التهاب الجيوب الأنفية الحاد - العلاج

لا يزال العلاج بالوخز بالإبر يُعتبر "المعيار الذهبي" في علاج التهاب الجيوب الأنفية القيحي الحاد. في أوروبا الغربية والولايات المتحدة، يُعدّ وصف المضادات الحيوية الجهازية أكثر شيوعًا. ويعود ذلك أساسًا إلى الصدمة النفسية التي تُلحق بالمريض نتيجة تكرار الوخز بالإبر. كما أن عدم وجود إبر وخز للاستخدام مرة واحدة له أهمية كبيرة، لا سيما في ظلّ الخوف الدائم من العدوى المنقولة بالدم (مثل عدوى فيروس نقص المناعة البشرية والتهاب الكبد الوبائي ب).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

العلاج غير الدوائي لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد

مزايا علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد بالوخز: إمكانية التخلص السريع والمُوجَّه من الإفرازات القيحية من تجويف الجيوب الأنفية، وفقًا للمبادئ الأساسية لجراحة القيح. ومن العوامل المهمة التي تُحدد القيمة الإيجابية لعلاج الوخز إمكانية التأثير الموضعي للعوامل المضادة للبكتيريا والالتهابات والمطهرة والإنزيمات مباشرةً على الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية.

يُعتبر ثقب خلايا المتاهة الغربالية غير مناسب نظرًا لاختلاف تركيبها التشريحي، على الرغم من وجود منشورات تُروّج لهذه الطريقة. يُجرى ثقب الجيب الجبهي بتواتر أقل بكثير، وفقط وفقًا لمؤشرات دقيقة.

في الربع الأخير من القرن الماضي، كُرِّست دراسات عديدة لاختيار خلطات خاصة متعددة المكونات لإدخالها إلى الجيوب الأنفية الملتهبة. ومن عيوب هذه الطريقة سرعة إخراج المواد الطبية تلقائيًا عبر التفاغر الطبيعي، واستحالة تحديد جرعات دقيقة من المواد المُعطاة، وغياب توحيد الإجراءات في مختلف المؤسسات الطبية، وصعوبة التنبؤ بتفاعل مكونات الخلطات المعقدة، ونقص المعلومات حول عواقب تأثير المادة الطبية مباشرةً على الغشاء المخاطي الملتهب للجيوب الأنفية. وهكذا، أدى إدخال أكثر من 100,000 وحدة من البنزيل بنسلين في الجيب الفكي إلى خلل في وظيفة النقل في الظهارة الهدبية للغشاء المخاطي المبطن للجيوب، ويُعتبر النقل المخاطي الهدبي إحدى الآليات الرئيسية لإفراغ المحتويات المرضية من الجيب.

إن استخدام مستحضرات التخزين المطولة القائمة على اللانولين والفازلين وزيت الزيتون لإدخالها إلى الجيوب الأنفية لا يمثل حاليًا سوى أهمية تاريخية.

لتقليل عدد الوخزات المتكررة، اقتُرحت طريقة تصريف دائمة. تعتمد هذه الطريقة على تركيب أنبوب تصريف دائم في تجويف الجيوب الأنفية. يُعدّ هذا الأنبوب ضروريًا لغسل الجيوب الأنفية المتكرر دون الحاجة إلى وخزات إضافية. أدى عدم وجود قسطرة قياسية لهذه الأغراض إلى ظهور عشرات الأنواع المختلفة، بدءًا من أنبوب كلوريد البوليفينيل التقليدي وصولًا إلى استخدام قسطرة تحت الترقوة.

دون إنكار عدد من الجوانب الإيجابية لهذه الطريقة، أود الإشارة إلى أن التصريف نفسه يُعدّ جسمًا غريبًا بالنسبة للجيوب الأنفية. فالتهيج المستمر للغشاء المخاطي الملتهب، والذي يستمر لأيام عديدة، بسبب هذا الجسم الغريب، قد يُلغي جميع المزايا الواضحة لطريقة القسطرة.

استُخدمت طريقة غسيل الجيوب الأنفية لتعويض عيوب الإفراغ التلقائي والسريع جدًا للخلائط الدوائية المعقدة من خلال التفاغر الطبيعي. كان مبدأ هذه الطريقة هو إدخال الخلائط الدوائية إلى الجيوب الأنفية بالتنقيط باستخدام أنظمة قياسية للحقن الوريدي للمواد الدوائية، متصلة بإبرة ثقب تُدخل في الجيب الأنفي أو بقسطرة موضوعة فيه. تميزت هذه الطريقة بعدد من المزايا مقارنةً بالحقن النفاث التقليدي للخلائط الدوائية. في الوقت نفسه، تتميز هذه الطريقة تمامًا بجميع العيوب المذكورة أعلاه لإدخال الخلائط الدوائية المعقدة إلى الجيوب الأنفية.

تعتمد طريقة تهوية الجيوب الأنفية على أن البكتيريا اللاهوائية، التي لا تستجيب جيدًا للعلاج بالمضادات الحيوية التقليدية، تموت عند إدخال الأكسجين النقي إلى الجيوب الأنفية. يُدخل الأكسجين باستخدام جهاز خفض الضغط مباشرةً عبر إبرة ثقب أو عبر قسطرة دائمة. ومن عيوب هذه الطريقة خطر انسداد الأوعية الدموية.

بعد تحليل جميع مزايا وعيوب طريقة العلاج بالوخز في حالات التهاب الجيوب الأنفية الحاد، يمكننا التوصل إلى استنتاجات محددة. في حال وجود إفرازات مخاطية قيحية، يُعتبر وخز الجيوب الأنفية طريقة علاجية ضرورية وإجبارية. يُعدّ تفريغ الإفرازات المخاطية القيحية وسيلة فعّالة في العلاج المَرَضي لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد.

يجب استخدام العلاج بالوخز وفقًا لإرشادات صارمة فقط في حالة وجود إفرازات مخاطية قيحية في الجيوب الأنفية، مما يمنع العلاج المسبب للأمراض المعقدة. في التهاب الجيوب الأنفية الزُكاميّ، المصحوب فقط بوذمة (حتى لو كانت كبيرة) في الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية، مع إفرازات معتدلة في الجيوب الأنفية، لا يُنصح بالوخز.

