التهاب البنكرياس المزمن: التشخيص

تشخيص التهاب البنكرياس المزمن يصادف صعوبات كبيرة بسبب الموقع التشريحي للبنكرياس ، واتصاله الوظيفي الوثيق مع الأجهزة الأخرى في الجهاز الهضمي ، وعدم وجود طرق بسيطة وموثوقة للتحقيق.

لم تفقد دراسة طريقة القيمة coprological، وخاصة إذا أجريت بشكل متكرر (3-4-5 مرات وأكثر تواترا) - في هذه الحالة نتائج الدراسة هي أكثر موثوقية. وفقا لنتائج البحوث coprological يمكن الحكم على حالة عملية الهضم، والذي يعتمد إلى حد كبير على وظيفة البنكرياس. عندما اضطرابات الجهاز الهضمي pancreatogenic هي الأكثر بالانزعاج هضم الدهون (كما يحدث فقط نتيجة لالليباز البنكرياس)، وذلك في مثل هذه الحالات وجدت دراسة coprological في المقام الأول إسهال دهني، وإلى حد أقل - kreato- وإسهال نشوي.

تم استخدام طرق لتقدير أنزيمات البنكرياس في مصل الدم والبول على نطاق واسع في الطب العملي لتشخيص أمراض البنكرياس.

وتتمثل المزايا الرئيسية لهذه الأساليب في بساطتها النسبية وشغفها.

أنزيمات البنكرياس تدخل مجرى الدم في عدة طرق: أولا، من التحركات الإفرازية والأقنية، وثانيا، من خلايا عنيبية في السائل الخلالي ومن هناك في الليمفاوية والدم (ما يسمى ظاهرة الانحراف الإنزيمات)، وثالثا، هناك امتصاص الإنزيمات في الأجزاء القريبة من الأمعاء الدقيقة.

يحدث زيادة في مستوى الإنزيمات في الدم والبول عندما يكون هناك عائق أمام تدفق إفرازات البنكرياس وزيادة الضغط في القنوات البنكرياسية مما يؤدي إلى موت الخلايا الإفرازية. علامة على تفاقم التهاب البنكرياس المزمن يمكن إلا أن تكون بمثابة زيادة كبيرة في النشاط الأميليز البول - وجدت عشرة أضعاف زيادة طفيفة أو معتدلة في هذا المؤشر في الأمراض الحادة الأخرى من تجويف البطن. يعلق العديد من المؤلفين أهمية أكبر على تحديد الإنزيمات في مصل الدم ، في كثير من الأحيان دراسة لمستوى الأميليز ، أقل في كثير من الأحيان - التربسين ، مثبط التريبسين والليباز.

وينبغي أن يوضع في الاعتبار أن المحتوى الأميليز في البول يعتمد على حالة وظائف الكلى، ولكن في حالة الشك، وإذا كانت وظائف الكلى والأعراض الحادة لالتهاب البنكرياس المزمن، ما يسمى amilazokreatinovy إزالة مصمم (أو نسبة).

من الأهمية بمكان في تقييم حالة البنكرياس في التهاب البنكرياس المزمن هو دراسة وظيفة الإفرازات ، من حيث درجة وطبيعة الاضطراب ، يمكن للمرء تقييم شدة المرض.

حتى الآن ، فإن الطريقة الأكثر شيوعا لا يزال الإثني عشر سبر باستخدام المنشطات المختلفة لإفراز البنكرياس: secretin ، pancreosimin أو cerulein (التاكوس). في التهاب البنكرياس المزمن ، يتم تقليل بيكربونات وجميع الإنزيمات ، وخاصة في الأشكال القاسية.

لاختبار وظيفة intrasecretory من البنكرياس في الجلوكوز في الدم الصيام العادي ، يتم استخدام اختبار تحمل الغلوكوز. مع ارتفاع مستوى الجلوكوز الصائم ، يتم فحص ما يسمى ملامح السكر في الدم.

