التهاب السحايا المزمن

التهاب السحايا المزمن هو مرض التهابي، على عكس الشكل الحاد، يتطور تدريجيًا على مدى عدة أسابيع (أحيانًا أكثر من شهر واحد). تشبه أعراض المرض أعراض التهاب السحايا الحاد: يعاني المرضى من آلام في الرأس وارتفاع في درجة الحرارة وأحيانًا اضطرابات عصبية. هناك أيضًا تغيرات مرضية مميزة في السائل النخاعي.

علم الأوبئة

حدثت إحدى حالات تفشي التهاب السحايا الأكثر وضوحًا في عام 2009 في المناطق المعرضة للوباء في غرب إفريقيا، في منطقة "حزام التهاب السحايا" جنوب الصحراء الكبرى، بين السنغال وإثيوبيا. وقد أثر تفشي المرض على بلدان مثل نيجيريا ومالي والنيجر: حيث تم تسجيل ما يقرب من 15 ألف مريض. تحدث مثل هذه الفاشيات في هذه المناطق بانتظام، كل 6 سنوات تقريبًا، ويكون العامل المسبب للمرض في أغلب الأحيان هو عدوى المكورات السحائية.

يتميز التهاب السحايا، بما في ذلك التهاب السحايا المزمن، بارتفاع خطر الوفاة إلى حد ما. غالبًا ما تتطور المضاعفات، الفورية والبعيدة.

في الدول الأوروبية، يتم تسجيل المرض بشكل أقل تواترا - حوالي حالة واحدة لكل مائة ألف نسمة. يصاب الأطفال في أغلب الأحيان (حوالي 85٪ من الحالات)، على الرغم من أن الأشخاص في أي عمر معرضون عمومًا للإصابة بالمرض. التهاب السحايا شائع بشكل خاص عند الرضع.

تم وصف علم الأمراض لأول مرة من قبل أبقراط. حدثت أولى حالات تفشي التهاب السحايا المسجلة رسميًا في القرن التاسع عشر في سويسرا وأمريكا الشمالية ثم في أفريقيا وروسيا. في ذلك الوقت، كانت نسبة فتك المرض أكثر من 90٪. انخفض هذا الرقم بشكل ملحوظ فقط بعد اختراع لقاح معين وإدخاله في الممارسة العملية. كما ساهم اكتشاف المضادات الحيوية في تقليل معدل الوفيات. وبحلول القرن العشرين، كان تسجيل حالات تفشي الأوبئة أقل فأقل. ولكن حتى الآن، يعتبر التهاب السحايا الحاد والمزمن من الأمراض القاتلة التي تتطلب التشخيص والعلاج الفوري.

الأسباب التهاب السحايا المزمن

عادة ما يحدث التهاب السحايا المزمن عن طريق عامل معدي. من بين العديد من الكائنات الحية الدقيقة المختلفة "الجناة" في تطور المرض غالبًا ما تكون:

• السل الفطري؛[1]
• العامل المسبب لمرض لايم (بوريليا بورجدورفيري) ؛
• العدوى الفطرية (بما في ذلك Cryptococcus neoformans، Cryptococcus gatti، Coccidioides immitis، Histoplasma capsulatum، Blastomycetes).

يمكن أن تسبب المتفطرة السلية التهاب السحايا المزمن سريع التقدم. يتطور المرض عندما يصاب المريض بالعدوى في البداية، ولكن في بعض الأشخاص يظل العامل الممرض في الجسم في حالة "خاملة"، ويصبح نشطًا في ظل ظروف مواتية ويسبب تطور التهاب السحايا. يمكن أن يحدث التنشيط على خلفية تناول الأدوية التي تثبط المناعة (على سبيل المثال، مثبطات المناعة، وأدوية الوقاية الكيميائية)، أو غيرها من التخفيضات الحادة في الدفاع المناعي.

التهاب السحايا الناتج عن مرض لايم حاد ومزمن. معظم المرضى لديهم تقدم بطيء في علم الأمراض.

تثير العدوى الفطرية تطور التهاب مزمن في الأغشية الدماغية بشكل رئيسي لدى الأفراد الذين يعانون من ضعف المناعة والذين يعانون من حالات نقص المناعة المختلفة. في بعض الأحيان تأخذ العدوى الفطرية مسارًا يشبه الموجة: تزداد الأعراض ببطء، ثم تختفي، ثم تعاود الظهور.

