الموت الدماغي: التشخيص

طرق مفيدة لتأكيد تشخيص الموت الدماغي

هناك العديد من المشاكل في تشخيص المعايير السريرية للموت الدماغي. في كثير من الأحيان ، لا يكفي تفسيرهم لتشخيص هذه الحالة بدقة 100٪. في هذا الصدد ، في الأوصاف الأولى ، تم تأكيد الموت الدماغي عن طريق إيقاف النشاط الحيوي الحيوي للدماغ بمساعدة تخطيط الدماغ. تم التعرف على طرق مختلفة لتأكيد تشخيص "الموت الدماغي" في جميع أنحاء العالم. يتم التعرف على الحاجة لاستخدامها من قبل معظم الباحثين والأطباء. الاعتراضات الوحيدة التي تتعلق بتشخيص "الموت الدماغي" هي فقط من خلال نتائج الدراسات الإكلينيكية دون الأخذ بعين الاعتبار بيانات الفحص السريري. في معظم البلدان ، يتم استخدامها عندما يصعب إجراء التشخيص السريري وعندما يكون من الضروري اختصار وقت المراقبة في المرضى الذين لديهم صورة سريرية للموت الدماغي.

ومن الواضح أن الأساليب التي تؤكد موت الدماغ، يجب أن تستوفي بعض الشروط: أن يؤديها في السرير، لا يستغرق وقتا طويلا، تكون آمنة وتفتيشها، وبالنسبة للمتلقي المحتملين من الأعضاء المتبرع بها، فضلا عن تنفيذ الطواقم الطبية على أن يكون حساسة قدر الإمكان ، محددة ومحمية من العوامل الخارجية. يمكن تقسيم الطرق الآلية المقترحة التي تسمح بتشخيص موت الدماغ إلى 3 أنواع.

• الطرق المباشرة التي تؤكد إنهاء النشاط البيولوجي للخلايا العصبية: EEG ، دراسة إمكانات الوسائط المتعددة المستحثة.
• الطرق غير المباشرة التي تؤكد إنهاء تدفق الدم وlikvoropulsatsii داخل الجمجمة: panangiografiya الدماغي، TCD، EhoES، مضان الدماغي مع بيرتكنيتات الصوديوم المسمى مع ^99m ح، عن طريق الوريد الطرح تصوير، تصوير الأوعية بالرنين المغناطيسي (MP-تصوير الأوعية)، دوامة CT.
• الطرق غير المباشرة التي تسمح للكشف عن انتهاك لعملية التمثيل الغذائي للدماغ المتوفى: تحديد التوتر الأكسجين في بصيلة الوريد الوداجي ، oximetry الدماغ بالأشعة تحت الحمراء. كما تشمل أيضًا التصوير الشعاعي ، لأن درجة حرارة الأجزاء المختلفة من الجسم تعكس مستوى التمثيل الغذائي للأعضاء والأنسجة التي يجب معالجتها. كما توصف محاولات لاستخدام هذه الأساليب الحديثة لتحديد مستوى التمثيل الغذائي للطاقة الدماغية ، مثل PET ، والانتشار وبرامج التصوير بالرنين المغناطيسي مرجح التروية.

كهربية

كان EEG أول طريقة تستخدم لتأكيد تشخيص "الموت الدماغي". واعتبرت ظاهرة الصمت البيولوجي الحيوي للدماغ بشكل لا لبس فيه بمثابة علامة على وفاة جميع الخلايا العصبية في الدماغ. وقد تم إجراء الكثير من البحوث لتحديد حساسية وخصوصية الطريقة. أظهرت مراجعة عامة أجريت في عام 1990 أن كلا من حساسية وخصوصية الطريقة هي في حدود 85 ٪. وتعزى هذه المؤشرات المنخفضة نسبيًا إلى انخفاض مستوى المناعة لدى EEG ، وهو أمر واضح بشكل خاص في وحدة العناية المركزة حيث يتشابك المريض حرفياً مع أسلاك من أجهزة القياس. إن خصوصية EEG تقلل من ظاهرة تثبيط نشاط الدماغ الحيوي كرد فعل للتسمم وانخفاض حرارة الجسم. على الرغم من ذلك ، يبقى EEG أحد الاختبارات الرئيسية المؤكدة ، ويستخدم على نطاق واسع في العديد من البلدان. بما أن العديد من الطرق المختلفة لتثبيت النشاط الدماغي الحيوي في الدماغ قد تم وصفها ، فقد قام طاقم الجمعية الأمريكية للتخدير الكهربائي بتطوير توصيات تتضمن الحد الأدنى من المعايير الفنية لتسجيل EEG ، وهو ضروري لتأكيد الصمت البيولوجي الحيوي للدماغ. هذه المعلمات موصوفة من الناحية القانونية في العديد من البلدان وتشمل الصيغ التالية.

