تنظير المفصل

تنظير المفصل إجراءٌ جراحيٌّ طفيف التوغل، يقوم فيه الجراح بفحص ومعالجة تراكيب المفصل باستخدام كاميرا صغيرة وأدوات دقيقة من خلال شقوق جلدية صغيرة. ومن مزايا هذه الطريقة إمكانية تصوير الأمراض آنيًا، وإمكانية معالجتها فورًا في حال وجود مؤشرات واضحة. ومع ذلك، يبقى تنظير المفصل إجراءً جراحيًا شاملًا، ويتطلب تقييمًا دقيقًا للفوائد والمخاطر. [1]

عادةً ما يكون التعافي بعد تنظير المفصل أسرع منه بعد العمليات المفتوحة، إلا أن المدة تعتمد على نوع المرض، ومدى الإجراءات، والحالة الأولية للمفصل. غالبًا ما تكون العكازات، وفترة قصيرة من تقييد حمل الوزن، وخطة لإدارة الألم، والعلاج الطبيعي المبكر تحت إشراف أخصائي ضرورية. [2]

ماذا تقول قاعدة الأدلة عن المؤشرات الرئيسية؟

في حالات تنكس الركبة، بما في ذلك تمزقات الغضروف الهلالي المرتبطة بالعمر وهشاشة العظام، لا تجد المبادئ التوجيهية الرئيسية والتحليلات التلوية باستمرار أي فائدة ثابتة لتنظير المفصل مقارنةً بالعلاج التقليدي. توصي المبادئ التوجيهية المهنية بشدة بتجنب تنظير المفصل في هذه الحالات، إلا في حالات محدودة مع حصار ميكانيكي حقيقي. [3]

في متلازمة ألم الكتف تحت الكتف، أظهرت تجربة عشوائية مُحكمة باستخدام دواء وهمي عدم وجود فائدة تُذكر من تخفيف الضغط تحت الكتف مقارنةً بالتدخل الوهمي. توصي سياسات الشراء والمبادئ التوجيهية السريرية في عدد من الأنظمة الصحية باتباع نهج انتقائي للغاية، وتُعطي الأولوية لإعادة التأهيل. [4]

في حالات التهاب المفاصل الإنتاني في مفصل الركبة الأصلي، يُعدّ التنظيف التنضيري بالمنظار بديلاً فعالاً لاستئصال المفصل المفتوح، مع نتائج مماثلة أو أفضل في بعض المعايير وأقل تدخلاً، ولكن قد يلزم تكرار الغسيل. يُحدد اختيار الطريقة بناءً على حالة المريض، وشدة الالتهاب، وخبرة الجراح. [5]

في حالات اصطدام مفصل الورك الفخذي الحقي، تُظهر الدراسات الحديثة تفوق تنظير المفصل على العلاج الطبيعي وحده في مجموعة من المقاييس الوظيفية لدى مرضى مختارين. وتُعدّ المؤشرات القياسية، وتقويم كبسولة المفصل، وإعادة التأهيل المناسبة أمورًا أساسية. [6]

الجدول 1. حيث تساعد عملية تنظير المفصل وأين لا تساعد

سيناريو	إجمالي البيانات للفترة 2023-2025	تعليق
الركبة التنكسية، الغضروف الهلالي المرتبط بالعمر	لا ينصح به، لا فائدة منه	استثناء - كتلة حقيقية وأجسام حرة
متلازمة الألم تحت الكتف	لا توجد أي مميزات مقارنة بالتقليد.	أولوية إعادة التأهيل والحقن المتحكم بها
التهاب المفاصل الإنتاني في الركبة	فعالة في المرضى المختارين	من الممكن الشطف المتكرر
الاصطدام الفخذي الحقي	تحسن الوظيفة لدى المرضى المختارين	هناك حاجة إلى معايير اختيار صارمة

الشرح: ملخص للتوصيات وسياسات المشتريات والمراجعة المنهجية. [7]

مؤشرات للمفاصل: من "ممكن" إلى "غير ممكن"

مفصل الركبة

تشمل دواعي إجراء تنظير المفصل تمزقات الغضروف المفصلي الرضحية لدى المرضى النشطين، وتمزقات الرفرف غير المستقرة مع حصار حقيقي، وإزالة الأجسام المفصلية السائبة، وتنظيف المفاصل في التهاب المفاصل الإنتاني، ومجموعة من الإجراءات الترميمية لتمزقات الأربطة. أما بالنسبة للتمزقات التنكسية غير المصحوبة بأعراض حصار، فإن إعادة التأهيل والعلاج الدوائي هما الأولوية. [8]

