الالتهاب الرئوي المستشفوي

وفقا للمعايير المقبولة حاليا لعلاج الالتهاب الرئوي المستشفوي (المرادفات: الالتهاب الرئوي في المستشفى، المرتبط التنفس الصناعي الالتهاب الرئوي)) تشير فقط حالات عدوى في الرئتين، فإنه ليس في وقت سابق من 48 ساعة بعد دخول المستشفى .. الالتهاب الرئوي المستشفوي (NP) على جهاز التنفس (NPIVL)، - التهاب في الرئتين، فإنه ليس في وقت سابق من 48 ساعة من لحظة التنبيب وبداية التهوية الميكانيكية، في غياب أعراض الإصابة الرئوية في وقت التنبيب. ومع ذلك، في كثير من الحالات، ومظهر من مظاهر المرضى لعمليات جراحية الالتهاب الرئوي المستشفوي ممكن وفي موعد سابق.

[1], [2]

علم الأوبئة من الالتهاب الرئوي Nosocomial

يحتل الالتهاب الرئوي المستشفوي المرتبة الثانية في هيكل جميع المضاعفات المعدية بالمستشفى ويبلغ 15-18٪. تردد NP في المرضى لعمليات جراحية بعد العمليات الجراحية الاختيارية - 6٪، بعد عملية جراحية في البطن في حالات الطوارئ (مرض التهاب ومدمرة) - 15٪ NP - المضاعفات المعدية الأكثر شيوعا في وحدة العناية المركزة. NPIVL يشكل 36 ٪ من جميع حالات الالتهاب الرئوي بعد العملية الجراحية. وتيرة تطوير NRIVV هو 22-55 ٪ في الجراحة المخطط لها مع التهوية الميكانيكية لأكثر من 2 أيام ، في جراحة البطن في حالات الطوارئ - 34.5 ٪ ، في ARDS - 55 ٪. لا تتعدى نسبة الإصابة بالتهاب الرئوي المستشفوي في مرضى العناية المركزة الذين لا يتم تهويتهم 15٪. الفتك مع NP هو 19-45 ٪ (يعتمد على شدة المرض الأساسي وحجم العملية). معدل الوفيات في PNIVL في جراحات البطن الصرف الصحي القيحي تصل إلى 50-70 ٪ ، وهذا يتوقف على المرض الأساسي ، والعامل المسبب ومدى كفاية أساليب العلاج. القدرة على القتل مع NPIVL هي 23٪ أو أكثر. يتم احتساب انتشار NRIVs في وحدة العناية المركزة محددة لفترة معينة من الزمن من خلال الصيغة:

معدل تطور NPIVL x 1000 / العدد الإجمالي لأيام IVL

تعتمد القاتلة في سياق NRIV على العامل الممرض المكتشف في القسم.

القاتلة مع الالتهاب الرئوي المستشفوي المرتبطة التهوية الاصطناعية ، وهذا يتوقف على الممرض

مسببات الأمراض	وفيات٪
فرع فلسطين. الزنجارية	70-80
البكتيريا موجبة الجرام	5-20
البكتيريا الهوائية سالبة الجرام	20-50

[3], [4], [5], [6], [7]

البنية المسببة لالتهاب الرئوي المستشفوي

الطيف من مسببات الأمراض NP يعتمد على "المشهد الميكروبي" من المستشفى وحدة العناية المركزة معين. وبالإضافة إلى ذلك، فإن هيكل المسببة المستشفيات الأمراض تأثير pnemonii المرتبطة بها (خصوصا COPD) وطبيعة العملية المرضية الأساسية، وتتطلب استخدام التنفس الصناعي (الصدمة المؤلمة مع الطموح، التسمم الحاد والتدخلات الجراحية في المرضى المعرضين لمخاطر عالية). بشكل عام، عندما تسود NPIVL المرضى لعمليات جراحية الميكروبات السلبية الزائفة الزنجارية، atsinetobakter ممثلي Enterobactriaceae الأسرة، ناهيك عن تحديد H. النزلية. بين مكورات إيجابية الجرام في تطوير pnemonii مستشفوي تحتل مكانة خاصة المكورات العنقودية الذهبية، وفقا لدور سببياتي أكبر بكثير من S. الرئوية. في بعض الحالات (4-6٪) دورا في الحفاظ على الالتهاب الرئوي اللعب الفطريات من جنس المبيضات.

