الموت الدماغي - التشخيص

الأساليب الآلية لتأكيد تشخيص موت الدماغ

هناك العديد من المشاكل في تشخيص المعايير السريرية للموت الدماغي. غالبًا ما يكون تفسيرها غير كافٍ لتشخيص هذه الحالة بدقة 100%. في هذا الصدد، تم تأكيد موت الدماغ في الأوصاف الأولى بتوقف النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ باستخدام تخطيط كهربية الدماغ. وقد حظيت طرق مختلفة لتأكيد تشخيص "موت الدماغ" باعتراف عالمي، ويُقرّ معظم الباحثين والأطباء بضرورة استخدامها. الاعتراضات الوحيدة تتعلق بتشخيص "موت الدماغ" بالاعتماد فقط على نتائج الدراسات شبه السريرية دون مراعاة بيانات الفحص السريري. في معظم البلدان، تُستخدم هذه الطرق عندما يصعب إجراء تشخيص سريري وعندما يكون من الضروري تقليل مدة المراقبة للمرضى الذين يعانون من صورة سريرية لموت الدماغ.

من البديهي أن الطرق المستخدمة لتأكيد موت الدماغ يجب أن تستوفي شروطًا معينة: يجب إجراؤها مباشرةً أمام سرير المريض، ويجب ألا تستغرق وقتًا طويلًا، ويجب أن تكون آمنة لكلٍّ من المريض والمتلقي المحتمل للأعضاء المتبرع بها، وكذلك للطاقم الطبي الذي يُجريها، ويجب أن تكون حساسة ومحددة قدر الإمكان، ومحمية من العوامل الخارجية. يمكن تقسيم الطرق الآلية المقترحة لتشخيص موت الدماغ إلى ثلاثة أنواع.

• الأساليب المباشرة لتأكيد توقف النشاط البيولوجي للخلايا العصبية: تخطيط كهربية الدماغ، دراسة الإمكانات المستحثة متعددة الوسائط.
• تشمل الطرق غير المباشرة المستخدمة لتأكيد توقف تدفق الدم داخل الجمجمة ونبض السائل الدماغي الشوكي ما يلي: تصوير الأوعية الدموية الدماغية، وتصوير دوبلر عبر الجمجمة، والأصداء، والتصوير الومضاني الدماغي باستخدام بيرتكنيتات الصوديوم المسمى بـ ^99m Tc، وتصوير الأوعية الدموية الوريدي بالطرح، وتصوير الأوعية الدموية بالرنين المغناطيسي، والتصوير المقطعي المحوسب الحلزوني.
• تشمل الطرق غير المباشرة التي تُمكّننا من اكتشاف الاضطرابات الأيضية في الدماغ الميت: تحديد مستوى توتر الأكسجين في الوريد الوداجي، وقياس التأكسج الدماغي بالأشعة تحت الحمراء. كما يُمكن أن تُعزى إليها تقنية التصوير الحراري عن بُعد، لأن درجة حرارة أجزاء مختلفة من الجسم تعكس مستوى استقلاب الأعضاء والأنسجة الكامنة. كما وُصفت محاولات استخدام أساليب حديثة لتحديد مستوى استقلاب الطاقة الدماغية، مثل التصوير المقطعي بالإصدار البوزيتروني (PET)، وبرامج التصوير بالرنين المغناطيسي الموزون بالانتشار والتروية.

تخطيط كهربية الدماغ

كان تخطيط كهربية الدماغ (EEG) أول طريقة استُخدمت لتأكيد تشخيص "موت الدماغ". وقد قُيِّمت ظاهرة الصمت الكهربائي الحيوي للدماغ بشكل قاطع كعلامة على موت جميع الخلايا العصبية فيه. وقد أُجريت دراسات عديدة لتحديد حساسية هذه الطريقة وخصوصيتها. وأظهر تحليل مراجعة عام أُجري عام ١٩٩٠ أن حساسية هذه الطريقة وخصوصيتها كانتا في حدود ٨٥٪. وتعود هذه النسب المنخفضة نسبيًا إلى ضعف مناعة تخطيط كهربية الدماغ للضوضاء، وهو أمر واضح بشكل خاص في ظروف وحدة العناية المركزة، حيث يكون المريض متشابكًا تمامًا مع أسلاك أجهزة القياس. وتُقلل خصوصية تخطيط كهربية الدماغ من ظاهرة كبت النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ استجابةً للتسمم وانخفاض درجة حرارة الجسم. ومع ذلك، لا يزال تخطيط كهربية الدماغ أحد الاختبارات التأكيدية الرئيسية، ويُستخدم على نطاق واسع في العديد من البلدان. نظراً لتعدد طرق تسجيل النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ، وضع فريق الجمعية الأمريكية لتخطيط كهربية الدماغ توصيات تتضمن الحد الأدنى من المعايير التقنية لتسجيل تخطيط كهربية الدماغ اللازمة لتأكيد سكون النشاط الكهربائي الحيوي للدماغ. هذه المعايير مُحددة قانونياً في العديد من الدول، وتشمل الصيغ التالية.