تؤكد الإرشادات الحالية ومبادرات الاختيار العقلاني أن "الري" و"التشذيب" بالمنظار لعلاج هشاشة العظام في الركبة دون انسداد ميكانيكي لا يُحسّن النتائج على المدى الطويل. يمكن النظر في إجراء جراحة للتمزقات غير المستقرة مع انسداد سريري أو وجود جسم رخو يُؤكّد بالتصوير والأعراض. [9]

حتى في الحالات التي تنطوي على شكاوى "ميكانيكية"، من المهم تذكر أن الطقطقة والانحشار قد يكونان متعددي العوامل، ولا يُنبئان دائمًا بفائدة استئصال الغضروف المفصلي. يُتخذ القرار بعد مقارنة الأعراض وبيانات التصوير والاستجابة للعلاج التقليدي. [10]

مفصل الكتف

بالنسبة لمتلازمة ألم تحت الكتف، لا يوجد دليل يدعم فائدة تخفيف الضغط؛ تُعطى الأولوية للتحميل التدريجي، وإعادة التأهيل، والحقن المُتحكم بها. تشمل الاستثناءات الحالات التي يكون فيها تشخيص المرض الهيكلي واضحًا، حيث تتوافق التقنية مع أهداف التدخل. [11]

بالنسبة لأمراض الكتف الأخرى، مثل آفات الشفة المفصلية، وعدم الاستقرار، وتمزقات أوتار الكفة المدورة، وتغيرات الالتصاق، قد تكون التقنيات التنظيرية هي العلاج الأمثل للمرضى المناسبين. يعتمد القرار على دقة التشخيص وجودة المرحلة العلاجية. [12]

مفصل الورك

في المرضى الذين يعانون من اصطدام مفصل الفخذ الحقي، عندما تكون الأعراض والتصوير متسقين، يمكن للتنظير المفصلي تحسين درجات المقياس الوظيفي وتقليل معدل إعادة التدخل مقارنةً بالبدائل. تؤثر المؤشرات الدقيقة والإدارة السليمة للكبسولتين على النتائج. [13]

الجدول 2. خوارزمية مصغرة لاتخاذ القرار بشأن مفصل الركبة

الوضع السريري	ماذا تفعل أولا	متى يجب مناقشة تنظير المفصل
الألم التنكسي بدون انسداد	العلاج الطبيعي، التحكم في الوزن، مضادات الالتهاب غير الستيرويدية حسب الإشارة	لا ينصح به بشكل روتيني
يشتبه في وجود جسم مفكوك مع انسداد	التصور: دورة قصيرة في التكتيكات المحافظة	إذا تم تأكيد ذلك واستمر الحصار
تمزق الغضروف المفصلي الرضحي في مريض نشط	إعادة التأهيل وتقييم الاستقرار	في حالة عدم استقرار شظية الرفرف وعدم فعالية التكتيكات المحافظة
التهاب المفاصل الإنتاني	التشخيص والعلاج العاجل	في كثير من الأحيان يتم تفضيل التنظيف بالمنظار.

الشرح: ملخص السياسات السريرية وبيانات المراجعة. [14]

المخاطر والسلامة: ما يمكن توقعه وكيفية الوقاية

وفقًا لتحليل تلوي، يُقدَّر أن معدل الإصابة بالعدوى بعد تنظير المفصل منخفض، ولكنه ليس معدومًا، مع وجود أجزاء من المئة لكلٍّ من الحالات السطحية والعميقة. ويزداد الخطر مع عوامل مثل السمنة وداء السكري والتدخين، بالإضافة إلى حقن المفاصل قبل الجراحة. [15]

حالات الانصمام الخثاري بعد تنظير المفصل نادرة، وتنصح معظم الإرشادات بتجنب العلاج الدوائي الوقائي الروتيني للمرضى الذين لا يعانون من عوامل خطر. في حال وجود عوامل خطر فردية، تُتخذ قرارات العلاج الوقائي بناءً على حالة كل مريض. [16]

تشمل الآثار الجانبية الأخرى النزيف، وتلف الأعصاب والأوعية الدموية، وتليف المفاصل، وزيادة الألم، ومضاعفات التخدير. إن الالتزام بالتقنية، ومراقبة وقت الجراحة، والوضعية الصحيحة، وخطة إعادة التأهيل، كلها عوامل تقلل من احتمالية حدوث المشاكل. [17]

