تنظير المفصل

يُعدّ تنظير المفاصل حاليًا الطريقة الأكثر فعالية لتشخيص تلف الهياكل المفصلية. ويُستخدم لتشخيص تلف المفاصل في الحالات التي لا تُجدي فيها طرق البحث غير الجراحية نفعًا.

يتم تحديد أهمية تنظير المفاصل من خلال عدد من العوامل:

• دقة التشخيص للطريقة؛
• إمكانية استبدال عملية قطع المفصل بالجراحة المغلقة:
• تحسين المعدات التنظيرية، وتنوع الأدوات، والقدرة على إجراء العمليات على المفاصل المختلفة؛
• إمكانية إجراء العملية على أساس العيادات الخارجية؛
• فترة قصيرة من إعادة التأهيل.

تشمل مزايا طريقة تنظير المفاصل الحد الأدنى من الضرر لأنسجة المفصل، ودقة التشخيص، وإمكانية تصوير جميع هياكل المفصل بشكل كامل، وتحسين تخطيط أساليب العلاج والجراحات اللاحقة. بالإضافة إلى ذلك، من مزايا هذه الطريقة المؤكدة قلة مضاعفات ما بعد الجراحة وقصر فترة التعافي.

أثناء تنظير المفصل التشخيصي، من الممكن تسجيل التغيرات المرضية في المفصل على الوسائط الخارجية، مما يسمح بمراقبة ديناميكية للموضوع.

أثناء تنظير المفصل التشخيصي، إذا تم اكتشاف تغيرات داخل المفصل يمكن تصحيحها على الفور أثناء الجراحة، يصبح تنظير المفصل التشخيصي علاجيًا.

في أمراض المفاصل التنكسية، يُجرى تنظير المفصل غالبًا على البنى داخل المفصل والغضاريف المفصلية. أما في أمراض المفاصل الالتهابية، فيُستهدف الغشاء الزليلي غالبًا.

بشكل عام، يمكن تقسيم العمليات الجراحية لأمراض المفاصل التنكسية إلى ثلاث مجموعات؛

• غسل المفاصل بالمنظار وتنظيف المفاصل؛
• العمليات التي تهدف إلى تحفيز ترميم الغضروف الجلدي؛
• عمليات زراعة الغضاريف.

يعتمد التأثير العلاجي للتطهير والغسيل بالمنظار على إزالة الهياكل التالفة أثناء الجراحة، وإخلاء الأجسام الحرة داخل المفصل، وجزيئات أنسجة الغضروف، والعوامل الالتهابية بتدفق الماء.

تعتمد المجموعة الثانية من العمليات على تنشيط العمليات الترميمية أثناء نترات العظم تحت الغضروفي، مما يسمح للخلايا المتوسطة من نخاع العظم باختراق منطقة العيب الغضروفي واستبداله بالغضروف الليفي، الذي يتكون أساسًا من الكولاجين من النوع الأول. تشمل عمليات هذه المجموعة جراحات تقويم الغضروف الكاشطة، ونفق تحت الغضروف، وإحداث كسور دقيقة في العظم تحت الغضروفي.

في السنوات الأخيرة، ازداد شيوع طرق استعادة الغضروف الزجاجي الحقيقي. تعتمد هذه الطرق على زرع أنسجة غضروفية ذاتية أو متماثلة في المنطقة المتضررة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

لماذا يتم إجراء عملية تنظير المفصل؟

الهدف الرئيسي هو إزالة الأنسجة المرضية من المفصل وتحسين وظيفته الميكانيكية. على الرغم من استحالة الشفاء التام، إلا أن استئصال الغشاء الزليلي يُعيد وظيفة المفصل الطبيعية بفضل إزالة الأنسجة المرضية الالتهابية والقضاء على التهاب الغشاء الزليلي.

