التهاب المفاصل الروماتويدي: العلاج

يُعالج التهاب المفاصل الروماتويدي بواسطة طبيب روماتيزم، نظرًا لتحسن الحالة الوظيفية للمرضى تحت إشراف الطبيب، ويتطلب استخدام أحدث أساليب العلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي معرفةً خاصة. من الضروري إطلاع المرضى على طبيعة المرض والآثار الجانبية للأدوية المستخدمة. في حال ظهور أعراض مُعينة، يجب على المريض التوقف فورًا عن تناول الدواء واستشارة الطبيب.

عند اختيار العلاج، من الضروري الأخذ بعين الاعتبار عوامل الخطر التي قد تؤدي إلى تشخيص سيئ ومدة الفترة بين ظهور الأعراض وبداية تناول الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض.

وتعتبر العوامل التالية من العوامل التي تؤدي إلى تشخيص غير مواتٍ وتتطلب علاجًا أكثر نشاطًا:

• إيجابية المصل للأجسام المضادة لـ RF وCCL في بداية المرض.
• نشاط التهابي مرتفع.
• إشراك العديد من المفاصل في العملية المرضية.
• تطور المظاهر خارج المفصل.
• ارتفاع مستويات ESR و CRP.
• الكشف عن أليلات HLA DR المحددة (0101، 0401، 0404/0408، 1402).
• الكشف عن التآكلات في المفاصل عند بداية المرض.
• صغر سن أو كبر سن ظهور المرض.
• ظروف معيشية اجتماعية واقتصادية سيئة.

إذا استمر المرض لأكثر من ستة أشهر، ينبغي أن يكون العلاج أكثر فعالية. في حال تحديد عوامل خطر تؤدي إلى تشخيص غير مواتٍ، يكون العلاج الأمثل هو الميثوتريكسات (الجرعة الأولية 7.5 ملغ/أسبوع) مع زيادة سريعة (خلال حوالي 3 أشهر) في الجرعة إلى 20-25 ملغ/أسبوع.

يتم تقييم فعالية علاج التهاب المفاصل الروماتويدي باستخدام مؤشرات موحدة، مثل معايير التحسين للكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم، وديناميكيات مؤشر DAS28 (كل 3 أشهر، توصيات الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم)، والقدرة الوظيفية للمريض (HAQ) (كل 6 أشهر)، وتقدم تدمير المفصل وفقًا للأشعة السينية باستخدام طرق Sharp أو Larsen (كل عام).

في الوقت الحالي، يعتبر علاج التهاب المفاصل الروماتويدي فعالاً إذا سمح بتحقيق تحسن سريري يصل إلى مستوى ACR70 على الأقل أو حدوث هدوء.

لتقييم التحسن وفقًا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم، ينبغي مراعاة ما يلي.

عدد المفاصل المؤلمة (يتم تحديد شدة التهاب الغشاء الزليلي عن طريق حساب عدد المفاصل المؤلمة وعدد المفاصل المؤلمة والمتورمة).

• عدد المفاصل المتورمة (يتم تحديد شدة التهاب الغشاء الزليلي عن طريق حساب عدد المفاصل المؤلمة وعدد المفاصل المؤلمة والمتورمة).
• النشاط العام (حسب الطبيب).
• النشاط العام (حسب المريض) (يقوم المريض بتقييم النشاط باستخدام مقياس تناظري بصري مع نقاط متطرفة: "انعدام النشاط تمامًا" و "أقصى نشاط ممكن")،
• ألم المفاصل.
• استبيان تقييم الإعاقة (HAQ).
• تغيرات في مستويات ESR و CRP.

تشير ACR20 وACR50 وACR70 إلى تحسن بنسبة 20 و50 و70% في خمسة على الأقل من المؤشرات السبعة المدرجة (يعتبر تحسين المؤشرين الأولين إلزاميًا).

خصائص الشفاء من التهاب المفاصل الروماتويدي

وفقًا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم (التحسن السريري: الحفاظ على خمس من العلامات الست التالية لمدة شهرين على الأقل).

• تصلب الصباح لمدة أقل من 15 دقيقة.
• لا يوجد أي إزعاج.
• لا يوجد ألم في المفاصل.
• لا يوجد ألم في المفاصل عند الحركة.
• لا يوجد تورم في المفاصل.
• معدل ترسيب كرات الدم الحمراء أقل من 50 مم/ساعة عند النساء وأقل من 20 مم/ساعة عند الرجال.

وفقًا لمعايير الرابطة الأوروبية لمكافحة الروماتيزم.

• قيمة مؤشر DAS28 أقل من 2.6.

وفقا لمعايير إدارة الغذاء والدواء.

• الشفاء السريري حسب معايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم وغياب تطور تدمير المفصل حسب العلامات الإشعاعية (حسب مؤشر لارسن أو شارب) لمدة 6 أشهر دون تناول الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (الشفاء).
• الشفاء السريري وفقًا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم وغياب تطور تدمير المفصل وفقًا للعلامات الإشعاعية (وفقًا لمؤشر لارسن أو شارب) لمدة 6 أشهر أثناء العلاج بأدوية DMARDs (الشفاء السريري الكامل).
• تحسن في مستويات ACR70 لمدة 6 أشهر على الأقل (التأثير السريري).
• عادة ما يرتبط النشاط الالتهابي بتطور تدمير المفاصل، ولكن في بعض المرضى، وعلى خلفية العلاج بأدوية الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) القياسية، يتم ملاحظة تقدم العملية التآكلية في المفاصل حتى مع انخفاض النشاط الالتهابي وحتى خلال فترة الهدوء السريري.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

دواعي الاستشفاء

يتم إدخال المرضى إلى قسم أمراض الروماتيزم في الحالات التالية:

• لتوضيح التشخيص وتقييم التشخيص.
• لاختيار الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض في بداية المرض وخلال مساره.
• في حالة تفاقم التهاب المفاصل الروماتويدي.
• في تطور المظاهر الجهازية الشديدة لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي.
• في حالة وجود مرض متزامن أو التهاب المفاصل الإنتاني أو غيرها من المضاعفات الشديدة للمرض أو العلاج الدوائي.

