التهاب البروستاتا: الأنواع

منذ العصور القديمة، أدرك أطباء المسالك البولية الاختلافات السريرية بين التهاب البروستاتا الحاد والمزمن. وميّزوا بين التهاب البروستاتا النشط، والكامن، والبكتيري. بعد اكتشاف دور الكائنات الدقيقة في مسببات هذا المرض، صُنّف التهاب البروستاتا إلى أولي (ناتج عن عدوى بالمكورات البنية) وثانوي (نتيجة لالتهابات أخرى). في ثلاثينيات القرن العشرين، حُدّدت مجموعة ثالثة من التهاب البروستاتا - ما يُسمى بالالتهاب المستمر، أي الذي لا يُشفى بعد دورة علاجية. في منتصف القرن العشرين، وُصف التهاب البروستاتا "الصامت"، وهو التهاب لا يُصاحبه أعراض، على الرغم من وجود علامات التهاب في البول وإفرازات البروستاتا.

في عام ١٩٧٨، اقترح دراتش جي دبليو وآخرون تصنيفًا قائمًا على اختبار ميرز وستامي رباعي الزجاج. شمل هذا التصنيف الأشكال المعروفة لالتهاب البروستاتا البكتيري الحاد والمزمن، والتهاب البروستاتا اللابكتيري، وآلام البروستاتا.

• ارتبط التهاب البروستاتا الجرثومي بعدوى المسالك البولية، وعدد كبير من الخلايا الالتهابية في إفرازات البروستاتا، وعزل مسببات الأمراض البكتيرية أثناء ثقافة إفرازات البروستاتا.
• يتميز التهاب البروستاتا الجرثومي الحاد بالظهور المفاجئ، وارتفاع درجة حرارة الجسم، وأعراض واضحة لتلف الجهاز البولي التناسلي.
• يتجلى التهاب البروستاتا البكتيري المزمن في أعراض متكررة ناجمة عن استمرار وجود العامل البكتيري في إفراز البروستاتا، على الرغم من العلاج المضاد للبكتيريا.
• تميز التهاب البروستاتا اللاجرثومي بوجود عدد كبير من الخلايا الالتهابية في إفراز البروستاتا، ولكن لم يكن هناك تاريخ موثق لعدوى الجهاز البولي التناسلي، ولم يتم الكشف عن البكتيريا عند زراعة إفراز البروستاتا.
• لم يتسم ألم البروستاتا بتغيرات في إفراز البروستاتا مقارنة بالطبيعي، ولم يكن هناك أي عدوى في الجهاز البولي التناسلي، وكان التحليل البكتريولوجي سلبيا.

كان مجتمع طب المسالك البولية في أمسّ الحاجة إلى تنظيم التهاب البروستاتا ومبادئ علاجه، فقبل هذا التصنيف دليلاً عملياً. ومع ذلك، بعد عشرين عاماً، اتضح خلل هذا التصنيف وخوارزمية التشخيص والعلاج المبنية عليه، لا سيما فيما يتعلق بالتهاب البروستاتا، الذي غالباً ما تكون أعراضه ناجمة عن أمراض أعضاء أخرى.

كان تشخيص وتصنيف التهاب البروستاتا في بداية القرن العشرين يعتمد على النتائج المجهرية والثقافية في عينات الغدد الجنسية (إفراز البروستاتا، القذف)، وكذلك في جزء من البول الذي تم الحصول عليه بعد تدليك البروستاتا، و/أو في خزعات البروستاتا.

شكل عدم اليقين في تصنيف التهاب البروستاتا المزمن أساسًا لوضع تصنيف جديد. وقُدِّم هذا التصنيف إلى أوساط طب المسالك البولية في اجتماع توافقي حول التهاب البروستاتا، عُقد في ماريلاند في ديسمبر 1995، بين المعهد الوطني الأمريكي للصحة والمعهد الوطني للسكري وأمراض الجهاز الهضمي والكلى (NIH وNIDDK). وفي هذا الاجتماع، وُضع تصنيف لأغراض بحثية، وفي عام 1998، قامت الشبكة التعاونية الدولية لالتهاب البروستاتا (IPCN) بتقييم ثلاث سنوات من الخبرة في استخدام هذا التصنيف، وأكدت فعاليته عمليًا. وتتوافق الفئتان الأولى والثانية مع التهاب البروستاتا البكتيري الحاد والمزمن وفقًا للتصنيف التقليدي. أما الابتكار فهو الفئة الثالثة - متلازمة آلام الحوض المزمنة، الالتهابية وغير الالتهابية، بالإضافة إلى التهاب البروستاتا بدون أعراض (الفئة الرابعة).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