تستخدم طرق الأشعة السينية على نطاق واسع في تشخيص التهاب البنكرياس. من حين لآخر ، يمكن الكشف عن بقع صغيرة من التكلس في منطقة البنكرياس (المناطق المتكلسة من مناطق نخر سابقة ، حجارة مجاري الغدة) على صور مسحية للتجويف البطني.

لم يُفقد الاثني عشرية في ظروف انخفاض ضغط الدم الاصطناعي للاثني عشر ، الذي يسمح للكشف عن زيادة في رأس البنكرياس ، التغيرات في BSD ، قيمته التشخيصية حتى الوقت الحاضر.

السمات المميزة لصورة الأشعة السينية لهزيمة رأس البنكرياس أثناء الاثني عشر:

• زيادة ظهور حلقة الاثني عشر ،
• الاكتئاب على الجدار الداخلي لجزءه الهابط ،
• علامة Frostberg - تشوه الكفاف الداخلي للجزء الهابط من الاثني عشر في شكل رقم 3 يعكس المرآة ،
• اثنين من الكنتوري للجدار الداخلي ("من أعراض culio) و serration الكفاف الداخلية من الاثني عشر.

وعلى النقيض من التهاب البنكرياس ، يظهر ورم الرأس البنكرياس انطباعا على الجزء المحظور من الكفاف الداخلي للاثني عشر ، وتصلب وتقرح جداره.

يستخدم ERSGG لإجراء دراسة أكثر تفصيلاً لمنطقة BSD ، والقسم الطرفي للقناة الصفراوية المشتركة وحالة القنوات البنكرياسية. هذه الطريقة معقدة من الناحية الفنية وغير آمن: 1-2٪ يعطي مضاعفات خطيرة، ولكن ينبغي استخدامه إلا في ظل مؤشرات جدية (. التشخيص التفريقي بين الورم و آل)، ولكن له أهمية كبيرة، خاصة إذا التشخيص التفريقي الضروري لالتهاب البنكرياس المزمن وسرطان البنكرياس الغدة. في الأدب، وهناك أدلة على أن ERPHG يعطي معلومات موثوقة في التهاب البنكرياس المزمن في 94٪ من الحالات، تضيق BAN - في 75-88،8٪ من الآفات الخبيثة - 90٪.

علامات التهاب البنكرياس المزمن، وفقا pankreatogrammy تشمل الدوائر تشوه القناة الرئيسي، والتفاوت في التجويف مع أجزاء من تضيق وتوسع (مطرز)، والتغيرات في القنوات الجانبية، انسداد قنوات صغيرة (الأولى والدرجة الثانية) مع تشكيل ملحقات الكيسي عدم تجانس التباين قطاعات غدة ، اضطراب في تصريف التدفق الرئيسي (سريع - أقل من 2 دقيقة وبطيئة - أكثر من 5 دقائق).

يتم حقن مادة التباين في القنوات البنكرياسية مع منظار ثنائي الإثناع عن طريق الكانولا في كمية من 3-6 مل. يجب تجنب إدخال حجم أكبر ، لأن هذا يزيد من الضغط داخل التدفق ، والذي بدوره يمكن أن يؤدي إلى تفاقم التهاب البنكرياس ، حتى تطور النخر.

الحالات المعقدة تشخيصية تظهر تصوير الأوعية انتقائي. على الرغم من وجود قدر كبير من المعلوماتية ، إلا أن هذه الطريقة محدودة التطبيق في العيادة نظرًا لتعقيد الدراسة ، خاصةً بالنسبة للتشخيص التفاضلي مع عملية الأورام وفي الأشكال الحادة والمؤلمة من التهاب البنكرياس المزمن. في الوقت الحاضر ، تم تحديد عدد من علامات تصوير الأوعية الدموية الرئيسية من التهاب البنكرياس المزمن: تضيق غير متكافئ في الشرايين والأوردة التجويف ، وتمزق الشرايين. تهجير الشرايين والأوردة ، والذي يحدث بسبب الزيادة في حجم الغدة وعملية اللصق التي تحدث في الأنسجة المحيطة ؛ تعزيز أو إضعاف نمط الأوعية الدموية للبنكرياس. تراكم عامل التباين في البنكرياس. زيادة في جزء أو كل من الجهاز. مع أكياس من البنكرياس على angiograms ، يتم الكشف عن موقع خال تماما من الأوعية الدموية.