ما هي أهداف علاج التهاب المفاصل الروماتويدي؟

• - قمع أعراض التهاب المفاصل والمظاهر خارج المفصل.
• الوقاية من تدمير واختلال وتشوه المفاصل.
• الحفاظ على (تحسين) نوعية حياة المرضى.
• تحقيق الشفاء من المرض.
• تقليل خطر الإصابة بالأمراض المصاحبة.
• ارتفاع متوسط العمر المتوقع (على مستوى السكان).

العلاج غير الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي

يعتمد علاج التهاب المفاصل الروماتويدي على نهج متعدد التخصصات يعتمد على استخدام الأساليب غير الدوائية والدوائية، بمشاركة متخصصين من تخصصات طبية أخرى (أطباء العظام، أخصائي العلاج الطبيعي، أطباء القلب، أطباء الأعصاب، علماء النفس، إلخ).

في حال عدم وجود تشوهات مفصلية خطيرة، يستمر المرضى في العمل، ولكن يُمنع ممارسة نشاط بدني مكثف. يجب على المرضى تجنب العوامل التي قد تُفاقم المرض (مثل الالتهابات المتزامنة، والإجهاد، وغيرها). يُنصح بالإقلاع عن التدخين والحد من تناول الكحول.

يساعد الحفاظ على وزن مثالي على تخفيف الضغط على المفاصل وتقليل خطر الوفاة وهشاشة العظام. لتحقيق ذلك، يجب اتباع نظام غذائي متوازن، يشمل أطعمة غنية بالأحماض الدهنية المتعددة غير المشبعة (زيت السمك، زيت الزيتون)، والفواكه، والخضراوات. تناول هذه المنتجات قد يُخفف من حدة الالتهاب.

برامج تثقيف المرضى (التي تهدف إلى تغيير الصورة النمطية للنشاط الحركي) بالغة الأهمية. يشمل ذلك العلاج الطبيعي، وتمارين خاصة (مرة أو مرتين أسبوعيًا) تهدف إلى تقوية العضلات، وأساليب العلاج الطبيعي (مع نشاط معتدل في التهاب المفاصل الروماتويدي). أما أساليب تقويم العظام فتهدف إلى منع وتصحيح تشوهات المفاصل الشائعة وعدم استقرار العمود الفقري العنقي.

يوصى بعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي في المصحات والمنتجعات الصحية فقط للمرضى الذين يعانون من نشاط التهاب المفاصل الروماتويدي البسيط أو في مرحلة هدوء المرض.

طوال فترة المرض بأكملها، من الضروري الوقاية والعلاج الفعال للأمراض المصاحبة، وفي مقدمتها أمراض القلب والأوعية الدموية.

تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أن العلاج غير الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي له تأثير متوسط وقصير المدى. لم يُثبت تأثيره على تطور المرض. تزيد الإجراءات الموصوفة من فعالية العلاج العرضي، وتُساعد في تصحيح تشوهات المفاصل المزمنة.

العلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي

شهدت العقود الأخيرة تقدمًا ملحوظًا في فهم الآليات المسببة لتطور التهاب المفاصل الروماتويدي. وليس من قبيل المصادفة أن يُعتبر هذا المرض نموذجًا للأمراض الالتهابية المزمنة لدى البشر. تكتسب دراسة التهاب المفاصل الروماتويدي أهمية طبية عامة، إذ تُهيئ الظروف اللازمة لتحسين العلاج الدوائي للعديد من الأمراض البشرية الأخرى (مثل تصلب الشرايين، وداء السكري من النوع الثاني، وهشاشة العظام)، والتي يرتبط تطورها أيضًا بالالتهاب المزمن.

أصبح مفهوم "نافذة الفرصة" اتجاهًا جديدًا جذريًا في العلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي. هذه الفترة هي فترة زمنية عند بداية المرض، يُظهر فيها العلاج بأدوية الروماتيزم المُعدّلة للمرض (DMARDs) أقصى تأثير مضاد للالتهابات والتلف، ويُحسّن التشخيص.

ثبت أن المرضى الذين بدأوا بتناول الأدوية المُضادة للروماتيزم المُعدّلة لمرض الروماتيزم مُبكرًا لا يُعانون من زيادة في خطر الوفاة المُبكرة، على عكس مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الذين لم يتلقوا هذه الأدوية. يكون تشخيص مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي الحاد الذين عولجوا بهذه الأدوية في بداية المرض مماثلًا لتشخيص المرضى الذين كانت حالتهم أفضل. يُذكر أن العلاج بهذه الأدوية، وخاصةً مثبطات عامل نخر الورم ألفا، يُمكن أن يُقلل بشكل كبير من الوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية، بالإضافة إلى إبطاء تطور هشاشة العظام التي تُؤدي إلى كسور العظام.

يتم استخدام المجموعات التالية من الأدوية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.

• القيمة الصافية الصافية:
  • غير انتقائي؛
  • انتقائية.
• الجلوكوكورتيكوستيرويدات.
• BPVP.
• المخدرات الاصطناعية.
• المستحضرات البيولوجية.

