أسباب الدفتيريا ومسبباتها ووبائياتها

يحدث مرض الخناق بسبب البكتيريا الخناقية (جنس البكتيريا الخناقية، عائلة البكتيريا الوتدية)، وهي عبارة عن قضيب موجب الجرام على شكل نادي غير مكون للأبواغ.

تنمو بكتيريا كورينيباكتيريوم ديفتريا فقط على بيئات غذائية خاصة (وسط التيلوريت هو الأكثر شيوعًا). تُقسّم بكتيريا كورينيباكتيريوم ديفتريا ، وفقًا لخصائصها البيولوجية، إلى ثلاثة أنواع حيوية: ميتيس (40 نوعًا مصليًا)، وجر أفيس (14 نوعًا مصليًا)، وإنترميديوس (4 أنواع مصلية). العامل الرئيسي لإمراضية العامل الممرض هو تكوين السموم. لا تُسبب السلالات غير المُسبِّبة للسمية المرض. يمتلك سم الدفتيريا جميع خصائص السموم الخارجية: قابلية التسخين، سمية عالية (تأتي في المرتبة الثانية بعد سم البوتولينوم وسم الكزاز)، المناعة، التحييد بواسطة مصل مضاد للسمية.

عصية الخناق مستقرة في البيئة: في أفلام الخناق، وعلى الأدوات المنزلية، وفي الجثث، تبقى حية لمدة أسبوعين تقريبًا؛ وفي الماء والحليب - لمدة تصل إلى 3 أسابيع. تحت تأثير المطهرات بتركيزات طبيعية، تموت في غضون دقيقة إلى دقيقتين، وعند غليها - على الفور.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

مسببات مرض الدفتيريا

من المُسلَّم به عمومًا أن ذيفان الخناق الخارجي هو العامل المُضرّ الرئيسي في الخناق. لا تتطور الأشكال الحادة من الخناق لدى الشخص إلا في حالة غياب الأجسام المضادة للسم أو انخفاض مستواها. يتفاعل السم الذي يخترق الدم مع الخلية عن طريق الارتباط بالمستقبلات السيتوبلازمية.

يمكن أن يؤدي سم الخناق إلى إتلاف أي خلية، وخاصة في التركيزات العالية، لكنه يؤثر في أغلب الأحيان على الخلايا المستهدفة: الخلايا العضلية القلبية، والخلايا الدبقية القليلة التغصن، وكريات الدم البيضاء.

أظهرت التجربة أن السم الخارجي يعيق آلية نقل الكارنيتين، وهي آلية ذات أهمية عالمية في الجهاز الأيضي. وقد تأكد هذا المفهوم في الممارسة السريرية. وهناك أدلة على فعالية عالية لاستخدام الكارنيتين في علاج التهاب عضلة القلب والوقاية منه في حالات الخناق. ونتيجةً لعرقلة السم لآلية نقل الكارنيتين، تتعطل المسارات الرئيسية لاستقلاب البروتين (الأحماض الأمينية) والدهون والكربوهيدرات، وذلك لعدم قدرة أسيتيل مرافق الإنزيم أ على المرور عبر الغشاء السيتوبلازمي للميتوكوندريا والدخول في دورة كريبس. تبدأ الخلية في الشعور بـ"جوع" للطاقة، مما يؤدي إلى تغير المسارات الأيضية الرئيسية. ونتيجةً لذلك، مع حدوث تلف شديد في الخلايا، يتقدم تركيز الأشكال المخفضة من ثنائي نوكليوتيد النيكوتيناميد الأدينين واللاكتات وأيونات الهيدروجين في السيتوسول، مما يُثبط عملية تحلل الجلوكوز، مما قد يؤدي إلى حُماض داخل الخلايا غير مُعاوض وموت الخلايا. ويؤدي حُماض داخل الخلايا وارتفاع محتوى الأحماض الدهنية إلى تنشيط بيروكسيد الدهون. مع تكثيف بيروكسيد الدهون بشكل ملحوظ، تؤدي التغيرات المدمرة في بنية الغشاء إلى تحولات لا رجعة فيها في التوازن الداخلي. تُعد هذه إحدى الآليات الشائعة لتفكك الخلايا وموتها. ونتيجةً لتلف الخلايا المستهدفة في حالات الدفتيريا الشديدة، تحدث التغيرات المرضية التالية.