• تم إثبات غياب النشاط الكهربائي للدماغ وفقًا للمبادئ التوجيهية الدولية لأبحاث تخطيط كهربية الدماغ في ظروف الموت الدماغي.
• يُعتَبَر الصمت الكهربائي للدماغ تسجيلاً في تخطيط كهربية الدماغ، حيث لا تتجاوز سعة النشاط من ذروة إلى أخرى 2 ميكروفولت، وذلك عند التسجيل من أقطاب كهربائية في فروة الرأس، بمسافة لا تقل عن 10 سم، وبمقاومة تصل إلى 10 كيلو أوم، ولا تقل عن 100 أوم. تُستخدم أقطاب كهربائية إبرية، ثمانية منها على الأقل، موزعة وفقًا لنظام "10-20"، وقطبان كهربائيان للأذن.
• من الضروري تحديد سلامة التبديلات وغياب أي آثار أقطاب كهربائية غير مقصودة أو مقصودة.
• يُجرى التسجيل على قنوات جهاز تخطيط الدماغ بثابت زمني لا يقل عن 0.3 ثانية، وبحساسية لا تتجاوز 2 ميكروفولت/مم (الحد الأعلى لنطاق التردد لا يقل عن 30 هرتز). تُستخدم أجهزة بثماني قنوات على الأقل. يُسجل تخطيط كهربية الدماغ بأقطاب ثنائية وأحادية القطب. في هذه الظروف، يجب الحفاظ على سكون كهربية القشرة الدماغية لمدة 30 دقيقة على الأقل من التسجيل المتواصل.
• في حال وجود شكوك حول سكون الدماغ الكهربائي، يُنصح بتسجيل تخطيط كهربية الدماغ (EEG) بشكل متكرر وتقييم تفاعله مع الضوء والصوت العالي والألم: يجب ألا يقل إجمالي مدة التحفيز بومضات ضوئية ومحفزات صوتية ومحفزات ألم عن 10 دقائق. يجب أن يكون مصدر الومضات، بتردد يتراوح بين 1 و30 هرتز، على بُعد 20 سم من العينين. تبلغ شدة المحفزات الصوتية (النقرات) 100 ديسيبل. يوضع مكبر الصوت بالقرب من أذن المريض. تُولّد المحفزات ذات الشدة القصوى بواسطة محفزات ضوئية وصوتية قياسية. تُستخدم وخزات قوية في الجلد بإبرة لمحفزات الألم.
• لا يمكن استخدام تخطيط كهربية الدماغ المسجل عبر الهاتف لتحديد الصمت الكهربائي في الدماغ.

وبالتالي، يُسهّل انتشار استخدام تخطيط كهربية الدماغ (EEG) توافر أجهزة التسجيل نفسها على نطاق واسع، بالإضافة إلى توفر المتخصصين ذوي الكفاءة العالية في هذه التقنية. تجدر الإشارة أيضًا إلى أن تخطيط كهربية الدماغ مُوَحَّد نسبيًا. إلا أن بعض العيوب، مثل ضعف الحساسية للتسمم الدوائي وضعف مناعة الضوضاء، تُشجّع على استخدام تقنيات أكثر ملاءمة وحساسية.

