالسيوم، والفوسفات، ذات الشكل المتشابه، عملية تكوّن الحصوات عند تفاعلها مع بعضها البعض. بالإضافة إلى المركبات التي تُسهّل عملية تكوّن البلورات (المُحفّزات)، هناك مواد تُعيق هذه العملية (المُثبّطات). وتشمل هذه المواد بيروفوسفات، وATP، والسيترات، والجليكوز أمينوغليكان (وخاصةً الهيبارين، وحمض الهيالورونيك، وكبريتات الديرماتان).

عند فحص حصوات المسالك البولية، يُلاحظ حجمها أولًا، ثم لونها، وخصائص سطحها، وصلابتها، ونوع مقاطعها العرضية. وتُحدد أنواع الحصوات التالية غالبًا.

• تشكل حصوات الأكسالات (من أكسالات الكالسيوم) ما يصل إلى 75% من حالات الحصوات المتكونة من أملاح الكالسيوم. وهي إما صغيرة وناعمة، أو كبيرة (حتى عدة سنتيمترات) ولها سطح ثؤلولي كبير. في الحالة الأخيرة، يكون لها تركيبة كيميائية معقدة، حيث تشكل الأكسالات الطبقات السطحية فقط. بالمقارنة مع الحصوات الأخرى، فهي الأصعب. السبب الأكثر شيوعًا لحصوات الأكسالات هو زيادة إفراز الكالسيوم في البول، والذي قد يكون بسبب زيادة امتصاص الكالسيوم في الأمعاء، أو ضعف الترشيح وإعادة الامتصاص في الكلى، أو فرط نشاط الغدة جارة الدرقية غير المعترف به. في هذه الحالات، وعلى خلفية فرط كالسيوم البول، فإن زيادة تناول الأكسالات مع الطعام تخلق ظروفًا مواتية إضافية لتكوين الحصوات. يمكن أن تتكون كمية متزايدة من الأكسالات في الجسم مع جرعة زائدة من فيتامين سي (أكثر من 3-4 جم / يوم). قد تتكون بلورات أكسالات الكالسيوم أيضًا لدى مرضى النقرس (الناجم عن بلورات حمض اليوريك). نادرًا ما يُلاحظ فرط تكوين الأكسالات في الجسم بسبب نقص خلقي في الإنزيمات التي تُحفز نزع أمين الجلايسين، مما يؤدي إلى زيادة محتوى الأكسالات في الدم.
• حصوات اليورات (من أملاح اليورات وحمض اليوريك)، تُشكل ما يصل إلى 10% من حالات حصوات المسالك البولية. يختلف حجمها وشكلها اختلافًا كبيرًا. يتراوح حجم حصوات المثانة بين حبة البازلاء وبيضة الإوزة. في الكلى، يمكن أن تملأ الحوض الكلوي بأكمله. عادةً ما يكون لون حصوات اليورات أصفر رمادي، أو بني مصفر، أو بني محمر، ويكون سطحها أملسًا في بعض الأحيان، ولكنه غالبًا ما يكون خشنًا أو مثقوبًا بدقة. وهي صلبة جدًا ويصعب قطعها. في المقطع العرضي، تظهر طبقات صغيرة متحدة المركز بألوان مختلفة. أسباب حصوات اليورات مختلفة: التكوين المفرط لحمض اليوريك في الجسم، وزيادة تناول البيورينات مع الطعام، والنقرس، وخاصة في الحالات التي تُوصف فيها مواد تمنع الامتصاص العكسي لحمض اليوريك في الأنابيب الكلوية لأغراض علاجية. يُسهّل حدوث الحصوات قيم الرقم الهيدروجيني الحمضية للبول وكميته الصغيرة. هناك 4 أنواع من حصوات حمض البوليك.
  • مجهول السبب، حيث يكون لدى المرضى تركيزات طبيعية من حمض البوليك في المصل والبول، ولكن درجة حموضة البول منخفضة بشكل مستمر؛ ويشمل هذا النوع أيضًا المرضى الذين يعانون من الإسهال المزمن، والمرضى الذين يعانون من فغر القولون، وأولئك الذين يتلقون أدوية تزيد من حموضة البول.
  • فرط حمض اليوريك في الدم، لدى مرضى النقرس، واضطرابات التكاثر النقوي، ومتلازمة ليش-ناين. يعاني حوالي 25% من مرضى النقرس من حصوات حمض اليوريك، و25% منهم مصابون بالنقرس. إذا تجاوز إفراز حمض اليوريك اليومي لدى مريض النقرس 1100 ملغ، فإن نسبة حدوث حصوات المسالك البولية تبلغ 50%. بالإضافة إلى ذلك، من المحتمل أن يرتفع تركيز حمض اليوريك في الدم والبول لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا كيميائيًا للأورام.
  • في حالات الجفاف المزمن، يُعدّ البول المركّز الحمضي سمةً شائعةً لدى المرضى الذين يعانون من الإسهال المزمن، أو فغر القولون، أو التهاب الأمعاء، أو زيادة التعرق.