• في الأيام الأولى من المرض، يكون تطور نقص حجم الدم ومتلازمة DIC ذا أهمية كبيرة.
• تلف الخلايا العضلية القلبية بواسطة السموم الخارجية (في المرضى الذين يعانون من الدفتيريا الشديدة، منذ الأيام الأولى للمرض).
• يحدث تلف عصبي في جميع أشكال الخناق، ولكن في حالات الخناق الشديدة، تكون طبيعة هذه التغيرات هائلة وواضحة دائمًا. بالإضافة إلى الأعصاب القحفية والجسدية، يؤثر الخناق الشديد أيضًا على القسم الباراسمبثاوي من الجهاز العصبي اللاإرادي.

تتجلى الطبيعة المتعددة العوامل للضرر الذي يلحق بمختلف الأعضاء والأنظمة (عمل السموم، وشلال السيتوكين، وأكسدة الدهون، وتطور أنواع مختلفة من نقص الأكسجين، والعمليات المناعية الذاتية، وما إلى ذلك) في الممارسة السريرية من خلال تطور عدد من المتلازمات.

الأسباب الرئيسية للوفاة في الدفتيريا هي تلف القلب، شلل عضلات الجهاز التنفسي، الاختناق في الدفتيريا في الجهاز التنفسي، متلازمة DIC مع تطور الفشل الكلوي الحاد و/أو متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين والعدوى البكتيرية الثانوية، الالتهاب الرئوي، الإنتان).

علم الأوبئة للدفتيريا

مصدر المُمْرِض هو المرضى المصابون بأي شكل سريري من الخناق، بالإضافة إلى حاملي السلالات المُمْرِضة للسم. ينتقل المُمْرِض بشكل رئيسي عن طريق الهواء، ومن المُحتمل أن يكون ذلك عن طريق الاتصال المنزلي (مثلًا، عن طريق الدفتيريا الجلدية)، وفي حالات نادرة عن طريق الطعام (الحليب). الاستعداد للإصابة بالدفتيريا شائع، ولكن لدى بعض الأشخاص، تحدث العدوى دون ظهور أعراض.

المناعة ضد الدفتيريا مضادة للسموم، وليست مضادة للبكتيريا. من المحتمل أن يصاب الأشخاص المُلقَّحون بأمراض وأمراض أخرى متكررة، وغالبًا ما تكون خفيفة.

يُعدّ المرضى المصدرَ الأكثر نشاطًا للعدوى. وتختلف مدة العدوى باختلاف كل حالة، وتُحدَّد بناءً على نتائج الفحص البكتريولوجي. ويُشكِّل حاملو المرض خطرًا نظرًا لكثرتهم مقارنةً بالمرضى، وغياب الأعراض السريرية، ونمط الحياة النشط. ويُشكِّل حاملو المرض الذين يُعانون من التهابات الجهاز التنفسي خطورةً خاصة، حيث تُنشَّط آلية انتقال العامل المُمْرِض. يبلغ متوسط مدة الحمل حوالي 50 يومًا (وأحيانًا أكثر). ويفوق عدد حاملي البكتيريا الوتدية السامة عدد مرضى الدفتيريا بمئات المرات. وفي بؤر الدفتيريا، قد يصل عدد حاملي المرض إلى 10% أو أكثر من الأشخاص الأصحاء ظاهريًا. ويُصنَّف الدفتيريا كعدوى مُتحكَّم فيها، أي أن معدل الإصابة يكون مرتفعًا إذا لم يُجرَ تطعيم جماعي للسكان. في الماضي، وخلال آخر وباء، لوحظت ظاهرة موسمية خريفية-شتوية. وقبل بدء التطعيم المُجدول، كان الدفتيريا يتميز بتواتر حدوثه: إذ كانت الزيادات في معدل الإصابة تحدث كل 5-8 سنوات، واستمرت لمدة 2-4 سنوات. كان 90% من المرضى من الأطفال، وخلال الوباء الأخير، كان البالغون هم الأغلبية بين المصابين.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]