تصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية دوبلر بالموجات فوق الصوتية

يُعدّ تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية مُكمّلاً هاماً لتصوير الكلى بالموجات فوق الصوتية. فبمساعدة دوبلر بالموجات فوق الصوتية، يُمكن الكشف عن تضيّق الشريان الكلوي، ما يُغني الأطباء عن اللجوء إلى التشخيص المُبهم "ضمور الأوعية الدموية الكلوية". كما يُمكن لتصوير دوبلر الكشف عن الحالات المرضية حتى قبل أن تُؤدي إلى تغيرات في الأنسجة الهيكلية.

يمكن تصوير طعوم الكلى بوضوح بالموجات فوق الصوتية عند وجودها في الحفرة الحرقفية. كما يمكن الكشف عن رفض الزرع في مرحلة مبكرة. بالإضافة إلى ذلك، يتم تحديد شرايين وأوردة العضو المزروع بدقة. ويُعد تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية بديلاً عن جميع فحوصات النويدات المشعة وتصوير الأوعية الدموية تقريبًا في تقييم حالة الكلية المزروعة.

يلعب تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية دورًا هامًا في فحوصات المسالك البولية وأمراض الذكورة. وبفضل سرعته، يُستخدم في التشخيص التفريقي لأمراض كيس الصفن الحادة، ويُسهّل اتخاذ القرار الصائب بشأن العلاج الجراحي أو التحفظي. كما يوفر تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية معلوماتٍ سببية مهمة في تقييم ضعف الانتصاب. ويحل هذا الأسلوب محل الإجراءات التشخيصية التدخلية بشكل متزايد.

الحالات التي يكون فيها إجراء دوبلر بالموجات فوق الصوتية ضروريًا:

• ارتفاع ضغط الدم لدى الأشخاص الذين تقل أعمارهم عن 30 عامًا
• الفرق بين حجم الكلى اليمنى واليسرى أكثر من 1.5 سم
• ضغط الدم الانبساطي أعلى من 105 ملم زئبق، على الرغم من العلاج الخافض لضغط الدم بثلاثة أدوية، وخاصة في تصلب الشرايين المعمم الشديد
• |زيادة الكرياتينين أثناء العلاج بمثبطات الإنزيم المحول للأنجيوتنسين أو مضادات مستقبلات AT-1

دواعي إجراء تصوير الشرايين الكلوية بالموجات فوق الصوتية دوبلروغرافيا

يُنصح بإجراء تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية فقط عندما تسمح البيانات السريرية بالاشتباه في ارتفاع ضغط الدم الكلوي. لا جدوى من فحص كل مريض مصاب بارتفاع ضغط الدم الشرياني، فهذا سيؤدي إلى عدد غير مبرر من النتائج الإيجابية الخاطئة.

فحص الكلى: التقنية والتشريح الطبيعي بالموجات فوق الصوتية

يُفحص المريض على معدة فارغة. ونظرًا لأن الشرايين الكلوية تمر عادةً بعمق كبير، يُستخدم مسبار منخفض التردد يتراوح تردده بين ٢.٠ و٣.٥ ميجاهرتز.

تشريح وموقع المستشعر

ينشأ الشريان الكلوي الأيمن من الشريان الأورطي عند موضع الساعة العاشرة (في المقطع العرضي)، ويبدأ من أسفل منشأ الشريان المساريقي العلوي بقليل. ثم يتجه للخلف ويمر خلف الوريد الأجوف السفلي إلى سرخ الكلية اليمنى. أما الشريان الكلوي الأيسر فينشأ من الشريان الأورطي عند موضع الساعة الرابعة تقريبًا، وعادةً ما يكون على نفس مستوى الشريان الأيمن. ويمكن تتبعه لمسافة 3 سم تقريبًا من الشريان الأورطي نحو سرخ الكلية. عادةً ما يكون تصوير الشريان الكلوي الأيسر أصعب من تصوير الشريان الأيمن، نظرًا لأنه غالبًا ما يكون محجوبًا بالغازات في حلقات الأمعاء الدقيقة المتراكبة.

تُجرى قياسات السرعة المصححة بالزاوية عند خمس نقاط على طول الشرايين الكلوية الرئيسية. تتراوح ذروة السرعة الطبيعية بين ٥٠ و١٦٠ سم/ثانية.