تتيح إمكانيات العلاج الدوائي المَرَضيّ الحديث والمعقد لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد (العلاج بالمضادات الحيوية العامة والموضعية، والعلاج العام والموضعي المضاد للالتهابات، والعلاج الإفرازي الحركي والمُحلل للإفرازات) تقليل عدد الوخزات بشكل ملحوظ في كل دورة علاجية. مع مراعاة شروط العلاج الدوائي المعقد، يُنصح بعدم إجراء الوخزات أكثر من 3-4 مرات في كل دورة علاجية، ولغرض تصريف الإفرازات القيحية المرضية فقط.

تتيح إمكانيات العلاج الدوائي الحديث التخلي عن عادة إدخال الخلطات الدوائية المعقدة مباشرةً إلى الجيوب الأنفية. يكفي استخدام محاليل مطهرة لغسل الجيوب الأنفية. يجب توحيد العلاج بالمضادات الحيوية والعلاج المذيب للبلغم بناءً على الأدوية الجهازية الرسمية أو الأدوية الموضعية المصممة خصيصًا للإعطاء عن طريق الأنف.

العلاج الدوائي لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد

كما سبق توضيحه، فإن الرابط الرئيسي في التسبب بالتهاب الجيوب الأنفية الحاد هو انسداد فتحات الجيوب الأنفية بسبب وذمة الغشاء المخاطي. في هذا الصدد، يُعدّ استعادة سالكية هذه الفتحات، وهو ما يُسمى بالعلاج بالتفريغ، أحد أهمّ الاتجاهات العلاجية العرضية (والمُسببة للمرض إلى حدّ ما). ستُعوّض استعادة التهوية الطبيعية للجيوب الأنفية التأثير المرضي السلبي لنقص الأكسجين، وتضمن وظيفة تصريف الجيوب الأنفية من خلال الفتحات الطبيعية.

المستحضرات التي تُقلل بشكل كبير من تورم الغشاء المخاطي الذي يملأ تجويف فتحات الجيب الأنفي، وبالتالي استعادة انقباضها مؤقتًا، هي مُضيّقات الأوعية الدموية (مزيلات الاحتقان). ويمكن تحقيق هذا التأثير، إلى حد ما، باستخدام الأدوية المضادة للالتهابات الجهازية (فينسبيريد)، وخاصةً الموضعية (فوسافونجين)، بالإضافة إلى مُذيبات الإفرازات (سينوبريت، ميرتول).

يمكن وصف مُضيّقات الأوعية الدموية (مزيلات الاحتقان) موضعيًا، على شكل قطرات أنفية، أو بخاخات، أو جل، أو مرهم، أو عن طريق الفم. تشمل المجموعة الأولى الإيفيدرين، والنافازولين، والأوكسي ميتازولين، والزيلوميتازولين، وغيرها. أما السودوإيفيدرين، والفينيل بروبانولامين، والفينيل إيفرين، فهي مُخصصة للإعطاء عن طريق الفم، وتُوصف غالبًا مع مضادات الهيستامين: لوراتادين، وسيتريزين، وكلورفينيرامين. ووفقًا لآلية عملها، فإن جميع مزيلات الاحتقان هي منبهات لمستقبلات ألفا الأدرينالية، ويمكنها التأثير بشكل انتقائي على مستقبلات ألفا-1 أو ألفا-2، أو تحفيز كليهما.

يُعد وصف مزيلات الاحتقان ضروريًا للغاية في حالات التهاب الجيوب الأنفية الحاد، إذ تُزيل هذه الأدوية تورم الغشاء المخاطي للأنف في أسرع وقت ممكن، وتُعيد التنفس الأنفي، وتُحافظ على سالكية الفتحات الطبيعية للجيوب الأنفية. ومع ذلك، فإن لجميع مُضيّقات الأوعية الدموية عيوبها وآثارها الجانبية. مع الاستخدام الموضعي المُطوّل، يُسبب أوكسي ميتازولين، ونافازولين، وغيرهما، "متلازمة الارتداد" وما يُسمى بالتهاب الأنف المُستحث بالدواء، لذا يجب أن يقتصر استخدام هذه الأدوية على 5-7 أيام. في هذا الصدد، يُقارن فينيليفرين بشكل إيجابي مع بقية الأدوية. نظرًا لتأثيره المُضيّق للأوعية الدموية الخفيف الناتج عن تحفيز مستقبلات ألفا-1 الأدرينالية، فإنه لا يُسبب انخفاضًا في تدفق الدم في الغشاء المخاطي للتجويف الأنفي والجيوب الأنفية، وبالتالي يُؤثر على وظائفها بدرجة أقل. يُعدّ شكل إطلاق الدواء ذا أهمية كبيرة. قطرات الأنف، التي تُفرز على شكلها الغالبية العظمى من مزيلات الاحتقان، يكاد يكون من المستحيل تحديد الجرعة، لأن معظم المحلول المُعطى يتدفق مباشرةً عبر قاع التجويف الأنفي إلى البلعوم. في هذه الحالة، لا يقتصر الأمر على صعوبة تحقيق التأثير العلاجي المطلوب، بل ينطوي أيضًا على خطر تناول جرعة زائدة من الدواء. في هذا الصدد، يُعتبر استخدام البخاخات المُقاسة أكثر فائدة بكثير.

لا تُسبب مزيلات الاحتقان الفموية التهاب الأنف الناتج عن الأدوية، ولكن قد يُصاب الأطفال والمراهقين بالأرق وتسارع دقات القلب ونوبات ارتفاع ضغط الدم أثناء العلاج بها. ولأن هذه الأدوية لها تأثير مُحفز نفسي، فإنها تُعتبر منشطات للرياضيين. وللسبب نفسه، يجب استخدامها بحذر شديد لدى الأطفال والمراهقين.