مرضية الالتهاب الرئوي المستشفوي المرتبط بالتهوية الاصطناعية للرئتين

هناك مصدران للعدوى للمريض مع ICU:

• ékzogennıy
• éndogennıy.

وتشمل مصادر خارجية للعدوى في الرئتين الكائنات للبيئة، بشكل مباشر أو غير مباشر في اتصال مع مجرى الهواء المريض، والغازات الطبية استنشاقه للمعدات التهوية (القصبة الهوائية والقصبة الهوائية أنابيب، تنفس الدوائر في التنفس، والقسطرة لشجرة تأهيل الرغامي، القصبات) و ميكروبات من المرضى الآخرين والعاملين في المجال الطبي.

الذاتية مصدر العدوى الرئوية - النباتات في البلعوم والجهاز الهضمي والجلد والمسالك البولية، والجيوب الأنفية، البلعوم الأنفي، وتفعيل المواقع البديلة للعدوى.

يخترق سر البلعوم الفموي الملوث بشدة الشجرة الرغامى من خلال ميكروسبيرشن. الخطر يزيد طموح افرازات الفم والبلعوم في المرضى الذين يخضعون التهوية الميكانيكية، وذلك بسبب وجود أنبوب القصبة الهوائية، وإلحاق أضرار الغشاء المخاطي والقصبة الهوائية rotglotki انتهاك وظيفة مخاطي هدبي ويمنع كل من نخامة عفوية من البلغم، وفعل البلع. الاستعمار الجرثومي للالبلعوم يزيد من خطر NPIVL بسبب إمكانية الهجرة من البكتيريا حول الكفة أنبوب القصبة الهوائية.

وهناك دور كبير في التسبب في التهاب رئوي المستشفوي يلعب النبات من البكتيريا المسببة للأمراض مشروط من الجهاز الهضمي. في القناة الهضمية من حياة الإنسان الصحية هذا العدد الكبير من الميكروبات - سواء اللاهوائية والهوائية وهي الحفاظ على المحرك المناسب، إفرازية وظائف الأيض في الجهاز الهضمي وهو جزء من الأمعاء الدقيقة اللاهوائية يوفر مقاومة الاستعمار، ويمنع نمو المحرضة البكتيريا الجرثومية الهوائية. ومع ذلك، تحت تأثير الإصابات، والدورة الدموية والاضطرابات الأيضية أو الحالات المرضية الأخرى تطوير نقص التروية جدار الأمعاء واضطراب السيارات، وظيفة إفرازية وحاجز الأمعاء. ويحدث ذلك الاستعمار إلى الوراء من الأمعاء الدقيقة الجهاز الهضمي العلوي، وكذلك بسبب ضعف المعوية وظيفة الحاجز، النبات من البكتيريا وسمومها في البوابة وجهاز الدورة الدموية. وأكد Polisistemny سياقاتها مرضى وحدة العناية المركزة التحليل البكتريولوجي أن ديناميات تلوث تجويف البطن والجهاز الهضمي، ومجرى الدم وأنسجة الرئة يعتمد على مرض الأمعاء المورفولوجية والوظيفية.

تطوير عدوى في الرئتين ويمكن النظر إليها على أنها نتيجة لعدم التوازن بين العوامل المساهمة العدوان كميات كبيرة من الكائنات الحية الدقيقة خبيثة للغاية، وعوامل الحماية المضادة للعدوى المستنشقة. فقط في ظروف الضعف الحرج لعوامل الحماية ، تكون الممرضات قادرة على إظهار قدرتها المرضية وتتسبب في تطور عملية معدية.