توجد شرايين كلوية إضافية لدى ٢٠٪ من المرضى. لتجنب إغفالها، يجب فحص الشريان الأورطي في الاتجاهين القحفي والذنبي من منشأ الشرايين الكلوية الرئيسية.

يمكن تصور الشرايين الكلوية في مقطع طولي تاجي مائل مع وضع المحول على طول خط منتصف الترقوة الأيمن أو في وضع عرضي عند مسح تجويف البطن.

يتم الحصول على أفضل الصور بوضع المجس في منتصف المسافة بين الناتئ الرهابي والسرة. إذا أعاقت غازات الأمعاء رؤية الشريان الأورطي، فحرك المجس إلى مستوى تحت الرهابي وأمله للأسفل، أو امسح على مستوى ذنبي وأمله للأعلى. يتم اختيار أفضل نافذة صوتية بناءً على موقع الغاز أثناء الفحص.

صورة الموجات فوق الصوتية الطبيعية للكلى

عند فحص منشأ الشريان الكلوي الأيمن بالألوان، غالبًا ما تُلاحظ منطقة انعكاس لوني في الأوعية المتعرجة. تساعد الظلال الداكنة نسبيًا على تمييز هذه الظاهرة الطبيعية عن تغير اللون الزاهي الناتج عن عدم وضوح الصورة بسبب تضيق الشريان الكلوي القريب.

يتم التقاط صور طولية إكليلية مائلة مع استلقاء المريض على جانبه الأيسر. يوضع المجس طوليًا على طول خط منتصف الترقوة، ويُميل بزاوية حتى يظهر الوريد الأجوف السفلي في المقطع الطولي. إذا كان وجود غاز في الأمعاء يُصعّب التصوير، فيجب تحريك المجس وإمالته حتى يتم اختيار نافذة صوتية مناسبة. يُصوَّر الشريان الأورطي خلف الوريد الأجوف السفلي. يمتد الشريان الكلوي الأيمن من الشريان الأورطي مباشرةً نحو المجس. يُسبب تدفق الدم نحو المجس تغيرًا ملحوظًا في ترددات دوبلر، ووضوحًا في طيف دوبلر. يُوجَّه الشريان الكلوي الأيسر، الخارج من الشريان الأورطي، في الاتجاه المعاكس للمجس. يُعد هذا المستوى الأنسب لتحديد الشرايين الكلوية المتعددة.

أطياف دوبلر من الشرايين بين الفصوص الكلوية

يُفضل تصوير الكلى في الوضع B مع وضع المريض في وضعيْن جانبيْن يمينًا ويسارًا. ويمكن تصويرها أيضًا في وضعية الاستلقاء الاعتيادية لدى معظم المرضى. بعد الحصول على صورة مثالية في الوضع B، يُفعّل وضع الألوان والمسح الضوئي المزدوج، ويُقاس مؤشر المقاومة بالتتابع في الثلثين القريب والوسطى والبعيد من الشرايين بين الفصوص الثلاثة. في الأفراد الأصحاء، تختلف قيم مؤشر المقاومة اختلافًا طفيفًا بين كلية وكلتيهما. يُحسب متوسط القيمة من مؤشرات المقاومة لكل كلية.

تعتمد قيم مؤشر المقاومة لدى الأفراد الأصحاء على العمر والمنطقة التي يتم قياسها. في الشريان الرئيسي، تكون أعلى في منطقة السرة (0.65+0.17) منها في الشرايين الصغيرة البعيدة، وتكون في أدنى مستوياتها في الشرايين بين الفصوص (0.54±0.20). لا يمكن الحصول على بيانات قابلة للمقارنة إلا بفحص الشرايين من نفس الترتيب. يُفضل اختيار الشرايين القطعية والشرايين بين الفصوص، لسهولة رؤيتها في منطقة تقاطع الحوض الكلوي مع النسيج الحشوي. عادةً ما تقع هذه الشرايين أسفل المستشعر، وتُسبب تغيرًا كبيرًا في ترددات دوبلر، مما يُتيح الحصول على صور ملونة وطيفية عالية الجودة.

