الرمد الحبيبي

التراخوما هو التهاب مزمن معدٍ ينتقل عن طريق الاتصال، وعادة ما يكون ثنائي الجانب، يصيب ملتحمة العين، ويتجلى من خلال تسلله المنتشر مع تكوين بصيلات (حبيبات)، وانحلالها، وتحللها وتندبها اللاحق.

علم الأوبئة

يُصيب مرض التراخوما حاليًا حوالي 400 مليون شخص حول العالم، ويُصاب ما بين 4 و5 ملايين شخص بالعمى بسببه. ينتشر المرض بشكل رئيسي في أفريقيا والشرق الأوسط وآسيا وأمريكا الوسطى والجنوبية، وخاصةً في المناطق ذات الكثافة السكانية العالية وسوء الصرف الصحي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

الأسباب التراخوما

العامل المسبب لمرض التراخوما هو الكلاميديا التراخوما أ، ب، ج، التي اكتشفها بروفازك وهالبرشتادتر عام ١٩٠٧. الكلاميديا طفيليات إجبارية داخل الخلايا. تنتقل التراخوما من عين إلى أخرى عبر الأيدي الملوثة أو الأدوات المشتركة (مثل المنشفة). كما يلعب الذباب دورًا مهمًا في نقل العدوى.

تتراوح فترة حضانة التراخوما بين 5 و12 يومًا. يتمثل جوهر مرض الملتحمة في التراخوما في تكوين الجريبات والتسلل، ومن السمات المميزة للتراخوما النموذجية ظهور ندوب حتمية في الملتحمة في موقع التسلل والجريبات. ينتهي التراخوما بزوال التسلل وتحول الجريبات إلى نسيج ندبي. يصيب التراخوما ملتحمة العين فقط، ولا ينتشر على الأغشية المخاطية الأخرى. في دراسة تجريبية أجريت على الحيوانات، لم يُعثر على تراخوما نموذجية في ملتحمة حتى القردة البشرية.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]

الأعراض التراخوما

التراخوما مرض مزمن. يبدأ عادةً دون أن يُلاحظ، مع إفرازات مخاطية قيحية بالكاد تُلاحظ من تجويف الملتحمة، مصحوبة أحيانًا بحكة، ورهاب الضوء، وسيلان الدموع، وتدلي الجفون الكاذب (بسبب تورم الجفون). عادةً ما يكون المرض ثنائي الجانب، وأكثر وضوحًا في ملتحمة الطية الانتقالية العلوية للجفن العلوي.

تختلف الأعراض باختلاف درجة التسلل والحبوب والحُليمات والمضاعفات المصاحبة. ومع ذلك، يُمكن تقسيم مسار التراخوما إلى أربع مراحل.

يتميز مرض التراخوما بانتشار النتوء إلى القرنية. في الطبقة السطحية للحافة العلوية (حافة القرنية)، تظهر ارتشاحات نقطية صغيرة، تقترب منها حلقات رقيقة من أوعية الملتحمة. في هذه الحالة، يعاني المرضى من سيلان الدموع، ورهاب الضوء، وتشنج الجفن. قد تظهر العلامات الأولية لمرض التراخوما القرنية في مراحله المبكرة، وهو أمر بالغ الأهمية في التشخيص. في كثير من الأحيان، وخاصةً مع العلاج المبكر، قد يقتصر تلف القرنية الناتج عن التراخوما على هذا. بعد ذلك، تزول الارتشاحات، وتهدأ العينان، لكن شبكة الأوعية السطحية الرقيقة تبقى مدى الحياة.

في الحالات الأكثر شدة، قد يظهر عدد من الارتشاحات الجديدة، ولكن أسفل مكان نمو الأوعية الدموية. قد تنتشر الارتشاحات على طول حافة القرنية، وتندمج مع بعضها البعض، مُشكلةً عتامة قرنية سطحية منتشرة، تخترقها الأوعية الدموية. تصبح ظهارة القرنية فوق العتامة غير مستوية وخشنة. يُطلق على هذا الالتهاب الوعائي السطحي للقرنية اسم "pannus" (مشتق من الكلمة اليونانية pannus وتعني "ستارة").

