شفط العقي والسائل الأمنيوسي

متلازمة شفط العقي (MAS) هي اضطراب ضيق تنفسي لدى حديثي الولادة، ناتج عن وجود العقي في المجاري الهوائية الرغامية والشعبية. قد يحدث شفط الجنين للسائل الأمنيوسي الملطخ بالعقي قبل الولادة أو خلالها، وقد يؤدي إلى انسداد مجرى الهواء، واضطراب في تبادل الغازات السنخية، والتهاب رئوي كيميائي، وخلل في وظيفة المواد الفاعلة بالسطح. تؤدي هذه التأثيرات الرئوية إلى عدم توافق شديد في التهوية والتروية. ومما يزيد الأمر تعقيدًا، أن العديد من الرضع الذين يعانون من شفط العقي يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي المستمر الأولي أو الثانوي لدى حديثي الولادة نتيجة للإجهاد المزمن داخل الرحم وزيادة سماكة الأوعية الدموية الرئوية. على الرغم من أن العقي معقم، إلا أن وجوده في المجاري الهوائية قد يزيد من احتمالية إصابة الرضيع بالتهاب رئوي. يُعد شفط العقي تشخيصًا سريريًا أساسيًا، ويجب دائمًا الاشتباه به لدى الرضع الذين يعانون من ضيق تنفس ووجود سائل أمنيوسي ملطخ بالعقي عند الولادة.

لطالما استحوذ خروج العقي في الوضعيات الرأسية على اهتمام أطباء التوليد. ومع ذلك، لم يُحدد دور العقي كعلامة على ضائقة الجنين بشكل قاطع حتى الآن؛ ولم تُوضَّح أسبابه وآلية خروجه، وكذلك أهمية وقت خروجه لنتائج المخاض، بشكل كامل.

يتراوح معدل خروج العقي بين 4.5 و20%، ويمثل في المتوسط 10% من الولادات ذات الوضع الرأسي للجنين، حتى مع الإدارة المثلى للحمل. ويُفسر هذا التباين في معدل اكتشاف العقي باختلاف نسبة النساء الحوامل اللواتي خضعن للفحص، وكذلك نسبة النساء أثناء المخاض. ويشير عدد من الباحثين إلى أن وجود العقي في السائل الأمنيوسي لا يدل على نقص الأكسجين وقت الدراسة، ولا يُحدد فترة نموه، وبالتالي لا يُمكن اعتباره معيارًا مطلقًا لتقييم حالة الجنين أثناء المخاض.

ويربط باحثون آخرون هذه الحقيقة بردة فعل منعكسة من أمعاء الجنين تجاه بعض التهيجات التي ربما تمت ملاحظتها قبل فترة طويلة من الدراسة.

[ 1 ]

يُعدّ شفط العقي أكثر شيوعًا لدى الأطفال الخدّج. ويختلف معدل حدوثه باختلاف عمر الحمل. أفادت إحدى الدراسات بإصابة 5.1% و16.5% و27.1% من الأطفال الخدّج، والأطفال الناضجين، والأطفال المتأخرين، على التوالي.[ 2 ]

يُعتقد أن خروج العقي يشير إلى وجود حالة خطيرة تهدد الجنين.

يشير معظم الباحثين إلى أن وجود العقي في السائل الأمنيوسي يزيد من معدل نقص الأكسجة لدى الجنين، والوفيات في الفترة المحيطة بالولادة، والاعتلال لدى المواليد الجدد. في الحالات التي يكون فيها السائل الأمنيوسي شفافًا عند بدء المخاض، تكون الوفيات في الفترة المحيطة بالولادة منخفضة، بينما في حالة السائل الملطخ بالعقي، يرتفع المعدل إلى 6%. في حالة وجود العقي في السائل الأمنيوسي، تُعتبر متلازمة شفط العقي من المضاعفات الخطيرة في الفترة الوليدية، مما يؤدي إلى ارتفاع معدل الوفيات لدى المواليد الجدد. ومع ذلك، فإن 50% فقط من المواليد الجدد الذين كان سائلهم الأمنيوسي ملطخًا بالعقي عند الولادة لديهم براز أولي في القصبة الهوائية؛ وفي هذه المجموعة الأخيرة، إذا اتُخذت التدابير اللازمة، فقد ظهرت اضطرابات تنفسية (ضائقة تنفسية) في 1% من الحالات. وبالتالي، فإن متوسط معدل حدوث متلازمة شفط العقي المصحوبة بأعراض هو 1-2%. تُلاحظ متلازمة الشفط لدى المواليد المتأخرين عن موعد الولادة، وأولئك الذين ولدوا في موعدهم لكنهم يعانون من نقص الأكسجة، ولدى الأطفال الذين يعانون من تأخر النمو داخل الرحم. نادرًا ما يحدث متلازمة شفط العقي مع النمو الطبيعي للجنين إذا حدثت الولادة قبل الأسبوع الرابع والثلاثين من الحمل.