التغيرات المرتبطة بالعمر في مؤشر المقاومة في الشرايين الكلوية

تعتمد قيم مؤشر المقاومة على العمر: كلما كبر الشخص، زادت قيمته. لدى المرضى الأكبر سنًا، يكون تدفق الدم أكثر "نبضًا". بسبب التليف الخلالي، تزداد مقاومة تدفق الدم الكلوي، وتنخفض وظيفة التركيز.

العوامل المؤثرة على تروية الكلى

ليس العمر العامل الوحيد الذي يؤثر على مؤشر مقاومة الأوعية الدموية الكلوية. يسرد الجدول العوامل داخل وخارج الكلى التي يجب مراعاتها عند تفسير قيم مؤشر المقاومة. هذه العوامل أكثر شيوعًا في الكلى المزروعة منها في الكلى الأصلية. عند وجودها على كلا الجانبين، فإنها لا تؤثر على مقارنة مؤشر مقاومة الكليتين اليمنى واليسرى في تشخيص تضيق الشريان الكلوي (RAS).

سبب الزيادة	الفسيولوجيا المرضية لمقاومة تدفق الدم
الفشل الكلوي الحاد	تورم الكلى بسبب الوذمة الخلالية، وانعكاس الأنابيب المجاورة للكبيبات مع انكماش الميزانجيوم وتضييق الأوعية الواردة
انسداد الحوض الكلوي	الوذمة الخلالية بسبب الترشيح العكسي للسوائل داخل الأنابيب إلى النسيج الخلالي
الضغط خارج الكلوي	زيادة الضغط الخلالي بسبب ورم دموي تحت المحفظة أو كتلة أخرى
انخفاض ضغط الدم الانبساطي	نقص القوة الدافعة في الانبساط (على سبيل المثال، بسبب قصور شديد في الصمام الأبهري)
براديكاريا	عدم كفاية تدفق الدم في نهاية الانبساط المطول
التندب الخلالي	التليف أو التصلب الخلالي للشرايين الصغيرة، مما يؤدي إلى تخلخل الفروع الشريانية الطرفية مع زيادة مقاومة تدفق الدم
الرفض الحاد	الرفض الخلالي: تضخم الطعم بسبب التسلل الخلالي الليمفاوي الرفض الوعائي: زيادة المقاومة بسبب تضييق الشرايين الكلوية الصغيرة
التأثيرات السامة للسيكلوسبورين أ	السيكلوسبورين أ له تأثير قابض للأوعية الدموية الواردة

عادةً ما يؤدي تضيق تجويف الشرايين إلى تسارع في تدفق الدم. أما التضيق الذي يقل عن 50% فيسبب تسارعًا طفيفًا فقط، وتزداد سرعته بشكل حاد فقط مع زيادة درجته، ثم تنخفض بشكل حاد عندما يقترب التضيق من 100%. وبسبب هذا التسارع في تدفق الدم، تُرمَّز التضيقات بألوان زاهية على الموجات فوق الصوتية دوبلر. يسمح المسح عالي الدقة باكتشاف اضطراب على شكل فسيفساء صفراء-خضراء تمتد بعيدًا عن التضيق. ومع ذلك، لا يمكن تشخيص التضيق باستخدام وضع اللون وحده. في المناطق المشتبه بها، يجب الحصول على صورة طيفية لتحديد سرعات تدفق الدم.

يستطيع أخصائي ذو خبرة (أجرى أكثر من 500 تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية للشرايين الكلوية) باستخدام أحدث الأجهزة تصوير 70-90% من الشرايين الكلوية. أما تصوير الشرايين الكلوية الإضافية، فهو مهمة أكثر صعوبة، ولا ينجح إلا في 20-50% من الحالات. يستطيع الطبيب ذو الخبرة إجراء فحص كامل في غضون 30-45 دقيقة.

العلامات النموذجية بالموجات فوق الصوتية لتضيق الشريان الكلوي عالي الدرجة هي تسارع تدفق الدم بما يزيد عن 20 سم/ثانية (438 سم/ثانية في هذا الشكل) والاضطراب ما بعد التضيق في تجويف الشريان الكلوي المصاب.

