الموت الدماغي: المعايير السريرية

المعايير السريرية للموت الدماغي

تشخيص موت الدماغ للوهلة الأولى ليس صعبًا جدًا: من الضروري إظهار أن الدماغ قد توقف عن العمل وأن استعادته أمر مستحيل. ومع ذلك ، فإن الأهمية الاستثنائية لمثل هذا التشخيص تتطلب الدقة المطلقة في التحديد النهائي لهذه الحالة ، لذلك يتم تخصيص معظم الدراسات التشخيصية لتشخيص الموت الدماغي. بشكل تقليدي ، هناك نوعان من معايير التشخيص - العلامات السريرية وتفسير هذه الطرق الإكلينيكية. فهي مترابطة بشكل وثيق ، ولا يمكن اعتبارها إلا معًا. المعايير السريرية معترف بها عموما وعمليا هي نفسها في جميع أنحاء العالم. تم وضع أساس دراستهم من قبل المؤلفين الذين وصفوا في البداية موت الدماغ. في ذلك الوقت ، كانت تسمى علامات المعايير العصبية لوفاة شخص:

• مقاومة ثنائية الحدقة.
• الغياب الكامل لرد فعل أي من المحفزات (المنطقة) ؛
• غياب التنفس التلقائي عند فصله من جهاز التنفس الصناعي لمدة 5 دقائق ؛
• الاستخدام الإلزامي للقابضات الأوعية للحفاظ على ضغط الدم ؛
• غياب النشاط البيولوجي الحيوي للدماغ لعدة ساعات.

كانت التحقيقات الأخرى التي من شأنها تحسين دقة التشخيص تتعلق بشكل رئيسي بملاحظات حالات الأمراض المرضية التي تحاكي موت الدماغ وتستهدف استبعادها. في عام 1995 ، نشرت الولايات المتحدة أحدث المعايير لتشخيص الموت الدماغي. فهي ذات طبيعة استشارية فقط ، وتعتمد أفعال الأطباء على قوانين الولاية.

وبالتالي ، لتحديد تشخيص الموت الدماغي ، فإن وجود العلامات السريرية التالية مطلوب حاليًا.

• يجب معرفة سبب تطور هذه الحالة.
• وينبغي تجنب التسمم ، بما في ذلك الأدوية ، انخفاض درجة الحرارة الأولية ، صدمة نقص حجم الدم ، غيبوبة الغدد الصماء الأيضية ، واستخدام المخدرات وترخيلات العضلات.
• خلال الفحص السريري للمريض ، يجب أن تكون درجة حرارة المستقيم ثابتة فوق 32 درجة مئوية ، وضغط الدم الانقباضي لا يقل عن 90 ملم زئبق. (عند ضغط منخفض ، يجب زيادته عن طريق الحقن الوريدي لأدوية vasopressor). مع التسمم ، التي أنشئت نتيجة للبحث السمي ، لا يعتبر تشخيص الموت الدماغي قبل اختفاء أعراضه.
• يجب أن تكون مجموعة العلامات السريرية التالية موجودة:
  • الغياب الكامل والمستمر للوعي (غيبوبة) ؛
  • اتون لجميع العضلات.
  • عدم وجود رد فعل على التحفيز المؤلم الحاد في منطقة نقاط التوائم الثنائية وأي ردود فعل أخرى تغلق فوق الحبل الشوكي العنقي ؛
  • لا رد فعل للحدقة لتوجيه الضوء الساطع. في هذه الحالة ، يجب أن يكون معروفًا أنه لم يتم استخدام أي أدوية تمدد التلاميذ. مقل العيون ثابتة ؛
  • غياب ردود الفعل القرنية.
  • غياب ردود الفعل العينية العينية. لم يتم فحص هذه ردود الفعل في وجود إصابة صدمة للعمود الفقري العنقي أو المشتبه به ؛
  • غياب ردود الفعل oculo - الدهليزي. لدراسة هذه ردود الفعل ، يتم إجراء اختبار السعرات الحرارية على الوجهين. قبل القيام بها ، يجب التأكد من عدم وجود ثقب في طبلة الأذن.
  • عدم وجود ردود الفعل البلعمية والقصبة الهوائية ، التي تحددها حركة الأنبوب الرغامي في القصبة الهوائية والجهاز التنفسي العلوي ، وكذلك مع تقدم القسطرة في القصبات الهوائية لطموح السري ؛
  • عدم وجود التنفس المستقل.

