علامات الأشعة السينية لأمراض الكبد والقنوات الصفراوية

يُعدّ تشخيص أمراض الكبد والقنوات الصفراوية حاليًا ثمرة جهود جماعية للمعالجين والجراحين وأخصائيي التشخيص الإشعاعي وأطباء المختبرات وغيرهم من المتخصصين. وتحتل أساليب الإشعاع مكانة مهمة في مجموعة التدابير التشخيصية.

آفات الكبد المنتشرة. يعتمد التشخيص الدقيق للآفات المنتشرة على البيانات السريرية والتاريخية، ونتائج الدراسات الكيميائية الحيوية، وفي بعض الحالات، خزعة الكبد. عادةً ما تلعب طرق الإشعاع دورًا مساعدًا فقط. يُستثنى من ذلك التهاب الكبد الدهني. يمتص الدهون الأشعة السينية بشكل أسوأ من الأنسجة الرخوة الأخرى، لذا يتميز ظل الكبد في التهاب الكبد الدهني في التصوير المقطعي المحوسب بانخفاض كثافته.

في التهاب الكبد، تُظهر الأشعة السينية والموجات فوق الصوتية والتصوير الومضاني تضخمًا موحدًا للكبد. قد يُظهر كلٌّ من التصوير الومضاني والتصوير الومضاني اختلافًا طفيفًا في الصورة. يكون الطحال متضخمًا بشكل معتدل.

تكون أعراض الإشعاع لتليف الكبد أكثر وضوحًا بشكل ملحوظ. يتضخم الكبد، وتكون حوافه غير مستوية. لاحقًا، قد يُلاحظ انكماش وتشوه في الفص الأيمن من الكبد. كما يُلاحظ تضخم الطحال دائمًا. يُظهر التصوير الومضاني باستخدام المحاليل الغروانية زيادة ملحوظة في النشاط الإشعاعي للطحال، بينما ينخفض تركيز المواد الصيدلانية المشعة في الكبد. تُكتشف بؤر انخفاض تراكم المواد الصيدلانية المشعة في مناطق تكاثر النسيج الضام، وفي المقابل، زيادة تراكمها في عقد التجديد. يُحدد المظهر المتنوع للعضو بوضوح خاص من خلال فحص النويدات المشعة طبقة تلو الأخرى - التصوير المقطعي بالفوتون المفرد بالانبعاث. يكشف تصوير الكبد والقنوات الصفراوية عن علامات ضعف وظيفة الخلايا الكبدية: يصل منحنى النشاط الإشعاعي للكبد إلى ذروته متأخرًا، بعد 20-25 دقيقة من بدء الدراسة، ويطول هضبة المنحنى (علامة على ركود صفراوي داخل الكبد)، ويتم إجراء تباين للقنوات الصفراوية في وقت متأخر.

يؤكد التصوير بالموجات فوق الصوتية تباين بنية الكبد: إذ تكشف صورته عن بؤر متعددة ذات صدى متفاوت - منخفض ومرتفع. يسمح لنا التصوير بالرنين المغناطيسي والتصوير المقطعي المحوسب باكتشاف مناطق التجدد بين المناطق المتليفة. تضيق فروع الوريد البابي في الكبد، ويتوسع الوريد البابي نفسه والوريد الطحالي، لأن تليف الكبد يؤدي إلى ارتفاع ضغط الدم البابي. يُثبت التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب وجود انصباب في تجويف البطن. يمكن الكشف عن دوالي الأوردة - وهي نتيجة لارتفاع ضغط الدم البابي - من خلال التصوير المقطعي المحوسب وتصوير الأوعية الدموية.

تظهر دوالي المريء والمعدة بوضوح تام أثناء فحص الجهاز الهضمي العلوي بالأشعة السينية باستخدام كبريتات الباريوم. على خلفية طيات الغشاء المخاطي للمريء، وبدرجة أقل في المعدة، تُشكل دوالي المريء خطوطًا دائرية وبيضاوية ومتعرجة من عيوب التعبئة.