دراسة الإمكانات المستحثة متعددة الوسائط

يتم توليد مكونات مختلفة من المنحنى أثناء تسجيل إمكانات جذع الدماغ الصوتية المستحثة بواسطة الأجزاء المقابلة من المسار السمعي. يتم توليد الموجة الأولى بواسطة الجزء المحيطي من محلل السمع، والموجة الثانية - في الأجزاء القريبة من العصب القحفي الثامن، في منطقة انتقال n.acusticus من القناة السمعية الداخلية إلى الحيز تحت العنكبوتية، ويتم توليد مكونات III-V بواسطة جذع الدماغ والأجزاء القشرية من المسار السمعي. تشير نتائج العديد من الدراسات إلى أن التسجيل الإلزامي لفقدان الموجات من III إلى V ضروري لتأكيد موت الدماغ. وفقًا لمؤلفين مختلفين، فإن المكونات I-II غائبة أيضًا أثناء التسجيل الأولي في 26-50٪ من المرضى الذين تستوفي حالتهم معايير موت الدماغ. ومع ذلك، في البقية، يتم اكتشاف هذه المكونات على الرغم من توقف تدفق الدم داخل الجمجمة لعدة ساعات. طُرحت عدة تفسيرات لهذه الظاهرة، ويبدو أن أكثرها إقناعًا هو الافتراض التالي: بما أن الضغط داخل المتاهة أقل قليلًا من الضغط داخل الجمجمة، فإن التروية المتبقية تبقى محفوظة في حوض الشريان المتاهة بعد بدء موت الدماغ. ويؤكد ذلك أيضًا أن التدفق الوريدي من القوقعة محمي من زيادة الضغط داخل الجمجمة بواسطة الهياكل العظمية المحيطة. وبالتالي، لتشخيص موت الدماغ، من الضروري تسجيل غياب الموجات III-V للمنحنى. وفي الوقت نفسه، من الضروري تسجيل الموجات I أو الأولى كدليل على سلامة القسم المحيطي من محلل السمع، خاصةً إذا كان المريض يعاني من إصابة في الدماغ.

يسمح تسجيل SSEP بتقييم الحالة الوظيفية لكل من جذع الدماغ ونصفي الكرة المخية. حاليًا، يتم تسجيل SSEP استجابةً لتحفيز العصب المتوسط. يمكن تسجيل الاستجابات المستحثة في جميع مناطق الترابط الصاعد. في حالة موت الدماغ، لن يتم تسجيل المكونات القشرية للمنحنى، بينما تكون الموجات N13a وP13/14 المسجلة على الناتئ الشوكي للفقرة C _II مرئية في معظم الحالات. إذا امتدت الآفة إلى الخلف، فستكون الموجة الأخيرة المسجلة هي N13a فوق الفقرة C _VII. يمكن أن يتسبب الضرر الثنائي الميكانيكي الواسع النطاق لنصفي الكرة المخية أو جذع الدماغ في تفسير غامض لنتائج تسجيل SSEP. في هذه الحالة، يكون نمط فقدان الاستجابة القشرية مطابقًا لذلك في حالة موت الدماغ. ومن الأمور ذات الأهمية الكبيرة عمل المؤلفين اليابانيين الذين عزلوا الموجة N18 المسجلة باستخدام قطب كهربائي أنفي معدي. وفقًا لبياناتهم، يشير اختفاء هذا المُكوّن من SSEP إلى موت النخاع المستطيل. في المستقبل، وبعد إجراء دراسات استشرافية واسعة النطاق مناسبة، قد يُستبدل هذا الإصدار المُحدد من تسجيل SSEP باختبار الأكسجة الانقطاعية.

لا يمر المسار البصري عبر جذع الدماغ، لذا تعكس اختبارات VEPs فقط أمراض نصفي الكرة المخية. في حالة الموت الدماغي، تشير اختبارات VEPs إلى غياب استجابة قشرية مع احتمال الحفاظ على المكون السلبي المبكر N50، والذي يتوافق مع مخطط كهربية الشبكية المحفوظ. لذلك، لا تتمتع طريقة VEP بقيمة تشخيصية مستقلة، ومن حيث نطاق تطبيقها، تُقارب تخطيط كهربية الدماغ التقليدي، مع فارق وحيد يتمثل في أنها تتطلب جهدًا أكبر وصعوبة في التفسير.

وبالتالي، يختلف محتوى المعلومات في تشخيص موت الدماغ من نوع لآخر. وتُعدّ جهود جذع الدماغ الصوتية المُستثارة الأكثر حساسيةً ودقةً. يليها جهود SSEPs، ويُغلق التصنيف بجهود VEPs. يقترح عدد من الباحثين استخدام مُركّب يتكون من جذع الدماغ الصوتي، والجهود الحسية الجسدية، وجهود VEPs لتحسين محتوى المعلومات، مستخدمين مصطلح "الجهود المُستثارة متعددة الوسائط" للإشارة إلى هذا المُركّب. ورغم عدم إجراء دراسات واسعة النطاق متعددة المراكز حتى الآن لتحديد محتوى المعلومات في جهود جذع الدماغ الصوتية المُستثارة متعددة الوسائط، إلا أن هذه الدراسات مُدرجة كاختبارات تأكيدية في تشريعات العديد من الدول الأوروبية.