عادةً ما يصل السبل، النازل أسفل القرنية، إلى مركزها وينكسر فجأةً، ولكنه قد ينتشر إلى كامل القرنية. تختلف درجة ارتشاح القرنية وتطور الأوعية الدموية فيها اختلافًا كبيرًا مع السبل. هناك نوعان من السبل: السبل الرقيق، حيث يكون ارتشاح الأوعية الدموية في القرنية ضئيلًا وغير واضح؛ والسبل الوعائي، حيث تتخذ القرنية، بسبب ارتشاح كبير ووفرة الأوعية الدموية حديثة التكوين، شكل أورام لحمية، ولذلك يُطلق عليه أيضًا اسم "السبل الساركومي".

يحدث السبل التراخوماوي في أي مرحلة من مراحل التراخوما، بغض النظر عن شدة ومدى العملية في الملتحمة. قد يحدث السبل التراخوماوي من خلال ملتحمة الجفون المصابة بالغشاء الفموي أو نتيجة انتشار نتوء ملتحمة مقلة العين إلى القرنية. يقلل السبل التراخوماوي، اعتمادًا على انتشاره وطبيعته ودرجة التغيرات في القرنية، من الرؤية. للسبل قابلية عالية للتكرار. يُعد تلف القرنية مصاحبًا دائمًا تقريبًا للتراخوما ويعمل كعلامة تشخيصية تفريقية مهمة، خاصة في المرحلة الأولية، عندما لا توجد علامات على التندب. لذلك، في حالة الاشتباه في الإصابة بالتراخوما، يجب فحص الجزء العلوي من الحوف بعناية شديدة باستخدام عدسة مكبرة.

كما ذُكر سابقًا، يبدأ مرض التراخوما في معظم الحالات دون أن يُلاحظ، ويتطور تدريجيًا وبطيئًا. غالبًا ما يمتنع المرضى، دون أن يُعانوا من أي معاناة خاصة، عن طلب المساعدة الطبية لفترة طويلة، دون أن يدركوا ما يُهددهم به المرض في المستقبل. في الوقت نفسه، يُشكل هؤلاء المرضى مصدر عدوى للآخرين. وغالبًا ما يطلب هؤلاء المرضى المساعدة فقط عند ظهور إفرازات قيحية من أعينهم أو عند بدء فقدان بصرهم.

المرضى الذين يطلبون المساعدة في بداية المرض، عندما يمكن رؤية الأشكال الأولية من التراخوما الموصوفة أعلاه، يشكون من الشعور بجسم غريب في العين، والحرارة، والحرق، وظهور إفرازات مخاطية في الصباح والرموش الملتصقة.

في المقابل، لا يعاني بعض المرضى، رغم ظهور علامات التراخوما المزهرة وحتى التندب المتقدم، من أي أحاسيس مزعجة. يتم تشخيص هؤلاء المرضى خلال الفحوصات الوقائية لفئات معينة من السكان، وخاصةً تلاميذ المدارس، لأن التراخوما لدى الأطفال عادةً ما تتطور بشكل أسهل بكثير من البالغين. يُثار جدل حول إمكانية حدوث بداية حادة للتراخوما، عندما يبدأ المرض بظواهر التهابية حادة مصحوبة برهاب الضوء، وسيلان الدموع، وألم حاد، وكمية كبيرة من الإفرازات القيحية؛ ثم تختفي كل هذه الظواهر الحادة، وتظهر بصيلات الجلد والتسلل، أي علامات المرحلة الأولى من التراخوما. ثم يتطور المرض في شكله المزمن المعتاد. ينفي عدد من العلماء بشكل قاطع إمكانية الإصابة بالتراخوما الحادة، معتقدين أنه في هذه الحالات تنضم عدوى مصاحبة إلى التراخوما العادية (عصيات كوخ-ويلكس، الشائعة جدًا في التراخوما، والمكورات الرئوية، إلخ).