العوامل المرضية الأقل شيوعًا لالتهاب السحايا المزمن هي:

• اللولبية.[2]
• الأوليات (على سبيل المثال، التوكسوبلازما جوندي)؛
• الفيروسات (وخاصة الفيروسات المعوية).

غالبا ما يتم تشخيص التهاب السحايا المزمن في المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية، خاصة على خلفية الالتهابات البكتيرية والفطرية. [3]بالإضافة إلى ذلك، قد يكون للمرض مسببات غير معدية. وهكذا، يتم العثور على التهاب السحايا المزمن في بعض الأحيان في المرضى الذين يعانون من الساركويد، [4]والذئبة الحمامية الجهازية، [5]والتهاب المفاصل الروماتويدي، ومتلازمة سجوجرن، ومرض بهجت، وسرطان الغدد الليمفاوية، وسرطان الدم.[6]

يمكن أن يتطور التهاب السحايا المزمن الفطري بعد حقن أدوية الكورتيكوستيرويد في الفضاء فوق الجافية مع انتهاك القواعد المعقمة: تُمارس مثل هذه الحقن للسيطرة على متلازمة الألم لدى مرضى عرق النسا. وفي هذه الحالة تظهر علامات المرض لعدة أشهر بعد الحقن.[7], [8]

يحدث داء الرشاشيات الدماغي في حوالي 10-20٪ من المرضى الذين يعانون من مرض غازي وينتج عن الانتشار الدموي للكائن الحي أو الانتشار المباشر لالتهاب الجيوب الأنفية.[9]

في بعض الحالات، يتم تشخيص إصابة الأشخاص بالتهاب السحايا المزمن، ولكن لم يتم العثور على أي عدوى أثناء الاختبارات. في مثل هذه الحالة، يقال التهاب السحايا المزمن مجهول السبب. يشار إلى أن هذا النوع من المرض لا يستجيب جيدًا للعلاج، ولكنه غالبًا ما يختفي من تلقاء نفسه - يحدث الشفاء الذاتي.

عوامل الخطر

يمكن أن تكون العوامل المسببة لتطور التهاب السحايا المزمن هي أي أمراض معدية تسبب الالتهاب تقريبًا. ضعف الجهاز المناعي يزيد من المخاطر بشكل أكبر.

يمكن لأي شخص أن يصاب بمرض معدي من شخص مريض أو حامل بكتيري (حامل الفيروس) - شخص سليم ظاهريًا ومعدي للآخرين. يمكن أن تنتقل العدوى عن طريق الرذاذ المحمول جواً أو عن طريق الاتصال المنزلي في الظروف اليومية المعتادة - على سبيل المثال، عن طريق استخدام أدوات المائدة المشتركة أو التقبيل أو العيش معًا (مخيم، ثكنات، مهاجع، إلخ).

يزداد خطر الإصابة بالتهاب السحايا المزمن بشكل كبير عند الأطفال الذين يعانون من دفاعات مناعية غير ناضجة (الطفولة)، وفي الأشخاص الذين يسافرون إلى مناطق خطرة وبائيًا، وفي المرضى الذين يعانون من نقص المناعة. التدخين وتعاطي الكحول لهما أيضًا تأثير سلبي.

طريقة تطور المرض

في الآلية المرضية لالتهاب السحايا المزمن، تلعب العمليات السامة المعدية الدور الرئيسي في تطور التهاب السحايا المزمن. وهي ناجمة عن تجرثم الدم على نطاق واسع مع تسوس بكتيري ملحوظ وإطلاق منتجات سامة في الدم. يحدث تأثير الذيفان الداخلي بسبب إطلاق السموم من جدران خلايا العامل الممرض، مما يستلزم انتهاكًا للديناميكا الدموية ودوران الأوعية الدقيقة، ويؤدي إلى اضطرابات التمثيل الغذائي الشديدة: زيادة نقص الأكسجين والحماض تدريجيًا، وتفاقم نقص بوتاسيوم الدم. يعاني من تخثر الدم ومضادات تخثر الدم. في المرحلة الأولى من العملية المرضية هو فرط تخثر الدم مع زيادة في مستوى الفيبرينوجين وعوامل التخثر الأخرى، وفي المرحلة الثانية في الأوعية الصغيرة يسقط الفيبرين، وتتشكل الخثرات الدموية. مع مزيد من الانخفاض في مستوى الفيبرينوجين في الدم يزيد من احتمال حدوث نزيف، نزيف في مختلف أعضاء وأنسجة الجسم.