بالإضافة إلى ذلك، تجدر الإشارة إلى محاولات استخدام دراسة حالة رد فعل الرمش باستخدام التحفيز الكهربائي لتأكيد موت الدماغ. يتطابق رد فعل الرمش مع رد فعل القرنية، المستخدم تقليديًا في تشخيص مستوى وعمق تلف جذع الدماغ. ينغلق قوسه عبر الجزء السفلي من البطين الرابع، وبالتالي، عندما تموت عصبونات جذع الدماغ، يختفي رد فعل الرمش مع ردود فعل جذع الدماغ الأخرى. يُضمن الجهاز الذي يُصدر نبضة كهربائية للحصول على رد فعل الرمش في التركيب القياسي لجهاز تسجيل الجهود المستحثة متعددة الوسائط، لذلك لم ينتشر تسجيل رد فعل الرمش بشكل واسع.

بالإضافة إلى ذلك، تُعد طريقة التحفيز الدهليزي الجلفاني ذات أهمية خاصة. وهي تعتمد على تحفيز ثنائي لمنطقة الناتئ الخشائي بتيار مستمر يتراوح بين 1 و3 مللي أمبير لمدة تصل إلى 30 ثانية. يُهيّج هذا التيار المستمر الجزء المحيطي من جهاز تحليل الدهليز، مسببًا رأرأة العين، وهي مشابهة في آلية تطورها للتحفيز الحراري. وبالتالي، يُمكن أن تكون طريقة التحفيز الدهليزي الجلفاني بديلاً لإجراء اختبار حراري لإصابات القناة السمعية الخارجية.

الطرق غير المباشرة لتشخيص موت الدماغ

المرحلة الرئيسية لموت الدماغ هي توقف تدفق الدم الدماغي. لذلك، فإن بيانات الأبحاث الآلية التي تؤكد غيابه لأكثر من 30 دقيقة يمكن أن تشير بدقة مطلقة إلى موت الدماغ.

كان تصوير الأوعية الدموية الدماغية من أوائل الطرق المقترحة لتحديد توقف تدفق الدم داخل الجمجمة. ووفقًا للتوصيات، يجب حقن مادة التباين في كل وعاء دموي مفحوص تحت ضغط مضاعف. علامة توقف الدورة الدموية هي غياب تدفق مادة التباين إلى تجويف الجمجمة، أو ما يُعرف بـ"ظاهرة التوقف"، والتي تُلاحظ في الشريان السباتي الداخلي فوق تشعب الشريان السباتي المشترك، وفي حالات نادرة - عند مدخل هرم العظم الصدغي أو في منطقة السيفون وفي القطعتين V2 _و V3 _من الشرايين الفقرية. يجب ملاحظة هذه الظاهرة في جميع الأوعية الدموية الأربعة التي تُغذي الدماغ: الشريان السباتي الداخلي والشريان الفقري. لم تُجرَ حتى الآن دراسات موحدة خاصة متعددة المراكز لتحديد حساسية وخصوصية تصوير الأوعية الدموية الدماغية الشامل بدقة. ومع ذلك، يُدرج تصوير الأوعية الدموية الدماغية الشامل كأحد الاختبارات التأكيدية في معظم التوصيات السريرية، وذلك كبديل رئيسي لفترة المراقبة طويلة الأمد. في رأينا، فإن الطريقة العدوانية والدموية لتصوير الأوعية الدموية الدماغية، والتي ليست غير مبالية حتى بالنسبة للمريض "المخطط"، غير مقبولة في حالة المريض المصاب بالغيبوبة الثالثة الشديدة للأسباب التالية.