وتبين أن الجنين داخل الرحم مع وجود العقي في السائل الأمنيوسي يكون ضغط الأكسجين في الوريد السري أقل من الجنين في المياه الصافية.

ربط بعض الباحثين خروج العقي بالتغوط العشوائي لجنين سليم ذي أمعاء متمددة، وربطوه أحيانًا بتأثير أدوية مختلفة. ومع ذلك، في كثير من الحالات، يُشير تلون السائل الأمنيوسي بالعقي إلى حالة خطيرة للجنين، كما تشير بيانات المراقبة والتغيرات الكيميائية الحيوية في الدم.

لذلك، يميل معظم المؤلفين في الوقت الحاضر إلى اعتبار وجود العقي في السائل الأمنيوسي بمثابة علامة على بداية نقص الأكسجين لدى الجنين.

كيف تتطور عملية شفط العقي؟

يمكن أن يُسبب نقص الأكسجين لدى الجنين تشنجًا وعائيًا مساريقيًا، وحركة معوية، واسترخاءً في العضلة العاصرة الشرجية، وخروج العقي. يُحفّز ضغط الحبل السري استجابةً عصبية مُبهمة تُؤدي إلى خروج العقي حتى في حالة الجنين الطبيعية. تُساهم الحركات التنفسية التشنجية، سواءً داخل الرحم (نتيجةً لنقص الأكسجين لدى الجنين) أو بعد الولادة مباشرةً، في دخول العقي إلى القصبة الهوائية. يحدث دخول العقي إلى المسالك التنفسية الصغيرة بسرعة، في غضون ساعة واحدة بعد الولادة.

نتيجة شفط العقي هي انسداد ميكانيكي مبكر للمجاري الهوائية، مع تطور تدريجي لالتهاب رئوي كيميائي بعد 48 ساعة. يؤدي الانسداد الكامل للمجاري الهوائية الصغيرة إلى انخماص تحت القطعي. تُحاط هذه الممرات بمناطق ذات تهوية متزايدة، تنشأ نتيجةً لتأثير الصمام ("صمام كروي") أثناء الانسداد الجزئي وتكوين "مصائد هوائية". نتيجةً لذلك، تنخفض نسبة التهوية إلى التروية ومرونة الرئة، وتنخفض قدرتها على الانتشار، ويزداد التحويل الرئوي ومقاومة المجاري الهوائية. وفي ظل زيادة التنفس وعدم انتظام التهوية، قد تتمزق الحويصلات الهوائية، مما يؤدي إلى تسرب الهواء من الرئتين.

يؤدي تشنج الأوعية الدموية وضعف الدورة الدموية الدقيقة في الرئتين إلى ارتفاع ضغط الدم الرئوي على المدى الطويل وتطور التحويلات خارج الرئة.

يمكن لتنظير السلى الكشف عن العقي في السائل الأمنيوسي قبل المخاض أو أثناءه. ويُعدّ الكشف عن لون السائل الأمنيوسي وتحديد كثافته البصرية طريقة قيّمة لتشخيص ضائقة الجنين. وهناك تقارير متفرقة عن إمكانية الكشف عن العقي في السائل باستخدام تخطيط صدى القلب.

العقي مادة لزجة خضراء-سوداء اللون تملأ الأمعاء الغليظة للجنين. وقد دُرست تركيبته الكيميائية وبياناته المورفولوجية والبنيوية الدقيقة دراسةً مستفيضة.

ثبت أن جزيئات العقي التي يتراوح حجمها بين 5 و30 ميكرومتر هي نوع من السكريات البروتينية المحتوية على عديد السكاريد المخاطي السيالومي؛ وعند تقييمها باستخدام مقياس الطيف الضوئي، يُظهر العقي أعلى معدل امتصاص عند 400-450 ميكرومتر. وقد أظهرت الدراسات أن زيادة مستوى السيروتونين في المياه بأكثر من الضعف تؤدي بوضوح إلى زيادة التمعج المعوي. العوامل المهيئة هي:

• ارتفاع ضغط الدم؛
• مرض السكري؛
• التمنيع المتساوي؛
• التسمم المتأخر أثناء الحمل؛
• صراع الريسوس؛
• عمر الأم؛
• عدد الولادات والإجهاضات؛
• تاريخ ولادة جنين ميت؛
• الاصطدامات مع الحبل السري.