• يتم تأسيس غياب نشاط الدماغ الكهربائية وفقا للأحكام الدولية للدراسات EEG في حالات الموت الدماغي.
• لتلقي الدماغ الكهربائي EEG الصمت الذي نشاط السعة من الذروة إلى الذروة هو أقل من 2 بالسيارات، عند تسجيل من أقطاب فروة الرأس من قبل المسافة بينهما لا تقل عن 10 سم، ومقاومة 10 أوم، ولكن أقل من 100 أوم. استخدم أقطاب الإبرة ، وليس أقل من 8 ، وتقع في نظام "10-20" ، واثنين من أقطاب الأذن.
• فمن الضروري تحديد سلامة التحولات وغياب القطع الأثرية غير المقصودة أو المقصودة.
• يتم التسجيل على قنوات التصوير باستخدام ثابت زمني لا يقل عن 0،3 ثانية مع حساسية لا تزيد عن 2 فولت / ملم (الحد الأعلى لنطاق التردد لا يقل عن 30 هرتز). استخدم الأجهزة التي تحتوي على 8 قنوات على الأقل. يتم تسجيل EEG مع خيوط ثنائية أحادية القطبية. يجب الحفاظ على الصمت الكهربائي لقشرة الدماغ في هذه الظروف لمدة لا تقل عن 30 دقيقة من التسجيل المستمر.
• إذا كان هناك أي شك في صمت سلك كهربائي، لإعادة EEG تسجيل وتقييم EEG التفاعل للضوء والضوضاء الصاخبة والألم: الوقت الإجمالي ومضات ضوء التحفيز، المنبهات الصوتية والمحفزات المؤلمة - لا تقل عن 10 دقيقة. يجب أن يكون مصدر الفلاش ، الذي يتغذى على تردد من 1 إلى 30 هرتز ، على مسافة 20 سم من العين. كثافة المنبهات الصوتية (النقرات) هي 100 ديسيبل. يقع المتحدث بالقرب من أذن المريض. يتم إنشاء المنبهات ذات الكثافة القصوى من خلال الصور القياسية ومضامين الصور. للتحفيز مؤلمة ، وتستخدم وخز إبرة قوية.
• لا يمكن استخدام EEG ، المسجل عبر الهاتف ، لتحديد الصمت الكهربائي للدماغ.

وبالتالي ، فإن الاستخدام الواسع لـ EEG يتم تسهيله من خلال الانتشار المرتفع لكل من الأدوات لتسجيله ومن قبل المتخصصين الذين يعرفون هذه التقنية. وينبغي أيضا أن يلاحظ التوحيد النسبي ل EEG. ولكن مثل هذه العيوب مثل الحساسية المنخفضة للتسمم بالمخدرات وضعف المناعة ضد التداخل ، تشجع على استخدام إضافي لتقنيات أكثر ملاءمة وحساسية.

