التهاب السحايا المزمن

التهاب السحايا المزمن مرض التهابي، يتطور تدريجيًا، على عكس الشكل الحاد، على مدى عدة أسابيع (أحيانًا أكثر من شهر). تتشابه أعراض المرض مع أعراض التهاب السحايا الحاد: يعاني المرضى من صداع، وارتفاع في درجة الحرارة، وأحيانًا اضطرابات عصبية. كما توجد تغيرات مرضية مميزة في السائل النخاعي.

علم الأوبئة

في عام ٢٠٠٩، اندلع أحد أشدّ فاشيات التهاب السحايا خطورةً في مناطق غرب أفريقيا، وتحديدًا في منطقة "حزام التهاب السحايا" الواقعة جنوب الصحراء الكبرى، بين السنغال وإثيوبيا. وقد طال هذا الوباء دولًا مثل نيجيريا ومالي والنيجر، حيث سُجِّلت حوالي ١٥ ألف حالة. وتتكرر هذه الفاشيات في هذه المناطق بانتظام، كل ست سنوات تقريبًا، وغالبًا ما يكون العامل المسبب للمرض هو عدوى المكورات السحائية.

يتميز التهاب السحايا، بما في ذلك التهاب السحايا المزمن، بارتفاع احتمال الوفاة. وكثيرًا ما تتطور مضاعفات، فورية وبعيدة.

في الدول الأوروبية، يُسجَّل المرض بوتيرة أقل بكثير - حوالي حالة واحدة لكل مئة ألف من السكان. الأطفال أكثر عرضة للمرض (حوالي 85% من الحالات)، مع أن المرض قد يصيب عمومًا الأشخاص من جميع الأعمار. التهاب السحايا شائع بشكل خاص لدى الرضع.

وصف أبقراط هذا المرض لأول مرة. وسُجِّلت أول حالات تفشي التهاب السحايا رسميًا في القرن التاسع عشر في سويسرا وأمريكا الشمالية، ثم في أفريقيا وروسيا. في ذلك الوقت، تجاوز معدل الوفيات بسبب المرض 90%. ولم ينخفض هذا المعدل بشكل ملحوظ إلا بعد اختراع لقاح محدد وتطبيقه عمليًا. كما ساهم اكتشاف المضادات الحيوية في خفض معدل الوفيات. وبحلول القرن العشرين، تراجعت وتيرة تسجيل حالات تفشي الأوبئة. ولكن حتى اليوم، يُعتبر التهاب السحايا الحاد والمزمن أمراضًا قاتلة تتطلب تشخيصًا وعلاجًا فوريين.

الأسباب التهاب السحايا المزمن

عادةً ما يُسبب التهاب السحايا المزمن عاملًا مُعديًا. ومن بين الكائنات الدقيقة العديدة المختلفة، تُعدّ أكثر "الجُناة" شيوعًا لهذا المرض:

• البكتيريا السلية؛ [ 1 ]
• العامل المسبب لمرض لايم (بوريليا بورغدورفيري)؛
• العدوى الفطرية (بما في ذلك Cryptococcus neoformans، وCryptococcus gatti، وCoccidioides immitis، وHistoplasma capsulatum، وBlastomycetes).

يمكن أن تُسبب بكتيريا السل التهاب السحايا المزمن سريع التطور. يتطور المرض خلال العدوى الأولية للمريض، ولكن لدى بعض الأشخاص، يبقى العامل المُمرض داخل الجسم في حالة "خاملة"، وينشط في ظروف مواتية، مُسببًا التهاب السحايا. قد يحدث هذا النشاط على خلفية تناول أدوية تُثبط جهاز المناعة (مثل مثبطات المناعة، وأدوية العلاج الكيميائي)، أو مع انخفاض حاد آخر في المناعة.

يمكن أن يكون التهاب السحايا الناتج عن داء لايم حادًا أو مزمنًا. ويعاني معظم المرضى من تطور بطيء للمرض.

تُسبب العدوى الفطرية التهابًا مزمنًا في السحايا، خاصةً لدى الأشخاص ذوي المناعة الضعيفة، والذين يعانون من حالات نقص مناعة مختلفة. أحيانًا، تتخذ العدوى الفطرية مسارًا موجيًا: تزداد الأعراض تدريجيًا، ثم تختفي، ثم تعود للظهور.