الجدول 3. المخاطر المتكررة والمستويات الإرشادية

مخاطرة	التردد التقريبي للمنشورات	تعليق على الوقاية
العدوى بعد تنظير المفصل	حوالي 1% في المجموع عبر فئات العدوى	تحسين عوامل الخطر والعقم والتحكم في مدة التدخل
الانصمام الخثاري الوريدي	منخفض لدى المرضى الذين لا يعانون من عوامل الخطر	الوقاية الشخصية بناءً على إرشادات ICM والمبادئ التوجيهية السريرية
إصابة الأعصاب والأوعية الدموية	نادرًا	المعالم التشريحية وخبرة الجراح
تليف المفاصل وتيبسها	منخفض إلى متوسط	إعادة التأهيل المبكر والسيطرة على الألم

الشرح: ملخص التحليلات التلوية والمبادئ التوجيهية السريرية. [18]

التهاب المفاصل الإنتاني: مكان التنظيف التنكسي بالمنظار

يوفر تنظيف مفصل الركبة بالمنظار فحصًا بصريًا للآفة، وإزالة القيح والأنسجة الميتة، والري اللطيف. وقد أظهرت العديد من المراجعات فعالية سريرية مماثلة أو متفوقة مقارنةً بالتنظيف المفتوح لدى البالغين، مع إصابات أقل. [19]

قد يكون تكرار الري ضروريًا إذا استمر الالتهاب، وهذا يعكس طبيعة العدوى وليس ضعف فعالية الطريقة. يعتمد قرار تكرار الري على ديناميكيات الألم، ودرجة الحرارة، وتعداد الدم، ونتائج المزرعة. [20]

يتطلب اختيار تنظير المفصل الرغبة في اتباع نهج تدريجي، والتعاون الوثيق مع المتخصصين في الأمراض المعدية، وبروتوكول علاج بالمضادات الحيوية واضح يعتمد على نتائج الاختبارات الميكروبيولوجية. [21]

الجدول 4. التهاب المفاصل الإنتاني في الركبة: خطوات عملية

منصة	ما يجب القيام به	لماذا
ما قبل الجراحة	ثقب عاجل، ثقافة، بداية العلاج التجريبي	السيطرة السريعة على العدوى والتحقق من مسببات الأمراض
أثناء العملية الجراحية	الري، التنظيف، جمع المواد	تقليل الحمل البكتيري وتوضيح التشخيص
بعد الجراحة	المراقبة المبكرة للعلامات المخبرية والتقييم السريري	قرار بشأن الحاجة إلى إعادة الصرف الصحي
المضادات الحيوية	تصحيح الحساسية	زيادة احتمالية الاستئصال

الشرح: ملخص المراجعات المنهجية المعاصرة. [22]

الوقاية من الجلطات بعد تنظير المفصل: متى تكون هناك حاجة إليها؟

وفقًا لوثائق الإجماع وتوصيات الجمعيات المتخصصة، لا يُنصح بالعلاج الكيميائي الوقائي الروتيني بعد تنظير الركبة للمرضى الذين لا يعانون من عوامل خطر. في حال وجود عوامل خطر، مثل الجلطات السابقة، والأورام، والتثبيت لفترات طويلة، والسمنة، والإجراءات الجراحية المشتركة، يُقرر الطبيب الأمر على أساس فردي. [23]

ينبغي إجراء تقييم للمخاطر قبل الجراحة، مع مراعاة التاريخ الطبي للمريض، والمدة المتوقعة للإجراء، وقيود تحمل الوزن بعد الجراحة. يُنصح جميع المرضى باتخاذ تدابير غير دوائية، بما في ذلك التحريك المبكر وتمارين عضلات الساق. [24]

الجدول 5. تقييم مخاطر الانصمام الخثاري الوريدي

عامل	مثال على المعنى	التكتيكات
تاريخ الإصابة بالجلطات	حلقة مؤكدة في الماضي	ضع في اعتبارك الوقاية من المخدرات
الأورام أو الالتهاب النشط	العلاج الحالي أو المرض النشط	حل مخصص
التثبيت طويل الأمد	تحديد الحمل، تعبئة الجبس	تعزيز التدابير غير الدوائية ومناقشة الوقاية
غياب عوامل الخطر	مريض سليم	عادة، لا تكون هناك حاجة إلى العلاج الوقائي.