مراحل

المرحلة الأولى من التراخوما: في المرحلة الأولية، يتسلل الغشاء المخاطي للجفون بشكل واضح، وتنمو البصيلات فقط في الطيات الانتقالية. أما في المرحلة المتقدمة، فيتسلل انتشار البصيلات إلى الغضروف، وخاصةً إلى الجفن العلوي. تتزايد جميع الأعراض تدريجيًا، لكن لا تظهر أي علامات تندب. قد تستمر المرحلة الأولى من التراخوما لأشهر أو سنوات.

المرحلة الثانية من التراخوما هي نمو بصيلات ناضجة وعصيرة تشبه توت العليق اليابس؛ وظهور طفح جلدي وتسللات في القرنية؛ وظهور ندبات ملتحمة فردية بسبب نخر الجريبات. ومع ذلك، في هذه المرحلة، تتغلب ظاهرة التضخم على ظاهرة التندب؛ ويُعتبر المرضى في هذه المرحلة أكثر عرضة للإصابة بعدوى جديدة، حيث تُغطى البصيلات الناضجة بسهولة ويتسرب محتواها. مع الانخفاض التدريجي في الالتهاب (احتقان الدم، تسلل الجريبات) وزيادة التندب، تنتقل عملية التراخوما إلى المرحلة الثالثة.

المرحلة الثالثة من التراخوما هي تندب ملتحمي واسع الانتشار، مصحوب بمزيج من تسلل التهابي متبقٍ وظهور بصيلات. في الملتحمة المتغيرة ندبيًا، لا تزال مناطق الاحمرار والتسلل ظاهرة. تستمر المرحلة الثالثة من التراخوما لفترة طويلة، وغالبًا ما تصاحبها تفاقمات في العملية الالتهابية ومضاعفات. في هذه المرحلة، تتضح عواقب التراخوما.

المرحلة الرابعة من التراخوما هي التندب النهائي للملتحمة دون أي التهاب: احتقان وتسلل مرئي. تبدو الملتحمة كسطح أبيض يشبه الأوتار، إذ يُستبدل كليًا أو جزئيًا بنسيج ندبي على شكل شبكة وخدوش صغيرة. تُحدد المرحلة الرابعة (التندب) من التراخوما الشفاء السريري (ولكن ليس من السهل دائمًا استبعاد وجود تسلل عميق). هذه المرحلة من التراخوما غير مُعدية، على عكس المراحل الثلاث الأولى التي قد تستمر لسنوات.

[ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

المضاعفات والنتائج

تتنوع عواقب التراخوما. يؤدي استبدال الارتشاحات والبصيلات بالنسيج الضام إلى تنكس ندبيّ في الملتحمة، مما يؤدي إلى تقصير الطيات الانتقالية، وتقلص أو تلف الأقواس، مما يحد من حركة مقلة العين. عند سحب الجفن، وخاصةً السفلي، يُلاحظ تمدد الملتحمة على شكل طيات عمودية (symblepharon).

يؤدي التغير الندبيّ في سمك الغضروف والملتحمة إلى انكماشهما، وبالتالي إلى انحناء غضروفيّ، مما يؤدي لاحقًا إلى انقلاب الجفون. في هذه الحالة، تُهيّج الحافة الهدبية للجفن المواجهة للقرنية القرنية وتُسبب لها ضررًا مستمرًا.