يُعرض دائمًا على المرضى الذين يعانون من تليف الكبد فحص الأشعة السينية للمريء والمعدة باستخدام كبريتات الباريوم.

في حالة تليف الكبد، تشارك جميع الأنظمة الوعائية في الكبد في هذه العملية. يضيق الشريان الكبدي، وخاصةً فروعه، بشكل حاد، بينما تتوسع الشرايين المعدية والطحالية. يتضح ذلك بوضوح من خلال تصوير الأوعية الدموية. في المرحلة النسيجية من تصوير الأوعية الدموية، يكون تباين الكبد غير متساوٍ. في معظم المناطق، يكون نمط الأنسجة ضعيفًا، بينما تُلاحظ مناطق فرط الأوعية الدموية في عقد التجديد. خلال المرحلة الوريدية، من الممكن توثيق مسارات تدفق الدم الجانبية، ودوالي الأوردة، بما في ذلك في المريء والمعدة، وتوسع الجذع الطحالي البابي، وفي الوقت نفسه، تشوه وتضييق الأوعية الدموية داخل الكبد.

آفات الكبد البؤرية. تشمل آفات الكبد البؤرية (الحجمية) الأكياس والخراجات والأورام. تُعدّ الأكياس المملوءة بالسوائل أكثرها شيوعًا. في التصوير بالموجات فوق الصوتية، تبدو هذه الأكياس كتكوين دائري سلبي للصدى، ذو ملامح واضحة ومتساوية وجدار رقيق. توجد أكياس مفردة ومتعددة بأحجام متفاوتة. لا تُحدد الأكياس التي يقل قطرها عن 0.5-1.0 سم إذا لم تكن هناك تكلسات في محفظتها. تُعد التكلسات الحلقية الهامشية الأكثر شيوعًا في الأكياس الصدوية الوداجية. أحد أنواع آفات الكبد الكيسية هو داء التكيسات المتعدد، حيث يُستبدل معظم أنسجة الأعضاء بتجاويف تحتوي على سوائل. في هذا المرض، يمكن أيضًا العثور على الأكياس في الكلى والبنكرياس.

في التصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي، يظهر الكيس على شكل تكوين دائري ذي محيط ناعم يحتوي على سائل. تظهر الأكياس بوضوح شديد في التصوير المقطعي المحوسب المُحسّن، أي الذي يُجرى بعد استخدام عوامل التباين. الدقة المكانية للتصوير المقطعي المحوسب والرنين المغناطيسي أعلى بكثير من دقة التصوير بالموجات فوق الصوتية. يمكن لهذه الدراسات الكشف عن التكوينات الكيسية التي يبلغ قطرها 2-3 مم فقط. نادرًا ما يُستخدم تصوير الكبد الومضاني للكشف عن الأكياس نظرًا لانخفاض دقته المكانية.

يُسبب خراج الكبد، مثل الكيس، عيبًا محدودًا في صور الموجات فوق الصوتية، والتصوير الومضاني، والتصوير المقطعي المحوسب، والتصوير بالرنين المغناطيسي. بالإضافة إلى البيانات السريرية، تُساعد علامات إضافية على التمييز بين هاتين الآفتين. أولًا، عادةً ما يكون الخراج محاطًا بمنطقة من الأنسجة المتغيرة. ثانيًا، تكون حدود الخراج أقل استواءً من الأكياس، ويتفوق عليها في كثافة قياس الكثافة في التصوير المقطعي المحوسب. عادةً ما توجد الخراجات القيحية الصغيرة في مجموعات، وغالبًا ما تكون السدادات مرئية فيها - على طول حافة التجويف أو في مركزه.