• فرط حمض البوليك دون فرط حمض البوليك في الدم، لوحظ في المرضى الذين يتلقون أدوية مسببة لحمض البوليك (الساليسيلات، الثيازيدات، البروبينسيد) أو يتناولون أطعمة غنية بالبيورينات (اللحوم، السردين).
• حصوات الفوسفات (من فوسفات الكالسيوم والفوسفات الثلاثي). نادرًا ما تُكتشف بلورات فوسفات الكالسيوم، في حوالي 5% من الحالات. يمكن أن يصل حجمها إلى حجم كبير، ولونها أبيض مائل للصفرة أو رمادي، وسطحها خشن، كما لو كان مغطى بالرمل، وقوامها ناعم وهش، وسطحها المقطوع بلوري. تتشكل عادةً حول حصوة صغيرة من حمض اليوريك أو جسم غريب. أسباب ظهورها تتشابه إلى حد كبير مع أسباب حصوات حمض اليوريك.
• حصوات السيستين نادرة، إذ تُشكل 1-2% من حالات حصوات المسالك البولية. يمكن أن تكون حصوات السيستين كبيرة الحجم، ولونها أبيض أو مصفر، وسطحها أملس أو خشن، وقوامها لين كالشمع، ويبدو سطحها المقطوع بلوريًا. تظهر حصوات السيستين مع اضطراب خلقي في امتصاص السيستين في خلايا الأنابيب القريبة من الكلى. إلى جانب السيستين، يضعف امتصاص اللايسين والأرجينين والأورنيثين. السيستين هو أقل الأحماض الأمينية ذائبية بين جميع الأحماض المذكورة، ولذلك فإن زيادته في البول مصحوبة بتكوين بلورات سداسية (وهي علامة تشخيصية لمرض بيلة السيستين).
• توجد الحصوات المعدية (الستروفيتية) بشكل متكرر نسبيًا، في 15-20% من حالات حصوات المسالك البولية (في النساء أكثر بمرتين من الرجال). تتكون حصوات الستروفيتية بشكل أساسي من فوسفات الأمونيوم والمغنيسيوم، ويشير تكوينها إلى وجود عدوى سابقة أو عدوى ناتجة عن بكتيريا تكسر اليوريا في وقت الدراسة (في أغلب الأحيان - بروتيوس ، زائفة ، كليبسيلا ). يؤدي التحلل الأنزيمي لليوريا بواسطة اليورياز إلى زيادة تركيز البيكربونات والأمونيوم، مما يساهم في زيادة درجة حموضة البول فوق 7. مع التفاعل القلوي، يصبح البول مشبعًا بالمغنيسيوم والأمونيوم والفوسفات، مما يؤدي إلى تكوين الحصوات. تتكون حصوات الستروفيتية فقط مع تفاعل قلوي للبول (درجة حموضة أعلى من 7). حوالي 60-90% من حصوات المرجان هي ستروفيت. يُمكّن تحديد التركيب الكيميائي لحصوات المسالك البولية الطبيبَ المُعالج من اختيار نظام غذائي مناسب لمريض حصوات المسالك البولية. قد يُؤدي تناول كميات كبيرة من البروتين مع الطعام (1-1.5 غ/كغ يوميًا) إلى زيادة نسبة الكبريتات وحمض اليوريك في البول. كما يُمكن أن تُساهم التركيزات العالية من الكبريتات وحمض اليوريك في تكوين حصوات الأكسالات. تُسبب الكبريتات حُماضًا، مما يُقلل من محتوى السترات في البول. قد يُؤدي تناول مُكمّلات الكالسيوم، المُوصى بها للوقاية من هشاشة العظام وعلاجها، إلى فرط كالسيوم البول. كما أن ارتفاع نسبة الأكسالات في الطعام يُزيد من بلورات أكسالات الكالسيوم في البول. يجب مراعاة كل ذلك عند اختيار النظام الغذائي، لأن التغذية السليمة وحدها تُساعد على استعادة عملية الأيض.