أهمية كبيرة في التشخيص والتشخيص التفريقي للالتهاب البنكرياس وقد CT. مع مساعدتها ، يتم التعرف على الورم والعمليات الالتهابية في البنكرياس بدقة تصل إلى 85٪. في التهاب البنكرياس المزمن ، حساسية CT هي 74 ٪.

في السنوات الأخيرة ، في الممارسة السريرية المستخدمة على نطاق واسع الموجات فوق الصوتية للبنكرياس. يجب التأكيد على أن هذه واحدة من الطرق القليلة التي لا تكون شاقة وسهلة للمريض. يتطابق تشخيص التهاب البنكرياس المزمن ، الذي تم تأسيسه على أساس الموجات فوق الصوتية ، مع السريرية النهائية في 60-85 ٪ من الحالات.

علامات الموجات فوق الصوتية الرئيسية لأمراض البنكرياس هي التغيرات في البنية ، في حين أن الأصداء يمكن أن تكون منخفضة (بسبب وذمة من parenchyma) أو زيادة (بسبب التليف من شدة البرنشيم) ؛ تغيير في الحجم (محدود أو منتشر) ؛ تغيير كفاف يمكن أن يكون غير واضح (بسبب التهاب ، تورم) ، غير متساو ، خشنة (مع التهاب مزمن ، تورم) ، محدد (مع كيس ، خراج ، ورم).

أساليب البحث الآلي لها أهمية كبيرة في تحديد طبيعة ومدى مرض البنكرياس. كل واحد منهم لديه قدراته التشخيصية الخاصة ويقدم معلومات معينة. لذلك ، يجب أن يستند فحص المريض على التطبيق المتكامل لهذه الطرق.

من الضروري بدء التشخيص باستخدام دراسات بسيطة وسهلة الاستخدام ، مثل التصوير بالموجات فوق الصوتية ، أو الإثني عشرية في ظروف انخفاض ضغط الدم الاصطناعي. يجب أن يؤخذ في الاعتبار أن الموجات فوق الصوتية و CT توفر عمليا معلومات متطابقة. مع التصوير بالموجات فوق الصوتية واضح للبنكرياس ، CT غير عملي. في الحالات غير الواضحة مع الاشتباه في آفة حجم من BSD والجزء النهائي من القناة الصفراوية المشتركة ، ينبغي تضمين ERCPH والأوعية الانتقائية في خطة الفحص.

فحص المختبر

طرق الإجبارية للفحص

• التحليل العام للدم: زيادة في ESR ، زيادة عدد الكريات البيضاء مع التحول إلى اليسار في تفاقم.
• التحليل العام للبول: وجود البيليروبين ، وغياب urobilin في النوع الكاذب (أيكترونيك) ؛ زيادة في ألفا أميليز أثناء التفاقم ، وانخفاض في شكل مصلب مع وظيفة ضعف إفراز (القاعدة 28-160 mgDch-ml).
• تحليل الكيمياء الحيوية الدم: تفاقم - زيادة في محتوى الأميليز (معدل 16-30 غرام / من الحالة)، الليباز (العادي 22-193 U / L)، التربسين (معدل 10-60 غرام / لتر)، ص الجلوبيولين، والأحماض اللعابي ، seromucoid ، البيليروبين بسبب جزء مترافق في شكل icteric. الجلوكوز في انتهاك للوظيفة incretory (شكل مصلب) ؛ انخفاض في مستوى الألبومين في المسار الطويل الأمد للنموذج المصلب.
• فحص وظيفة الإفراز البنكرياس:

تقرير انزيم (الليباز والأميليز، التربسين)، القلوية البيكربونات في محتويات الاثني عشر قبل وبعد إعطاء 12 الاثني عشر 30 مل من حمض الهيدروكلوريك 0.5٪: تم جمع 6 أجزاء كل 10 دقيقة، وعادة بعد تناوله من حمض الهيدروكلوريك في الأول حصتين من عصير ، يتم تخفيض تركيز الانزيمات ، من 3-4 حصص الزيادات ، في 6 - تصل إلى الأولي أو حتى يتجاوز ذلك. في التهاب البنكرياس المزمن مع قصور الإفراز ، هناك انخفاض ملحوظ في الانزيمات والقلوية بيكربونات في جميع الأجزاء. يتم إجراء الاختبار باستخدام مسبار معدي ثنائي القنوات مع طموح منفصل للمحتويات المعوية والإثني عشرية ؛

اختبار لاسوس: اختبار البول لفرط بوتاسيوم الدم. مع عدم اكتمال إفراز البنكرياس ، فإن نسبة الفسيولوجية للأحماض الأمينية التي يتم امتصاصها في الأمعاء الدقيقة يتم إزعاجها ، وهو أمر ضروري لاستخدامها في الكبد. ونتيجة لذلك ، لا يتم هضم الأحماض الأمينية وتفرز كميات كبيرة في البول. يتم تنفيذ العينة كما يلي: - لمدة 30 مل من البول وأضيف 30 مل من 2٪ من محلول كبريتات الزنك وبعد 24 ساعة البول المجهري في الكشف عن الرواسب بلورات متعددة الأشكال البولية من الأسود والرمادي الأرجواني أو مصفر اللون.

اختبار Glycoamylasemic: تحديد مستوى الأميليز في الدم قبل وبعد 3 ساعات بعد تحميل 50 غرام من الجلوكوز. زيادة في تركيز الأميليز في الدم أكثر من 25٪ تشير إلى أمراض البنكرياس.

اختبار البروزرين: تحديد محتوى البولى أميليز (28-160 غم / chl) قبل إعطاء 1 مل من محلول 0.06٪ من الايجابرين وكل 0.5 ساعة لمدة ساعتين بعد الإعطاء. مستوى البول الأميليز بعد إدخال prosirin يزيد 1.6-1.8 مرة وبعد ساعتين يعود إلى المستوى الأولي. مع التهاب البنكرياس المزمن بدرجة معتدلة و متوسطة ، المستوى الأولي من الأميليز أمر طبيعي ، بعد إضافة البروزين فإنه يرتفع أكثر من 2 أضعاف وبعد ساعتين لا يعود إلى طبيعته. عندما يتفاقم شكل الانتكاس ، يكون التركيز الأولي للأميليز أعلى من المعتاد ، بعد إضافة البروزين فإنه يرتفع أكثر وبعد ساعتين لا يعود إلى طبيعته. مع الشكل المصلب ، المستوى الأولي من ألفا-أميليز أقل من المعدل الطبيعي وبعد التحفيز لا يزيد.

، سيكريتين pankreoziminovy الاختبار: تحديد القلوية البيكربونات وتركيز الأنزيمات والأميليز، والليباز ومحتويات الاثني عشر البازلت التربسين، ثم بعد الوريد سيكريتين إدارة بالتتابع في جرعة من 1.5 HP / كجم من وزن الجسم (أنه يحفز الافراج عن الجزء السائل من عصير البنكرياس بيكربونات الغنية. بعد الإدارة ، تتم إزالة محتويات الاثني عشر في غضون 30 دقيقة) ؛ بانكريوزيمين وجرعة من 1.5 U / كجم من وزن الجسم (أنه يحفز إفراز أنزيمات البنكرياس) ومحتويات الاثني عشر الحصول في غضون 20 دقيقة. بعد إعطاء رقم السيكريتين بيكربونات زيادة في معدل بالمقارنة مع القاعدية 10-11 مرات، وكمية الانزيم في 20 دقيقة (معدل التدفق) يتم زيادة بعد بانكريوزيمين الإدارة يلي: أ-الأميليز في 6-9 مرات، 4-5 مرات الليباز، التربسين في 7-8 مرات. في المرحلة الأولى من التهاب البنكرياس المزمن هو زيادة في الأداء (نوع hypersecretory)، فيما يلي عادة ما تنخفض (giposekretornyytip).