دراسة إمكانات الوسائط المتعددة أثار

أثارت مختلف مكونات منحنى في تسجيل الجذعية الصوتية إمكانات ولدت الإدارات المناظرة المسار السمعي. يتم إنشاء موجة I السمعي المحيطي محلل موجة II - VIII في العصب القحفي الداني، في المنطقة التي تمر بمرحلة انتقالية N. السمعي من الصماخ السمعي الداخلي في الفضاء تحت العنكبوتية، يتم إنشاء مكونات III-V من أجزاء الجذعية والمسار السمعي القشرية. وقد أظهرت العديد من الدراسات أن لتأكيد موت الدماغ يتطلب التسجيل الإلزامي لفقدان موجات الثالث لV. وفقا لمؤلفين مختلفين، مكونات III غائبة أثناء التسجيل الأولي في 26-50٪ من المرضى الذين تلبي معايير الموت الدماغي الشرط أيضا. ومع ذلك ، في حالات أخرى ، يتم الكشف عن هذه المكونات على الرغم من وقف تدفق الدم داخل الجمجمة لعدة ساعات. اقترح عدة تفسيرات لهذه الظاهرة، والأكثر إقناعا من الذي يمثله مثل هذا الافتراض أنه منذ الضغط داخل المتاهة إلى حد ما أقل داخل الجمجمة احتفظت نضح المتبقي بعد موت الدماغ في الشريان المتاهة. وهذا ما تؤكده حقيقة أن تدفق الوريدي من القوقعة محمي من زيادة الضغط داخل الجمجمة المحيطة الهياكل العظمية. وبالتالي ، لتشخيص الموت الدماغي ، من الضروري تسجيل غياب منحنيات الموجة III-V. في نفس الوقت أحتاج للتسجيل أو موجة 1ST كدليل على سلامة محلل السمعي المحيطي، خاصة إذا كانت الإصابة في الدماغ للمرضى.

يسمح تسجيل SSEP بتقييم الحالة الوظيفية لكل من الجذع ونصفي الدماغ. حاليا ، تم تسجيل SSEP استجابة لتحفيز العصب المتوسط. يمكن تسجيل الردود المستحثة في جميع مجالات الاعتماد المتصاعد. عند موت الدماغ ، لن يتم تسجيل المكونات القشرية في المنحنى ، في حين أن الأجزاء المسجلة فوق العملية الشائكة للفقرة C _II للموجة N13a و P13 / 14 تشاهد في معظم الحالات. مع انتشار الهزيمة الذيلية إلى الموجة المسجلة الأخيرة ستكون N13a فوق الفقرة C _VII. يمكن أن يتسبب التفسير الغامض لنتائج سجل SSVP في إحداث تلف ميكانيكي ذي وجهين واسع النطاق في نصفي الكرة الأرضية أو جذع الدماغ. في هذه الحالة ، يكون نمط الاستجابة القشرية متطابقًا مع نمط موت الدماغ. من الأهمية بمكان عمل الكتاب اليابانيين الذين استفادوا من الموجة N18 ، التي تم تسجيلها باستخدام القطب الأنفي المعدي. وفقا لبياناتهم ، فإن اختفاء هذا المكون من SSVP يشهد على وفاة النخاع المستطيل. في المستقبل ، بعد إجراء الدراسات الاستشرافية الكبيرة ذات الصلة ، هو هذا الإصدار من سجل SSEP الذي يمكن أن يحل محل اختبار الأوكسجين apneetic.

لا يمر المسار البصري عبر جذع الدماغ ، لذلك تعكس VZPs فقط علم الأمراض في نصفي الكرة الأرضية الكبيرتين. عند وفاة الدماغ ، يشهد الـ VEP على عدم وجود استجابة قشرية مع إمكانية الحفاظ على المكون السلبي المبكر N50 ، والذي يتوافق مع مخطط كهربية الكاميرات المحفوظة. لذلك ، لا يحتوي أسلوب VIZ على قيمة تشخيصية مستقلة ، ووفقًا لطيف التطبيق ، يتوافق تقريبًا مع معيار EEG المعتاد ، والفرق الوحيد هو أنه أكثر تعقيدا وتعقيدا في التفسير.

وبالتالي ، فإن كل نوع من أنواع الإمكانات المستثارة لديه معلومات مختلفة في تشخيص الموت الدماغي. الطريقة الأكثر حساسية ومحددة من جذوع الصوتية أثار الجهد. المكان التالي هو SSVP ، ويتم إغلاق تصنيف VIZ. يقترح عدد من المؤلفين استخدام مركب يتكون من الجذعية السمعية والحسية الجسدية و ZVP لتحسين المعلوماتية ، واستخدام المصطلح "إمكانات الوسائط المتعددة المستحثة" لتعيين هذا المعقد. على الرغم من حقيقة أنه حتى الآن لم يتم إجراء دراسات متعددة المراكز واسعة النطاق التي تحدد المعلوماتية من إمكانات الوسائط المتعددة التي تم استحضارها ، فإن مثل هذه الدراسات يتم تضمينها كتجارب تأكيدية في تشريعات العديد من الدول الأوروبية.