دواعي إجراء تنظير المفصل

يُنصح باستئصال الغشاء الزليلي بالمنظار لعلاج التهاب الغشاء الزليلي المزمن المقاوم للعلاج الدوائي لمدة ستة أشهر أو أكثر. وقد أظهرت عدة دراسات أن القضاء على بؤر التهاب واسعة النطاق يُبطئ من تطور تآكل المفصل وتدمير الغضروف. ونظرًا لقدرة استئصال الغشاء الزليلي المحتملة على منع تغيرات المفصل، يقترح بعض الباحثين إجراء استئصال الغشاء الزليلي مبكرًا للمرضى الصغار الذين يعانون من تغيرات شعاعية.

موانع إجراء تنظير المفصل

أي تلف في الجلد في منطقة الوصول بالمنظار، أو عدوى جلدية. لا يُعتبر التهاب المفاصل المعدي موانعًا لتنظير المفاصل. بل على العكس، تُعد عدوى المفصل حاليًا مؤشرًا على التعقيم بالمنظار. تشمل موانع التنظير النسبية المراحل الأخيرة من التهاب المفاصل المشوه، حيث قد تكون العملية صعبة من الناحية التقنية. بالإضافة إلى ذلك، فقد ثبت أن استئصال الغشاء الزليلي لدى المرضى الذين يعانون من تلف شديد في المفاصل (تدمير المرحلة الرابعة)، يُؤدي إلى نسبة عالية وغير مقبولة من النتائج غير الناجحة.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

كيفية الاستعداد لعملية تنظير المفصل؟

إن عملية تنظير المفصل، على الرغم من طبيعتها قليلة التدخل، لا تزال عملية جراحية، لذلك، في الفترة التي تسبق الجراحة، يتم فحص المريض لتقييم الحالة الجسدية العامة، ويتم تقييم المخاطر الجراحية والتخديرية.

كيف تتم عملية تنظير المفصل؟

تُجرى جراحة تنظير المفاصل تحت تأثير التخدير الموضعي أو الناحي أو العام. ويعتمد اختيار طريقة التخدير على الحالة الجسدية والنفسية للمريض، ونطاق التدخل الجراحي. أثناء جراحة مفاصل الأطراف السفلية، يُستخدم التخدير النخاعي غالبًا، مما يوفر استرخاءً جيدًا للعضلات ويزيل الانزعاج عند استخدام العاصبة؛ وهو تأثير لا يمكن تحقيقه باستخدام التخدير الموضعي.

يُجرى تنظير المفصل باستخدام عاصبة هوائية، ويكون المريض مستلقيًا على الأرض. يُمكن وضع الطرف المُجرَى في مُثبِّت خاص، ثم ثنيه بزاوية 90 درجة. يُجرى تنظير المفصل التشخيصي غالبًا من خلال مداخل قياسية أمامية جانبية وأمامية جانبية، تقع على بُعد 1 سم فوق تجويف المفصل، وعلى بُعد 1 سم جانبيًّا من الحافة الإنسية للرباط الرضفي. عند إجراء تنظير المفصل العلاجي، وحسب موقع التغيرات المرضية، يُمكن استخدام بوابات تنظير مفصلية إضافية، مثل البوابات الخلفية الإنسية، والخلفية الإنسية، والفوق الإنسية، والفوقية الإنسية، وغيرها.

يتيح استئصال الغشاء الزليلي بالمنظار حل بعض المشاكل التي يواجهها الجراحون في استئصال الغشاء الزليلي المفتوح، وصعوبة الاستئصال، ومضاعفات ما بعد الجراحة. باستخدام بوابات وبصريات إضافية بزوايا رؤية مختلفة، يُمكن العمل على أي جزء من المفصل تحت تحكم بصري مباشر. وكما هو الحال في الطريقة المفتوحة، يُسهّل فصل الطبقة الزلالية الداخلية عن الطبقة السفلية عملية إزالة الغشاء الزليلي. ويمكن القيام بذلك باستخدام مثقب آلي.