• دراسة الوظيفة الإضافية للبنكرياس - اختبار لتحمل الغلوكوز: انخفاض التسامح في مسار المرض الطويل ، خاصة مع المتغير المصلب.
• Coprocytotramma: نسيج دهني ، ألياف غير مهضومة ، عظام ، إسهال دهني ، amylorrhoea مع عدم كفاية exocrine معبر عنه.

بعض الأطباء يقترحون استخدام اختبار يودوليبولد كاختبار لفحص التهاب البنكرياس المزمن . ويستند على قدرة lipase لكسر iodolipol ، مما أدى إلى إطلاق يوديد ، التي تفرز في البول. يتم إجراء الاختبار على النحو التالي. يتنقل المريض عند الساعة 6 صباحا ، ثم يأخذ 5 مل من محلول ايودوليبول 30٪ ، ويشرب 100 مل من الماء. وأضاف، 4 أجزاء من البول جمعت :. وفي 1 و 1.5 و 2 و 2.5 ساعة من كل تهمة دفعة 5 مل من البول، ويتأكسد النتيجة 1 مل من 10٪ حمض -rastvorasernoy إلى 1 مل من 2٪ محلول نترات الصوديوم والكلوروفورم، واهتزت تماما. يتم تمييز كثافة وسرعة ظهور اللون الأحمر (اليود الحر) في الكلوروفورم كمؤشر لنشاط الليباز ، بشكل شبه كمي مع 1-4 إيجابيات. مع النشاط العادي لليباز البنكرياس ، ولوحظ النتائج التالية: 1 خدمة + أو ± ؛ 2 جزء ++ أو +؛ 3 جزء +++ أو ++ 4 جزء ++++ أو +++.

يتجلى عدم كفاية نشاط الليباز ، وبالتالي ، عدم كفاية وظيفة البنكرياس بسبب انخفاض ملحوظ في كثافة اللون.

• اختبار البنكرياتوسيمين. عند الأشخاص الأصحاء ، عند تحفيز وظيفة إفراز البنكرياس فيما بعد ، لا يتجاوز مستوى إنزيمات البنكرياس في المصل الحد الأعلى للقاعدة. في أمراض البنكرياس، والظروف لاختراق المفرط للالإنزيمات في الدم، وبالتالي تعزيز نشاطها وتشكيل عدد كبير من الانزيمات تسبب زيادة في مستوى الأنزيم. هذا هو أساس اختبار بانكروسيمين في الدم. وقدم صباح الصيام المريض من الوريد اتخذت 10 مل من الدم، من خلال نفس الإبرة بمعدل 2 بانكريوزيمين VD لكل 1 كجم من وزن الجسم في تركيز 5 U لكل 1 مل. معدل إدارة الدواء هو 20 مل لمدة 5 دقائق. بعد pancreosimin ، على الفور البدء في حقن secretin بمعدل 2 وحدة لكل 1 كجم من وزن الجسم في نفس المعدل. 1 و 2 ساعة بعد التحفيز ، يتم أخذ 10 مل من الدم من الوريد من المريض. في أجزاء الدم الثلاثة التي تم الحصول عليها ، يتم تحديد التربسين ، ومثبطها ، والليباز ، الأميليز.

تعتبر الزيادة في مستوى تخمّر الدم مقارنة مع الأصل بنسبة 40٪ نتيجة اختبار إيجابي.

بيانات مفيدة

فحص بالموجات فوق الصوتية للبنكرياس . العلامات المميزة لالتهاب البنكرياس المزمن هي:

• عدم التجانس للبنية البنكرياس مع مناطق زيادة echogenicity ؛
• تكلس الغدة والحجارة في القناة البنكرياسية.
• توسيع virsung قناة بشكل غير متساو؛
• توسيع وتوطيد رأس البنكرياس مع مرض كاذب ؛
• كفاف متفاوت للبنكرياس.
• زيادة / نقصان في حجم البنكرياس.
• زيادة منتشرة في echogenicity من البنكرياس.
• تقييد تشريد الغدة أثناء التنفس ، وصلابتها أثناء الجس ؛
• المراضة مع الجس للرقابة echoscopically في إسقاط الغدة.
• لا تغييرات في الموجات فوق الصوتية للبنكرياس في المراحل المبكرة من التهاب البنكرياس المزمن.