بالإضافة إلى ذلك ، تجدر الإشارة إلى محاولات لاستخدام لتأكيد وفاة فحص الدماغ لحالة منعكس الوامضة عن طريق electroprotulation. يتناسب المنعكس الوامض مع منعكس القرنية ، الذي يستخدم عادة في تشخيص مستوى وعمق آفة جذع الدماغ. يتم إغلاق قوسها من خلال الجزء السفلي من البطين الرابع ، على التوالي ، مع موت الخلايا العصبية للجذع ، يختفي منعكس الوميض جنبا إلى جنب مع غيرها من ردود الفعل الجذعية. يتم تضمين الجهاز الذي يوفر الدافع الكهربائي للحصول على منعكس الوميض في التكوين القياسي للجهاز لتسجيل إمكانات الوسائط المتعددة المستحثة ، وبالتالي فإن التسجيل المعزول للانعكاس الوامض لم ينتشر على نطاق واسع.

بالإضافة إلى ذلك ، التحفيز الدهليزي كلفاني ذو أهمية خاصة. وهو يتكون من تحفيز ثنائي للمنطقة من عملية الخشاء مع تيار مباشر من 1 إلى 3 مللي أمبير ومدة تصل إلى 30 ثانية. يزعج التيار المباشر الجزء المحيطي من محلل الدهليز ، مما يسبب رأرأة ، مماثلة في آلية التطور إلى السعرات الحرارية. وهكذا ، فإن طريقة التحفيز الدهليزي كلفاني قد تكون بديلاً لإجراء اختبار حراري لصدمات القناة السمعية الخارجية.

طرق غير مباشرة لتشخيص موت الدماغ

المرحلة الرئيسية من تولد الموت الدماغي هي توقف تدفق الدم الدماغي. وبالتالي ، فإن بيانات الدراسة المفيدة ، التي تؤكد غيابها لأكثر من 30 دقيقة ، يمكن أن تكون دليلاً دقيقاً على موت الدماغ.

واحدة من الطرق الأولى المقترحة للكشف عن وقف تدفق الدم داخل الجمجمة كانت تصوير الأوعية الدماغية. ووفقاً للتوصيات ، ينبغي إدخال التباين في كل وعاء اختبار تحت الضغط المضاعف. وقف أعراض الدورة الدموية - عدم استلام التباين في تجويف الجمجمة، أو "وقف ظاهرة" لوحظ في الشريان السباتي الداخلي فوق التشعب من الشريان السباتي المشترك، على الأقل - عند مدخل الهرم العظم الصدغي أو في سيفون وفي قطاعات V ₂ أو V ₃ الفقاريات الشرايين. يجب ملاحظة هذه الظاهرة في الأوعية الأربعة التي تغذي الدماغ: الشريان السباتي الداخلي والشرايين الفقرية. دراسات متعددة المراكز موحدة الخاصة، والتي بالتأكيد تم تحديد حساسية وخصوصية panangiografii الشلل لم تفعل حتى الآن. وعلى الرغم من ذلك، فإن panangiografiya الشلل شملت باعتبارها واحدة من إختبارات في معظم المبادئ التوجيهية السريرية أساسا كبديل لفترة طويلة من المراقبة. في رأينا، طريقة عدوانية ودموية من panangiografii الدماغي ليس غير مبال حتى إلى "المخطط" المريض في حالة المرضى شديدة مع غيبوبة III غير مقبول للأسباب التالية.