معظم أورام الكبد الحميدة هي أورام وعائية دموية، وأقل شيوعًا هي الأورام الغدية وفرط التنسج العقدي. في الموجات فوق الصوتية، تظهر على شكل تكوينات مفرطة الصدى ذات شكل دائري أو بيضاوي ذات محيط واضح وبنية متجانسة. في فحوصات التصوير المقطعي المحوسب، يسبب الورم الوعائي الدموي منطقة محدودة ذات كثافة منخفضة لبنية غير متجانسة ذات حدود غير متساوية. مع تحسين التصوير المقطعي المحوسب، تُلاحظ زيادة في الكثافة الكثافية للمنطقة المصابة. يعطي الورم الغدي صورة مماثلة في فحوصات التصوير المقطعي المحوسب، ولكن عند تحسينه باستخدام عامل تباين، يكون ظله أقل كثافة من أنسجة الكبد المحيطة. في حالة فرط التنسج العقدي، يتم الكشف عن بؤر صغيرة متعددة منخفضة الكثافة في فحوصات التصوير المقطعي المحوسب. يتم تحديد الورم الوعائي الدموي بوضوح تام في التصوير بالرنين المغناطيسي، خاصةً عند دمج هذه الدراسة مع التباين باستخدام المواد البارامغناطيسية. أما بالنسبة لتصوير النويدات المشعة، فمن حيث الدقة المكانية فهو أدنى من جميع الطرق المذكورة لتصوير الكبد ونادرًا ما يُستخدم لهذا الغرض حاليًا.

يُسبب سرطان الخلايا الكبدية (الورم الكبدي) منطقة ذات كثافة غير متساوية وخطوط غير منتظمة في صور الموجات فوق الصوتية. يظهر تحلل الورم كمنطقة سلبية الصدى ذات شكل غير منتظم، ويظهر الوذمة المحيطة بالورم كحافة غامضة، سلبية الصدى أيضًا. في صور الرنين المغناطيسي المقطعي المحوسب، وصور الرنين المغناطيسي المقطعي، وصور الانبعاث المقطعي، يُسبب الورم الكبدي عيبًا غير منتظم الشكل وخطوط غير منتظمة.

تعتمد الصورة الشعاعية لانتشار الأورام الخبيثة في الكبد (وهذه، للأسف، آفة شائعة) على عدد وحجم العقد الورمية.

ومن بين جميع وسائل تصوير النقائل، يتمتع التصوير المقطعي المحوسب بأفضل دقة مكانية، وخاصة عندما يتم إجراؤه باستخدام تقنية محسنة، يليه التصوير بالرنين المغناطيسي، والموجات فوق الصوتية والتصوير الومضاني لإكمال المجموعة المذكورة أعلاه.

يبدأ فحص هؤلاء المرضى عادةً بالتصوير بالموجات فوق الصوتية، باعتباره الطريقة الأسهل والأقل تكلفة. في بلدنا، تُجرى في عيادات الأورام، وفقًا للتقاليد المتبعة، بالإضافة إلى التصوير بالموجات فوق الصوتية، تصوير الكبد الومضاني لمعظم مرضى الأورام الخبيثة للكشف عن النقائل. ومع ذلك، ومع تطور وتقوية القاعدة المادية لهذه المؤسسات الطبية، تزداد أهمية التصوير المقطعي المحوسب في الكشف عن نقائل الكبد. تجدر الإشارة أيضًا إلى أنه في حالة وجود نقائل، كما هو الحال مع العمليات الحجمية الأخرى في الكبد (الورم الخبيث أو الحميد الأولي، الخراج)، يسمح التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالموجات فوق الصوتية بثقب التكوين المرضي بشكل مستهدف، وأخذ عينات من الأنسجة للفحص النسيجي (أو الخلوي)، وإذا لزم الأمر، إدخال الدواء اللازم في المنطقة المصابة.

يُعالَج المرضى المصابون بأورام كبدية صغيرة ونقائل وحيدة (وخاصةً سرطان القولون والمستقيم) تحت إشراف دراسات إشعاعية. ويُستخدم إما حقن الإيثانول عبر الجلد في العقدة الورمية، أو تشعيع الليزر عبر الألياف الضوئية، والذي يُحقن أيضًا في الورم عبر الجلد. وتُتيح الموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي تقييم نتائج العلاج. ويُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية أثناء الجراحة وسيلة مساعدة قيّمة في التدخلات الجراحية على الكبد. ويُتيح جهاز استشعار بالموجات فوق الصوتية معقم يُجلب إلى الكبد توضيح المتغيرات التشريحية لتفرّع الأوعية والقنوات في الكبد، والكشف عن عقيدات ورمية إضافية لم تُلاحظ سابقًا.