تشمل مسببات الأمراض الأقل شيوعًا والتي تسبب التهاب السحايا المزمن ما يلي:

• تريبونيما شاحبة؛ [ 2 ]
• الأوليات (على سبيل المثال، التوكسوبلازما غوندي)؛
• الفيروسات (وخاصة الفيروسات المعوية).

غالبًا ما يُشخَّص التهاب السحايا المزمن لدى مرضى فيروس نقص المناعة البشرية، خاصةً على خلفية العدوى البكتيرية والفطرية. [ 3 ] بالإضافة إلى ذلك، قد يكون للمرض سبب غير مُعدٍ. لذلك، يُشخَّص التهاب السحايا المزمن أحيانًا لدى مرضى الساركويد، [ 4 ] والذئبة الحمامية الجهازية، [ 5 ] والتهاب المفاصل الروماتويدي، ومتلازمة سجوجرن، وداء بهجت، واللمفوما، وسرطان الدم. [ 6 ]

يمكن أن يتطور التهاب السحايا الفطري المزمن بعد حقن الكورتيكوستيرويدات في التجويف فوق الجافية مع انتهاك قواعد التعقيم: تُستخدم هذه الحقن لتخفيف الألم لدى مرضى التهاب جذور الأعصاب. في هذه الحالة، تظهر أعراض المرض خلال عدة أشهر بعد الحقن. [ 7 ]، [ 8 ]

يحدث داء الرشاشيات الدماغي في حوالي 10-20% من المرضى المصابين بالمرض الغازي وينتج عن انتشار الكائن الحي عن طريق الدم أو الامتداد المباشر من التهاب الجيوب الأنفية.[ 9 ]

في بعض الحالات، يُشخَّص الأشخاص بالتهاب السحايا المزمن، ولكن لا تُكتشف أي عدوى أثناء الفحوصات. في هذه الحالة، يُطلق على الحالة التهاب السحايا المزمن مجهول السبب. تجدر الإشارة إلى أن هذا النوع من المرض لا يستجيب جيدًا للعلاج، ولكنه غالبًا ما يزول من تلقاء نفسه - ويحدث الشفاء الذاتي.

عوامل الخطر

يمكن لأي مرض مُعدٍ يُسبب الالتهاب أن يُصبح عاملًا مُحفزًا لتطور التهاب السحايا المزمن. ويزيد ضعف المناعة من خطر الإصابة.

يمكن أن يُصاب الشخص بمرض مُعدٍ من شخص مريض أو حامل للبكتيريا (حامل للفيروس) - أي شخص يبدو سليمًا ظاهريًا ولكنه معدي للآخرين. يمكن أن تنتقل العدوى عبر الرذاذ المتنقل جوًا أو بالتلامس في الظروف اليومية - على سبيل المثال، عند استخدام أدوات المائدة المشتركة، والتقبيل، وأيضًا أثناء العيش المشترك (في المخيمات، والثكنات، والمساكن، إلخ).

يزداد خطر الإصابة بالتهاب السحايا المزمن بشكل ملحوظ لدى الأطفال الذين يعانون من ضعف في جهاز المناعة (في سن الرضاعة)، والمسافرين إلى مناطق ذات خطورة وبائية، والمرضى الذين يعانون من نقص المناعة. كما أن للتدخين وإدمان الكحول آثارًا جانبية.

طريقة تطور المرض

تلعب العمليات السامة المعدية دورًا رئيسيًا في الآلية المرضية لتطور التهاب السحايا المزمن. وهي ناتجة عن تجرثم الدم على نطاق واسع مع تحلل بكتيري واضح وإطلاق نواتج سامة في الدم. يحدث التعرض للذيفان الداخلي بسبب إطلاق السموم من جدران خلايا العامل الممرض، مما يؤدي إلى انتهاك ديناميكا الدم والدورة الدموية الدقيقة، ويؤدي إلى اضطرابات أيضية شديدة: نقص الأكسجين والحماض يزدادان تدريجيًا، ويتفاقم نقص بوتاسيوم الدم. تعاني أنظمة التخثر ومضادات التخثر في الدم. في المرحلة الأولى من العملية المرضية، يُلاحظ فرط التخثر مع زيادة في مستوى الفيبرينوجين وعوامل التخثر الأخرى، وفي المرحلة الثانية، يتساقط الفيبرين في الأوعية الصغيرة، وتتشكل جلطات الدم. مع المزيد من الانخفاض في مستوى الفيبرينوجين في الدم، يزداد احتمال حدوث نزيف في مختلف أعضاء وأنسجة الجسم.