يُعتبر العلاج الدوائي باستخدام الأدوية المُضادة للروماتيزم المُعدّلة لمرض التهاب المفاصل (DMARDs) أساس العلاج. يجب البدء بعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي في أقرب وقت ممكن، ويفضل خلال الأشهر الثلاثة الأولى من بداية المرض. يجب أن يكون العلاج فعالاً ومرنًا قدر الإمكان، مع إجراء تغييرات (عند الضرورة) في نظام العلاج وفقًا لديناميكيات الأعراض السريرية والعلامات المخبرية للالتهاب. عند اختيار الأدوية المُضادة للروماتيزم المُعدّلة لمرض التهاب المفاصل، من الضروري مراعاة عوامل الخطر.

الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية

تمتلك الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية تأثيرًا مباشرًا مضادًا للالتهابات.

الغرض من وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية لالتهاب المفاصل الروماتويدي هو تخفيف أعراض المرض (الألم، التيبس، وتورم المفاصل). لا تؤثر هذه الأدوية على نشاط الالتهاب، ولا تؤثر على مسار المرض أو تطور تلف المفاصل. ومع ذلك، تُعتبر مضادات الالتهاب غير الستيرويدية الوسيلة الرئيسية لعلاج أعراض التهاب المفاصل الروماتويدي، والخط العلاجي الأول عند وصفها مع الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض.

يجب أن يقترن علاج التهاب المفاصل الروماتويدي باستخدام مضادات الالتهاب غير الستيرويدية مع إعطاء الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض، لأن معدل تطور الشفاء مع العلاج الأحادي بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية أقل بشكل ملحوظ من العلاج باستخدام أي من الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض.

الجلوكوكورتيكويدات

يتيح استخدام مركبات الجلوكوكورتيكوستيرويد منخفضة الجرعة (بريدنيزولون <10 ملغ/يوم) التحكم الفعال في المظاهر السريرية لالتهاب المفاصل الروماتويدي المصاحب لالتهاب المفاصل. يتميز العلاج المبكر لالتهاب المفاصل الروماتويدي بالجلوكوكورتيكوستيرويدات (بالاشتراك مع مضادات الروماتيزم المعدلة للمرض) بتأثير سريري أكثر وضوحًا (وفقًا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم)، ويؤدي في أغلب الأحيان إلى حدوث هدأة مستقرة مقارنةً بالعلاج الأحادي بمضادات الروماتيزم المعدلة للمرض. يمكن لمركبات الجلوكوكورتيكوستيرويدات أن تعزز تأثير مضادات الروماتيزم المعدلة للمرض في إبطاء تطور تلف المفاصل في التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر. علاوة على ذلك، يستمر تأثير مركبات الجلوكوكورتيكوستيرويدات بعد التوقف عن استخدامها.

في حالات التهاب المفاصل الروماتويدي، لا ينبغي استخدام الجلوكوكورتيكوستيرويدات كعلاج وحيد، بل ينبغي استخدامها مع الأدوية المُضادة للروماتيزم المُعدلة لمرض الروماتيزم. في حال عدم وجود دواعي استعمال خاصة، يجب ألا تتجاوز جرعة الجلوكوكورتيكوستيرويد 10 ملغ/يوم (مقارنةً بالبريدنيزولون).

عند وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (GC) لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي، يجب الأخذ في الاعتبار أن استخدامها يؤدي إلى ظهور عدد كبير من الآثار الجانبية. وتُلاحظ هذه الآثار بشكل أكثر شيوعًا عند الاستخدام غير الكافي للأدوية (الاستخدام طويل الأمد بجرعات عالية). تجدر الإشارة إلى أن بعض الآثار الجانبية (مثل تلف شديد في الجهاز الهضمي والقضيب وأعضاء أخرى) تحدث بشكل أقل من العلاج بمضادات الالتهاب غير الستيرويدية. بالإضافة إلى ذلك، طُوّرت تدابير وقائية فعالة للوقاية من بعض الآثار الجانبية (مثل هشاشة العظام الناتجة عن الجلوكوكورتيكويد).

دواعي استعمال جرعات منخفضة من GC.

• قمع التهاب المفاصل قبل بداية تأثير الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (العلاج "الجسر").
• قمع التهاب المفاصل أثناء تفاقم المرض أو تطور مضاعفات علاج مضادات الروماتيزم المعدلة للمرض.
• عدم فعالية مضادات الالتهاب غير الستيرويدية وأدوية الروماتيزم المعدلة للمرض.
• موانع استعمال مضادات الالتهاب غير الستيرويدية (على سبيل المثال، في كبار السن الذين لديهم تاريخ من القرحة و/أو ضعف وظائف الكبد).
• تحقيق الشفاء في بعض أنواع التهاب المفاصل الروماتويدي (على سبيل المثال، في التهاب المفاصل الروماتويدي السلبي المصل لدى كبار السن، يشبه التهاب العضلات الروماتزمي).

تُستخدم جرعات فموية متوسطة وعالية من GC (15 ملغ أو أكثر يوميًا، وعادةً ما تتراوح بين 30 و40 ملغ يوميًا من بريدنيزولون) لعلاج المظاهر الجهازية الشديدة لالتهاب المفاصل الروماتويدي (مثل التهاب المصلية النضحي، وفقر الدم الانحلالي، والتهاب الأوعية الدموية الجلدية، والحمى، وغيرها)، بالإضافة إلى أشكال خاصة من المرض (مثل متلازمة فيلتي، ومتلازمة ستيل لدى البالغين). تُحدد مدة العلاج بالوقت اللازم لتخفيف الأعراض. عادةً ما تتراوح مدة العلاج بين 4 و6 أسابيع، تُخفض بعدها الجرعة تدريجيًا ويُستبدل العلاج بجرعات منخفضة من GC.

لا يُنصح بالاستخدام الروتيني لـ GC في حالات التهاب المفاصل الروماتويدي. يجب وصف أدوية هذه المجموعة من الأدوية من قِبل طبيب روماتيزم.