يمكن وصف الأدوية المضادة للميكروبات ذات التأثير الموضعي على الأغشية المخاطية بالاشتراك مع الأدوية الجهازية، وفي بعض الحالات كطريقة بديلة لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد.

تُناقش مسألة العلاج بالمضادات الحيوية الموضعية لالتهاب الجيوب الأنفية بشكل مكثف. ينبغي استبعاد إدخال محاليل المضادات الحيوية المخصصة للإعطاء العضلي أو الوريدي في الجيوب الأنفية، إذ إن حركيتها الدوائية غير مُصممة لهذه الأغراض. إضافةً إلى ذلك، يُعدّ نظام الجرعات صعبًا للغاية. ويُعتبر موانع الاستعمال الرئيسية اضطراب النقل المخاطي الهدبي في الجيوب الأنفية، نظرًا للتأثير السلبي للجرعات الكبيرة من المضادات الحيوية على الظهارة الهدبية.

هناك أنواع خاصة من المضادات الحيوية تُعطى عن طريق الأنف على شكل بخاخ. في حالة التهاب الجيوب الأنفية الزُكامي، يمكن لهذه المضادات أن تخترق فتحات الجيوب الأنفية المجاورة وتؤثر مباشرةً على العامل الممرض في بؤرة الالتهاب. عندما تمتلئ الجيوب الأنفية بإفرازات مخاطية أو قيحية، يكون هذا التلامس مستحيلاً.

يحتوي بخاخ الأنف إيزوفرا على المضاد الحيوي الأمينوغليكوزيدي فراميسيتين، المُخصص للاستخدام الموضعي في طب الأنف والأذن والحنجرة. يُوفر تركيز فراميسيتين المُكتسب من الاستخدام الموضعي نشاطه المُبيد للجراثيم ضد الكائنات الدقيقة موجبة وسالبة الجرام التي تُسبب تطور العمليات المعدية في الجهاز التنفسي العلوي.

من المعروف أن المضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية تتميز بطيف تأثير يهدف إلى القضاء على الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض في الجهاز التنفسي. وفي هذا الصدد، تُعتبر هذه المجموعة من المضادات الحيوية من أبرز المضادات الحيوية في طب الرئة. أما في طب الأنف والأذن والحنجرة، فنادرًا ما تُستخدم المضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية نظرًا لاحتمالية سميتها الأذنية. في الواقع، مع التهاب الأذن الوسطى، يضعف الحاجز الواقي، وقد تتراكم المضادات الحيوية الأمينوغليكوزيدية في الأذن الداخلية، مما يُسبب تلفًا للمستقبلات الدهليزية العصعصية. في حالة استخدام فراميسيتين، تُتاح فرصة فريدة للاستفادة من كامل إمكانات مضادات الميكروبات الأمينوغليكوزيدية الموجهة ضد الكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض في الجهاز التنفسي العلوي، مع عدم الخوف من تأثيرها السمي للأذن، حيث يُعطى الدواء موضعيًا فقط وليس جهازيًا. يُزيل الامتصاص الجهازي المنخفض للفراميسين التأثير السمي للأذن تمامًا.

يحتوي بخاخ بوليدكس الأنفي على مضادات حيوية من فئات مختلفة: النيومايسين والبوليميكسين، ودواء الجلوكوكورتيكويد ديكساميثازون، ومضيق الأوعية الدموية فينيليفرين. ويعود التأثير العلاجي للبخاخ الأنفي إلى التأثير المضاد للالتهابات للديكساميثازون على الغشاء المخاطي للتجويف الأنفي، والتأثير المضاد للميكروبات للمضادات الحيوية من مجموعتين مختلفتين، والتي تغطي في نطاق تأثيرها جميع مسببات الأمراض الرئيسية في تجويف الأنف والبلعوم الأنفي والجيوب الأنفية، بالإضافة إلى التأثير المضيق للأوعية الدموية لفينيليفرين.

يحتوي مستحضر بيوباروكس للاستنشاق على مكون فريد - فوسافونجين، وهو مضاد حيوي من أصل فطري، وهو الممثل الوحيد لفئته. يتميز هذا المستحضر بطيف مضاد للبكتيريا متكيف جيدًا، بدءًا من المكورات موجبة الجرام وصولًا إلى الكائنات الدقيقة الأكثر تحديدًا - المكورات سالبة الجرام، والعصيات موجبة الجرام وسالبة الجرام، ومسببات الأمراض اللاهوائية، والميكوبلازما، وحتى فطريات العفن. كما يوفر تنشيط الإنترلوكين-2 تأثيرًا مضادًا للبكتيريا مستمرًا، مما يزيد بدوره من نشاط العوامل القاتلة الطبيعية. بالإضافة إلى التأثير المضاد للبكتيريا، يتمتع فوسافونجين أيضًا بتأثير موضعي مضاد للالتهابات بفضل الحد من إنتاج الجذور الحرة وانخفاض إطلاق السيتوكينات المضادة للالتهابات. بفضل نشاطه الموضعي القوي المضاد للالتهابات، يمكن استخدام فوسافونجين ليس فقط في مرحلة التهاب الجيوب الأنفية النزلي، ولكن أيضًا في حالة انسداد المفاغرة الالتهابي كعامل موضعي مساعد مضاد للالتهابات.

تُصنّف معظم إرشادات علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية كخط علاج أولي لهذه الحالة. ومع ذلك، فإنّ الحجج القوية ضد الاستخدام الروتيني للمضادات الحيوية الجهازية الموصوفة تجريبيًا في التهاب الجيوب الأنفية الحاد تشمل الانتشار الواسع للسلالات المقاومة من البكتيريا المسببة لالتهاب الجيوب الأنفية، وعدم القدرة على تحديد مسببات التهاب الجيوب الأنفية بدقة (بكتيرية أو فيروسية)، ووجود ردود فعل تحسسية، وحالات نقص المناعة الثانوي، والتهاب الجيوب الأنفية الفطري الزوزيني.