يبدأ دخول العامل الممرض إلى أغشية الدماغ بظهور أعراض التهاب السحايا المزمن وشكله المرضي. في البداية، تُصيب العملية الالتهابية الأغشية الرخوة والعنكبوتية، ثم يمكن أن تنتشر إلى أنسجة الدماغ. يكون هذا النوع من الالتهاب مصليًا في الغالب، وفي حال عدم العلاج، يتحول إلى شكل صديدي. من العلامات المميزة لالتهاب السحايا المزمن تزايد الضرر تدريجيًا في جذور النخاع والأعصاب القحفية.

الأعراض التهاب السحايا المزمن

الأعراض الرئيسية لالتهاب السحايا المزمن هي صداع مستمر (ربما مصحوبًا بتوتر في عضلات القذالي واستسقاء الرأس)، واعتلال الجذور العصبية مع اعتلال الأعصاب القحفية، واضطرابات الشخصية، وتدهور الذاكرة والأداء العقلي، بالإضافة إلى اضطرابات أخرى في الوظائف الإدراكية. قد تظهر هذه الأعراض متزامنة أو منفصلة.

بسبب إثارة النهايات العصبية للسحايا، يُضاف ألم شديد في الرأس إلى ألم في الرقبة والظهر. قد يُصاب المريض باستسقاء دماغي وارتفاع في الضغط داخل الجمجمة، مما يُسبب بدوره زيادة في الصداع، والتقيؤ، واللامبالاة، والنعاس، والانفعال. كما يُلاحظ تورم في العصب البصري، وتدهور في وظيفة الرؤية، وشلل في النظر إلى الأعلى. ومن المحتمل أيضًا تلف العصب الوجهي.

مع إضافة الاضطرابات الوعائية، تظهر مشاكل إدراكية واضطرابات سلوكية ونوبات صرع. وقد تتطور السكتات الدماغية الوعائية الحادة واعتلالات النخاع.

مع تطور التهاب السحايا القاعدي على خلفية تدهور الرؤية، يتم الكشف عن ضعف عضلات الوجه، وتدهور السمع والشم، واضطرابات حسية، وضعف عضلات المضغ.

ومع تفاقم العملية الالتهابية، قد تتطور المضاعفات في شكل وذمة وتورم في الدماغ، وصدمة سامة معدية مع تطور متلازمة DIC.

العلامات الأولى

نظراً لأن التهاب السحايا المزمن يتطور ببطء، فإن العلامات الأولى للمرض لا تظهر فوراً. تتجلى العملية المعدية بارتفاع تدريجي في درجة الحرارة، وصداع، وضعف عام، وفقدان الشهية، بالإضافة إلى أعراض رد فعل التهابي خارج الجهاز العصبي المركزي. لدى الأشخاص الذين يعانون من حالات نقص المناعة، قد تكون مؤشرات درجة حرارة الجسم ضمن الحدود الطبيعية.

يجب استبعاد التهاب السحايا المزمن أولًا إذا كان المريض يعاني من صداع مستمر ومتواصل، أو استسقاء دماغي، أو ضعف إدراكي تدريجي، أو متلازمة جذرية، أو اعتلال عصبي قحفي. في حال وجود هذه الأعراض، يجب إجراء ثقب في العمود الفقري، أو على الأقل إجراء تصوير بالرنين المغناطيسي أو التصوير المقطعي المحوسب.

الأعراض الأولية الأكثر احتمالا لالتهاب السحايا المزمن هي:

• ارتفاع في درجة الحرارة (قراءات مستقرة في حدود 38-39 درجة مئوية)؛
• صداع؛
• اضطرابات نفسية حركية؛
• تدهور المشية؛
• رؤية مزدوجة؛
• تشنجات عضلية؛
• مشاكل بصرية وسمعية وشمية؛
• علامات سحائية متفاوتة الشدة؛
• اضطرابات في عضلات الوجه، وردود الفعل الأوتارية والسمحاقية، وظهور التشنجات العصبية والشلل النصفي، ونادرا - الشلل مع فرط أو نقص الحس، واضطرابات التنسيق؛
• اضطرابات قشرية في شكل اضطرابات عقلية، أو فقدان جزئي أو كامل للذاكرة، أو هلوسات سمعية أو بصرية، أو حالات من النشوة أو الاكتئاب.