• من الصعب الحصول على موافقة أخصائي الأشعة العصبية لتنفيذ تصوير الأوعية الدماغية الدماغي لمثل هذا المريض الشديد.
• من الصعب للغاية نقل مريض في حالة حرجة إلى غرفة تصوير آنية. للقيام بذلك ، مطلوب مشاركة ما لا يقل عن 3 موظفين: الإنعاش الذي يوفر التهوية اليدوية اليدوي. مسعف الإشراف على قطارة مع الأدوية ؛ منظم الذي يتحرك سرير المريض.
• واحدة من أكثر اللحظات أهمية هي تحويل المريض إلى طاولة تصوير الأوعية: في 3 من 9 ملاحظات ، حدث توقف قلبي أدى إلى الحاجة إلى إزالة الرجفان.
• لا يتعرض مرضى التشعيع فقط للمرضى ، بل أيضا من قبل أخصائيي العناية المركزة الذين يضطرون إلى القيام بتهوية اصطناعية بشكل مستمر باليد.
• الحاجة إلى حقن النقيض من ذلك تحت ضغط عال بشكل مفرط بسبب الدماغ وذمة دكاك وضوحا في المرضى الذين يعانون من غيبوبة زيادة الدماغية درجة III-IV spasmogens وبالتالي يمكن أن تتطور ما يسمى كاذبة psevdookklyuziya السباتي.
• هناك عيوب كبيرة في التصوير الشعاعي الدماغي مقارنة مع طرق الموجات فوق الصوتية والتصوير الشعاعي والتخطيط الدماغي (EEG) وهي أن هذه هي دراسة من مرحلة واحدة يتلقى فيها طبيب الأوعية معلومات حول دوران الدم داخل الجمجمة خلال بضع ثوان. في الوقت نفسه ، من المعروف مدى اختلاف وتغير تدفق الدم الدماغي للمريض المحتضر. لذلك ، فإن المراقبة بالموجات فوق الصوتية ، بدلاً من النظر إلى المدى القصير لمرور أو إيقاف التباين ، هي الطريقة الأكثر إفادة لتشخيص موت الدماغ.
• التكاليف الاقتصادية أعلى بشكل ملحوظ في تصوير الأجسام الدماغية الدماغية.
• تنفيذ مريض يحتضر بالمريض العدواني الدماغي العدواني يتناقض مع المبدأ الأساسي للشفاء "Noli nosere!"
• يتم وصف حالات النتائج سلبية كاذبة في المرضى trepanized.

وبالتالي ، لا يمكن اعتبار تصوير الأوعية الدماغية الدماغية ، على الرغم من الدقة العالية ، طريقة مثالية لتأكيد موت الدماغ.

تُستخدم طرق تشخيص النويدات المشعة ، ولا سيما التلألؤ باستخدام ^99m Tc أو انبعاث فوتون واحد CT مع نفس النظائر ، في العديد من البلدان كاختبار يؤكد تشخيص "الموت الدماغي". عدم وجود نظير مع تدفق الدم إلى تجويف الجمجمة ، ودعا ظاهرة "الجمجمة الفارغة" ، ويرتبط تماما تقريبا مع "ظاهرة التوقف" لوحظ في panangiography الدماغية. بشكل منفصل ، تجدر الإشارة إلى وجود أعراض هامة للموت الدماغي - وهو أحد أعراض "الأنف الساخن" ، الذي ينشأ من إفراز الدم من نظام الشريان السباتي الداخلي إلى الفروع الخارجية التي تغذي الجزء الوجهي من الجمجمة. وقد تم تأكيد هذه الميزة الباثولوجية لموت الموت الدماغي ، والتي تم وصفها لأول مرة في عام 1970 ، في العديد من التقارير. بالنسبة للتلألؤ ، يتم استخدام كاميرا جاما المحمولة عادة ، مما يسمح بإجراء هذه الدراسة على سرير المريض.

وهكذا، مضان مع ^99m ح وتعديلاته - طرق دقيقة للغاية وسريعة مجدية وآمنة نسبيا للتشخيص السريع. ومع ذلك، لديهم واحدة العيب الرئيسي - عدم القدرة على تقييم واقعي لتدفق الدم في نظام فقري قاعدي، وهو أمر مهم للغاية عندما لا يوجد سوى الآفات فوق الخيمة. في أوروبا ومضان المتحدة الدول المدرجة في المبادئ التوجيهية السريرية، جنبا إلى جنب مع مثل هذه الأساليب، مؤكدا إلقاء القبض على تدفق الدم داخل الجمجمة، كما panangiografiya الدماغي وTCD (انظر. الفصل 11 "الموجات فوق الصوتية دوبلر والمسح الضوئي على الوجهين").

[1], [2], [3], [4], [5],