في حالة تشابك الحبل السري، يُلاحظ إفراز العقي أثناء المخاض بنسبة 74%. وقد ثبت أن المخاض ينتهي أسرع بعد تمزق المثانة الجنينية وخروج السائل الأمنيوسي الأخضر، والذي قد يكون مرتبطًا بارتفاع نسبة الأوكسيتوسين في العقي. في حالة ضعف المخاض، يُلاحظ إفراز العقي لدى واحدة من كل خمس نساء أثناء المخاض. لم تُدرس أهمية العوامل الجنينية المؤثرة على خروج العقي في السائل الأمنيوسي بشكل كافٍ. وتشمل هذه العوامل:

• الأغشية الزجاجية؛
• التهاب رئوي؛
• التهاب المشيمة والسلى؛
• داء الكريات الحمراء.

يُلاحظ مرور العقي في أغلب الأحيان عندما يزن الجنين أكثر من 3500 جرام، وفي الأطفال الذين يزنون أقل من 2000 جرام، يمر العقي نادرًا للغاية، وقد يكون ذلك بسبب تراكمه غير الملحوظ في أمعاء الجنين أثناء الولادة المبكرة أو انخفاض حساسية الأطفال الخدج لحالة نقص الأكسجين.

أثناء المخاض، قد يستنشق الجنين السائل الأمنيوسي، سواءً كان نقيًا أو يحتوي على كائنات دقيقة (حتى القيح) ودم. قد يسبب هذا تسرعًا مؤقتًا في التنفس أو ارتفاعًا مستمرًا في ضغط الدم الرئوي. إذا كان السائل صديديًا، تُعطى المضادات الحيوية للوقاية من الالتهاب الرئوي.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

لم تُحسم بعدُ أساليب إدارة الحمل والولادة في ظل وجود العقي في المياه. وثمة تقارير متفرقة تُشير إلى أهمية توقيت خروج العقي ودرجة لونه في نتائج الولادة للجنين والمولود.

يُلاحظ أن لون السائل الأمنيوسي بعد خروج العقي يظهر أولاً في قاع الرحم عند وضع الجنين في وضعية رأسية. ثم تتلون كتلة السائل الأمنيوسي بأكملها، بما فيها الجزء الأمامي. يعتمد لون أظافر الجنين وجلده بأصباغ العقي، وكذلك قشور الدهون الجبنية، بشكل مباشر على وقت خروج العقي: يظهر لون أظافر الجنين بعد 4-6 ساعات، وقشور الدهون بعد 12-15 ساعة.

يُقترح أيضًا أن العقي قد يظهر في الثلث الثاني من الحمل ويبقى هناك حتى بداية المخاض العاجل، حيث يُفسر خلاله على أنه علامة على خلل في الوظائف الحيوية للجنين. كما توجد أدلة على أن ظهور العقي في الماء يُعد علامة على وفاة الجنين في الثلث الثاني من الحمل.

أثناء المخاض، يُلاحظ وجود العقي المبكر في السائل الأمنيوسي لدى 78.8% من النساء، ولاحقًا لدى 21.2% منهن. ولم يُصاحب دخول العقي البسيط المبكر إلى السائل الأمنيوسي، والذي لوحظ لدى 50% من النساء الحوامل المصابات ببقع مائية، زيادة في معدلات الاعتلال أو الوفاة لدى الأجنة والمواليد الجدد. أما دخول العقي بكميات كبيرة، فقد صاحبه زيادة في معدلات الاعتلال والوفاة لدى المواليد الجدد في حالات الحمل المعقدة.

هناك آراء متضاربة حول الأهمية التشخيصية لطبيعة العقي الموجود في السائل الأمنيوسي. يعتقد بعض الباحثين أن تلطيخ العقي المنتظم في السائل الأمنيوسي يدل على معاناة الجنين من ضائقة طويلة الأمد، بينما تشير الكتل والرقائق المعلقة إلى رد فعل جنيني قصير الأمد. وتُعد زيادة محتوى العقي علامة تشخيصية غير مواتية.

يصف بعض الباحثين العقي الأخضر الفاتح بأنه "قديم، سائل، ضعيف" وأكثر خطورة على الجنين، بينما يصفه الأخضر الداكن بأنه "طازج، حديث، كثيف" وأقل خطورة، نظرًا لعدم ثبوت علاقته بوفيات الفترة المحيطة بالولادة. في المقابل، أشار فينتون وستير (1962) إلى أنه مع معدل ضربات قلب الجنين البالغ 110 نبضات/دقيقة ووجود عقي كثيف، بلغت نسبة وفيات الفترة المحيطة بالولادة 21.4%، ومع المياه ذات اللون الباهت - 3.5%، ومع المياه الصافية - 1.2%. كما ثبت أنه مع وجود عقي كثيف في المياه وفتح عنق الرحم بمقدار 2-4 سم، يحدث انخفاض في درجة حموضة دم الجنين.