أمراض القناة الصفراوية. في السنوات الأخيرة، ازدادت نسبة الإصابة بحصوات المرارة بشكل ملحوظ. وتنقسم الحصوات، حسب تركيبها، إلى حصوات كوليسترولية، وحصوات صبغية، وحصوات كلسية، وحصوات مختلطة (كوليسترول-صبغة-كلسية).

يلعب التصوير بالموجات فوق الصوتية دورًا حاسمًا في تشخيص حصوات المرارة. تصل حساسيته إلى 95-99%، ويتراوح حد اكتشاف الحصوات بين 1.5 و2 مم. تُسبب الحصوة في التصوير بالموجات فوق الصوتية تكوّنًا مفرط الصدى في تجويف المرارة. ويُرصد ظل صوتي خلف الحصوة - ما يُسمى "مسارًا صوتيًا".

لا يمكن اكتشاف حصوات المرارة في صور الأشعة التقليدية إلا إذا كانت تحتوي على رواسب متكلسة. أما الحصوات الأخرى، فتُكتشف بتصوير المرارة إذا كانت القناة المرارية سالكة ودخلت الصفراء المُظللة إلى المرارة. تُسبب الحصوات عيوبًا في ظل المرارة. ويعتمد عدد وحجم وشكل العيوب على عدد وحجم وشكل الحصوات. ويمكن اكتشاف الحصوات بوضوح باستخدام التصوير المقطعي المحوسب. ومع تطور التصوير بالموجات فوق الصوتية، فقد تصوير المرارة، الذي كان الطريقة الرئيسية لاكتشاف الحصوات في المرارة، أهميته.

نادرًا ما تُكتشف حصوات القناة الصفراوية بالتصوير بالموجات فوق الصوتية، نظرًا لصغر حجمها عادةً؛ بالإضافة إلى ذلك، يُغطى جزء من القناة الصفراوية المشتركة بالاثني عشر، مما يُعيق تصوير هذا الجزء من الجهاز الصفراوي بالموجات فوق الصوتية. في هذا الصدد، يُعد التصوير المقطعي المحوسب الطريقة الرئيسية لتصوير حصوات القناة الصفراوية، وفي حال تعذر إجراؤه، يُنصح بتصوير المرارة. صورة حصوات القناة الصفراوية في التصوير بالرنين المغناطيسي تُعدّ مؤشرًا. في حالة اليرقان الميكانيكي، يُمكن الحصول على بيانات تشخيصية مهمة باستخدام تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP). في السنوات الأخيرة، ازداد انتشار الطرق التدخلية لعلاج حصوات المرارة. تحت مراقبة الموجات فوق الصوتية أو التصوير المقطعي المحوسب، يُجرى ثقب المرارة عن طريق الجلد، وقسطرتها، ثم إعطاء أدوية (كحولات أليفاتية) تُذيب الحصوات. كما بدأ تطبيق طرق تفتيت الحصوات بالموجات الصادمة من خارج الجسم. تتطور التدخلات الجراحية بالأشعة السينية المُستخدمة في علاج انسدادات القنوات الصفراوية بسرعة. يتم إدخال قسطرة خاصة إلى الكبد عن طريق الوصول عبر الجلد، ومن خلالها يتم إدخال الأدوات اللازمة لإزالة حصوات المرارة المتبقية أثناء الجراحة، والقضاء على التضيقات، ووضع أنبوب تصريف في القنوات لتخفيف الضغط الصفراوي والصرف الخارجي أو الداخلي للقنوات الصفراوية.