قد تستمر أعراض التهاب السحايا المزمن لأشهر أو حتى سنوات. في بعض الحالات، قد يلاحظ المرضى تحسنًا ملحوظًا، ثم تعود الأعراض بعد ذلك.

المضاعفات والنتائج

يكاد يكون من المستحيل التنبؤ بعواقب التهاب السحايا المزمن. في معظم الحالات، تتطور في مرحلة متأخرة، ويمكن أن تظهر في الاضطرابات التالية:

• المضاعفات العصبية: الصرع، الخرف، العيوب العصبية البؤرية؛
• المضاعفات الجهازية: التهاب الشغاف، والتخثر والانصمام الخثاري، والتهاب المفاصل؛
• ألم العصب، شلل العصب القحفي، شلل نصفي في الجانب المقابل، ضعف البصر؛
• فقدان السمع، والصداع النصفي.

في كثير من الحالات، يعتمد احتمال حدوث مضاعفات على السبب الكامن وراء التهاب السحايا المزمن وحالة مناعة الشخص. يُعدّ علاج التهاب السحايا الناتج عن عدوى طفيلية أو فطرية أصعب، ويميل إلى التكرار (خاصةً لدى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية). أما التهاب السحايا المزمن الذي يتطور على خلفية الإصابة بسرطان الدم أو الليمفوما أو الأورام السرطانية، فله تشخيص غير مواتٍ بشكل خاص.

التشخيص التهاب السحايا المزمن

في حال الاشتباه بالتهاب السحايا المزمن، يلزم إجراء فحص دم عام وثقب نخاعي لفحص السائل الدماغي الشوكي (في حال عدم وجود موانع). بعد الثقب النخاعي، يُفحص الدم لتقييم مستوى الجلوكوز.

اختبارات إضافية:

• فحص الدم الكيميائي الحيوي؛
• تحديد صيغة الكريات البيض؛
• فحص مزرعة الدم باستخدام تقنية PCR.

في حال عدم وجود موانع، يُجرى ثقب النخاع الشوكي في أسرع وقت ممكن. تُرسل عينة من السائل النخاعي إلى المختبر: يُعد هذا الإجراء أساسيًا لتشخيص التهاب السحايا المزمن. تُحدد المعايير التالية:

• عدد الخلايا والبروتين والجلوكوز؛
• صبغ جرام، الثقافة، تفاعل البوليميراز المتسلسل.

قد تشير العلامات التالية إلى وجود التهاب السحايا:

• ضغط دم مرتفع؛
• عكارة السائل؛
• زيادة عدد الكريات البيضاء (خاصة العدلات متعددة الأشكال النووية)؛
• ارتفاع مستويات البروتين؛
• انخفاض نسبة الجلوكوز في السائل الدماغي الشوكي والدم.

يمكن جمع مواد بيولوجية أخرى، مثل عينات البول أو البلغم، لزراعة البكتيريا.

قد تشمل التشخيصات الآلية التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب، وخزعة الجلد المتغيرة (مع داء الكريبتوكوكس، الذئبة الحمامية الجهازية، مرض لايم، داء المثقبيات) أو الغدد الليمفاوية المتضخمة (مع الليمفوما، السل، الساركويد، الزهري الثانوي أو عدوى فيروس نقص المناعة البشرية).

يُجرى فحص شامل من قِبل طبيب عيون. يُمكن الكشف عن التهاب القزحية، وجفاف القرنية والملتحمة، والتهاب القزحية والجسم الهدبي، وتدهور وظيفة الرؤية بسبب استسقاء الرأس.

يمكن أن يكشف الفحص العام عن التهاب الفم القلاعي، أو التهاب القيح، أو الآفات التقرحية - وخاصة تلك المميزة لمرض بهجت.

قد يشير تضخم الكبد والطحال إلى وجود ورم لمفي، أو داء الساركويد، أو السل، أو داء البروسيلات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن الاشتباه في التهاب السحايا المزمن في حال وجود مصادر عدوى إضافية، مثل التهاب الأذن القيحي، أو التهاب الجيوب الأنفية، أو أمراض الرئة المزمنة، أو عوامل محفزة، مثل تحويلة الدم داخل الرئة.