يُستخدم العلاج النبضي لالتهاب المفاصل الروماتويدي لدى المرضى الذين يعانون من أعراض جهازية حادة لالتهاب المفاصل الروماتويدي. تتيح هذه الطريقة تثبيط نشاط التهاب المفاصل بسرعة (خلال ٢٤ ساعة)، ولكن لفترة قصيرة.

نظرًا لأنه لم يتم إثبات التأثير الإيجابي لعلاج نبضات GC على تطور تدمير المفاصل وتشخيصها، فإن استخدامها (بدون مؤشرات خاصة) غير مستحسن.

يُخفِّف الإعطاء الموضعي (داخل المفصل) لـ GC مع مضادات الروماتيزم المُعدّلة لمرض التهاب المفاصل بفعالية التهاب المفاصل في بداية المرض أو أثناء تفاقمه، ولكنه لا يؤثر على تطور تلف المفصل. ينبغي اتباع التوصيات العامة عند إجراء العلاج الموضعي.

العلاج البيولوجي

في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل المزمن و/أو التآكلي، ينبغي البدء في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي باستخدام الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) في أقرب وقت ممكن (خلال 3 أشهر من ظهور أعراض المرض)، حتى لو لم يستوفوا رسميًا معايير تشخيص التهاب المفاصل الروماتويدي (RA). يُحسّن العلاج المبكر باستخدام الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض حالة المريض ويُبطئ من تطور تلف المفاصل. يُقلل التأخر في إعطاء الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (3-6 أشهر من ظهور المرض) من فعالية العلاج بالأيونات. كلما طالت مدة المرض، انخفضت فعالية الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض. في التهاب المفاصل الروماتويدي غير المتمايز، يُقلل إعطاء الميثوتريكسات من خطر تحول المرض إلى التهاب المفاصل الروماتويدي النهائي، خاصةً لدى المرضى الذين يحتوي دمهم على أجسام مضادة لـ CCP.

خلال فترة العلاج، من الضروري تقييم ديناميكيات نشاط المرض (مؤشر DAS) بعناية مرة واحدة على الأقل كل ثلاثة أشهر. الاختيار الصحيح لأدوية الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) بناءً على نشاط المرض يزيد بشكل كبير من فعالية علاج التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر.

يجب الاستمرار في استخدام الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة لمرض الروماتيزم حتى لو انخفض نشاط المرض وتحققت حالة هدأة، لأن التوقف عن تناول الدواء غالبًا ما يؤدي إلى تفاقم المرض وتطور التغيرات المدمرة في المفاصل. عند تحقيق حالة هدأة، يمكن تقليل جرعة الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة لمرض الروماتيزم إذا لم يؤدِ ذلك إلى تفاقم المرض.

الأدوية الرئيسية (أدوية الخط الأول) لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي هي الميثوتريكسات، والليفلونوميد، والسلفاسالازين، والهيدروكسي كلوروكين. أما الأدوية الأخرى المُعدّلة لمرض الروماتيزم (DMARDs) (آزاثيوبرين، وسيكلوسبورين، وبنسيلامين، وسيكلوفوسفاميد، وكلورامبوسيل) فنادرًا ما تُستخدم، ويعود ذلك أساسًا إلى آثارها الجانبية ونقص البيانات الموثوقة حول تأثيرها على تطور تلف المفاصل. ومن المؤشرات المحتملة لاستخدامها عدم فعالية الأدوية الأخرى المُعدّلة لمرض الروماتيزم أو موانع استخدامها.

قد تتأثر فعالية وسمية الأدوية المُضادة للروماتيزم المُعدّلة لمرض الروماتيزم بأدوية أخرى. يجب مراعاة هذه التفاعلات عند إعطاء العلاج.

يجب على النساء في سن الإنجاب اللاتي يتناولن الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة لمرض السكري استخدام وسائل منع الحمل والتخطيط للحمل بعناية، حيث يجب استخدام هذه الأدوية بحذر خاص أثناء الحمل والرضاعة.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]

العلاج المشترك لالتهاب المفاصل الروماتويدي مع الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض

هناك ثلاثة أنظمة علاجية رئيسية مستخدمة.

• العلاج الأحادي يتبعه إعطاء واحد أو أكثر من الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة للمرض (لمدة تتراوح بين 8 إلى 12 أسبوعًا) مع الحفاظ على نشاط العملية (التصعيد).
• العلاج المركب مع التحويل اللاحق إلى العلاج الأحادي (بعد 3-12 شهرًا) عندما يتم قمع نشاط العملية (التخفيض التدريجي).
• العلاج المركب طيلة فترة المرض.
• يعتبر الميثوتريكسات الدواء الرئيسي في العلاج المركب.

[ 16 ]، [ 17 ]

الأدوية البيولوجية

على الرغم من أن العلاج بأدوية الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) القياسية بجرعات فعالة ومقبولة، بدءًا من المراحل المبكرة من المرض، يمكن أن يحسن التشخيص الفوري (تخفيف الأعراض) والبعيد (تقليل خطر الإعاقة) لدى العديد من المرضى، إلا أن نتائج علاج التهاب المفاصل الروماتويدي غير مرضية بشكل عام. لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي بأدوية الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) القياسية بعض القيود والعيوب. وتشمل هذه الصعوبات في التنبؤ بفعالية وسمية هذه الأدوية، وندرة تحقيق هدأة المرض (حتى مع العلاج المبكر)، وتطور تفاقم المرض بعد إيقاف الدواء. على خلفية علاج أدوية الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs)، يمكن أن يتطور تلف المفاصل، على الرغم من انخفاض النشاط الالتهابي للمرض وحتى تطور هدأته. غالبًا ما تسبب هذه الأدوية آثارًا جانبية تحد من إمكانية استخدامها بالجرعات اللازمة لتحقيق تأثير سريري مستقر.