علاوة على ذلك، ثبت وجود علاقة بين طبيعة العقي ودرجة حموضة دم الجنين وحالة المواليد الجدد وفقًا لمقياس أبغار. ووفقًا لبيانات البحث، مع وجود بقع سميكة من العقي في المياه في بداية المخاض، كان الرقم الهيدروجيني لدم الجنين أقل من 7.25 في 64%، وكان معدل أبغار 6 نقاط أو أقل في 100%. في الوقت نفسه، لا يمكن اعتبار وجود العقي في السائل الأمنيوسي دون أعراض أخرى (مثل الحماض أو تباطؤ معدل ضربات قلب الجنين) دليلاً على تدهور حالة الجنين، وفي هذا الصدد، لا توجد حاجة للولادة القسرية. في الوقت نفسه، كلما ظهرت اضطرابات في ضربات قلب الجنين، فإن وجود العقي في المياه يزيد من خطر تعرض الجنين للخطر مقارنةً بالمياه الصافية.

لتقليل خطر حدوث مضاعفات الاختناق على الجنين والمولود، يُنصح باللجوء إلى الولادة الجراحية عند درجة حموضة ٧.٢٠ أو أقل، في حال وجود خلل في معدل ضربات قلب الجنين، وفقًا لتخطيط قلب الجنين، فيُنصح بالولادة في حالة ما قبل الحماض (درجة حموضة ٧.٢٤-٧.٢٠).

في هذا الصدد، يُنصح في أثناء المخاض، عند تلوث الماء بالعقي، بمراقبة حالة الجنين. عند إجراء تقييم شامل لحالة الجنين أثناء المخاض، يُمكن خفض معدل الوفيات حول الولادة في حال وجود العقي في الماء إلى 0.46%.

وتبلغ نسبة التدخلات الجراحية في وجود العقي في المياه 25.2% مقابل 10.9% في المياه الصافية.

ومن المهم ملاحظة أنه أثناء الولادة القيصرية، قد يدخل العقي إلى تجويف البطن، مما قد يؤدي إلى تفاعل حبيبي تجاه جسم غريب، مما قد يؤدي إلى حدوث التصاقات وألم في البطن.

من المضاعفات الخطيرة التي قد تحدث خلال فترة حديثي الولادة نتيجة وجود العقي في الماء متلازمة شفط العقي، والتي تتراوح نسبة حدوثها بين 1% و3%. وتُلاحظ هذه المتلازمة بشكل أكبر لدى الأجنة التي يكون العقي فيها غزيرًا ومبكرًا مقارنةً بالأجنة التي يكون خروجها سهلًا ومتأخرًا. مع وجود بقع سميكة من العقي في السائل الأمنيوسي في الفترة الأولى من المخاض، يحدث شفط العقي بنسبة 6.7%. يُلاحظ أنه مع مرور العقي في السائل الأمنيوسي، يُصاب ما بين 10% و30% من المواليد الجدد باضطرابات تنفسية بدرجات متفاوتة. تُلاحظ متلازمة شفط العقي بشكل أكثر شيوعًا لدى المواليد في موعدهم الطبيعي أو بعد موعدهم الطبيعي الذين يعانون من نقص أكسجة حاد. يؤدي نقص الأكسجين إلى زيادة حركات تنفس الجنين، ويتم شفط السائل الأمنيوسي الملطخ بالعقي. تخترق جزيئات العقي الحويصلات الهوائية بعمق، مما يُسبب تغيرات كيميائية ومورفولوجية في أنسجة الرئة. في بعض الحالات، قد يحدث شفط العقي بشكل مزمن، مما قد يساهم في تطور الالتهاب الرئوي الحاد داخل الرحم.

يُعدّ شفط العقي سببًا رئيسيًا لوفيات حديثي الولادة، إذ تُمثّل هذه المعدلات، وإن كانت أقل من معدلات مرض الغشاء الزجاجي، نسبةً عاليةً تتراوح بين 19% و34%. لذلك، تُعدّ متلازمة شفط العقي مشكلةً سريريةً مهمةً يواجهها أطباء حديثي الولادة في وحدة العناية المركزة.

لمنع تطور أمراض الجهاز التنفسي لدى حديثي الولادة، يُشير معظم الباحثين إلى ضرورة تقليل الشفط إلى أدنى حد أثناء المخاض. يجب شفط العقي المستنشق باستخدام قسطرة لمدة ساعتين إلى ثلاث ساعات. تُعد إدارة المخاض بعناية، والشفط الفوري للعقي من الجهاز التنفسي العلوي، إجراءً وقائيًا مهمًا للوقاية من وفيات حديثي الولادة.

وبالتالي، تشير البيانات المتوفرة في المراجع إلى أن القيمة التشخيصية والتنبؤية للعقي في السائل الأمنيوسي لم تُحدد بشكل قاطع. ومع ذلك، يعتبر معظم الباحثين وجود العقي في السائل الأمنيوسي علامة على ضائقة جنينية.