المعايير التشخيصية لتضيق الشريان الكلوي:

• سرعة تدفق الدم القصوى > 200 سم/ثانية (إشارة مباشرة).
• الفرق بين مؤشر المقاومة للنقطتين اليمنى واليسرى هو > 0.05 (علامة غير مباشرة) - تضيق الشريان الكلوي في الكلية مع مؤشر مقاومة منخفض.
• مؤشر المقاومة على كل جانب أقل من القيمة المناسبة للعمر - تضيق الشريان الكلوي الثنائي (علامة غير مباشرة).
• زيادة الوقت > 70 مللي ثانية (يتم قياسها في 10 شرايين قطعية).

معايير تشخيص تضيق الشريان الكلوي

من العلامات المباشرة لتضيق الشريان الكلوي زيادة سرعة تدفق الدم في الشريان الكلوي الرئيسي بأكثر من 200 سم/ثانية. أما العلامات غير المباشرة فتستند إلى أن كل تضيق يزيد عن 70% يسبب اضطرابات في تدفق الدم في الجزء ما بعد التضيق من الوعاء. تبلغ ذروة سرعة تدفق الدم في هذه الحالة 8 سم/ثانية فقط، مما يؤدي إلى انخفاض قيم مؤشر المقاومة في الجزء ما بعد التضيق. وتُظهر المقارنة مع الكلية المقابلة موجة طبيعية في أحد الشرايين بين الفصين الأيمن.

في المنطقة البعيدة عن التضيق، يمكن قياس زمن تسارع متزايد. وهو الزمن الممتد من بداية التسارع الانقباضي حتى يصبح الانحناء مستويًا. يؤدي البحث عن هذه العلامات غير المباشرة للتضيق إلى تحسين اكتشاف تضيق الشريان الكلوي حتى في الحالات التي يصعب فيها تصوير الشرايين الكلوية بسبب وجود كميات كبيرة من الغازات في الأمعاء.

لدى مرضى الرجفان الأذيني، قد تختلف سرعة تدفق الدم القصوى اختلافًا كبيرًا من دورة قلبية لأخرى بسبب التغيرات في حجم الضربة القلبية. على الرغم من أن جودة الصور الملونة للتدفق على كلا الجانبين كانت رديئة بسبب سمنة المريض في هذه الحالة، فمن الواضح أن سرعة تدفق الدم القصوى ترتفع إلى حوالي 395 سم/ثانية في الشريان الكلوي الأيمن وحوالي 410 سم/ثانية في الشريان الكلوي الأيسر.

الكلى المزروعة - طريقة البحث

يجب أن تُراعي تقنية فحص الكلى المزروعة أن شكل الشريان والوريد المزروع قد يكون أغرب من شكل الشريان والوريد المزروع في الكلية الأصلية، وذلك بسبب موضع الطعم وتكوين المفاغرة الجراحية. عادةً ما يكون الفحص أسهل من فحص الكلية الأصلية، نظرًا لقرب الطعم من الجلد. تتيح الأجهزة الحديثة تصويرًا كاملًا لأكثر من 95% من شرايين الطعم.

تضيق الشريان الطعمي

الطُعم هو كلية وحيدة عاملة، وقد تخضع لتضخم تعويضي. ونظرًا لاعتماد تدفق الدم الكلوي بشكل كبير على وظائف الكلى، لا يمكن تحديد مستوى عتبة لسرعة تدفق الدم يكفي لتشخيص تضيق الشريان الكلوي كما هو الحال في الكلى الأصلية. في حالة وجود طُعم عامل متضخم، قد تتجاوز سرعة تدفق الدم في الشريان غير المضيق 250 سم/ثانية. في حالة الخلل الوظيفي المزمن للكلية المزروعة مع تقلص حجمها، قد تشير الزيادة الموضعية في سرعة تدفق الدم حتى 250 سم/ثانية إلى تضيق كبير في الشريان الكلوي إذا كانت سرعات تدفق الدم في الأجزاء المتبقية من الشريان القاعدي 50 سم/ثانية فقط.