يصبح دخول العامل الممرض إلى أغشية الدماغ هو بداية تطور الأعراض والصورة المرضية لالتهاب السحايا المزمن. في البداية، تؤثر العملية الالتهابية على الغشاء الناعم والعنكبوتي، ثم يمكن أن تنتقل إلى مادة الدماغ. نوع الالتهاب هو في الغالب مصلي، وفي غياب العلاج يتحول إلى شكل قيحي. من العلامات المميزة لالتهاب السحايا المزمن الآفة المتزايدة تدريجياً لجذور العمود الفقري والأعصاب القحفية.

الأعراض التهاب السحايا المزمن

تشمل الأعراض الرئيسية لالتهاب السحايا المزمن ألمًا مستمرًا في الرأس (ربما يقترن بتوتر العضلات القذالية واستسقاء الرأس)، واعتلال الجذور مع اعتلال الأعصاب القحفية، واضطرابات الشخصية، وضعف الذاكرة والأداء العقلي، وغيرها من حالات الضعف الإدراكي. قد تحدث هذه المظاهر في وقت واحد أو بشكل منفصل عن بعضها البعض.

بسبب إثارة النهايات العصبية لأغشية الدماغ، يتم استكمال الألم الواضح في الرأس بألم في الرقبة والظهر. قد يتطور استسقاء الرأس وزيادة الضغط داخل الجمجمة، مما يؤدي بدوره إلى زيادة الصداع والقيء واللامبالاة والنعاس والتهيج. هناك وذمة في الأعصاب البصرية، وتدهور الوظيفة البصرية، وشلل جزئي في النظر إلى الأعلى. الظواهر المحتملة لتلف أعصاب الوجه.

مع إضافة اضطرابات الأوعية الدموية، تظهر المشاكل المعرفية، والاضطرابات السلوكية، والنوبات. قد تتطور اضطرابات الدورة الدموية الدماغية الحادة والاعتلال النخاعي.

مع تطور التهاب السحايا القاعدي على خلفية تدهور الرؤية وضعف العضلات المقلدة وتدهور السمع والشم واضطرابات حسية وضعف عضلات المضغ.

مع تفاقم العملية الالتهابية يمكن أن تتطور مضاعفات في شكل وذمة وتورم في الدماغ، وصدمة سامة معدية مع تطور مدينة دبي للإنترنت.

العلامات الأولى

وبما أن التهاب السحايا المزمن يتقدم ببطء، فإن العلامات الأولى للمرض لا تظهر على الفور. تتجلى العملية المعدية من خلال زيادة تدريجية في درجة الحرارة والصداع والضعف العام وتدهور الشهية وكذلك أعراض التفاعل الالتهابي خارج الجهاز العصبي المركزي. في الأفراد الذين يعانون من نقص المناعة، قد تكون قراءات درجة حرارة الجسم ضمن الحدود الطبيعية.

يجب استبعاد التهاب السحايا المزمن أولاً إذا كان المريض يعاني من صداع مستمر مستمر، أو استسقاء الرأس، أو ضعف إدراكي تقدمي، أو متلازمة جذرية، أو اعتلال عصبي في العصب القحفي. إذا كانت هذه العلامات موجودة، فيجب إجراء البزل الشوكي، أو على الأقل إجراء التصوير بالرنين المغناطيسي أو الأشعة المقطعية.

الأعراض الأولية الأكثر احتمالاً لالتهاب السحايا المزمن:

• ارتفاع درجة الحرارة (قيم ثابتة بين 38-39 درجة مئوية)؛
• ألم في الرأس؛
• الاضطرابات النفسية الحركية.
• تدهور في المشية.
• رؤية مزدوجة؛
• تشنجات العضلات التشنجية.
• مشاكل بصرية وسمعية وشمية.
• علامات سحائية متفاوتة الشدة.
• اضطرابات العضلات المقلدة، وردود الأوتار والسمحاقية، وظهور الشلل النصفي التشنجي والشلل النصفي، ونادرا - الشلل مع فرط أو نقص الحس، واضطرابات التنسيق.
• الاضطرابات القشرية في شكل اضطرابات عقلية، فقدان الذاكرة الجزئي أو الكامل، الهلوسة السمعية أو البصرية، حالات النشوة أو الاكتئاب.