يسمح فحص الأشعة السينية (الإثنا عشرية في ظروف انخفاض ضغط الدم) باكتشاف العلامات المميزة التالية:

• تكلس البنكرياس على صورة إشعاعية (علامة على التهاب البنكرياس الكالسيوم المزمن) ؛
• ظهور قوس الاثني عشر أو تضيقه (عن طريق زيادة رأس البنكرياس) ؛
• الاكتئاب على الجدار الداخلي للجزء الهابط من الاثني عشر. علامة Frostberg - تشوه الكفاف الداخلي للجزء الهابط من الاثني عشر في شكل رقم ينعكس المرآة 3 ؛ الكفاف المزدوج للجدار الخلفي ("أعراض الأجنحة") ، مسنن الكفاف الداخلي للإثني عشر ؛
• زيادة في الفضاء المعدي الرجعية (مما يشير إلى زيادة في حجم الجسم من البنكرياس) ؛
• ارتداد التباين في القناة البنكرياسية (الإثني عشرية تحت ضغط).

يكشف تنظير داء البنكرياس القولون الوعائي بالمنظار عن العلامات التالية لالتهاب البنكرياس المزمن:

• التوسع غير المتكافئ من قناة Virsung ، طبيعته المكسورة ، تشوه الكفاف.
• الحجارة في قناة البنكرياس.
• عدم التجانس بين المقاطع المتباينة من الغدة.
• انتهاك إفراغ القناة الرئيسية للبنكرياس.

يكشف التصوير المقطعي بالرنين المغناطيسي للحاسب والرنين المغناطيسي عن انخفاض أو زيادة في الحجم ، والتغيرات في كثافة الغدة ، والتكلس ، والكيسات الكاذبة.

يتميز مسح النظائر المشعة للبنكرياس باستخدام المثيونين ، المسمى بـ السيلينيوم -75 بزيادة أو نقصان في أبعاده ، وتراكمه غير المتساوي للنظير.

التشخيص التفريقي لالتهاب البنكرياس المزمن

مرض القرحة الهضمية: anamnesis مميزة ، وربط الألم مع تناول الطعام ، موسمية التفاقم ، وغياب الإسهال.

يتميز الألم في الربع العلوي الأيمن يشع إلى اليمين ثم لأعلى في الظهر، في إطار الحق الكتف، وآلام في الجس في الربع العلوي الأيمن، والأعراض كيرا أورتنر، ميرفي: تحص صفراوي والتهاب المرارة. إجراء الموجات فوق الصوتية و cholecystography للكشف عن concrements.

الأمراض الالتهابية من الأمعاء الصغيرة والكبيرة: تتميز بعدم وجود انتهاكات واضحة للوظائف الغدد والغدد الصماء في البنكرياس. للتشخيص التفريقي ، والفحص الشعاعي ، والفحص بالمنظار من سميكة ، ووفقا لمؤشرات ، والأمعاء الدقيقة ، وتستخدم الدراسة البكتريولوجية من البراز.

متلازمة نقص التروية في البطن: نفخة انقباضية في المنطقة الشرسوفية وتغيير أو عرقلة الجذع البطني أو الشريان المساريقي العلوي وفقا ل aortograms.

سرطان البنكرياس: التغييرات المقابلة هي نموذجية للموجات فوق الصوتية ، تصوير الأوعية الانتقائي ، CT ، تنظير البطن مع خزعة.

مؤشرات للتشاور مع المتخصصين الآخرين

• الجراح: إذا لزم الأمر ، العلاج الجراحي.
• طبيب الأورام: إذا تم اكتشاف سرطان البنكرياس.
• الغدد الصماء: مع تطور قصور الغدد الصماء والسكري.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]