• من الصعب الحصول على موافقة أخصائي الأشعة العصبية لإجراء تصوير الأوعية الدموية الدماغية لمثل هذا المريض الذي يعاني من مرض خطير.
• إن عملية نقل مريض في حالة حرجة إلى غرفة تصوير الأوعية الدموية معقدة للغاية. وتتطلب مشاركة ثلاثة موظفين على الأقل: فني إنعاش، يقدم المساعدة اليدوية في التهوية الاصطناعية؛ ومسعف، يتحكم في الوريد باستخدام الأدوية؛ ومساعد، يحرك سرير المريض.
• أحد أكثر اللحظات الحرجة هو نقل المريض إلى طاولة تصوير الأوعية الدموية: في 3 من أصل 9 من ملاحظاتنا الخاصة، حدث توقف في القلب، مما استلزم إزالة الرجفان.
• لا يتعرض المرضى فقط لخطر الإشعاع، بل يتعرض له أيضًا أخصائيو الإنعاش، الذين يضطرون إلى إجراء التنفس الصناعي يدويًا بشكل مستمر.
• إن الحاجة إلى إعطاء التباين تحت ضغط مرتفع بشكل مفرط بسبب الوذمة الدماغية الشديدة - الانضغاط لدى المرضى الذين يعانون من غيبوبة دماغية من الدرجة الثالثة والرابعة تزيد من التشنج، ونتيجة لذلك قد يتطور ما يسمى بالانسداد الكاذب للشريان السباتي.
• من أهم عيوب تصوير الأوعية الدموية الدماغية، مقارنةً بأساليب الموجات فوق الصوتية والتصوير الحراري عن بُعد وتخطيط كهربية الدماغ، أنه دراسة لمرة واحدة، حيث يتلقى أخصائي الأوعية معلومات عن الدورة الدموية داخل الجمجمة في غضون ثوانٍ معدودة. في الوقت نفسه، يُعرَف مدى اختلاف وتنوع تدفق الدم الدماغي للمريض المحتضر. لذلك، فإن مراقبة الموجات فوق الصوتية، وليس مجرد فكرة عابرة عن مرور التباين أو توقفه، هي الطريقة الأكثر إفادة لتشخيص موت الدماغ.
• إن التكاليف الاقتصادية أعلى بشكل ملحوظ في حالة إجراء تصوير الأوعية الدموية الدماغية.
• إن إجراء تصوير الأوعية الدموية الدماغية العدواني على مريض يحتضر يتناقض مع المبدأ الأساسي للشفاء: "لا تدعنا نفقد أعصابنا!"
• وقد تم وصف حالات من النتائج السلبية الكاذبة في المرضى الذين خضعوا لعملية ثقب الجمجمة.

وبالتالي، لا يمكن اعتبار تصوير الأوعية الدموية الدماغية، على الرغم من دقته العالية، طريقة مثالية لتأكيد موت الدماغ.

تُستخدم طرق التشخيص بالنويدات المشعة، وخاصةً التصوير الومضاني باستخدام ^99m Tc أو التصوير المقطعي المحوسب بانبعاث فوتون واحد بنفس النظير، في العديد من الدول كاختبار لتأكيد تشخيص "موت الدماغ". يرتبط فشل النظير في دخول تجويف الجمجمة مع تدفق الدم، والذي يُسمى ظاهرة "الجمجمة الفارغة"، ارتباطًا شبه كامل بظاهرة "التوقف" التي تُلاحظ أثناء تصوير الأوعية الدموية الدماغية. تجدر الإشارة أيضًا إلى أحد أعراض موت الدماغ المهمة - علامة "الأنف الساخن" ، والتي تحدث بسبب تسرب الدم من الشريان السباتي الداخلي إلى الفروع الخارجية التي تُغذي الجزء الوجهي من الجمجمة. وُصفت هذه العلامة، وهي علامة مميزة لموت الدماغ، لأول مرة عام 1970، وتم تأكيدها لاحقًا بشكل متكرر في العديد من التقارير. تُستخدم عادةً كاميرا جاما متنقلة للتصوير الومضاني، مما يسمح بإجراء هذه الدراسة بجانب سرير المريض.

لذا، يُعدّ التصوير الومضاني بتقنية ^99m Tc وتعديلاته طرقًا عالية الدقة وسريعة التنفيذ وآمنة نسبيًا للتشخيص السريع. إلا أن لها عيبًا رئيسيًا، وهو استحالة تقييم تدفق الدم في الجهاز الفقري القاعدي، وهو أمر بالغ الأهمية في وجود آفات فوق الخيمة فقط. في أوروبا والولايات المتحدة الأمريكية، يُدرج التصوير الومضاني ضمن التوصيات السريرية إلى جانب طرق أخرى لتأكيد توقف تدفق الدم داخل الجمجمة، مثل تصوير الأوعية الدموية الدماغية وتصوير الأوعية الدموية الدماغية (TCDG) (انظر الفصل 11 "تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية والمسح الضوئي المزدوج").

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]