يمكن أن تستمر الأعراض في التهاب السحايا المزمن لعدة أشهر أو حتى سنوات. في بعض الحالات، قد يعاني المرضى من تحسن واضح، يليه الانتكاس.

المضاعفات والنتائج

يكاد يكون من المستحيل التنبؤ بعواقب التهاب السحايا المزمن. في معظم الحالات، تتطور في فترة بعيدة، ويمكن التعبير عنها بالاضطرابات التالية:

• المضاعفات العصبية: الصرع والخرف والعيوب العصبية البؤرية.
• مضاعفات جهازية: التهاب الشغاف والتخثر والجلطات الدموية والتهاب المفاصل.
• الألم العصبي، شلل العصب القحفي، شلل نصفي المقابل، ضعف البصر.
• فقدان السمع والصداع النصفي.

في كثير من الحالات، يعتمد احتمال حدوث مضاعفات على السبب الكامن وراء التهاب السحايا المزمن وحالة مناعة الشخص. يصعب علاج التهاب السحايا الناجم عن العدوى الطفيلية أو الفطرية ويميل إلى التكرار (خاصة عند المرضى المصابين بفيروس نقص المناعة البشرية). التهاب السحايا المزمن، الذي تطور على خلفية سرطان الدم أو سرطان الغدد الليمفاوية أو الأورام السرطانية، له تشخيص سيء بشكل خاص.

التشخيص التهاب السحايا المزمن

في حالة الاشتباه في التهاب السحايا المزمن، يجب إجراء فحص دم عام وإجراء البزل الشوكي لفحص السائل (ما لم يمنع ذلك). بعد البزل الشوكي، يتم فحص الدم لتقييم مستويات الجلوكوز.

اختبارات إضافية:

• كيمياء الدم؛
• تحديد عدد خلايا الدم البيضاء.
• ثقافة الدم مع PCR.

إذا لم تكن هناك موانع، يتم إجراء البزل الشوكي في أقرب وقت ممكن. يتم إرسال عينة من السائل النخاعي إلى المختبر: هذا الإجراء أساسي لتشخيص التهاب السحايا المزمن. التحديدات القياسية هي:

• عدد الخلايا والبروتين والجلوكوز.
• تلوين غرام، الثقافة، PCR.

العلامات التالية قد تشير إلى وجود التهاب السحايا:

• ارتفاع ضغط الدم؛
• تعكر الخمور.
• زيادة عدد الكريات البيض (العدلات متعددة الأشكال بشكل رئيسي)؛
• مستويات مرتفعة من البروتين.
• انخفاض قيمة نسبة مؤشرات الجلوكوز في الخمور والدم.

يمكن جمع مواد بيولوجية أخرى - مثل عينات البول أو البلغم - لزراعة البكتيريا الدقيقة.

قد يشمل التشخيص الآلي التصوير بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي المحوسب، وخزعات من الجلد المتغير (في حالة المكورات الخفية، أو الذئبة الحمامية الجهازية، أو مرض لايم، أو داء المثقبيات) أو تضخم الغدد الليمفاوية (في حالة سرطان الغدد الليمفاوية، أو السل، أو الساركويد، أو الزهري الثانوي، أو الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية).

يتم إجراء فحص شامل من قبل طبيب العيون. قد يتم اكتشاف التهاب القزحية والتهاب القرنية والملتحمة الجاف والتهاب القزحية والجسم الهدبي وتدهور الوظيفة البصرية بسبب استسقاء الرأس.

يكشف الفحص العام عن التهاب الفم القلاعي أو قصور الغدة الدرقية أو الآفات التقرحية - خاصة تلك المميزة لمرض بهجت.

قد يشير تضخم الكبد والطحال إلى وجود سرطان الغدد الليمفاوية والساركويد والسل وداء البروسيلات. بالإضافة إلى ذلك، يمكن الاشتباه في التهاب السحايا المزمن إذا كانت هناك مصادر إضافية للعدوى في شكل التهاب الأذن الوسطى القيحي، أو التهاب الجيوب الأنفية، أو أمراض الرئة المزمنة، أو العوامل المثيرة في شكل تحويل الدم داخل الرئة.