الهدف الرئيسي من العلاج بالمضادات الحيوية الجهازية في حالات التهاب الجيوب الأنفية الحاد هو القضاء على العدوى واستعادة عقم الجيوب الأنفية. في معظم الحالات، يُختار الدواء المُناسب للحالات الحادة تجريبيًا بناءً على بيانات حول انتشار بعض مسببات الأمراض، ومقاومتها في المنطقة، مع مراعاة شدة حالة المريض.

تختلف حساسية مسببات الأمراض الرئيسية لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد للمضادات الحيوية اختلافًا كبيرًا باختلاف المناطق. ووفقًا لباحثين أجانب، يُلاحَظ حاليًا ميلٌ لزيادة مقاومة المكورات الرئوية للبنزيل بنسلين والماكروليدات، وكذلك مقاومة المستدمية النزلية للأمينو بنسلين.

تحتفظ العقدية الرئوية والمستدمية النزلية المعزولة في التهاب الجيوب الأنفية الحاد بحساسية عالية للأمينوبنسلينات والسيفالوسبورينات: 97% من سلالات العقدية الرئوية حساسة للبنزيل بنسلين، و100% للأمبيسيلين، والأموكسيسيلين، والأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، والسيفوروكسيم، و100% من سلالات المستدمية النزلية حساسة للأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، و88.9% للأمبيسيلين والسيفوروكسيم. وتُعتبر المشكلة الرئيسية هي المقاومة العالية للمكورات الرئوية والمستدمية النزلية للكوتريموكسازول؛ حيث لوحظت مستويات مقاومة متوسطة وعالية في 40% من سلالات العقدية الرئوية و22% من سلالات المستدمية النزلية.

لتحديد المُمْرِض المُحدَّد وحساسيته، يلزم ثقب الجيب الأنفي المُصاب، يليه دراسة ميكروبيولوجية للمادة المُحصَّلة. مع ذلك، عمليًا، لا يُوافق المرضى دائمًا على ثقب الجيوب الأنفية، كما أن الدراسة الميكروبيولوجية ليست إجراءً معياريًا في جميع حالات التهاب الجيوب الأنفية الحاد غير المُعقَّد. في هذا الصدد، غالبًا ما يُوصف الدواء تجريبيًا، بناءً على بيانات حول المُمْرِضات الرئيسية وحساسيتها للمضادات الحيوية في المنطقة.

المبادئ الأساسية لاختيار المضاد الحيوي لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد هي كما يلي:

• النشاط ضد المكورات الرئوية والمستدمية النزلية،
• القدرة على التغلب على مقاومة مسببات الأمراض للمضادات الحيوية؛
• اختراق جيد للغشاء المخاطي للجيوب الأنفية، وتحقيق تركيز أعلى من الحد الأدنى لمستوى التثبيط لمسببات الأمراض المحددة؛
• الحفاظ على تركيزات المصل أعلى من الحد الأدنى للمستوى المثبط لمدة 40-50٪ من الوقت بين جرعات الدواء.

بالنظر إلى مسببات الأمراض النموذجية وبيانات مقاومة المضادات الحيوية، أعتبر الأموكسيسيلين، وهو مضاد حيوي شبه اصطناعي من مجموعة الأمينوبنسلين، الدواء الأمثل لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد. يتشابه نطاق التأثير المضاد للميكروبات للأموكسيسيلين والأمبيسيلين، ولكن في الممارسة السريرية، يتميز الأموكسيسيلين بمزايا كبيرة على الأمبيسيلين، ويعود ذلك أساسًا إلى ارتفاع تركيزات الدواء في الدم وسوائل الأذن الوسطى عند استخدام الجرعات نفسها. ترجع هذه الخصائص للأموكسيسيلين إلى امتصاصه الجيد في الأمعاء: إذ يبلغ التوافر الحيوي للأمبيسيلين 50% عند تناوله على معدة فارغة، و70% عند تناوله في كبسولات، و93% عند تناوله على شكل أقراص قابلة للتشتت، مما يضمن أقصى فعالية للدواء. في الوقت نفسه، ونظرًا لانخفاض تركيز الأموكسيسيلين المتبقي في الأمعاء (7% فقط من الجرعة المُتناولة)، ينخفض خطر حدوث ردود فعل سلبية في الجهاز الهضمي، بما في ذلك خلل التوازن البكتيري، بشكل ملحوظ. يمكن تناول أقراص الأموكسيسيلين القابلة للتشتت بغض النظر عن الطعام. يمكن بلع القرص كاملًا، أو مضغه، أو إذابته في الماء (سيحصل على معلق ذي مذاق لطيف برائحة المشمش)، مما يجعل استخدام الدواء أكثر ملاءمة للمرضى من جميع الأعمار. الجرعة الموصى بها للأطفال هي 40-45 ملغ/كغ يوميًا، وللبالغين 1.5-2 غرام يوميًا، مقسمة على جرعتين أو ثلاث جرعات. في حال الاشتباه بوجود بكتيريا رئوية مقاومة للبنسلين، يمكن زيادة جرعة الدواء إلى 80-90 ملغ/كغ يوميًا للأطفال، و3-3.5 غرام يوميًا للبالغين.

في حال عدم كفاية التأثير السريري بعد 3 أيام، يُستبدل الأموكسيسيلين بمضاد حيوي فعال ضد سلالات المستدمية النزلية والموراكسيلا المنتجة لبيتا لاكتاماز - الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك. يتميز هذا المضاد الحيوي بطيف واسع من الفعالية المضادة للبكتيريا، وهو فعال ضد كل من السلالات الحساسة للأموكسيسيلين والسلالات المنتجة لبيتا لاكتاماز. يُشكل مثبط بيتا لاكتاماز غير القابل للعكس، المتضمن في تركيبة الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، مركبًا مستقرًا غير نشط مع الإنزيمات المحددة، ويحمي الأموكسيسيلين من فقدان نشاطه المضاد للبكتيريا الناتج عن إنتاج بيتا لاكتاماز بواسطة كل من مسببات الأمراض والكائنات الدقيقة الانتهازية. يضمن هذا المزيج الفعالية العالية لهذا الدواء ضد مسببات الأمراض الرئيسية لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد. كما يُمكن وصف الجيل الثاني من السيفالوسبورينات (سيفوروكسيم فمويًا). إذا كان الطريق المفضل للإعطاء عن طريق العضل، يتم استخدام سيفترياكسون (مرة واحدة يوميًا لمدة 3 أيام) أو أمبيسيلين + سولباكتام (150 مجم / كجم يوميًا في 3-4 جرعات، للبالغين 1.5-3 جرام يوميًا).