تصنيف المعهد الوطني للصحة لالتهاب البروستاتا

• التهاب البروستاتا الجرثومي الحاد - التهاب البروستاتا المعدي الحاد
• II التهاب البروستاتا البكتيري المزمن - التهابات المسالك البولية المتكررة، التهاب البروستاتا المزمن
• III - التهاب البروستاتا اللاجرثومي المزمن (CAP)، متلازمة آلام الحوض المزمنة - عدم الراحة أو الألم في منطقة الحوض، وأعراض مختلفة لاضطرابات المسالك البولية، والضعف الجنسي، والحالات التي لا يتم فيها اكتشاف العدوى
  • متلازمة آلام الحوض المزمنة IIIA مع علامات الالتهاب - زيادة عدد الكريات البيضاء في القذف، إفراز البروستاتا، الجزء الثالث من البول
  • متلازمة آلام الحوض المزمنة IIIB دون علامات التهاب - انخفاض عدد الكريات البيضاء في القذف، إفراز البروستاتا، الجزء الثالث من البول
• التهاب البروستاتا بدون أعراض - علامات الالتهاب في خزعة البروستاتا، القذف، إفراز البروستاتا، الجزء الثالث من البول - بدون مظاهر سريرية

من الواضح أن هذا التصنيف يعاني من بعض العيوب. لذا، لا يُنصح بالجمع بين التهاب البروستاتا الحاد والمزمن. التهاب البروستاتا الحاد مرضٌ متنوعٌ إلى حدٍّ ما، ويستحق تصنيفًا منفصلًا، يُميز بين الالتهاب المصلي، والصديدي، والبؤري، والمنتشر، وأنواع أخرى من الالتهابات ذات المضاعفات المحتملة.

تُثير الفئة الثالثة الجدل الأكبر. أولًا، في التصنيف الأصلي، تُصنف الفئة الثالثة على أنها متلازمة ألم الحوض المزمن. يُعدّ تصنيف هذه المتلازمة ضمن فئة منفصلة من التصنيف السريري أمرًا مُربكًا نظرًا لعدم منطقيتها الواضحة، ولذلك يُطلق على التهاب البروستاتا المزمن من الفئة الثالثة في روسيا عادةً اسم التهاب البروستاتا اللاجرثومي. ومع ذلك، فإن تعريف "التهاب البروستاتا اللاجرثومي" ليس دقيقًا تمامًا، إذ يُمكن أن يُسبب التهاب البروستاتا ليس فقط البكتيريا الدقيقة، بل أيضًا المتفطرة السلية والفيروسات والأوليات، إلخ. ولعلّ المصطلح الأكثر شيوعًا هو "غير مُعدٍ".

يُطرح سؤال آخر - إلى أي مدى يُعتبر التهاب البروستاتا المزمن غير بكتيري حقًا، وخاصةً الفئة الثالثة أ. تشير الفئة الثالثة أ إلى أعراض سريرية ومخبرية لالتهاب البروستاتا المزمن، أي أن إفراز البروستاتا يحتوي على عدد متزايد من كريات الدم البيضاء، على الرغم من عدم وجود نمو للبكتيريا. إن حقيقة الالتهاب المعقم في هذه الحالة مشكوك فيها للغاية، وعلى الأرجح، هناك نقص في تأهيل علماء البكتيريا أو عدم اكتمال معدات المختبر البكتريولوجي. بالإضافة إلى ذلك، تلقى مرضى مرض IIIA أكثر من دورة علاجية مضادة للبكتيريا في حياتهم، مما قد يؤدي إلى تحول الكائنات الدقيقة إلى أشكال L واستمرارها في أنسجة الغدة. لا تنمو أشكال L على البيئات القياسية التقليدية. أو، على سبيل المثال، يحدث الالتهاب بسبب البكتيريا الهوائية، والتي لا تستطيع معظم المختبرات البكتريولوجية اكتشافها.