من المهم جدًا جمع المعلومات الوبائية بطريقة مختصة وشاملة. أهم البيانات anamnestic هي:

• الإصابة بمرض السل أو مخالطة مريض السل؛
• السفر إلى المناطق غير المواتية من الناحية الوبائية؛
• وجود حالات نقص المناعة أو الضعف الشديد في جهاز المناعة.[10]

تشخيص متباين

يتم إجراء التشخيص التفريقي لأنواع مختلفة من التهاب السحايا (الفيروسي، السل، البورليات، الفطري، الناجم عن الأوليات)، وكذلك:

• مع التهاب السحايا العقيم المرتبط بأمراض جهازية وعمليات الأورام والعلاج الكيميائي.
• مع التهاب الدماغ الفيروسي.
• مع خراج الدماغ ونزيف تحت العنكبوتية.
• مع الأورام الخبيثة في الجهاز العصبي المركزي.

يعتمد تشخيص التهاب السحايا المزمن على نتائج فحص السائل النخاعي، بالإضافة إلى المعلومات التي تم الحصول عليها أثناء التشخيص المسبب للمرض (الثقافة، تفاعل البوليميراز المتسلسل).[11]

علاج او معاملة التهاب السحايا المزمن

اعتمادًا على أصل التهاب السحايا المزمن، يصف الطبيب العلاج المناسب:

• إذا تم تشخيص مرض السل أو الزهري أو مرض لايم أو أي عملية بكتيرية أخرى - يتم وصف العلاج بالمضادات الحيوية وفقًا لحساسية الكائنات الحية الدقيقة المحددة؛
• إذا كان هناك عدوى فطرية - وصف العوامل المضادة للفطريات، وخاصة الأمفوتريسين ب، فلوسيتوزين، فلوكونازول، فوريكونازول (عن طريق الفم أو عن طريق الحقن)؛
• إذا تم تشخيص الطبيعة غير المعدية لالتهاب السحايا المزمن - على وجه الخصوص، الساركويد، متلازمة بهجت - يتم وصف الكورتيكوستيرويدات أو مثبطات المناعة لفترة طويلة؛
• إذا تم اكتشاف نقائل سرطانية إلى أغشية الدماغ - اجمع بين العلاج الإشعاعي لمنطقة الرأس والعلاج الكيميائي.

في التهاب السحايا المزمن الناجم عن داء المستخفيات، يوصف الأمفوتريسين ب مع فلوسيتوزين أو فلوكونازول.

وبالإضافة إلى ذلك، تطبيق علاج الأعراض: عند الإشارة، المسكنات، والأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية، ومدرات البول وأدوية إزالة السموم.[12]

الوقاية

تشمل التدابير الوقائية لمنع تطور التهاب السحايا المزمن هذه التوصيات:

• النظافة الشخصية؛
• وتجنب الاتصال الوثيق مع المرضى؛
• إدراج الأطعمة الغنية بالفيتامينات والعناصر النزرة في النظام الغذائي ؛
• خلال فترات تفشي الأمراض الموسمية، تجنب البقاء في المناطق المزدحمة (خاصة في الداخل)؛
• شرب الماء المغلي أو المعبأ فقط؛
• استهلاك اللحوم المصنعة ومنتجات الألبان والأسماك المعالجة حرارياً؛
• تجنب السباحة في المياه الراكدة؛
• التنظيف الرطب لأماكن المعيشة على الأقل 2-3 مرات في الأسبوع؛
• تصلب عام في الجسم.
• تجنب الإجهاد، وانخفاض حرارة الجسم.
• قيادة أسلوب حياة نشط، ودعم النشاط الحركي؛
• العلاج في الوقت المناسب لمختلف الأمراض، وخاصة تلك ذات الأصل المعدي؛
• الإقلاع عن التدخين والكحول والمخدرات.
• لا العلاج الذاتي.

في كثير من الحالات، يمكن الوقاية من التهاب السحايا المزمن عن طريق تشخيص وعلاج الأمراض الجهازية في الوقت المناسب.