بالتزامن مع انقلاب الجفن، وأحيانًا بشكلٍ مستقل، يحدث داء الشعرة (الشعرة)، وهو وضع غير طبيعي للرموش. تتجه الرموش - كلها أو جزء منها - نحو مقلة العين عند الرمش، مما يؤدي إلى فرك القرنية، مسببةً تهيجًا. يرتبط تطور داء الشعرة بانتشار التراخوما إلى حافة الجفن، حيث يحل النسيج الضام محل التسلل الالتهابي، وتُخل الندوب بالوضع الصحيح لبصيلات الشعر. كما يؤدي تندب حافة الجفن إلى إغلاق قنوات إفراز الغدد الميبويّة، وتمددها الكيسي، وزيادة سماكة الغضروف.

مع انتشار ندبات الملتحمة، يموت جهازها الغدي، وتنغلق قنوات إفراز الغدد الدمعية، ويقل ترطيب الملتحمة والقرنية أو يتوقف، وتنخفض حساسيتهما، وتتعطل عمليات الأيض بشكل حاد. ونتيجة لذلك، تظهر لويحات جافة بيضاء باهتة منفصلة على الملتحمة؛ وتتشكل اللويحات نفسها على القرنية، ويصبح ظهارتها أكثر سمكًا، ويتقرن، ويكتسب سمة البشرة. تصبح القرنية غائمة ومعتمة، ويضعف البصر بشكل حاد. تُسمى هذه الحالة جفافًا عميقًا في الأنسجة.

يمكن أن يصبح مسار مرض التراخوما المزمن معقدًا بسبب العمليات الالتهابية الحادة في الملتحمة والقرنية والأعضاء الدمعية.

التهاب الملتحمة المعدي الحاد هو أحد المضاعفات الشائعة لمرض التراخوما ويحدث بسبب الكائنات الحية الدقيقة مثل عصية كوخ ويكس والمكورات الرئوية والمكورات البنية.

تُفاقم العدوى المُصاحبة لمرض التراخوما مساره وتُغير صورة التراخوما، مما يُصعّب تشخيصه. يُسهم مُضاعفات التراخوما المُصاحبة لالتهاب الملتحمة الحاد في انتشار التراخوما، ويُشكل خطرًا كبيرًا على القرنية.

من المضاعفات الخطيرة للتراخوما تقرحات القرنية. في بعض الحالات، تكون هذه القرحة نموذجية للتراخوما، وفي حالات أخرى، تظهر القرحة على مسافة ما منها في أي جزء من القرنية. يمكن أن تنتشر القرحات عرضًا وعمقًا، وقد تؤدي أحيانًا إلى ثقب القرنية في موقع القرحة، مما يؤدي إلى تكوين ورم دموي كثيف معتم، مما يسبب انخفاضًا حادًا في الرؤية، وغالبًا ما يؤدي إلى العمى. يُسهّل احتكاك الرموش بالقرنية وانقلاب الجفون، وهو ما يحدث غالبًا في التراخوما، ظهور القرحات.

غالبًا ما يحدث التهاب مزمن في الكيس الدمعي مع التراخوما، مما يؤدي إلى تعطل مجرى الدمع من الكيس الملتحمي إلى التجويف الأنفي، ويتطور التهاب الملتحمة الوعائي. وهذا يؤثر سلبًا على مسار التراخوما.

مسار مرض التراخوما طويل، إذ يستمر لأشهر، بل لسنوات، وأحيانًا طوال العمر. وتُعدّ الحالة العامة للكائن الحي وتفاعله أمرًا بالغ الأهمية في مسار المرض. يصبح التراخوما أكثر استمرارًا ويصعب علاجه لدى المصابين بأمراض عامة مثل السل، وداء الخنازير، والملاريا، والغزو الدودي. كما أن الأمراض العامة، التي تُقلل من تفاعل الكائن الحي، تُفاقم مسار المرض.

التراخوما أخف وطأةً وأقل وضوحًا لدى الأطفال. وتُلاحظ لدى الأطفال حالات شفاء تلقائي دون تغيرات حادة في الملتحمة.

[ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]

التشخيص التراخوما

يعتمد تشخيص مرض التراخوما على الصورة السريرية المميزة وبيانات الاختبارات المعملية، مثل غلبة الكريات البيض متعددة الأشكال في كشط الملتحمة، واكتشاف الشوائب الأنفية (أجسام بروفازيك-هالبرشتادتر) في الخلايا الظهارية لكشط الملتحمة، واكتشاف جزيئات الكلاميديا في كشط الملتحمة عن طريق المناعة الفلورية باستخدام الأجسام المضادة وحيدة النسيلة.

[ 21 ]

علاج او معاملة التراخوما

يتكون العلاج الكيميائي من استخدام المضادات الحيوية والسلفوناميدات موضعيًا وعامًا على المدى الطويل، والتي تعمل على العامل المسبب للتراخوما وتقضي على البكتيريا المصاحبة لها. في حالة التراخوما، تُستخدم طريقتان للعلاج: العلاج المستمر والعلاج المتقطع.

يتضمن العلاج المستمر للتراخوما إعطاء مراهم المضادات الحيوية الموضعية (1% تيتراسايكلين، 0.5% مرهم إريثروميسين) 3 مرات يوميًا لمدة شهرين والسلفوناميدات (5% مرهم إيثازول، 10% محلول سلفاسيل الصوديوم) 3 مرات يوميًا لمدة 1.5 شهر.

في العلاج المتقطع للتراخوما، يُنصح باستخدام المضادات الحيوية ممتدة المفعول (ديبيومايسين، ديتيتراسايكلين، ثنائي ميثيل كلورتيترابيكلين) على شكل مرهم 1% مرتين يوميًا لمدة 5 أيام متتالية لمدة 6 أشهر. تُوصف المضادات الحيوية والسلفوناميدات فمويًا للأشكال الشديدة من التراخوما لمدة أسبوع واحد (تتراسايكلين، إريثروميسين 250 ملغ 4 مرات يوميًا، دوكسيسيكلين 1.5 ملغ/كغ مرة واحدة يوميًا). في حالات نادرة، لا تتجاوز 2-3 مرات أثناء العلاج بالمضادات الحيوية والسلفوناميدات، يُجرى عصر الجريبات. تُعصر حبيبات التراخوما. تُستخدم ملقط بيلارمينوف للعصر. في حالة وجود إفرازات غزيرة وقرحة قرنية، يُحضّر العصر كما كان قبل الجراحة. يضع الجراح نظارات لمنع دخول الإفرازات من عيني المريض إلى عينيه. يتم إجراء التخدير عن طريق تقطير محلول ديكايين ٠٫٥٪ أو ١ مل من محلول نوفوكايين ١٪ في تجويف الملتحمة. بعد الضغط، تُغسل العينان بمحلول برمنجنات البوتاسيوم (١:٥٠٠٠) ويُوضع مرهم مضاد حيوي. يُسمى هذا النوع من علاج التراخوما بالعلاج المركب، وهو الأكثر فعالية.

يعتمد نجاح علاج التراخوما على التعرف المبكر على المرض والبدء في العلاج في الوقت المناسب وفعاليته، مع الأخذ بعين الاعتبار الحالة العامة والخصائص الفردية للمريض المصاب بالتراخوما.

المهام الرئيسية التي يواجهها الطبيب عند علاج مرض التراخوما هي:

• جعل التراخوما المعدية مع إفرازات غير معدية؛
• - نقل المرحلة النشطة من مرض التراخوما إلى المرحلة التراجعية في أسرع وقت ممكن؛
• الحد من عملية التندب؛
• منع تطور المضاعفات، وخاصة في القرنية؛
• زيادة دفاعات الجسم.

ينتشر مرض التراخوما في الأماكن التي تنخفض فيها الثقافة الصحية للسكان؛ كما تساهم الظروف الاجتماعية والاقتصادية السيئة في انتشار المرض. لذلك، يُعدّ العمل الصحي والتثقيفي الفعّال، في إطار التدابير الوقائية لمكافحة التراخوما، أمرًا بالغ الأهمية.