يُعد هذا حافزًا قويًا لتحسين أساليب العلاج الدوائي لالتهاب المفاصل الروماتويدي. ينبغي أن تستند الأساليب الجديدة إلى معرفة الآليات الأساسية لتطور التهاب الروماتويد والتقنيات الطبية الحديثة. ويُعتبر أهم إنجاز في طب الروماتيزم في العقد الماضي هو إدخال مجموعة من الأدوية، التي يجمعها المصطلح العام "العوامل البيولوجية" (البيولوجيا)، في الممارسة السريرية، أو بتعبير أدق، "المُعدِّلات البيولوجية للاستجابة المناعية". فعلى عكس مضادات الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) ومضادات الخلايا الجرثومية (GCs) التقليدية، والتي تتميز بتأثيرات غير محددة مضادة للالتهابات و/أو مثبطة للمناعة، فإن للعوامل البيولوجية تأثيرًا أكثر انتقائية على المكونات الخلطية والخلوية للسلسلة الالتهابية.

حاليًا، تُستخدم بنجاح ثلاثة أدوية مسجلة تنتمي إلى فئة العوامل البيولوجية. وهي مثبطات عامل نخر الورم ألفا (إنفليكسيماب، أداليموماب)، ومثبط تنشيط الخلايا البائية (ريتوكسيماب). تتمتع هذه الأدوية بجميع الخصائص المفيدة الكامنة في الأدوية المُضادة للروماتيزم المُعدلة للمرض (DMARDs) (تثبيط النشاط الالتهابي، تثبيط تلف المفاصل، وإمكانية تحفيز التحسن)، إلا أن تأثيرها، كقاعدة عامة، يكون أسرع بكثير (خلال 4 أسابيع، وأحيانًا بعد الحقن مباشرةً) ويكون أكثر وضوحًا، بما في ذلك فيما يتعلق بتثبيط تلف المفاصل.

تُعتبر المؤشرات الرئيسية لوصف مثبطات عامل نخر الورم ألفا (إنفليكسيماب وأداليموماب) هي عدم الفعالية (الحفاظ على النشاط الالتهابي) أو عدم تحمل الميثوتريكسات (وكذلك ليفلونوميد) في الجرعة الأكثر فعالية وتحملاً. هناك بيانات، مع ذلك، تتطلب مزيدًا من التأكيد، حول فعالية العلاج المشترك بين إنفليكسيماب وليفلونوميد لدى المرضى الذين يعانون من نقص فعالية العلاج الأيوني بالليفلونوميد. تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أنه على الرغم من فعالية العلاج المشترك بين الميثوتريكسات ومثبطات عامل نخر الورم ألفا (مقارنةً بأدوية الروماتيزم المعدلة للمرض القياسية)، إلا أن هذا النوع من العلاج لا يُساعد أكثر من 30% من المرضى، ولا يُمكن تحقيق شفاء كامل أو جزئي إلا في 50% من الحالات. بالإضافة إلى ذلك، عادةً ما يُعاني مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي من تفاقم المرض بعد إكمال دورة العلاج. كل هذا مجتمعاً، فضلاً عن حقيقة أن استخدام مثبطات TNF-a يمكن أن يساهم في تطوير آثار جانبية خطيرة (إضافة مرض السل والعدوى الانتهازية وأمراض أخرى)، شكل الأساس لاستخدام عقار ريتوكسيماب لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي.

يعتمد علاج التهاب المفاصل الروماتويدي إلى حد ما على مدة المرض ومرحلته، على الرغم من أن أهداف ومبادئ العلاج العامة لا تختلف بشكل كبير.

في المرحلة المبكرة من المرض (أول 3-6 أشهر من ظهور أعراض التهاب المفاصل) لا تُكتشف أي تآكلات في المفاصل (لدى معظم المرضى)، بينما يكون احتمال حدوث هدأة سريرية مرتفعًا. في كثير من الأحيان، لا يمتلك المرضى عددًا كافيًا من معايير التهاب المفاصل الروماتويدي، ويُصنف المرض على أنه التهاب مفاصل غير متمايز. تجدر الإشارة إلى أن مرضى التهاب المفاصل غير المتمايز لديهم معدل مرتفع (13-55%) من الهدأة التلقائية (اختفاء الأعراض دون علاج). في هذه الحالة، يرتبط تطور الهدأة التلقائية بغياب الأجسام المضادة لـ CCP. في الوقت نفسه، نادرًا ما تحدث الهدأة التلقائية لدى المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر الموثوق به (في 10% من الحالات)، بينما لا تُكتشف الأجسام المضادة لـ CCP أيضًا في هذه المجموعة من المرضى. وكما ذُكر سابقًا، فإن إعطاء الميثوتريكسات للمرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل غير المتمايز الإيجابي لـ CCP يقلل بشكل كبير من خطر تحوله إلى التهاب مفاصل روماتويدي موثوق به. هناك أدلة على أنه في المرضى الذين يعانون من التهاب المفاصل الروماتويدي المبكر، عندما يتم تحديد علامات التشخيص غير المواتية، فمن المستحسن أن يبدأ العلاج بوصف العلاج المركب مع الميثوتريكسات والإنفليكسيماب.

عادةً ما تُلاحظ المرحلة المتقدمة عندما يستمر المرض لأكثر من ١٢ شهرًا. وتتميز في معظم الحالات بالصورة السريرية النموذجية لالتهاب المفاصل الروماتويدي، والتطور التدريجي لعملية التآكل في المفاصل، وتطور الاضطرابات الوظيفية.