إن مراقبة المخاض باستخدام طرق التشخيص الحديثة (تخطيط نبض الجنين، تنظير السلى، تحديد التوازن الحمضي القاعدي في دم الجنين، قياس درجة حموضة السائل الأمنيوسي) لدى النساء أثناء المخاض مع وجود العقي في الماء يسمح لنا بتوضيح حالة الجنين أثناء المخاض وتحديد تكتيكات المخاض الإضافية.

في نهاية الحمل الفسيولوجي، وفي غياب أي تشوهات في حالة الجنين، تكون الصورة المميزة في السائل الأمنيوسي هي وجود كمية معتدلة من المياه الشفافة (التي نادرًا ما تكون "حليبية") مع نسبة عالية نسبيًا من رقائق الدهون الجبنية سهلة الحركة. يُعدّ وجود العقي في المياه علامة على ضائقة جنينية. تُلوّن أصباغ العقي المياه باللون الأخضر. يستمر هذا اللون لفترة طويلة، ويمكن اكتشافه بعد عدة ساعات وأيام. أظهرت حسابات إي. زالينغ أنه في حالة الجنين الحي، يلزم ما لا يقل عن 4-6 أيام لإخراج العقي من التجويف الأمنيوسي. وبالتالي، من المستحيل عدم ملاحظة العقي عند المراقبة كل يومين. وقد لوحظ أن حالات اختناق حديثي الولادة تُلاحظ بنسبة 1.5-2.4 مرة أكثر في وجود العقي في المياه مقارنةً بالمياه الصافية.

لتحسين تشخيص حالة الجنين أثناء المخاض في حال وجود العقي في السائل الأمنيوسي، أُجري تقييم شامل لحالة الجنين، شمل تخطيط قلب الجنين، وتنظير السائل الأمنيوسي، وتحديد الحالة الحمضية القاعدية لدم الجنين والأم، ومراقبة درجة حموضة السائل الأمنيوسي. أُجري تحليل سريري لسير المخاض لدى 700 امرأة في المخاض، منهن 300 امرأة في حالة وجود العقي في السائل الأمنيوسي؛ ولدى 400 امرأة في المخاض (مجموعة ضابطة)، كان هناك 150 امرأة في المخاض مع نزول ماء في الوقت المناسب، و250 امرأة في المخاض مع نزول ماء في وقت غير مناسب. أُجريت أبحاث سريرية وفسيولوجية لدى 236 امرأة في المخاض.

تمت معالجة مجموعة المعلومات المتحصل عليها والمكونة من 148 ميزة إحصائيًا على جهاز كمبيوتر ES-1060 باستخدام حزمة أمريكية من البرامج الإحصائية التطبيقية.

أثبتت الدراسات المُجراة أن عدد حالات الإجهاض والسقوط المُسجلة في السجل الطبي كان أعلى بمرتين إلى مرتين ونصف في المجموعة التي وُجد فيها العقي في الماء. أما بين النساء اللواتي يلدن مرة أخرى، فقد عانت 50% منهن من مضاعفات ولادات سابقة (تدخلات جراحية، ووفاة الجنين أثناء الولادة)، وهو ما لم يُلاحظ في المجموعة الضابطة من النساء في المخاض. وتعرضت كل امرأة ثانية تقريبًا في المجموعة الرئيسية لمضاعفات الحمل. تجدر الإشارة إلى أن النساء في المجموعة الرئيسية فقط عانين من اعتلال الكلية. وكان الوذمة وفقر الدم الحملي أكثر شيوعًا بمرتين لدى النساء في المخاض اللاتي وُجد فيه العقي في الماء.

كما غلبت النساء الأكبر سنا في المجموعة الرئيسية، وهو ما يؤكد رأي المؤلفين المذكورين أعلاه حول أهمية عمر الأم في مرور العقي.

من الواضح أنه في حالة الأمراض المصاحبة الشديدة للأم ومضاعفات الحمل، تتغير أولاً وقبل كل شيء ظروف التغذية وتبادل الغازات للجنين، بسبب اضطراب الدورة الدموية في الرحم والمشيمة، مما قد يؤدي إلى مرور العقي إلى السائل الأمنيوسي.

تم الكشف عن علاقة وطيدة بين المسار السريري للحمل والولادة وحالة الجنين والمولود. وبالتالي، تم الكشف عن علاقة وثيقة بين اعتلال الكلية أثناء الحمل والولادة، وضعف الولادة، وتشوهات إدخال الرأس، والتفاف الحبل السري حول عنق الجنين، وانخفاض درجات أبغار لدى المواليد الجدد. أنجبت كل أم ثالثة أثناء الولادة تعاني من اعتلال الكلية (35.3%) وضعف الولادة (36.1%) مواليدًا حديثي الولادة بدرجة أبغار 6 نقاط أو أقل. أظهرت الدراسات أنه في حالة اعتلال الكلية، يعاني الجنين من نقص الأكسجين فقط أثناء مرور العقي؛ بينما يزداد اختناق المواليد الجدد بمقدار 2.5 مرة مقارنةً بمجموعة التحكم. تجدر الإشارة إلى أن مرور العقي لا يعتمد على درجة التسمم بقدر ما يعتمد على مدته.