في حالة التهاب الجيوب الأنفية الحاد المتكرر، يُنصح ببدء العلاج فورًا بتناول الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك عن طريق الفم. يجب أن تكون الجرعة 40-45 ملغ/كغ يوميًا للأطفال، و1.5-2 غرام يوميًا للبالغين (من حيث الأموكسيسيلين). يُوصف الدواء للأطفال الصغار على شكل معلق أو أقراص قابلة للذوبان.

بالنظر إلى كل ما سبق، يُفضّل تناول الأموكسيسيلين عن طريق الفم لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد. من بين جميع أدوية البنسلين والسيفالوسبورينات الفموية المتاحة، بما في ذلك السيفالوسبورينات من الجيل الثاني والثالث، يُعتبر الأموكسيسيلين الأكثر فعالية ضد المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين.

من بين أدوية السيفالوسبورين الفموية، يُعد سيفتيبوتين الأكثر فعالية. ويُصنف كأحد أدوية السيفالوسبورين الحديثة من الجيل الثالث. يتميز الدواء بنشاط قاتل للجراثيم ضد مسببات التهاب الجيوب الأنفية الحاد الرئيسية، وهو ما أثبتته الدراسات المختبرية والحيوية. ومن بين السيفالوسبورينات الفموية، يتميز سيفتيبوتين بأعلى مقاومة لإنزيمات بيتا لاكتاماز، وتوافر حيوي مرتفع (90%). يتميز سيفتيبوتين بقدرته على التراكم الانتقائي بتركيزات عالية في البؤر المرضية. وبالتالي، فإن تركيز الدواء في الإفرازات الأنفية يُمثل 46% من تركيزه في المصل. ومن مزايا سيفتيبوتين الواضحة طريقة تناوله: مرة واحدة يوميًا. يُستخدم الدواء بجرعة 400 ملغ مرة واحدة يوميًا لمدة 10 أيام.

طُرحت مؤخرًا في الأسواق فلوروكينولونات ذات طيف واسع من الفعالية، وهي فعالة ضد المكورات الرئوية والمستدمية النزلية. وينتمي الموكسيفلوكساسين والليفوفلوكساسين تحديدًا إلى هذه الأدوية من الجيل الجديد.

يتميز الليفوفلوكساسين بنشاط عالٍ ضد مسببات الأمراض الرئيسية لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد، بما في ذلك السلالات المقاومة لفئات أخرى من المضادات الحيوية (مثل سلالات المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين). يتميز الدواء بحركية دوائية مثالية، وتراكم سريع في الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية، وتركيزات تتجاوز الحد الأدنى المثبط لمسببات الأمراض المحتملة.

وفقًا لبيانات الأبحاث، في حالات التهاب الجيوب الأنفية الحاد لدى البالغين، لا يقل الليفوفلوكساسين فعاليةً سريريةً وبكتريولوجيةً عن الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك والكلاريثروميسين، بل يتميز بتحمل أفضل، خاصةً من الجهاز الهضمي. بخلاف الأدوية المذكورة أعلاه، يُؤخذ الليفوفلوكساسين مرة واحدة يوميًا بجرعة 500 ملغ لمدة 10 أيام. ويمكن استخدامه لدى المرضى الذين يعانون من حساسية تجاه المضادات الحيوية بيتا لاكتام. في حالات التهاب الجيوب الأنفية الحاد وخطر حدوث مضاعفات، يمكن استخدام العلاج التدريجي: يُعطى الليفوفلوكساسين أولًا عن طريق الحقن، ثم عن طريق الفم.

تُعتبر الماكروليدات حاليًا من المضادات الحيوية من الخط الثاني، وتُستخدم بشكل رئيسي لعلاج الحساسية تجاه مضادات بيتا لاكتام. من بين الماكروليدات، يُعدّ أزيثروميسين وكلاريثروميسين وروكسيثروميسين مُبررًا لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد، على الرغم من أنها أقل فعالية من الأموكسيسيلين في القضاء على المكورات الرئوية والمستدمية النزلية. لا يُنصح باستخدام الإريثروميسين لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد، نظرًا لعدم فعاليته ضد المستدمية النزلية، بالإضافة إلى أنه يُسبب عددًا كبيرًا من الآثار الجانبية في الجهاز الهضمي.

من مجموعة التتراسيكلين، يبقى الدوكسيسيكلين فقط فعالاً بدرجة كافية في علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد، ولكن لا يمكن استخدامه للأطفال دون سن 8 سنوات.

تجدر الإشارة بشكل خاص إلى أدوية شائعة مثل كوتريموكسازول، ولينكومايسين، وجنتاميسين. في العديد من المصادر الأجنبية، يُعتبر كوتريموكسازول دواءً فعالاً للغاية لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد.

مع ذلك، في أوكرانيا، اكتُشفت مقاومة عالية للمكورات الرئوية والمستدمية النزلية لهذا الدواء، لذا ينبغي الحد من استخدامه. لا يُنصح باستخدام لينكومايسين لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد، لأنه لا يؤثر على المستدمية النزلية، ولكن يمكن استخدامه في حالات تفاقم التهاب الجيوب الأنفية المزمن في حال وجود ضغط على التهاب العظم والنقي. الجنتاميسين ليس فعالاً ضد المكورات الرئوية والمستدمية النزلية، لذا لا يُنصح به لعلاج التهاب الجيوب الأنفية.