تختلف حصوات حمض اليوريك عن جميع حصوات المسالك البولية الأخرى في إمكانية إذابتها باتباع نظام غذائي مناسب واستخدام عوامل علاجية. يهدف العلاج إلى زيادة درجة حموضة البول، وزيادة حجمه، وتقليل إفراز حمض اليوريك معه. في حالة البول البولي، يُنصح المريض باستبعاد الأطعمة التي تُعزز تكوين حمض اليوريك (مثل المخ، والكلى، والكبد، ومرق اللحم). بالإضافة إلى ذلك، من الضروري الحد بشكل صارم من تناول اللحوم والأسماك والدهون النباتية، التي تُغير درجة حموضة البول إلى الجانب الحمضي (في حالة وجود حمض اليوريك، يتراوح الرقم الهيدروجيني للبول بين 4.6 و5.8)، ولأن هؤلاء المرضى يعانون من انخفاض في كمية السترات في البول، فإن ذلك يُسهم في تبلور حمض اليوريك. من الضروري تذكر أن التحول الحاد في درجة حموضة البول إلى الجانب القاعدي يؤدي إلى ترسب أملاح الفوسفات، التي تُغلف حمض اليوريك، وتُعيق إذابته.

في حالة حصوات الأكسالات، يُنصح بالحد من تناول الأطعمة الغنية بأملاح حمض الأكساليك (الجزر، الفاصوليا الخضراء، السبانخ، الطماطم، البطاطا الحلوة، جذر الراوند، الفراولة، الجريب فروت، البرتقال، الكاكاو، عصير التوت البري، عصير التوت الأحمر، الشاي). بالإضافة إلى القيود الغذائية، يُنصح بتناول أملاح المغنيسيوم التي تربط الأكسالات في الأمعاء وتحد من امتصاصها.

في حالة البيلة الفوسفاتية وحصوات الفوسفات، يكون للبول تفاعل قاعدي. ولتحويل التفاعل القاعدي للبول إلى حمضي، يُنصح باستخدام كلوريد الأمونيوم، وسترات الأمونيوم، والميثيونين، وغيرها (مع مراعاة درجة حموضة البول).

لدى العديد من المرضى، يمكن منع تكوّن حصوات السيستين، بل وحتى إذابتها. لتقليل تركيزات السيستين، يُنصح بشرب 3-4 لترات من السوائل يوميًا. بالإضافة إلى ذلك، يجب قلوية البول، لأن السيستين يذوب بشكل أفضل في البول القلوي. إذا تكوّنت حصوات السيستين أو ازداد حجمها رغم شرب كميات كبيرة من السوائل والعلاج القلوي، فيجب وصف أدوية ترتبط بالسيستين وتُكوّن سيستينًا أكثر قابلية للذوبان (مثل البنسيلامين، إلخ).

لمنع تكوّن ونمو حصوات الستروفيت، من الضروري اتباع علاج فعال لالتهابات المسالك البولية. تجدر الإشارة إلى أن البكتيريا تتواجد على سطح الحصوة، وقد تبقى هناك حتى بعد انتهاء دورة العلاج بالمضادات الحيوية واختفاء العامل الممرض من البول. بعد إيقاف العلاج، تعود البكتيريا إلى البول مسببةً انتكاسة المرض. يُوصف للمرضى الذين يعانون من التهابات معدية مستعصية في المسالك البولية مثبطات اليورياز، التي تمنع الإنزيم البكتيري المقابل، مما يؤدي إلى حموضة البول وتفتيت الحصوات.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]