من المهم جدًا جمع المعلومات الوبائية بشكل صحيح وكامل. أهم البيانات المتعلقة بالسجلات المرضية هي:

• وجود مرض السل أو الاتصال بمريض السل؛
• السفر إلى المناطق غير المواتية وبائيا؛
• وجود حالات نقص المناعة أو ضعف حاد في الجهاز المناعي. [ 10 ]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي مع أنواع مختلفة من التهاب السحايا (الفيروسي، السل، البوريليا، الفطري، الناجم عن الأوليات)، وكذلك:

• مع التهاب السحايا العقيم المرتبط بالأمراض الجهازية والعمليات الورمية والعلاج الكيميائي؛
• مع التهاب الدماغ الفيروسي؛
• مع خراج في المخ ونزيف تحت العنكبوتية؛
• مع الأورام الخبيثة في الجهاز العصبي المركزي.

يعتمد تشخيص التهاب السحايا المزمن على نتائج دراسة السائل النخاعي، بالإضافة إلى المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء التشخيص السببي (الثقافة، تفاعل البوليميراز المتسلسل). [ 11 ]

علاج او معاملة التهاب السحايا المزمن

اعتمادًا على أصل التهاب السحايا المزمن، يصف الطبيب العلاج المناسب:

• إذا تم تشخيص مرض السل أو الزهري أو مرض لايم أو أي عملية بكتيرية أخرى، يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية وفقًا لحساسية الكائنات الحية الدقيقة المحددة؛
• في حالة وجود عدوى فطرية، يتم وصف العوامل المضادة للفطريات، وخاصة الأمفوتريسين ب، فلوسيتوزين، فلوكونازول، فوريكونازول (عن طريق الفم أو عن طريق الحقن)؛
• إذا تم تشخيص طبيعة غير معدية من التهاب السحايا المزمن - على وجه الخصوص، الساركويد، متلازمة بهجت - يتم وصف الكورتيكوستيرويدات أو مثبطات المناعة لفترة طويلة؛
• إذا تم الكشف عن نقائل السرطان في أغشية الدماغ، يتم الجمع بين العلاج الإشعاعي لمنطقة الرأس والعلاج الكيميائي.

في حالة التهاب السحايا المزمن الناتج عن داء الكريبتوكوكس، يتم وصف الأمفوتريسين ب مع فلوسيتوزين أو فلوكونازول.

بالإضافة إلى ذلك، يتم استخدام العلاج العرضي: يتم استخدام المسكنات والأدوية غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ومدرات البول والأدوية المزيلة للسموم وفقًا للإشارات. [ 12 ]

الوقاية

تتضمن التدابير الوقائية لمنع تطور التهاب السحايا المزمن التوصيات التالية:

• الالتزام بقواعد النظافة الشخصية؛
• تجنب الاتصال الوثيق مع الأشخاص المرضى؛
• إدراج الأطعمة الغنية بالفيتامينات والعناصر الدقيقة في النظام الغذائي؛
• خلال فترات تفشي الأمراض الموسمية، تجنب المناطق التي بها حشود كبيرة من الناس (وخاصة المناطق المغلقة)؛
• شرب الماء المغلي أو المعبأ فقط؛
• استهلاك اللحوم ومنتجات الألبان والأسماك المعالجة حرارياً؛
• تجنب السباحة في المياه الراكدة؛
• التنظيف الرطب للمباني السكنية مرتين إلى ثلاث مرات في الأسبوع على الأقل؛
• تصلب عام في الجسم؛
• تجنب التوتر وانخفاض حرارة الجسم؛
• الحفاظ على نمط حياة نشط، والحفاظ على النشاط البدني؛
• العلاج في الوقت المناسب لمختلف الأمراض، وخاصة تلك ذات الأصل المعدي؛
• الإقلاع عن التدخين وشرب الكحوليات وتعاطي المخدرات؛
• رفض العلاج الذاتي.

في كثير من الحالات، يمكن الوقاية من التهاب السحايا المزمن عن طريق التشخيص والعلاج في الوقت المناسب للأمراض الجهازية.