لذا، مع مراعاة كل ما سبق، يُمكننا اقتراح الخطة التالية للعلاج بالمضادات الحيوية الجهازية لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد، بناءً على شدة المرض. في حالة شدة المرض في الأيام الأولى، حيث يُرجح أن يكون السبب فيروسيًا، لا حاجة للمضادات الحيوية. إذا لم يُلاحظ أي تحسن لأكثر من عشرة أيام، أو ازدادت حدة الأعراض، مما يُشير بشكل غير مباشر إلى وجود عدوى بكتيرية، يُنصح بوصف العلاج المضاد للبكتيريا.

تجدر الإشارة إلى أنه يمكن استخدام Echinacea compositum C بنجاح كبديل معين للعلاج بالمضادات الحيوية الكلاسيكية للحالات الخفيفة من المرض.

في الحالات المتوسطة، الأدوية المفضلة هي الأموكسيسيلين، الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، والليفوفلوكساسين.

وتشمل الأدوية البديلة ما يلي:

• السيفالوسبورينات (سيفوروكسيم، سيفاكلور)؛
• الماكروليدات (أزيثروميسين، كلاريثروميسين، روكسيثروميسين)؛
• التتراسيكلينات (الدوكسيسيكلين).

الأدوية المستخدمة في علاج التهاب الجيوب الأنفية الشديد:

• البنسلينات المحمية بالمثبطات (الأموكسيسيلين + حمض الكلافولانيك، الأمبيسلين + السولباكتام) عن طريق الحقن؛
• السيفالوسبورينات من الأجيال II-III (سيفوروكسيم، سيفترياكسون، سيفوتاكسيم، سيفوبيرازون) عن طريق الحقن؛
• في حالة الحساسية للمضادات الحيوية بيتا لاكتام - السيبروفلوكساسين أو الكلورامفينيكول عن طريق الحقن.

يهدف العلاج المضاد للالتهاب بشكل أساسي إلى كبح سلسلة تفاعلات العوامل الوسيطة التي تُعزز الاستجابة الالتهابية. يؤدي ذلك إلى تخفيف الأعراض الرئيسية للالتهاب في التهاب الجيوب الأنفية الحاد، مثل الألم والتورم وتمدد أوعية الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية والإفرازات الزائدة. في هذا الصدد، يجب أن يكون العلاج المضاد للالتهاب عنصرًا أساسيًا في علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد.

هناك اتجاهان رئيسيان للعلاج الجهازي المضاد للالتهابات: استخدام الجلوكوكورتيكويدات ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية. يحتل فينسبيريد، وهو دواء جديد وفعال لعلاج التهاب الجيوب الأنفية، مكانة خاصة. يتميز فينسبيريد بتأثير مضاد للالتهابات واضح بفضل تثبيطه لمستقبلات الهيستامين H1، وانخفاض إنتاج المواد المسببة للالتهابات (السيتوكينات، عامل نخر الورم، مستقلبات حمض الأراكيدونيك، والجذور الحرة). صُمم فينسبيريد، وفقًا لمكان استخدامه، خصيصًا للأغشية المخاطية في الجهاز التنفسي، ولذلك، عند اختيار العلاج الجهازي المضاد للالتهابات لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد، يتميز بمزايا تتفوق على مضادات الالتهاب الأخرى. يقلل فينسبيريد من الوذمة، وفرط إفراز المخاط اللزج، ويحسن تصفية المخاط الهدبي. يسمح لك تأثير فينسبيريد المضاد للالتهابات بالتخلص بسرعة من جميع أعراض التهاب الجيوب الأنفية.

تُثبِّط مضادات الالتهاب غير الستيرويدية تخليق البروستاجلاندين، وتُثبِّط نشاط السيكلوأوكسجيناز، وتُثبِّط بيروكسيد الدهون، وتؤثر على نظام الكينين. كل هذا يجعلها أداة فعّالة في العلاج المُعقَّد للالتهاب البكتيري الحاد في الجيوب الأنفية.

تنقسم الأدوية المضادة للالتهابات غير الستيرويدية إلى مجموعتين وفقًا لآلية عملها:

• مثبطات فعالة لتخليق البروستاجلاندين (إيبوبروفين، فلوربيبروفين، ديكلوفيناك). وهي أكثر فعالية في حالات الالتهاب الحاد؛
• مثبطات ضعيفة نسبيًا لتخليق البروستاجلاندين (إندوميثيسين، بيروكسيكام، فينيل بوتازون). هذه الأدوية ليست فعالة جدًا في الالتهاب الحاد، لكنها فعالة جدًا في الالتهاب المزمن.

وبطبيعة الحال، عند علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد، يتم إعطاء الأفضلية للأدوية من المجموعة الأولى.

يتيح العلاج المضاد للالتهابات كسر الحلقة المفرغة لعملية التهاب الجيوب الأنفية مع انسداد الفتحة، بدءًا من المراحل الأولية (اضطرابات التهوية والتصريف). تعمل الجلوكوكورتيكويدات بشكل أساسي على تثبيط تطور الوذمة نتيجة تأثيرها على الالتهاب في الصفيحة المناسبة من الغشاء المخاطي، مما يُعيد وظائف المفاغرة. بالإضافة إلى ذلك، تعمل الجلوكوكورتيكويدات بشكل فعال على تثبيط إطلاق السوائل من الأوعية الدموية وإنتاج المخاط، وهو ما يُعتبر عاملًا مهمًا في العلاج الممرض لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد.

في الوقت الحالي، يتم تسجيل الأدوية الجلوكوكورتيكويدية التالية للاستخدام الموضعي في أوكرانيا: بيكلوميثازون، بوديزونيد، فلوتيكازون وموميتازون.

كعلاج مساعد لتفاقم التهاب الجيوب الأنفية المزمن، يُنصح باستخدام موميتزون للبالغين والأطفال فوق ١٢ عامًا بجرعة استنشاقين (٥٠ ميكروغرام) في كل فتحة أنف مرتين يوميًا (الجرعة اليومية الإجمالية ٤٠٠ ميكروغرام). عند الحاجة، يمكن زيادة الجرعة اليومية إلى ٨٠٠ ميكروغرام يوميًا على جرعتين (٤٠٠ ميكروغرام مرتين يوميًا). مع انخفاض أعراض المرض، يُنصح بتقليل جرعة الدواء.