التوضيح: وفقًا للإجماع والمراجعات لعامي 2022-2024. [25]

إعادة التأهيل: إرشادات الجدول الزمني

بعد جراحة تنظير مفصل الركبة، يعود العديد من المرضى إلى ممارسة الأنشطة الخفيفة خلال أسبوع إلى أسبوعين، مع تشجيعهم على ممارسة الأنشطة الرياضية وفقًا لخطة فردية تُصمم خصيصًا بناءً على نوع العملية واستجابة المريض لإعادة التأهيل. ومن العوامل الأساسية في ذلك: الحركة المبكرة، والتحكم في الألم والتورم، وتحسين نطاق حركة الانثناء والتمديد. [26]

تعتمد فترات التعافي من جراحة الكتف على نوع الإجراء. بعد إزالة الضغط دون إعادة بناء الأنسجة، تعود الأنشطة اليومية أسرع من بعد إعادة بناء الكفة، والتي تتطلب إجراءات وقائية وفترة تأهيل أطول. [27]

بعد إجراء تنظير المفصل لعلاج الارتطام الفخذي الحُقي، يتم عادةً استخدام زيادة تدريجية في الحمل، مع التركيز على التثبيت والتحكم في الألم، والعودة التدريجية إلى الجري والحركات الدورانية تحت إشراف أخصائي. [28]

الجدول 6. أوقات الاسترداد المقدرة

إجراء	الأنشطة اليومية	التدريب منخفض الكثافة	العودة إلى الرياضة
تنظير مفصل الركبة لتمزق الغضروف الهلالي غير المستقر	1-2 أسابيع	3-6 أسابيع	بالاتفاق مع الجراح وأخصائي إعادة التأهيل
إزالة الضغط تحت الكتف	1-2 أسابيع	4-8 أسابيع	بشكل فردي على أساس الألم وشدته
تنظير المفصل لعلاج اصطدام الورك	2-4 أسابيع	6-12 أسبوعًا	بشكل فردي، بعد تثبيت القوة

الشرح: إرشادات مبنية على إرشادات المرضى وأبحاث الورك. [29]

التحضير للتنظير المفصلي: قائمة مرجعية للمريض

قبل الجراحة، من المفيد مناقشة التشخيص، والبدائل، والفوائد والمخاطر المتوقعة، ونطاق الإجراء، وخطة إدارة الألم وإعادة التأهيل، وترتيبات العودة إلى المنزل يوم الجراحة مع الفريق الطبي. يُقلل تعديل عوامل الخطر، مثل التدخين وضبط مستوى السكر في الدم، من احتمالية حدوث المضاعفات. [30]

في يوم الجراحة، من المهم توفير مرافق منزلي، وتجهيز لوازم غسل الجروح وتبريدها مسبقًا وفقًا لتوصيات الطبيب المختص، وتنسيق إعطاء الأدوية الروتينية. الالتزام الصارم بتعليمات العيادة يُحسّن النتائج ويُقلل من فترة التعافي. [31]

الجدول 7. قائمة مرجعية صغيرة للتحضير

فقرة	ما الذي يجب التحقق منه	لماذا هو مهم؟
تأكيد الشهادة	مطابقة العرض السريري والتصور والأهداف	تقليل مخاطر الجراحة "غير الضرورية"
عوامل الخطر	التدخين، مرض السكري، مؤشر كتلة الجسم	التأثير على المخاطر المعدية والجلطات
إعادة التأهيل	توفر المتخصصين وخطة الدرس	وظيفة العودة السريعة
قضايا الأسرة	مرافقة، وصول غير معوق إلى المنزل	السلامة خلال الـ 24 ساعة الأولى

الشرح: ملخص لإرشادات المريض والتوصيات السريرية. [32]

الأسئلة الشائعة

هل صحيح أن تنظير المفصل يُساعد في حالات تمزق الغضروف الهلالي وهشاشة العظام المرتبطة بالعمر؟
لا تُوصي الإرشادات الحالية بتنظير المفصل في حالات تمزق الغضروف الهلالي التنكسي وهشاشة العظام، لعدم وجود فائدة مُثبتة تُضاهي العلاج التقليدي. الاستثناءات هي انسداد المفصل الحقيقي وأجسام المفصل الرخوة. [33]

هل يُعدّ تخفيف الضغط تحت الكتف مفيدًا في حالات ارتطام الكتف؟
لم تجد دراسة مُحكمة باستخدام دواء وهمي أي فائدة تُذكر من حيث الألم أو الوظيفة، لذا يُستخدم الإجراء بشكل انتقائي للغاية بعد استنفاد جميع التدابير الوقائية. [34]

هل يحتاج الجميع إلى مضادات التخثر بعد تنظير المفصل؟
لا. معظم المرضى الذين لا يعانون من عوامل خطر لا يحتاجون إلى أدوية وقائية، ولكن في حال وجود عوامل خطر فردية، يُتخذ القرار بناءً على كل حالة على حدة. [35]

ما مدى ارتفاع خطر الإصابة؟
الخطر منخفض، ولكنه ليس معدومًا، ويزداد مع السمنة، وداء السكري، والتدخين، وحقن المفاصل الحديثة. تتضمن الوقاية إدارة عوامل الخطر واتباع التقنيات المناسبة. [36]