يحتاج الغالبية العظمى من مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي إلى علاج مستمر بجرعات فعالة من الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة لمرض الروماتيزم، حتى في حالات انخفاض نشاط المرض. غالبًا ما يكون من الضروري تغيير جرعات الأدوية المضادة للروماتيزم المعدلة لمرض الروماتيزم، ووصف علاج مشترك لالتهاب المفاصل الروماتويدي، بما في ذلك استخدام العوامل البيولوجية. ولمنع تفاقم الحالة، يمكن إعادة وصف مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومضادات الروماتيزم للاستخدام الجهازي والموضعي.

عادةً ما تُلاحظ أعراض المرحلة المتأخرة عندما يستمر المرض لأكثر من 5 سنوات (وأحيانًا أقل). يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي في مرحلته المتأخرة بتدمير كبير للمفاصل الصغيرة (المرحلتان الثالثة والرابعة في الأشعة السينية) والكبيرة، مع ضعف شديد في وظائفها، وظهور مضاعفات (متلازمات النفق الرسغي، نخر العظام العقيم، داء النشواني الثانوي). في هذه الحالة، قد يهدأ النشاط الالتهابي. نظرًا لاستمرار تشوه المفاصل، والألم الميكانيكي، يزداد دور التقويمات والطرق التقويمية في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي في هذه المرحلة. يجب فحص المرضى بانتظام للكشف الفعال عن مضاعفات المرض (وخاصةً داء النشواني الثانوي).

من المنطقي اعتبار المريض مقاومًا للعلاج إذا كان العلاج بجرعتين قياسيتين على الأقل من مضادات الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) بالجرعات القصوى الموصى بها (ميثوتريكسات 15-20 ملغ/أسبوع، سلفاسالازين 2 غ/يوم، ليفلونوميد 20 ملغ/يوم) غير فعال (بسبب عدم تحقيق تحسن بنسبة 20% و50% وفقًا لمعايير الكلية الأمريكية لأمراض الروماتيزم). يمكن أن يكون عدم الفعالية أوليًا أو ثانويًا (يحدث بعد فترة من الاستجابة المرضية للعلاج أو عند إعادة إعطاء الدواء). للتغلب على المقاومة، تُستخدم جرعات منخفضة من مضادات الروماتيزم المعدلة للمرض (GCs)، والعلاج المركب بمضادات الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) القياسية والعوامل البيولوجية، وفي حالة عدم الفعالية أو اكتشاف موانع لاستخدامها، تُستخدم مضادات الروماتيزم المعدلة للمرض (DMARDs) من الخط الثاني.

[ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]

علاج متلازمة فيلتي

وقد تم تطوير معايير خاصة لتقييم فعالية العلاج لمتلازمة فيلتي.

معايير فعالية العلاج الجيد.

• زيادة في عدد الخلايا الحبيبية إلى 2000/مم3 أو أكثر.
• - انخفاض معدل حدوث المضاعفات المعدية بنسبة 50% على الأقل.
• - انخفاض معدل الإصابة بقرحة الجلد بنسبة 50% على الأقل.

الأدوية الرئيسية لعلاج متلازمة فيلتي هي أملاح الذهب الوريدية، وفي حال عدم فعالية الميثوتريكسات (ليفلونوميد وسيكلوسبورين). وتتشابه أساليب استخدامها مع أساليب علاج أشكال أخرى من التهاب المفاصل الروماتويدي. يؤدي العلاج الأحادي بجرعة تزيد عن 30 ملغ/يوم إلى تصحيح مؤقت لنقص المحببات، والذي يتكرر بعد تقليل جرعة الدواء، وزيادة خطر حدوث مضاعفات معدية. يُوصف لمرضى ندرة المحببات علاج نبضي بجرعات عالية من المحببات وفقًا للمخطط المعتاد. وقد تم الحصول على بيانات حول التطبيع السريع لمستوى المحببات على خلفية استخدام عوامل تحفيز مستعمرات المحببات أو الخلايا البلعمية المحببة. ومع ذلك، فإن استخدامها مصحوب بآثار جانبية (التهاب الأوعية الدموية الكاسر للكريات البيضاء، وفقر الدم، وقلة الصفيحات، وآلام العظام) وتفاقم التهاب المفاصل الروماتويدي. لتقليل خطر الآثار الجانبية، يُنصح ببدء العلاج بجرعة منخفضة من عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة والبلعمية (3 ميكروغرام/كغ يوميًا) مع دورة علاجية قصيرة من عامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة والبلعمية (بريدنيزولون بجرعة 0.3-0.5 ملغ/كغ). في حالات نقص العدلات الشديد (أقل من 0.2x109/لتر)، يُجرى العلاج بعامل تحفيز مستعمرات الخلايا المحببة والبلعمية لفترة طويلة بالجرعة الفعالة الدنيا اللازمة للحفاظ على عدد العدلات > 1000/ملم3.

على الرغم من أن استئصال الطحال يُؤدي إلى تصحيح سريع (خلال ساعات) لاضطرابات الدم، إلا أنه يُنصح به حاليًا فقط للمرضى الذين لا يستجيبون للعلاج التقليدي. ويرجع ذلك إلى أن ربع المرضى يُعانون من قلة الكريات المحببة المتكررة، وأن 26-60% منهم يُعانون من مضاعفات معدية متكررة.

لا يُنصح بنقل الدم إلا في حالات فقر الدم الشديد المرتبط بمخاطر أمراض القلب والأوعية الدموية. لم تُثبت فعالية الإيبوتين بيتا (الإريثروبويتين). يُنصح باستخدامه قبل الجراحة فقط (عند الضرورة).

علاج داء النشواني

هناك أدلة على بعض الفعالية السريرية للسيكلوفوسفاميد، والكلورومبيوسيل، وGC، وخاصة إنفليكسيماب.