تتكون البروستاتا من فصين، يتكون كل منهما من ١٨-٢٠ غدة منفصلة تنفتح في قناة واحدة عبر قنوات مستقلة. وكقاعدة عامة، يحدث الإدخال الأولي للعامل المُعدي في إحدى الحُويصلات أو مجموعة صغيرة من الغدد.

يتطور التهاب البروستاتا المزمن مع إفراز عدد كبير من كريات الدم البيضاء والكائنات الدقيقة. ونتيجةً للعلاج أو عن طريق حشد دفاعات الجسم الذاتية، يُعزل بؤرة الالتهاب المزمن: فتُسد القنوات الإخراجية ببقايا قيحية نخرية، ويُلاحظ تحسنٌ طفيف في نتائج الاختبارات. كما يُمكن أن يُسهّل هذا التحسن في المعايير المخبرية (حتى الوصول إلى التطبيع) وجود وذمة التهابية واضحة في القنوات الإخراجية؛ وتُصنّف هذه الحالة ضمن الفئة IIIA أو حتى IIIB، مع أن التهاب البروستاتا المزمن في هذه الحالة كان ولا يزال مُعديًا (بكتيريًا). ويؤكد هذه الحقيقة زيادة عدد كريات الدم البيضاء في إفراز البروستاتا بعد الإجراءات التالية:

• دورة تدليك البروستاتا؛
• دورة قصيرة من العلاج بالليزر منخفض الكثافة عبر العجان الموضعي (تساعد كلا التلاعبات في تطهير القنوات الإخراجية للغدة)؛
• وصف حاصرات ألفا (من الأفضل استخدام التامسولوسين لأغراض التشخيص، لأنه لا يؤثر على ضغط الدم - وبالتالي، يمكن استخدامه بجرعة كاملة من اليوم الأول).

يُعتقد أن ما يصل إلى 80-90% من بنية التهاب البروستاتا المزمن تُعزى إلى التهاب البروستاتا المزمن اللاجرثومي. ويُعتقد أنه لتشخيص التهاب البروستاتا الجرثومي، من الضروري الكشف عن نفس العامل البكتيري المُمرض في المادة المُحددة لغدة البروستاتا (الإفرازات، جزء من البول بعد التدليك، القذف) أثناء التفاقمات المتكررة (الانتكاسات)، والذي يختلف عن البكتيريا الدقيقة في مجرى البول، بينما تنطبق هذه المعايير على 5-10% فقط من حالات التهاب البروستاتا المزمن. ومع ذلك، تُوصي نفس المجموعة من العلماء بأن يصف جميع مرضى التهاب البروستاتا المزمن علاجًا مضادًا للبكتيريا لفترة طويلة، وغالبًا ما يحصلون على نتيجة علاج إيجابية. فكيف يُمكن تفسير هذه الظاهرة، باستثناء وجود عدوى كامنة غير مُشخصة؟

يتم تقديم تأكيد غير مباشر لارتفاع معدل الإصابة بالتهاب البروستاتا المزمن من خلال نتائج دراسة واسعة النطاق SEZAN - تحليل الصحة الجنسية.

وفقًا للبيانات المُستقاة، يُمارس 60% من الرجال علاقات جنسية عابرة، لكن 17% منهم فقط يستخدمون الواقي الذكري دائمًا. من السذاجة الاعتقاد بأنه في عصرنا هذا، حيثُ لا توجد أخلاقيات صارمة ورقابة، لن يلتقوا إلا بشركاء أسوياء؛ فبالتأكيد، ستُصاب نسبة كبيرة من الرجال بالعدوى (في أحسن الأحوال، ببكتيريا انتهازية يُمكن كبحها من خلال المناعة المحلية)، والتي ستُسبب، في ظل ظروف غير مُواتية، التهاب البروستاتا الإحليلي.

من الأسباب المعروفة لالتهاب البروستاتا البكتيري: الإشريكية القولونية، البروتيوس، الأمعائية، الكلبسيلة، الزائفة الزنجارية.