وقد لوحظت مدة أطول للولادة (13.6 ± 0.47 ساعة) لدى النساء في مرحلة المخاض مع وجود العقي في السائل الأمنيوسي مقارنة بمجموعة التحكم (11.26 ± 0.61 ساعة).

كل ثاني طفل حديث الولادة يولد في حالة اختناق كان الحبل السري ملفوفًا حول عنق الجنين (50%)، وكل خمسة (19.4%) كان لديهم تشوهات في إدخال الرأس.

حددت مضاعفات الولادة النسبة العالية من الولادات الجراحية (14.33%)، وفي تركيبتها شكلت العملية القيصرية 7.66%، والملقط التوليدي واستخراج الجنين بالشفط 6.67%.

على الرغم من أن الدراسات العلمية تشير إلى وجود ارتباط ضعيف (22.3%) بين التدخلات الجراحية وتلوين السائل الأمنيوسي بالعقي، فقد ثبت وجود علاقة وثيقة بين طريقة الولادة وانخفاض درجات أبغار. وهكذا، لوحظت حالات اختناق لدى حديثي الولادة أثناء استخدام ملقط التوليد البطني بنسبة 83.3%، وأثناء استخراج الجنين بالشفط بنسبة 40%، وأثناء الولادة القيصرية بنسبة 34.7%.

إن تسريع ولادة الجنين عن طريق تنشيط المخاض (الكينين والأوكسيتوسين)، بالإضافة إلى استخدام ملقط التوليد وجهاز الشفط، يُفاقم الحالة المرضية للجنين، الذي يُوشك على فقدان قدرته التعويضية. في ظل وجود العقي في السائل المنوي وظاهرة الحماض الأيضي لدى الجنين، حتى عملية المخاض الفسيولوجية قد تُشكل عبئًا كبيرًا، مما قد يؤدي في أي لحظة إلى تعطل آليات التعويض لديه.

كان اختناق حديثي الولادة، الذي لوحظ لدى ١٢٪ منهم مع وجود العقي في الماء، سببًا لمضاعفة خطيرة في الفترة الوليدية - متلازمة شفط العقي (١٦.٦٥٪). يؤدي نقص الأكسجين إلى زيادة في حركات تنفس الجنين واستنشاق السائل الأمنيوسي. تُعد متلازمة شفط العقي سببًا رئيسيًا لوفيات حديثي الولادة. ووفقًا لملاحظاتنا، أدت متلازمة شفط العقي في حالات اختناق حديثي الولادة إلى الوفاة لدى ٥.٥٪، وهو ما يتوافق مع بيانات الدراسات التي تشير إلى زيادة في وفيات الفترة المحيطة بالولادة في هذه الحالة المرضية إلى ٧.٥٪.

وهكذا، تُظهر البيانات بشكلٍ مُقنع أنَّ اختلاط العقي في المياه يُعدّ علامةً على ضائقة جنينية. وقد أظهرت الدراسة السريرية والفسيولوجية أنَّه في حال وجود العقي في المياه، تختلف مؤشرات التوازن الحمضي القاعدي لدم الجنين بشكلٍ كبير عن تلك الموجودة في المجموعة الضابطة. ويُشير الانخفاض الكبير في درجة حموضة الدم (7.26 ± 0.004) ونقص القاعدة (-6.75 ± 0.46) في بداية المخاض، في حال وجود العقي في المياه، إلى إجهاد آليات التعويض لدى الجنين. تشير ملاحظاتنا إلى استنزاف القدرات الاحتياطية للجنين في وجود العقي في المياه، مما جعل من الممكن اكتشاف الحماض المسبق في دمه (درجة الحموضة 7.24-7.21) في بداية المخاض بنسبة 45.7٪، وفي نهاية فترة التمدد - ضعف ذلك (80٪)، وهو ما يتفق مع بيانات ستاركس (1980)، الذي لوحظ في دراساته حموضة كبيرة في الدم لدى الأجنة التي أخرجت العقي.

في مجموعة الأطفال حديثي الولادة الذين حصلوا على درجة أبغار 6 نقاط أو أقل، تعكس مؤشرات توازن الحمض القاعدي في دم الجنين (ABS) الحماض المرضي: في بداية المخاض، يكون الرقم الهيدروجيني 7.25 ± 0.07؛ BE هو 7.22 ± 0.88؛ في نهاية فترة التمدد، يكون الرقم الهيدروجيني 7.21 ± 0.006؛ BE هو 11.26 ± 1.52؛ تشير الزيادة في pCO2 _، وخاصة في الفترة الثانية من المخاض (54.70 ± 1.60)، إلى وجود الحماض التنفسي.