علاج المضاعفات المعدية

يتميز التهاب المفاصل الروماتويدي بزيادة خطر حدوث مضاعفات معدية موضعية في العظام والمفاصل والجهاز التنفسي والأنسجة الرخوة. إضافةً إلى ذلك، قد تزيد العديد من الأدوية المستخدمة لعلاج المرض (مثل مضادات الالتهاب غير الستيرويدية، ومضادات الروماتيزم المعدلة للمرض، وخاصةً مضادات الروماتيزم الموضعية) من خطر حدوث مضاعفات معدية. وهذا يستدعي ضرورة المراقبة الدقيقة والعلاج المبكر الفعال للمضاعفات المعدية.

تعتبر عوامل الخطر لتطور العدوى في التهاب المفاصل الروماتويدي هي:

• الشيخوخة؛
• المظاهر خارج المفصل؛
• نقص الكريات البيض؛
• الأمراض المصاحبة، بما في ذلك أمراض الرئة المزمنة ومرض السكري؛
• علاج سرطان القولون والمستقيم.

مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي معرضون بشدة للإصابة بالتهاب المفاصل الإنتاني. تشمل خصائص التهاب المفاصل الإنتاني في التهاب المفاصل الروماتويدي إصابة مفاصل متعددة، وهو مسار شائع لدى المرضى الذين يتلقون الجلوكوكورتيكوستيرويدات.

إن علاج المضاعفات القلبية الوعائية لدى المرضى المصابين بالتهاب المفاصل الروماتويدي (بما في ذلك التهاب المفاصل غير المتمايز) ينطوي على مخاطر أعلى للإصابة بأمراض القلب والأوعية الدموية (احتشاء عضلة القلب الحاد، والسكتة الدماغية)، لذلك يجب عليهم الخضوع للفحص لتقييم خطر الإصابة بهذا المرض.

علاج هشاشة العظام

هشاشة العظام من المضاعفات الشائعة لالتهاب المفاصل الروماتويدي. قد ترتبط هشاشة العظام بالنشاط الالتهابي للمرض نفسه وضعف النشاط البدني، بالإضافة إلى العلاج، وخاصةً التهاب القولون التقرحي. ينبغي الوقاية من هشاشة العظام لدى الفئات التالية من المرضى:

• استقبال GC؛
• مع تاريخ من الكسور الهيكلية غير الرضحية؛
• أكثر من 65 عامًا.

بالنسبة للمرضى الذين لديهم عوامل خطر للإصابة بهشاشة العظام ويتلقون العلاج الكيميائي، يجب تحديد كثافة المعادن في العظام سنويا.

الأدوية الرئيسية للوقاية من هشاشة العظام وعلاجها، بما في ذلك هشاشة العظام الناتجة عن الجلوكوكورتيكويد، هي البيسفوسفونات. في حالة عدم تحمل البيسفوسفونات، يمكن استخدام سترونشيوم رانيل. يُوصف الكالسيتونين (200 وحدة دولية/يوم) للألم الشديد المصاحب لكسور الفقرات الانضغاطية. يُوصف لجميع المرضى علاج مركب من الكالسيوم (1.5 ملغ/يوم) وكولي كالسيفيرول (فيتامين د) (800 وحدة دولية/يوم).

العلاج الجراحي لالتهاب المفاصل الروماتويدي

يُعد العلاج الجراحي لالتهاب المفاصل الروماتويدي الوسيلة الرئيسية لتصحيح الاضطرابات الوظيفية في المراحل المتأخرة من المرض. يُعدّ تطبيقه في المراحل المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي غير مناسب في الغالبية العظمى من الحالات نظرًا لتعدد خيارات العلاج الدوائي. في المراحل المتقدمة من المرض، تُحدد الحاجة إلى العلاج الجراحي بشكل فردي عند تحديد دواعي الاستعمال.

دواعي إجراء الجراحة

• ضغط العصب بسبب التهاب الغشاء الزليلي أو التهاب غمد الوتر.
• التهديد أو التمزق الكامل للوتر.
• خلع جزئي في العصب المحوري مصحوب بظهور أعراض عصبية.
• تشوهات تجعل من الصعب القيام بالأنشطة اليومية البسيطة.
• خلع أو انخلاع شديد في الفك السفلي.
• حدوث التهاب الجراب، مما يعيق قدرة المريض على العمل، وكذلك ظهور العقيدات الروماتيزمية التي تميل إلى التقرح.

المؤشرات النسبية للجراحة.

• التهاب الغشاء المفصلي المقاوم للأدوية أو التهاب غمد الوتر أو التهاب كيسي.
• ألم شديد في المفاصل.
• تقييد كبير للحركة في المفصل.
• تشوه شديد في المفصل.

تُعدّ المفاصل الصناعية الطريقة الرئيسية لعلاج تشوهات مفاصل الورك والركبة، بالإضافة إلى مفاصل الأصابع. كما يُستخدم استئصال الغشاء الزليلي (الذي يُجرى مؤخرًا بشكل رئيسي في المفاصل الصغيرة) واستئصال غشاء الوتر. ويزداد انتشار استئصال الغشاء الزليلي بالتنظير المفصلي، إلا أن نتائجه على المدى الطويل لم تُدرس بعد. وتُجرى عمليات استئصال العظام وتقويم المفاصل (التي تُستخدم بشكل رئيسي في مفاصل الطاولة). ويُعدّ تثبيت المفصل هو الطريقة المُثلى للتشوهات الشديدة في مفاصل الكاحل، ومفاصل مشط السلاميات الأولى، ومفاصل الرسغ.