يبدو للعديد من الباحثين أن البكتيريا المعوية، وخاصة العدوى داخل الخلايا (الكلاميديا، اليوريا بلازما، الميكوبلازما والمتفطرة السلية)، تشكل عوامل مسببة مشكوك فيها تؤدي إلى التهاب البروستاتا المزمن.

هناك رأيٌ يُشير إلى وجود تشخيصٍ مُفرطٍ وواضحٍ لأمراض الكلاميديا البولية التناسلية، والميكوبلازما، والغاردنريلا في بلدنا. وتؤكد الحجج التالية هذا:

• من الصعب تحديد مسببات الأمراض المشار إليها؛
• لا توجد اختبارات موثوقة تمامًا؛
• هناك استنتاجات خاطئة حول الطبيعة الكلاميدية لالتهاب البروستاتا بناءً على اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة المقابلة في ظهارة مجرى البول

مع ذلك، لا ينبغي تجاهل الأمراض المنقولة جنسيًا داخل الخلايا تمامًا. فوفقًا لدراسات حديثة، ثَبُتَ أن الكلاميديا تُعيق عملية موت الخلايا الطبيعية، مما قد يؤدي إلى ظهور الأورام. وقد ثَبُتَ أن حوالي 14% من الرجال، سواءً كانوا حاليًا أو في تاريخهم المرضي، لديهم تشخيص مؤكد بالتهاب البروستاتا المزمن، ولكن في 5% فقط من الحالات، يُكتشف وجود مُمْرِض بكتيري (وخاصةً الإشريكية القولونية والمكورات المعوية). وعلى الرغم من الانتشار الواسع للشكل اللابكتيريا من المرض، يعتقد المؤلف أن دورة علاجية أولية قصيرة بالمضادات الحيوية مُبرَّرة.

يُعرب باحثون آخرون أيضًا عن شكوكهم بشأن الطبيعة غير المعدية لالتهاب البروستاتا المزمن من الفئة الثالثة (أ) ومدى انتشاره. لذا، يعتقد م. آي. كوغان وآخرون (2004) - عن حق - أن شدة العملية الالتهابية لا تعتمد فقط على نوع ودرجة التلوث الميكروبي، بل أيضًا على وجود نفاياتها.

يؤدي وجود الدهون في الأنسجة غير النموذجية لجسم الإنسان إلى اندماجها في الأغشية البيولوجية، وتغييرات في الخصائص الفيزيائية والكيميائية للخلايا، واختلال نفاذيتها، وفي النهاية تدميرها.

في إحدى الدراسات، فُحص 776 شخصًا، دون شكاوى أو تاريخ مرضي في المسالك البولية، خلال فحص طبي روتيني. وكانت نتائج فحوصات البول والدم لديهم جميعًا طبيعية، ولم تُكتشف أي أمراض خلال فحص المستقيم. ومع ذلك، عانى 44.1% من الرجال من زيادة في عدد الكريات البيضاء في إفرازاتهم. وُجد نموٌّ لبكتيريا غير محددة لدى 107 منهم: المكورات العنقودية الانحلالية لدى 48 شخصًا (44.8%)، والمكورات العنقودية البشروية لدى 28 شخصًا (26.2%)، والمكورات العقدية لدى 11 شخصًا (10.3%)، والإشريكية القولونية لدى 5 أشخاص (14%)؛ بينما لم يُلاحظ نموٌّ للبكتيريا لدى 5 أشخاص فقط (4.7%).

تناولت دراسة أخرى إفرازات 497 مريضًا مصابًا بالتهاب البروستاتا المزمن. وُجدت البكتيريا الدقيقة لدى 60.2% منهم، حيث وُجد لدى 66.9% منهم عامل ممرض واحد، بينما وُجد لدى البقية عاملان أو سبعة عوامل ممرضة. وسيطر كلٌ من الكلاميديا (28.5%) والمكورات العنقودية (20.5%) على المشهد الميكروبي. وُجدت المشعرات في 7.5% من الحالات، واليوريا بلازما في 6.5%؛ بينما وُجدت العقديات الانحلالية، والإشريكية القولونية، والغاردنريلة، والهربس، وفطريات المبيضات، والبني، والبروتيس، والمكورات المعوية، والبكتيريا المعوية، والزائفة الزنجارية بنسبة تتراوح بين 1.5% و4.5%.

