التهاب الكبد المناعي الذاتي - العلاج

أظهرت التجارب السريرية الخاضعة للرقابة أن العلاج بالكورتيكوستيرويد يطيل فترة البقاء على قيد الحياة في حالات التهاب الكبد المزمن الشديد من النوع الأول.

تتجلى فوائد علاج التهاب الكبد المناعي الذاتي بشكل خاص في أول عامين. يخفّ الضعف، وتتحسن الشهية، ويُمكن علاج الحمى وآلام المفاصل. كما تعود الدورة الشهرية إلى طبيعتها. عادةً ما تنخفض مستويات البيليروبين، وغاما غلوبولين، وناقلات الأمين. تكون هذه التغيرات واضحة لدرجة أنه يمكن استخدامها لتشخيص التهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن. يكشف الفحص النسيجي للكبد أثناء العلاج عن انخفاض في نشاط العملية الالتهابية. ومع ذلك، لا يمكن منع تطور التهاب الكبد المزمن إلى تليف الكبد.

يجب إجراء خزعة الكبد قبل العلاج. إذا كانت اضطرابات التخثر تمنع هذا الإجراء، فيجب إجراء الخزعة في أسرع وقت ممكن بعد تحسن الحالة الناجم عن الكورتيكوستيرويد.

الجرعة المعتادة من بريدنيزولون هي 30 ملغ يوميًا لمدة أسبوع واحد، ثم تُخفَّض تدريجيًا إلى جرعة صيانة تتراوح بين 10 و15 ملغ يوميًا. تستمر الدورة الأولية ستة أشهر. بعد تحقيق هدأة المرض، وفقًا للفحوصات السريرية والمخبرية، وخزعة الكبد المتكررة إن أمكن، تُخفَّض الجرعة تدريجيًا على مدى شهرين. بشكل عام، يستمر العلاج بالبريدنيزولون عادةً لمدة سنتين إلى ثلاث سنوات أو أكثر، وغالبًا مدى الحياة. يؤدي التوقف المبكر عن تناول الدواء إلى تفاقم المرض. على الرغم من استئناف العلاج عادةً بعد شهر إلى شهرين، إلا أن النتائج المميتة واردة.

من الصعب تحديد موعد إيقاف العلاج. قد يكون العلاج طويل الأمد بجرعات منخفضة (أقل من 10 ملغ/يوم) من بريدنيزولون هو الأفضل. يمكن أيضًا استخدام بريدنيزولون بجرعة أعلى قليلًا. لا يُنصح بتناول بريدنيزولون كل يومين نظرًا لارتفاع معدل حدوث المضاعفات الخطيرة وانخفاض معدل الشفاء وفقًا للفحص النسيجي.

تشمل مضاعفات علاج الكورتيكوستيرويدات: وجه القمر، وحب الشباب، والسمنة، وكثرة الشعر، وخطوط الوجه. وهي غير مرغوبة بشكل خاص لدى النساء. وتشمل المضاعفات الأكثر خطورة: تأخر النمو لدى المرضى دون سن العاشرة، وداء السكري، والالتهابات الشديدة.

تم رصد فقدان العظام حتى مع جرعة بريدنيزولون 10 ملغ يوميًا، ويرتبط ذلك بمدة العلاج. الآثار الجانبية نادرة إذا لم تتجاوز جرعة بريدنيزولون 15 ملغ يوميًا. في حال ضرورة تجاوز هذه الجرعة أو حدوث مضاعفات خطيرة، ينبغي النظر في خيارات علاجية بديلة.

إذا لم يحدث تحسن مع جرعة بريدنيزولون ٢٠ ملغ/يوم، يمكن إضافة أزاثيوبرين بجرعة ٥٠-١٠٠ ملغ/يوم إلى العلاج. هذا الدواء غير مناسب للاستخدام على نطاق واسع. العلاج طويل الأمد (لعدة أشهر أو حتى سنوات) بهذا الدواء له عيوب واضحة.

مخطط جرعات بريدنيزولون لالتهاب الكبد المناعي الذاتي المزمن

الأسبوع الأول

10 ملغ بريدنيزولون 3 مرات يوميًا (30 ملغ/يوم)

الاسبوع الثاني والثالث

تقليل جرعة بريدنيزولون إلى جرعة الصيانة (10-15 ملغ/يوم)

كل شهر

الفحص السريري مع اختبارات وظائف الكبد

بحلول 6 أشهر

الفحص السريري والمختبري الكامل

خزعة الكبد

الشفاء التام

الانسحاب التدريجي من البريدنيزولون

استئناف العلاج في حالة التفاقم

عدم حدوث تحسن

استمر في العلاج بالبريدنيزولون بجرعة صيانة لمدة 6 أشهر أخرى، مع مراعاة إضافة الآزاثيوبرين (50-100 مجم/يوم)

الجرعة القصوى 20 ملغ بريدنيزولون مع 100 ملغ أزاثيوبرين

على الأقل عامين: حتى اختفاء الأجسام المضادة للنواة في المصل حتى يتم تطبيع مستوى البيليروبين ونشاط غاما غلوبولين ونشاط الترانساميناز؛ لا يوجد نشاط في خزعة الكبد (عادةً أكثر من عامين)

تشمل المؤشرات الأخرى لوصف الآزاثيوبرين تفاقم مرض كوشينغ، والأمراض المصاحبة مثل داء السكري، والآثار الجانبية الأخرى التي تحدث عند استخدام بريدنيزولون بالجرعات المطلوبة لتحقيق الشفاء.

يمكن النظر في استخدام الآزاثيوبرين وحده بجرعة عالية (2 ملغ/كغ) للمرضى الذين حققوا شفاءً تامًا لمدة عام على الأقل باستخدام العلاج المركب. تشمل الآثار الجانبية ألم المفاصل، وكبت نقي العظم، وزيادة خطر الإصابة بالسرطان.

يمكن استخدام السيكلوسبورين لدى المرضى الذين لا يستجيبون للعلاج بالكورتيكوستيرويد. يجب استخدام هذا الدواء السام فقط كملاذ أخير، عندما لا يكون العلاج التقليدي فعالاً.

تُناقش دواعي زراعة الكبد في الحالات التي لم تُحقق فيها الكورتيكوستيرويدات تحسنًا، أو في الحالات المتقدمة التي تظهر فيها مضاعفات تليف الكبد. يُقارن معدل البقاء على قيد الحياة بعد زراعة الكبد بمعدل البقاء لدى المرضى الذين حققوا تحسنًا باستخدام الكورتيكوستيرويدات. لا تكشف خزعات الكبد المتكررة بعد الزراعة عن انتكاسة التهاب الكبد المزمن المناعي الذاتي.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]