ماذا يجب أن يعرف المريض عن علاج التهاب المفاصل الروماتويدي؟

التهاب المفاصل الروماتويدي مرض مناعي ذاتي. يتميز بتطور التهاب المفاصل التآكلي وتلف جهازي في الأعضاء الداخلية. عادةً ما تكون الأعراض مستمرة وتتطور بشكل مطرد في حال عدم تلقي العلاج.

يُعتبر العلاج الدوائي الطريقة الرئيسية لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي. فهو السبيل الوحيد لإبطاء تطور العملية الالتهابية والحفاظ على حركة المفاصل. أما طرق العلاج الأخرى، كالعلاج الطبيعي والنظام الغذائي والتمارين الرياضية، فهي ذات أهمية ثانوية وليست ذات تأثير يُذكر على مسار المرض.

يعتمد علاج التهاب المفاصل الروماتويدي على استخدام الأدوية المُضادة للروماتيزم المُعدلة للمرض (DMARDs). وتشمل هذه الأدوية عددًا كبيرًا من الأدوية ذات التركيبات الكيميائية والخصائص الدوائية المتنوعة، مثل الميثوتريكسات، والليفلونوميد، والسلفاسالازين، وغيرها. وتشترك هذه الأدوية في قدرتها على تثبيط الالتهاب و/أو التنشيط المرضي للجهاز المناعي، بدرجات متفاوتة، ومن خلال آليات متنوعة. ومن الطرق الجديدة لعلاج التهاب المفاصل الروماتويدي استخدام ما يُسمى بالعوامل البيولوجية. وهذه العوامل (لا ينبغي الخلط بينها وبين المُضافات النشطة بيولوجيًا) هي جزيئات بروتينية تؤثر بشكل انتقائي على مواد فردية أو مجموعات من الخلايا المُشاركة في عملية الالتهاب المزمن. وتشمل الأدوية البيولوجية إنفليكسيماب، وريتوكسيماب، وأداليموماب.

يبدأ علاج التهاب المفاصل الروماتويدي عادةً بالميثوتريكسات أو الليفلونوميد. تُضاف عادةً العوامل البيولوجية (إنفليكسيماب، أداليموماب، وريتوكسيماب) إلى هذه الأدوية عندما لا يكون العلاج الأيوني فعالاً. تُوفر الخلايا الجذعية السرطانية تأثيرًا سريعًا مضادًا للالتهابات. تُعد مضادات الالتهاب غير الستيرويدية عنصرًا مهمًا في علاج التهاب المفاصل الروماتويدي، إذ تُخفف الألم وتيبس المفاصل. من أكثرها شيوعًا: ديكلوفيناك، نيميسوليد، ميلوكسيكام، كيتوبروفين، سيليكوكسيب.

يمكن أن يُعطي علاج التهاب المفاصل الروماتويدي بالأدوية نتائج ممتازة، ولكنه يتطلب مراقبة دقيقة. يجب أن تتم هذه المراقبة من قِبل طبيب روماتيزم مؤهل والمريض نفسه. يجب على المريض زيارة الطبيب مرة واحدة على الأقل كل 3 أشهر في بداية العلاج. بالإضافة إلى الفحص، يُوصف إجراء فحوصات دم، ويُجرى فحص بالأشعة السينية للمفاصل سنويًا لتقييم مسار المرض. من الضروري مراعاة القيود المرتبطة بالعلاج في ظل العلاج بالميثوتريكسات والليفلونوميد.

فترات تقريبية من عدم القدرة على العمل

قد يحدث عجز مؤقت مع التهاب المفاصل الروماتويدي، سواءً كان النشاط متوسطًا أو مرتفعًا، ويستمر طوال فترة ظهور التأثير السريري للعلاج الدوائي. يفقد المرضى قدرتهم على العمل ويصبحون عاجزين بسبب خلل في المفاصل خلال السنوات الخمس الأولى من المرض في 50% من الحالات. مع مدة مرض تزيد عن 15 عامًا، يُصنف 80% من المرضى على أنهم معاقون في المجموعتين الأولى والثانية.

يمكن أن يؤدي العلاج المبكر النشط لمرض التهاب المفاصل الروماتويدي، بما في ذلك استخدام العوامل البيولوجية، إلى تقليل فترة الإعاقة المؤقتة وعدد المرضى المعاقين بشكل كبير.

[ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]

تنبؤ بالمناخ

وفي نهاية القرن العشرين، فقد حوالي نصف المرضى، في المتوسط، قدرتهم على العمل خلال السنوات العشر الأولى؛ وبحلول السنة الخامسة عشرة من المرض، أصبح حوالي 80% من المرضى معاقين من الفئتين الأولى والثانية. لوحظ انخفاض في متوسط العمر المتوقع لدى مرضى التهاب المفاصل الروماتويدي مقارنةً بعامة السكان بمقدار 5-10 سنوات. وكانت أكثر أسباب الوفاة شيوعًا هي أمراض القلب والأوعية الدموية (السكتة الدماغية، احتشاء عضلة القلب الحاد)، والتي يرتبط حدوثها بالتطور الحاد لتصلب الشرايين والميل إلى التخثر بسبب الالتهاب المناعي المزمن. وكثيرًا ما لوحظت نتائج مميتة بسبب الداء النشواني الثانوي. كما لوحظت أيضًا حالات عدوى مصاحبة (الالتهاب الرئوي، تقيح الأنسجة الرخوة، إلخ).

يسمح العلاج النشط الحديث، وخاصة في المرحلة المبكرة من التهاب المفاصل الروماتويدي، بتحسين النتائج بشكل كبير في الحفاظ على القدرة على العمل، وتحقيق الشفاء السريري في 40-50٪ من المرضى، وجلب متوسط العمر المتوقع إلى مستوى السكان.

[ 27 ]، [ 28 ]، [ 29 ]، [ 30 ]، [ 31 ]، [ 32 ]، [ 33 ]