بفضل كفاءته العالية وبداية تأثيره السريعة، يمكن أن يكون الموميتازون بديلاً للأدوية المستخدمة سابقًا لتخفيف الالتهاب والعلاج المضاد للالتهابات أثناء تفاقم التهاب الجيوب الأنفية المزمن.

تجدر الإشارة بشكل منفصل إلى أنه يمكن وصف دواء Traumeel S كدواء مضاد للالتهابات. يرتبط تأثيره بشكل كبير بزيادة مستوى أحد السيتوكينات الرئيسية المضادة للالتهابات في الدم - TGF-beta.

من بين وسطاء الالتهاب، يحتل الهيستامين مكانة بارزة، لذا لا يمكن تجاهل دور مضادات الهيستامين في علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد. تُستخدم مضادات الهيستامين على نطاق واسع في علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد، على الرغم من أن وصفها غالبًا ما يكون غير مبرر. في حالة تطور التهاب الجيوب الأنفية الحاد على خلفية التهاب الأنف التحسسي، تحجب مضادات الهيستامين مستقبلات الهيستامين H1 وتمنع عمل الوسيط المُطلق من الخلايا البدينة نتيجةً لتفاعل IgE. في التهاب الجيوب الأنفية المعدي، يكون وصف هذه الأدوية منطقيًا أيضًا، ولكن فقط في المرحلة "الفيروسية" المبكرة، عندما يمنع حصار مستقبلات الهيستامين H1 عمل الوسيط المُطلق من الخلايا القاعدية تحت تأثير فيروسات مختلفة (الفيروس المخلوي التنفسي، والفيروس المخاطي). كما أن دواء ديسلوراتادين المضاد للحساسية من الجيل الثاني له تأثير مضاد للحساسية ومضاد للالتهابات ويمكن التوصية به لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد لدى المرضى الذين يعانون من التهاب الأنف التحسسي.

تعتبر المستحضرات المثلية المعقدة Engystol و Luffel آمنة للاستخدام وعوامل فعالة مضادة للحساسية.

في الوقت الحالي، لا تُستخدم الإنزيمات بكثرة في علاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد في أوكرانيا، وتُعطى أساسًا عن طريق ثقب الجيوب الأنفية. في طب الأنف والأذن والحنجرة الأجنبي، يُجرى تطوير وترويج نشط لطرق بديلة مسببة للأمراض لعلاج التهاب الجيوب الأنفية، تعتمد بشكل أساسي على استخدام الأدوية المُذيبة للبلغم، والأدوية المُحفزة للإفرازات، والأدوية المُذيبة للإفرازات.

تُغيّر الأدوية المُذيبة للبلغم الخواص الفيزيائية والكيميائية للإفرازات عن طريق تقليل لزوجتها. ولهذا الغرض، تُستخدم عوامل مُزلّقة تُخفّف التوتر أو إنزيمات تُسبّب تمزق روابط ثنائي الكبريتيد.

تشمل الأدوية الإفرازية الحركية أدويةً تزيد من فعالية التصفية المخاطية الهدبية، من خلال آليات مختلفة، أبرزها زيادة النشاط الحركي للظهارة الهدبية. ومن الأمثلة النموذجية لهذه المجموعة ناهضات مستقبلات بيتا 2 الأدرينالية (موسعات الشعب الهوائية). كما أن للثيوفيلين والبنزيلامينات والزيوت العطرية تأثيرًا إفرازيًا حركيًا.

تُحسّن الأدوية المُحللة للإفرازات عملية إخراج المخاط من خلال تغيير طبيعة الإفراز. للزيوت العطرية النباتية، ومستخلصات نباتات مختلفة، ومشتقات الكريوزوت، والبنزيلامينات الاصطناعية، والبرومهيكسين، والأمبروكسول، تأثير مُحلل للإفرازات من خلال زيادة إفراز الغدد القصبية.

لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد في أوكرانيا، تراكمت خبرة كافية في استخدام الأدوية المُذيبة للبلغم التالية: ميرتول، سينكرت، وأسيتيل سيستئين. تُستخدم هذه الأدوية بشكل رئيسي في علاج أمراض الجهاز القصبي الرئوي، وهي غير معروفة جيدًا لدى أطباء الأنف والأذن والحنجرة.

الميرتول مُنتج طبي مُستخلص من الزيوت العطرية. الميرتول، كزيت عطري من أصل نباتي، مُحب للدهون. بعد تناوله عن طريق الفم، يُمتص في الأمعاء الدقيقة، ويدخل عبر الدم إلى الجيوب الأنفية، حيث يُطرح جزئيًا عبر الظهارة التنفسية.

يعود التأثير الإفرازي للميرتول إلى حقيقة أنه يحفز الخلايا الكأسية والغدد المصلية المخاطية، مما يؤدي إلى انخفاض لزوجة الإفراز وانخفاض سمك طبقته على الغشاء المخاطي للجيوب الأنفية.

يرتبط التأثير الإفرازي الحركي بتحفيز مستقبلات بيتا الأدرينالية، مما يؤدي إلى تنشيط أهداب الظهارة الهدبية للغشاء المخاطي للجيوب الأنفية. ونتيجة لذلك، يزداد تواتر النبضات الهدبية، وتزداد سرعة نقل الإفرازات من الجيوب الأنفية.

يساعد الميرتول على تحسين تصريف الجيوب الأنفية في حالات انخفاض الإفرازات وركودها. كما يُحسّن تصريف الجيوب الأنفية ويضمن الشفاء من التهاب الجيوب الأنفية الحاد والمزمن.

يتمتع سينوبريت بتأثير مُحلل للإفرازات، إذ يُنظم إفراز المخاط ويُعيد لزوجته، ويزيل ركوده. يؤثر سينوبريت على الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي، مُخففًا التورم والالتهاب. يُعيد الدواء تصريف وتهوية الجيوب الأنفية. يُعيد سينوبريت الخصائص الوقائية لظهارة الجهاز التنفسي من خلال تحسين الخواص الريولوجية للإفرازات، وله أيضًا نشاط مُحفز للمناعة. للدواء تأثير مُثبط للفيروسات على فيروسات الإنفلونزا، ونظيرة الإنفلونزا، والتهاب الأنف المُخاطي، ويُعزز تأثير المضادات الحيوية.