كشفت نتائج الدراسات عن وجود علاقة بين مؤشرات توازن الحمض القاعدي في دم الجنين وانخفاض درجات أبغار لدى حديثي الولادة في وجود العقي في السائل الأمنيوسي. لا تختلف مؤشرات توازن الحمض القاعدي في دم الأم في هذه الحالات عن القيم الواضحة في المجموعة الضابطة، وهي ضمن الحدود الفسيولوجية. لا يوفر مؤشر دلتا للرقم الهيدروجيني (pH) معلومات تشخيصية إضافية، لأن هذا المؤشر يتغير بشكل شبه حصري بسبب المكون الجنيني. تتناقض هذه البيانات مع تقارير بعض الباحثين التي تشير إلى حدوث تغير في توازن الحمض القاعدي في دم الأم مرتبط بنقص الأكسجين لدى الجنين داخل الرحم.

وُجد ارتباط واضح بين الرقم الهيدروجيني لدم الجنين والرقم الهيدروجيني للسائل الأمنيوسي. وتندرج قيم الرقم الهيدروجيني المنخفضة للسائل الأمنيوسي الملطخ بالعقي (7.18 ± 0.08) في بداية المخاض و6.86 ± 0.04 في نهاية فترة التمدد ضمن "المنطقة ما قبل المرضية" - وهي منطقة عالية الخطورة على الجنين، وتعكس استنفاد الموارد التعويضية للجنين داخل الرحم.

في حالة نقص الأكسجين لدى الجنين، ينخفض الرقم الهيدروجيني للماء إلى 6.92، وفي حالة الاختناق الخفيف يكون 6.93، وفي حالة الاختناق الشديد - 6.66. في حالة نقص الأكسجين لدى الجنين، يحدث انخفاض الرقم الهيدروجيني للماء ودم الجنين نتيجةً لإطلاق كمية كبيرة من نواتج الأيض الحمضية من جسم الجنين إلى السائل الأمنيوسي. يشير انخفاض الرقم الهيدروجيني للسائل الأمنيوسي (6.67 ± 0.11 في بداية المخاض و6.48 ± 0.14 في نهاية الفترة الثانية من المخاض) لدى مجموعة المواليد الجدد ذوي الدرجات المنخفضة على مقياس أبغار إلى حموضة شديدة، خاصةً في الفترة الثانية، عندما يتحول رد فعل السائل الأمنيوسي بشكل كبير إلى الجانب الحمضي، وكلما زادت حدته، زادت خطورة حالة الجنين. تبلغ سعة السائل الأمنيوسي نصف سعة دم الجنين، مما يؤدي إلى استنزاف موارده بشكل أسرع، وفي حالة نقص الأكسجين لدى الجنين، يزداد الحماض بشكل كبير. يتجلى انخفاض سعة السائل الأمنيوسي في نقص الأكسجين لدى الجنين، ويتجلى وجود العقي في شكل زيادة في التقلبات الساعية في درجة حموضة السائل الأمنيوسي إلى 0.04 ± 0.001 مقابل 0.02 ± 0.0007 في المجموعة الضابطة عند وجود سائل أمنيوسي خفيف. بالإضافة إلى ذلك، يمكن أن تحدث زيادة في التقلبات الساعية في درجة حموضة السائل الأمنيوسي قبل انخفاض القيمة المطلقة للرقم الهيدروجيني، مما يسمح بالكشف المبكر عن العلامات الأولية لضائقة الجنين أثناء المخاض.

يؤدي تخطيط القلب للجنين في وجود العقي في المياه إلى انخفاض في سعة التذبذبات (6.22 ± 0.27) وردود الفعل العضلية القلبية (10.52 ± 0.88)، مما يشير إلى انخفاض في سعة الاحتياطي للجنين ويتوافق مع نتائج كريبس وآخرون (1980).

في وجود العقي في المياه، سُجِّلت تباطؤات مرضية بنسبة أعلى بأربع مرات (35.4 ± 4.69) مقارنةً بالمياه الصافية (8.33 ± 3.56)، مما يشير إلى خلل في الوظائف الحيوية للجنين. ومع ذلك، لُوحظت في ملاحظاتنا نتائج إيجابية وسلبية كاذبة. وهكذا، مع مؤشرات طبيعية لتوازن الحمض القاعدي في دم الجنين، سُجِّلت تباطؤات مرضية في 24% من الحالات، بينما في وجود حموضة في دمه، سُجِّلت مؤشرات طبيعية لتخطيط نبض الجنين في 60%.