تُعدّ طرق الإشعاع وسيلة قيّمة للطبيب في تشخيص التهاب المرارة. فهي تُمكّنه، أولًا، من التمييز الفوري بين الحصوات. ثانيًا، تُساعد على تحديد مجموعة من المرضى الذين يُعانون من تضيّق التهابي في الجزء الطرفي من القناة الصفراوية المشتركة. ثالثًا، تُمكّن من تحديد مدى سالكية القناة الكيسية ودرجة ضعف التركيز والوظائف الحركية للمرارة، وهو أمر بالغ الأهمية عند التخطيط للعلاج، وخاصةً عند اتخاذ قرار التدخل الجراحي.

في التهاب المرارة الحاد، يُعدّ التصوير بالموجات فوق الصوتية الطريقة الأساسية للفحص. يكشف هذا الفحص عن زيادة في حجم المثانة، وزيادة في سماكة جدارها. تظهر منطقة وذمة حول المثانة. من النتائج الشائعة جدًا في التصوير بالموجات فوق الصوتية وجود حصوات في المرارة داخل المثانة؛ إذ تُلاحظ لدى 90-95% من مرضى التهاب المرارة الحاد. تُكشف جميع هذه الأعراض بوضوح تام باستخدام التصوير المقطعي المحوسب، ولكن مع وجود نتائج إيجابية في التصوير بالموجات فوق الصوتية والسريرية، نادرًا ما يُجرى هذا الفحص. قد تكون محدودية حركة النصف الأيمن من الحجاب الحاجز أثناء التنفس علامة غير مباشرة على التهاب المرارة في التصوير بالموجات فوق الصوتية. تجدر الإشارة إلى أن هذا العرض يُكشف عنه أيضًا من خلال فحص الأشعة السينية لأعضاء الصدر - التنظير الفلوري.

يتجلى التهاب المرارة المزمن بعلامات مماثلة في التصوير بالموجات فوق الصوتية: غالبًا ما يكون حجم المثانة متضخمًا، وفي حالات أقل، عندما تتقلص المثانة، فإنها تتقلص، وتكون جدرانها سميكة وغير مستوية أحيانًا، وعادةً ما يكون نسيج الكبد المحيط بالمثانة مضغوطًا، وغالبًا ما تكون الحصوات أو مكونات الصفراء الكثيفة المترسبة مرئية في المثانة. في بعض الحالات، تتشوه المثانة بشكل كبير بسبب التهاب كيس المرارة المصلب. يجب تقييم هذا العرض الأخير بحذر شديد. يجب أن نتذكر أن 8٪ من الأشخاص الأصحاء يعانون من تشوهات خلقية في المرارة، وأحيانًا تكون غريبة جدًا. يمكن أيضًا اكتشاف جميع الأعراض المذكورة باستخدام طرق أخرى للتصوير الإشعاعي - التصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي. يسمح التصوير الومضاني للكبد والصفراء باكتشاف خلل حركة المثانة بدرجات متفاوتة من الشدة، حتى فقدان وظيفة التركيز والانقباض تمامًا.

ترتبط طرق الإشعاع وجراحة القنوات الصفراوية ارتباطًا وثيقًا. تُوسّع مراقبة الموجات فوق الصوتية إمكانيات الجراحة بالمنظار. تُجرى جراحتا بضع الحليمة والعضلة العاصرة تحت إشراف تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الباطني (ERCP). يُعد تصوير القنوات الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد إجراءً تمهيديًا إلزاميًا قبل تصريف القنوات الصفراوية عبر الجلد وإدخال أدوات مختلفة فيها، وخاصةً لتوسيع الأجزاء الضيقة من القنوات. يُستخدم تصوير القنوات الصفراوية عبر أنبوب تصريف للكشف عن حصوات المرارة المتبقية أثناء الجراحة. يُستخدم تصوير الوريد لتقييم وظيفة مفاغرة الكبد والبوابة المفروضة على مريض مصاب بتليف الكبد. من الواضح تمامًا أن طرق الإشعاع الرئيسية - التصوير بالموجات فوق الصوتية والتصوير المقطعي المحوسب والتصوير بالرنين المغناطيسي - ضرورية لزراعة الكبد.