يُسمح بممارسة التمارين متساوية القياس والحركات النشطة في المفصل المُعالَج مباشرةً بعد تنظير المفصل. ولأنّ الطرق التنظيرية لا تُؤثّر على وظيفة العضلات الطبيعية، فإنّ الطرف يعود سريعًا إلى حالته الأصلية. ويُسمح بممارسة النشاط الكامل بعد التئام الجروح، في حال عدم وجود ألم أو تورم، واستعادة كامل نطاق الحركة وقوة الطرف. في بعض الحالات، يُوصف العلاج الطبيعي. ويُشير معظم الباحثين إلى أنّ الاستغناء عن العكازات واستعادة نطاق الحركة الذي كان عليه قبل الجراحة يتحققان في اليوم السابع إلى العاشر بعد استئصال الغشاء الزليلي لمفصل الركبة بالتنظير.

خصائص التشغيل

أثبتت العديد من الدراسات فعالية استئصال الغشاء الزليلي بالمنظار حتى الآن. أظهرت دراسة شملت 84 مريضًا مصابًا بالتهاب المفاصل الروماتويدي أنه بحلول نهاية السنة الخامسة من المراقبة، أدى استئصال الغشاء الزليلي بالمنظار إلى انخفاض كبير في الألم، وتحسين وظيفة المفصل، واختفاء علامات الالتهاب الموضعي. ووجدت دراسة أخرى نتائج جيدة بنسبة 90% بعد 3 سنوات من المراقبة، ولكن بحلول نهاية السنة الخامسة، انخفضت نسبة النتائج الإيجابية إلى 75%. وعلى الرغم من تباين البيانات السريرية، إلا أن معظم الدراسات تشير عمومًا إلى هدوء سريري بعد عامين من الجراحة. ونظرًا لانخفاض الصدمة وانخفاض نسبة المضاعفات، يمكن اعتبار استئصال الغشاء الزليلي بالمنظار الطريقة المفضلة لعلاج التهاب الغشاء الزليلي المتكرر المستمر في مفصل الركبة والذي لا يستجيب للعلاج المحافظ.

طرق بديلة

استئصال المفصل، استئصال الغشاء الزليلي المفتوح.

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

ما هي مضاعفات عملية تنظير المفصل؟

تُعدّ مضاعفات ما بعد جراحة استئصال الغشاء الزليلي المفتوح أحد العوامل الرئيسية التي تُحدّ من استخدامه في المراحل المبكرة من المرض. عند إجراء تنظير المفصل، تقلّ الصدمات الجراحية بشكل ملحوظ، ما يُخفّف من شدة متلازمة الألم، ويقلّل من مدة العلاج الدوائي والتأهيل والإقامة في المستشفى. ونتيجةً لذلك، يقلّ خطر الإصابة بالانقباضات العضلية، ويقلّ الحاجة إلى العلاج الطبيعي والتمارين العلاجية.

ولكن وفقًا لدراسات مختلفة أجريت في بلدان مختلفة، يتراوح معدل حدوث المضاعفات بعد تنظير المفصل من 1 إلى 2%. وهكذا، في إحدى الدراسات، كان خطر حدوث المضاعفات أقل من 1%، وفي دراسة قيمت نتائج 8791 عملية جراحية، كان معدل حدوث المضاعفات 1.85%. المضاعفات الأكثر شيوعًا هي نزف المفصل، وثاني أكثر المضاعفات شيوعًا هي العدوى. أظهرت إحدى الدراسات الاستشرافية متعددة المراكز أن معدل حدوث المضاعفات المعدية بلغ 0.2% (عملية جراحية واحدة من كل 500 عملية جراحية). كما أن الانصمام الخثاري ومشاكل التخدير من المضاعفات الشائعة نسبيًا. ويبلغ معدل حدوثها في المتوسط 0.1% (عملية جراحية واحدة من كل 1000 عملية جراحية). تشمل المضاعفات الأخرى تلف الأوعية الدموية والأعصاب، والتهاب الوريد الخثاري، وتيبس المفصل وفقدان نطاق حركته، والضرر الناتج عن الضغط بواسطة عاصبة. يجب إبلاغ المريض بالمضاعفات المحتملة قبل الجراحة.

من المهم أن نفهم أنه فقط مع النهج الصحيح يمكن أن تكون عملية تنظير المفصل آمنة وفعالة.