ينبغي النظر في النقطة الأخيرة بمزيد من التفصيل. من غير المقبول تسجيل غياب التنفس عن طريق الانفصال البسيط عن جهاز التنفس الصناعي ، حيث أن نقص التأكسج النامي له تأثير ضار على الجسم ، وخاصة على الدماغ والقلب ، وبالتالي ، يتم استخدام اختبار التنبيه العصبي. يتم تنفيذه بعد الحصول على نتائج الفحص السريري.

• لرصد غازات الدم (P _ل O ₂ و P _ل CO ₂ ) يجب أن يكون واحدا من الطرف الشريان مقنى.
• قبل فصل مروحة تحتاج لمدة 10-15 دقيقة لتنفيذ التهوية في وضع توفير normocapnia (ص _و CO ₂ = 35-45 مم زئبق) وفرط التأكسج (ص _و O ₂ > 200 ملم زئبق)؛ FiO ₂ - 1.0 (أي 100٪ أكسجين) ، تهوية دقيقة مختارة بشكل كافٍ للرئتين ، أفضل ضغط إيجابي نهاية الزفير الإيجابي.
• بعد ذلك ، يتم تشغيل جهاز التنفس الصناعي ، ويتم توفير الأكسجين المرطب بنسبة 100٪ إلى أنبوب الرغامي أو أنبوب الرغامي بمعدل 6 لتر / دقيقة. مراحل التحكم في تركيب الغاز في الدم هي كما يلي:
  • قبل الاختبار في ظروف التهوية الميكانيكية ؛
  • 10-15 دقيقة بعد بدء التهوية الميكانيكية ، والأكسجين 100 ٪.
  • على الفور بعد أن قطع الاتصال من جهاز التنفس الصناعي، ثم كل 10 دقيقة حتى ص _و CO ₂ تصل إلى 60 مم زئبق
• إذا كانت هذه أو أعلى قيم p _و CO ₂ ، ولا تتم استعادة الحركات التنفسية عفوية، يشير apnoeticheskoy اختبار الأوكسجين إلى أن مركز التنفس في جذع الدماغ لا يعمل. مع ظهور الحد الأدنى من الحركات التنفسية ، يتم استئناف التهوية على الفور.

لا يزال الموقف من اختبار انقطاع النفس غامضًا. كما هو معروف ، يتم إجراء اختبار الأوكسجين apneetic بعد يتم تأسيس حقيقة فقدان وظائف الدماغ. لم تكن هناك حالات للبقاء أو الانتقال إلى الحالة الخضرية للمريض مع فقدان كامل للوظائف الدماغية ، ولكن ظهور حركات تنفسية أثناء اختبار الأوكسجين apneic. وبالتالي ، فإن نتيجة الشرط محددة سلفًا وليس هناك حاجة لفضح المريض الموجود في حالة طرفية لإجراء شديد. بالإضافة إلى ذلك ، من المعروف أن اختبار الأوكسجين apneetic يمكن أن يؤدي إلى تطور انخفاض ضغط الدم الشرياني ونقص الأكسجين في الدم. في هذا الصدد ، يمكن إتلاف الأعضاء المناسبة لزراعة الأعضاء. أخيرا ، يعتقد أن اختبار الأوكسجين apneetic يمكن أن يسبب موت الخلايا العصبية التي يحتمل أن تكون قابلة للحياة. وفقا لعدة مؤلفين ، تطور مضاعفات الاختبار في أكثر من 60 ٪ من الحالات (انخفاض ضغط الدم الشرياني الحاد - 12 ٪ ، الحماض - 68 ٪ ، نقص الأكسجة - 23 ٪ ، وما إلى ذلك). من ناحية أخرى ، فإن اختبار انقطاع النفس هو الطريقة السريرية الوحيدة لفحص أداء النخاع المستطيل ، ومع الالتزام السليم بكل إجراءات الإنعاش التي تسبق الاختبار ، فهو آمن تمامًا.