إن ظهور العقي مع قيم CTG طبيعية ودرجة الحموضة الطبيعية لدم الجنين قد يكون مرحلة تعويضية مؤقتة لاضطراب وظائفه الحيوية؛ ومع ذلك، عندما تظهر اضطرابات في ضربات قلب الجنين في وجود العقي في المياه، فإن خطر الإصابة به يكون أكبر من المياه الصافية.

لتحديد الأهمية التشخيصية لمختلف طرق تقييم حالة الجنين في وجود العقي في الماء، أجرينا لأول مرة تحليل ارتباط، مما سمح لنا بإقامة صلة بين مختلف العلامات. جُمعت مصفوفات الارتباط لكل مجموعة على حدة ولكل مرحلة من مراحل الولادة.

بوجود العقي في السائل الأمنيوسي، ارتبط الرقم الهيدروجيني لدم الجنين ارتباطًا وثيقًا بالرقم الهيدروجيني للسائل وتقلباته خلال الساعة، وتباطؤاته المتأخرة؛ وارتبط الرقم الهيدروجيني للسائل الملطخ بالعقي بانعكاس عضلة القلب، وسعة التذبذب، وتباطؤاته. وارتبط متوسط التردد بالتباطؤات.

وُجد ارتباط وثيق بين درجة حموضة دم الجنين، ودرجة حموضة السائل الأمنيوسي، والتقلبات في درجة حموضة السائل الأمنيوسي خلال الساعة، والتباطؤات المتأخرة، وضغط ثاني أكسيد الكربون _في دم الجنين، مع مقياس أبغار. ولم يُعثر على أي ارتباط بين درجة حموضة دم الجنين ودرجة حموضة دم الأم.

أتاحت لنا الدراسة التي أجريناها تطوير طريقة للتقييم الشامل لحالة الجنين أثناء المخاض في وجود العقي في السائل الأمنيوسي:

• أثناء المخاض، تخضع جميع النساء لتخطيط قلب الجنين لتحديد متوسط معدل ضربات قلب الجنين، وسعة التذبذب، وقيمة انعكاس عضلة القلب، والتباطؤات المرضية. وبغض النظر عن قراءات تخطيط قلب الجنين، يُجرى تنظير السلى.
• إذا تم الكشف عن وجود العقي في المياه، يتم فتح الكيس الأمنيوسي وفحص التوازن الحمضي القاعدي في دم الجنين باستخدام طريقة زالينج؛
• إذا كان توازن الحمض القاعدي في دم الجنين يشير إلى ضائقة داخل الرحم، يتم إجراء عملية ولادة طارئة؛
• إذا كان الرقم الهيدروجيني للمياه ملائما باستمرار، تتم مراقبة حالة الجنين بشكل أكبر حتى نهاية المخاض؛ إذا زادت الحموضة في السائل الأمنيوسي، يتم تكرار اختبار زالينج.

المضاعفات الرئيسية للحمل في وجود العقي في الماء هي التسمم المتأخر (28.9٪) وفقر الدم لدى النساء الحوامل (12٪)، والتي تحدث لديهن بمعدل ضعف ما يحدث في المجموعة الضابطة.

عند النساء اللواتي يلدن مع وجود العقي في المياه، فإن المضاعفات الرئيسية لعملية الولادة هي تشوهات الولادة (31.3٪)، اعتلال الكلية (19.3٪)، تشابك الحبل السري حول رقبة الجنين (21٪)، وتشوهات إدخال الرأس (4.6٪)، والتي لوحظت مرتين أكثر من المجموعة الضابطة.

في وجود العقي في الماء، لوحظ ارتفاع وتيرة التدخلات الجراحية (14.33٪)، في تركيبها تشكل العملية القيصرية 7٪، وتطبيق ملقط التوليد - 2٪ (البطن)، ومستخرج الفراغ البطني - 1.67٪.

في حال وجود العقي في الماء، يحدث اختناق حديثي الولادة بمعدل أعلى بست مرات مقارنةً بمجموعة المقارنة. وتُعدّ متلازمة شفط العقي، وهي إحدى المضاعفات الخطيرة في فترة حديثي الولادة، سببًا للوفاة لدى 5.5% من المواليد الجدد.

أتاح التحليل التمييزي المتعدد المتغيرات التنبؤ بالولادة الجراحية لمصلحة الجنين في 84% من النساء أثناء المخاض مع وجود العقي في المياه، وحالة المولود في 76%.

إن ارتفاع معدل المضاعفات أثناء الحمل والولادة والتدخلات الجراحية، فضلاً عن المراقبة الشاملة لحالة الجنين، يسمح لنا بتصنيف النساء في المخاض مع وجود العقي في السائل الأمنيوسي في مجموعة عالية الخطورة تتطلب مراقبة مكثفة أثناء الولادة.