قد يُعزى انخفاض معدل بذر البكتيريا الدقيقة إلى أخطاء في مخطط البحث القياسي. ويتجلى ذلك بوضوح في عمل ف. م. كوكسين (2003)، الذي ضاعف معدل البذر الإيجابي بعد تقليص المدة بين جمع المواد والبذر إلى 5 دقائق.

وهكذا، يشير تحليل الأدبيات المحلية والبيانات التي تم الحصول عليها في الدراسات إلى أن معدل الإصابة بالتهاب البروستاتا اللاجرثومي المزمن مبالغ فيه إلى حد كبير؛ ولا يعني الفشل في اكتشاف البكتيريا الدقيقة في العينات التجريبية من الغدد الجنسية غيابها.

تم اقتراح التصنيف التالي لالتهاب البروستاتا:

• التهاب البروستاتا الحاد:
  • مصلي أو صديدي؛
  • بؤري أو منتشر؛
• مسار معقد أو بدون مضاعفات - التهاب البروستاتا المعدي المزمن:
  • التهاب البروستاتا البكتيري المزمن؛
  • التهاب البروستاتا الفيروسي المزمن؛
  • التهاب البروستاتا المزمن المحدد مع تحديد العامل المعدي (الذي تسببه بكتيريا السل أو مسببات الأمراض المنقولة جنسياً)؛
  • التهاب البروستاتا المزمن النموذجي (الناجم عن عدوى لاهوائية)؛
  • عدوى مختلطة (ناجمة عن عدة مسببات للأمراض)؛
  • العدوى الكامنة، حيث لم يكن من الممكن إثبات وجود عامل ميكروبي باستخدام عدة طرق (الثقافة البكتيرية، المجهرية لمسحة ملطخة بالجرام، تشخيص الحمض النووي)، ولكن تم الحصول على تأثير إيجابي على خلفية العلاج المضاد للبكتيريا؛
• التهاب البروستاتا المزمن غير المعدي:
• التهاب البروستاتا المزمن المناعي الذاتي؛
• التهاب البروستاتا الإقفاري المزمن، بسبب اضطرابات الدورة الدموية الدقيقة الناجمة عن أسباب مختلفة (انخفاض حرارة الجسم، الضغط بواسطة عقدة غدية أو أنسجة محيطة أخرى، دوالي الحوض، وما إلى ذلك)، عواقب الصدمات السابقة للعجان، بما في ذلك بعد ركوب الخيل وركوب الدراجات وبعض الرياضات؛
• التهاب البروستاتا الكيميائي المزمن، الذي يتطور بسبب اضطرابات معينة في التوازن الداخلي، مصحوبًا بتغير حاد في الخصائص الكيميائية للبول وارتجاعه إلى القنوات الإخراجية لغدة البروستاتا؛
• التهاب البروستاتا المزمن الضموري التنكسي، داء البروستاتا - وهو غالبًا ما يكون نتيجةً لالتهاب البروستاتا الخلقي الضموري. في هذا النوع، لا تظهر أي علامات التهاب أو عدوى، ويكون العرض السريري الرئيسي هو ألم الحوض المزمن الناتج عن قصور الدورة الدموية، والاضطرابات العصبية الموضعية، والتغيرات الضمورية في أنسجة البروستاتا. في هذا النوع من التهاب البروستاتا، تسود التغيرات الليفية المتصلبة.
• يمكن أن يكون التهاب البروستاتا المزمن، مثل أي مرض مزمن آخر، في مرحلة التفاقم، والتخفيف، والهدوء، ومن الممكن حدوث مسار متكرر مستمر من التهاب البروستاتا المزمن.
• من الممكن حدوث التهاب البروستاتا المزمن الأولي (وهو الأكثر شيوعًا) وتفاقم التهاب البروستاتا الحاد غير المعالج بشكل كافٍ (وهو أمر نادر).

يجب استبعاد متلازمة الحوض المزمنة من تصنيف التهاب البروستاتا، لأن هذه المجموعة من الأعراض تعكس الحالة المرضية للعديد من الأعضاء والأنظمة، والتي يرتبط جزء صغير منها فقط في الواقع بالتهاب البروستاتا.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]