متلازمة ارتفاع ضغط الدم البابي. يشير مصطلح "ارتفاع ضغط الدم البابي" إلى زيادة الضغط في نظام الوريد البابي. يُفرّق بين الحصار فوق الكبدي، عندما ينجم ارتفاع ضغط الدم عن ضعف تدفق الدم من الكبد نتيجة انضغاط أو تخثر الوريد الأجوف السفلي، والتهاب الوريد الخثاري في الأوردة الكبدية، والتهاب التامور الانقباضي، والحصار داخل الكبد، خاصةً في تليف الكبد، والحصار تحت الكبدي الناتج عن شذوذ نمائي، أو تخثر، أو انضغاط جذع الوريد البابي نفسه.

في حالات ارتفاع ضغط الدم الوريدي البابي، تُلاحظ دوالي المريء والمعدة، والتي قد تتفاقم بسبب النزيف. لتقييم موقع الدوالي وشدتها، يُستخدم فحص الأشعة السينية للمريء والمعدة باستخدام كبريتات الباريوم، أو تصوير المريء بالموجات فوق الصوتية، أو تصوير الأوعية الدموية (تصوير الأوعية المقطعي أو الرنين المغناطيسي). تُدخل قسطرة في الوريد البابي عبر الكبد، ثم تُجرى عملية سد الدوالي.

إصابات البطن. يعتمد موقع وطبيعة فحص الأشعة السينية لإصابات البطن الحادة أو جروح طلق ناري أو سلاح أبيض على حالة المصاب. في الحالات المتوسطة، يُجرى الفحص في قسم تشخيص الأشعة السينية. يجب فحص المرضى غير المستقرين سريريًا (الحالات الخطيرة، الصدمة) في وحدة العناية المركزة. يُفحص المصابون الذين يحتاجون إلى جراحة طارئة مباشرة على طاولة العمليات. في جميع الحالات، يُتبع الإجراء التالي.

يعد تصوير الصدر بالأشعة السينية أمرًا مهمًا لاستبعاد الإصابة الصدرية البطنية المصاحبة؛ كما يمكن أيضًا اكتشاف كسور عظام الصدر، وانهيار الرئة الرضحي، والالتهاب الرئوي.

يسمح التصوير بالموجات فوق الصوتية باكتشاف تضخم العضو المصاب، أو وجود خلل في محيطه، أو وجود أورام دموية تحت المحفظة أو داخلها، أو وجود سوائل (دم، صفراوية) في تجويف البطن. يُعد التصوير المقطعي المحوسب أكثر فعالية من التصوير بالموجات فوق الصوتية، نظرًا لأن الأخير يُعيقه انتفاخ البطن، والذي يُلاحظ عادةً في حالات إصابات البطن. كما يمكن أن يتداخل تلف جدار البطن مع التصوير بالموجات فوق الصوتية. يُعد التصوير المقطعي المحوسب طريقة "حساسة" للكشف عن السوائل في تجويف البطن. يشير وجود السوائل إلى تلف في الأمعاء أو المساريقا. وقد أظهرت التصوير المقطعي الحلزوني مؤخرًا قدرات أكبر، حيث يُجرى بعد تناول 500 مل من محلول تباين قابل للذوبان في الماء بتركيز 2-5% عن طريق الفم. تتيح سلسلة من التصوير المقطعي تحديد الكدمات وتمزقات أعضاء البطن، والأورام الدموية ودم الصفاق، وتراكمات الصفراء (الأورام الصفراوية)، وتمدد الأوعية الدموية الكاذب، والخثار الوريدي، وغيرها. في الحالات غير الواضحة، يتم الحصول على معلومات حاسمة من تصوير الأوعية الدموية. يسمح هذا بتحديد مصدر النزيف وتمزق بعض الأوعية. ويمكن استخدامه لإجراء إجراءات علاجية، مثل إعطاء أدوية إيقاف النزيف أو سد الأوعية الدموية النازفة.