تتمتع الأدوية التي تُخفّض التوتر السطحي للبلغم، أي التي تُؤثر على الطور الهلامي للإفرازات وتُسيّل كلاً من البلغم والإفراز الأنفي البلعومي، بتأثير مُذيب للبلغم. تشمل هذه المجموعة الكاربوسيستين. ينشأ هذا التأثير المُذيب للبلغم والطارد للبلغم عن طريق تنشيط إنزيم ترانسفيراز السياليك، وهو إنزيم في الخلايا الكأسية للغشاء المخاطي القصبي. يُعيد هذا الدواء التوازن الكمي للسيالوموسينات الحمضية والمتعادلة في إفراز القصبات الهوائية، ويُعزز تجديد الغشاء المخاطي، واستعادة بنيته، ويُنشّط نشاط الظهارة الهدبية، ويُعيد إفراز IgA النشط مناعيًا (حماية نوعية) وعدد مجموعات السلفهيدريل في مكونات المخاط (حماية غير نوعية)، مما يُحسّن تصفية المخاط الهدبي.

يُلاحظ أعلى مستوى له في مصل الدم والغشاء المخاطي للجهاز التنفسي بعد ساعتين إلى ثلاث ساعات من تناوله عن طريق الفم. ويبقى التركيز المطلوب في الغشاء المخاطي لمدة 8 ساعات. يُطرح الكاربوسيستين بشكل رئيسي في البول، جزئيًا دون تغيير، وجزئيًا على شكل نواتج أيضية.

تشمل هذه المجموعة الدوائية أيضًا رينوفلويموسيل، وهو بخاخ مركب أصلي يحتوي، بالإضافة إلى الأسيتيل سيستئين، على ثيامينوهيبتان، وهو مُحاكي للجهاز العصبي الودي، وله تأثير مُضيّق للأوعية الدموية خفيف، دون التسبب في جفاف مفرط للغشاء المخاطي، كما يُسيّل الأسيتيل سيستئين الإفرازات. بعد تمزق جسور ثنائي الكبريتيد، يفقد المخاط والبلغم قدرتهما على اللزوجة، ويمكن إزالتهما بلطف عن طريق النفخ أو العطس أو السعال، لامتصاص الماء. يتميز هذا الدواء بتأثير مُضاد للالتهابات بفضل تثبيطه للانجذاب الكيميائي للكريات البيضاء. تتمثل الميزة الرئيسية لرينوفلويموسيل في تأثيره على سطح الغشاء المخاطي، حيث يُسيّل المخاط ويُقلل من لزوجته، مما يُعزز عملية فسيولوجية مُنتجة لتطهير الجيوب الأنفية.

هناك دواء مركب آخر - ثيامفينيكول غليسينات أسيتيل سيستئين. يتميز هذا الدواء بتأثير مضاد للبكتيريا ومُضاد للميكروبات، ويُنصح به لعلاج أمراض الجهاز التنفسي التي تسببها البكتيريا، والتي يصاحبها تكوين إفرازات لزجة سميكة. يعود النشاط المضاد للميكروبات للدواء إلى تداخله مع تخليق البروتينات البكتيرية. وقد أظهرت الدراسات الحديثة أنه بفضل وجود ثيامفينيكول وأسيتيل سيستئين في مركب دوائي واحد، يحتفظ الدواء بشكله غير المقترن، ويصل إلى موقع الالتهاب بتركيز كافٍ لإحداث تأثير قاتل للجراثيم. يُظهر الدواء نشاطًا مُذيبًا للبلغم ضد جميع أنواع الإفرازات: المخاطية، والمخاطية القيحية، والصديدية. يُسهل الدواء فصل البلغم عن مخاط الأنف. بالإضافة إلى تأثيره المُذيب للبلغم المباشر، يتميز بخصائص قوية مضادة للأكسدة، وقادر على حماية الجهاز التنفسي من التأثير السام للخلايا الأيضية أثناء الالتهاب.

خوارزمية لعلاج التهاب الجيوب الأنفية الحاد:

• في حالة التهاب الجيوب الأنفية النزلي، يُفضّل العلاج الموضعي المضاد للالتهابات والبكتيريا. وفي الوقت نفسه، يُنصح بالاهتمام بالعلاج التفريغي الهادف إلى استعادة وظائف التصريف والتهوية في الجيوب الأنفية.
• إن استخدام الأدوية المحفزة للإفراز والمحللة للإفرازات له أهمية كبيرة؛
• في حالة التهاب الجيوب الأنفية القيحي الحاد، يجب وصف الأدوية المضادة للبكتيريا الجهازية مع مراعاة قواعد العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية؛
• وفي الوقت نفسه، من المستحسن وصف الأدوية المضادة للالتهابات الجهازية؛
• ينبغي استخدام العلاج بالتفريغ والعلاج المذيب للبلغم كطرق علاجية إضافية؛
• إذا كان الجيب الأنفي ممتلئًا بإفرازات مخاطية قيحية وكان من الصعب إخراجها على الرغم من العلاج المعقد المطبق، فيجب إجراء ثقب في الجيوب الأنفية، وإذا لزم الأمر، عدة ثقوب، مع الأخذ في الاعتبار ديناميكيات مسار المرض،

العلاج الجراحي لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد

يُستخدم العلاج الجراحي لالتهاب الجيوب الأنفية الحاد فقط في حالات المضاعفات الحجاجية أو داخل الجمجمة. في هذه الحالة، يُفتح الجيب (الجيوب) الأنفية المُسببة للمضاعفات.

مزيد من الإدارة

تتميز إدارة المرضى بعد الجراحة لفتح الجيوب الأنفية في حالة حدوث مضاعفات في المدار أو داخل الجمجمة بحقيقة أن الجرح لا يتم خياطته حتى يتم تطبيع العملية المرضية تمامًا.