وهكذا ، لم يقم المجتمع الطبي حتى الآن بتكوين رأي لا لبس فيه حول ضرورة وسلامة اختبار الأوكسجين غير الطبيعي. يميل معظم الباحثين إلى إجراء اختبار الأوكسجين apneic بعد الفحص العصبي ، في نهاية فترة المراقبة ، وسلسلة من التقنيات الإكلينيكية التي تؤكد تشخيص "الموت الدماغي". في الولايات المتحدة والعديد من بلدان أوروبا الغربية ، تم تأسيسها بموجب القانون أنه مع تطور المضاعفات أثناء اختبار الأوكسجين apneic ، يمكن استبداله بأحد الاختبارات التشخيصية التي تؤكد تشخيص "الموت الدماغي".

يمكن في بعض الأحيان أن ترتبط الصعوبات في إنشاء تشخيص "الموت الدماغي" بتفسير غير صحيح لوجود وشكل آلي المنشأ. وبشكل خاص بشكل دراماتيكي ، ينظر إليهم الطاقم الطبي المتوسط والناشئ في وحدات العناية المركزة. يتبين أن وجود ردود الفعل الأوتار ليس فقط ، ولكن أيضا automatisms الحركية المعقدة لا يستبعد تشخيص "الموت الدماغي". انتشار هذه الظاهرة هو 25-39 ٪ ، والأكثر دراماتيكية هو ما يسمى علامة علامة Lazarus (الانحناء للجسم في 40-60 درجة ، ومحاكاة ارتفاع).

التلقائية في العمود الفقري وردود الفعل في المرضى الذين يعانون من الموت الدماغي

جزء من الجسم	تحدث أعراض
العمود الفقري العنقي	منشط الرقبة انكماش المنعكس التشنجي في عضلات الرقبة، والانحناء لمفصل الورك ردا على دوران الرأس، وثني الكوع ردا على دوران الرأس والكتف إسقاط ردا على دوران الرأس، والرأس العفوي تحول جانبا
الأطراف العلوية	التمديد من جانب واحد هو كبت. ارتعاش معزول من الأصابع. يتم وصف انثناء ورفع الكتف ، والحالة مع اتصال الأيدي
جذع	موقف opisthotonic غير متماثلة من الجسم. انحناء الجذع في أسفل الظهر ، محاكاة وضعية الجلوس. ردود الفعل البطنية
الأطراف السفلية	أضعاف الأصابع ردا على التنصت. ظاهرة الانثناء الثلاثي. أعراض Babinsky

يعتقد بعض المؤلفين أن ظاهرة الثني الثلاثي يمكن اعتبارها استجابة معقدة غير متمايزة للتحفيز. قد يكون رد الفعل هذا عرضًا لوجود إسفين طرفي مستمر في جذع الدماغ ، باستثناء تشخيص "الموت الدماغي".

الظروف السريرية تقليد الموت الدماغي

في الوقت الحاضر ، يتم وصف الظروف ، ويمكن للصورة السريرية التي تقليد الموت الدماغي. وتشمل هذه انخفاض حاد في درجة الحرارة (درجة حرارة القلب أقل من 28 درجة مئوية) ، والتسمم الحاد ، بما في ذلك التسمم بالعقاقير ، فضلا عن الاعتلال الدماغي الاستقلابي الحاد المرتبط بضعف أداء الجهاز. من أكبر الاهتمام تسمم المخدرات. يتم إجراء التشخيص التفريقي معهم باستمرار في بيئة سريرية لتشخيص "الموت الدماغي".

يمكن للأدوية التي يمكن استخدامها أن تجعل من الصعب تشخيص موت الدماغ

المخدرات	نصف العمر ، ح	خط العرض من العمل العلاجي
أميتريبتيلين	10-24	75-200 نانوغرام / مل
حمض فالبوريك	15-20	40-100 مليمول / مل
الديازيبام	40	0.2-0.8 ملي مول / مل
كاربامازيبين	10-60	2-10 مليمول / مل
الكيتامين	2-4	لا توجد معلومات
كلونازيبام	20-30	10-50 نانوغرام / مل
مخدر مستخرج من الأفيون	3	200-350 نانوغرام / مل
كوكايين	1	150-300 نانوغرام / مل
ورازيبام	10-20	0.1-0.3 ملمول / مل
ميدازولام	2-5	50-150 نانوغرام / مل
مورفين	2-3	70-450 مليمول / مل
كحول	10 *	800-1500 ملغم / لتر
ثيوبنتال الصوديوم	10	6-35 مليمول / مل
الفينوباربيتال	100	10-20 مليمول / مل
الفنتانيل	18-60	لا توجد معلومات

* سرعة الاستخراج محددة في ملليلتر في الساعة.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7],