وبالتالي، يُعدّ التسارع الموضعي لتدفق الدم بمقدار 2.5 مرة، سواءً قبل التضيق أو بعده (على سبيل المثال، 260 سم/ثانية مقابل 100 سم/ثانية)، أول علامة على تضيق شريان الكلية المزروعة. تتجاوز حساسية ودقة تصوير دوبلر بالموجات فوق الصوتية في الكشف عن التضيق 90%. وعلى عكس الكلى الطبيعية، لا توجد علامات غير مباشرة على تضيق الكلى المزروعة، إذ لا يمكن مقارنة الكليتين اليمنى واليسرى، وتعتمد مقاومة تدفق الدم على عوامل أخرى عديدة.

تخثر الطعم الوريدي

يتم التعرف على الخثار الكامل للوريد المزروع من خلال عدم القدرة على اكتشاف الأوردة في منطقة السرة ومن خلال تدفق الدم الثنائي الاتجاه في الشرايين داخل الكلى.

هذا النمط ناتج عن زيادة قصوى في مقاومة تدفق الدم الناتجة عن تجلط الوريد الكلوي الكامل. ينعكس تدفق الدم عبر الشرايين الكلوية أثناء الانقباض أثناء الانبساط. ينخفض تدفق الدم عبر الشرايين الكلوية إلى الصفر، ويكون متوسط سرعة تدفق الدم خلال دورة قلبية واحدة صفرًا أيضًا. هذا يعني أنه على طيف دوبلر، تكون المساحات فوق القاعدة خلال فترات تدفق الدم الانقباضي مساوية لمساحات تدفق الدم الانبساطي أسفل القاعدة. هذا النمط خاص جدًا بتخثر الوريد المزروع، لدرجة أن تصوره يتطلب تدخلًا جراحيًا فوريًا دون أي دراسات إضافية.

الناسور الشرياني الوريدي في الكلى المزروعة

غالبًا ما تُسببها الخزعات. يبدو الناسور في تصوير دوبلر الملون كنمط فسيفسائي غير محدد من الأحمر والأزرق. يُؤكد التشخيص عند تحديد انخفاض في المقاومة مع زيادة تدفق الدم الانبساطي في الشرايين المغذية، واكتشاف نمط نابض لزيادة تدفق الدم في الأوردة المُصرِّفة. يكون المرضى الذين يعانون من ناسور كبير أكثر عرضة لمضاعفات نزيفية عند إجراء خزعة متكررة.

رفض عملية الزرع

يُعدّ فحص دوبلر بالموجات فوق الصوتية ذا أهمية خاصة في الكشف المبكر عن علامات رفض زراعة الكلى. تُعد زيادة مقاومة تدفق الدم علامة مبكرة على الرفض، وتسبق ضعف وظائف الكلى (مستوى الكرياتينين) بحوالي يومين. ولا تُعدّ زيادة المقاومة علامةً محددة، إذ يُمكن لعوامل مختلفة داخل وخارج الكلى أن تزيد من مؤشر المقاومة ومؤشر النبض في الكلية المزروعة.

لا يُشير اكتشاف ارتفاع مؤشر المقاومة لمرة واحدة إلى ما إذا كان ناتجًا عن فشل كلوي حاد بعد نقص التروية أو رفض زراعة الأعضاء. يُعدّ تحديد ارتفاع مؤشر المقاومة عبر سلسلة من الدراسات (كل 3-4 أيام) مؤشرًا أكثر موثوقية على الرفض من تغيير واحد في قيمته. وبما أن جميع الدراسات تقريبًا أظهرت نفس القيمة التشخيصية تقريبًا لمؤشر المقاومة ومؤشر النبض، فإن الزيادة اليومية في مؤشر النبض تُعدّ معيارًا أفضل للرفض من مؤشر المقاومة، لأن مؤشر النبض لدى المرضى الذين يعانون من تدفق دم انبساطي ثابت عند الصفر يعكس التغيرات الطفيفة في التدفق الانقباضي بشكل أفضل من مؤشر المقاومة.

إذا ارتفع مؤشر النبض، يُنصح بإجراء خزعة من الزرع. تُمكّن الخزعة من تأكيد رفض الزرع مبكرًا، وبالتالي تحديد العلاج المناسب.

إذا لم ينخفض مؤشر النبض المرتفع استجابةً للعلاج، فقد يكون العلاج غير كافٍ. في هذه الحالات، يُنصح بإعادة الخزعة لتقييم الحاجة إلى مزيد من مثبطات المناعة.