ملامح Nosocomial Pneumonia في الجراحة

• التطور المبكر (في أول 3-5 أيام من فترة ما بعد الجراحة - 60-70 ٪ من جميع حالات الالتهاب الرئوي المستشفوي)
• العد متعدد العوامل.
• صعوبات التشخيص الفسيولوجي والتفاضلي.
• تعقيد وصف العلاج التجريبي.
• الإصابة IVPVL في المرضى الذين يعانون من بؤر التهابي قيحي في تجويف البطن هو 64 ٪.

أسباب ارتفاع معدل حدوث NT في المرضى الذين يعانون من الإنتان البطن:

• التهوية المطولة ،
• العمليات المتكررة والتخدير ،
• تطبيق الإجراءات الطبية والتشخيصية "الغازية" ،
• متلازمة عدم كفاية الأمعاء وضوحا تهيئ لنقل الكائنات الدقيقة المسببة للأمراض وسمومها من الجهاز الهضمي ،
• إمكانية حدوث العدوى الدموية والليمفاوية من البؤر الإنتانية في التجويف البطني ،
• متلازمة الأضرار الرئوية الحادة المرتبطة الإنتان البطني - "خصبة" للتربة من الالتهاب الرئوي المستشفوي.

العوامل التي تساهم في التطور المبكر للالتهاب الرئوي المستشفوي:

• شدة الحالة (درجة عالية حسب APACHE II) ،
• انتان البطن
• طموح ضخم
• فوق 60 سنة
• يرتبط مرض الانسداد الرئوي المزمن ،
• ضعف الوعي ،
• التنبيب في حالات الطوارئ ،
• تنفيذ تهوية طويلة (أكثر من 72 ساعة) ،
• استخدام التقنيات الطبية والتشخيصية الغازية ، مما يزيد من خطر العدوى الخارجية ،
• تطوير متلازمة الضائقة التنفسية الحادة كرد غير محدد للرئتين ،
• عدم كفاية العلاج بالمضادات الحيوية السابقة ،
• المستشفى المتكرر لمدة 6 أشهر ،
• عمليات الصدر أو البطن ،
• التنبيب الأنبوبية الأنبوبية و الأنبوبية ،
• موقف على ظهره مع رأس السرير خفضت (زاوية أقل من 30 درجة).

[8], [9], [10], [11], [12]

تشخيص الالتهاب الرئوي المستشفوي

الصحة الصحة. ج- لجنة العلوم السياسية بالكلية الأمريكية لفيزيانا الصدر ، 2000.

يجب أن يحدث الشك في الالتهاب الرئوي المستشفوي في سلوك التهوية إذا كان هناك اثنان أو أكثر من الأعراض التالية:

• الطابع البلغم قيحي ،
• الحمى> 38 درجة مئوية أو انخفاض درجة الحرارة <36 درجة مئوية ،
• كثرة الكريات البيضاء> 11x10 ⁹ / مل أو نقص الكريات البيض <4x10 ⁹ / مل ، تحويل صيغة الكريات البيض إلى اليسار (> 20 ٪ من الطعنة أو أي عدد من الأشكال الشباب) ،
• PAO ₂ / قوة المراقبة الدولية ₂ (مؤشر الجهاز التنفسي) <300.

في غياب الأعراض المذكورة أعلاه ، ليست هناك حاجة لمزيد من الفحص ، فمن المستحسن إجراء المراقبة (دليل المستوى الثاني).

في وجود اثنين أو أكثر من الأعراض المذكورة أعلاه ، فإن فحص الأشعة السينية ضروري. باستخدام صورة شعاعية عادية - من الضروري البحث عن أسباب بديلة للأعراض (دليل المستوى الثالث).

في وجود تسلل على roentgenogram ، هناك خياران تكتيكيان ممكنان (دليل على المستوى الثالث).

في ظل وجود تتسرب على تصوير شعاعي للصدر يجب إجراء الفحص الميكروبيولوجي (الأساليب الكمية نضح داخل القصبة BAL محمية طرق فرشاة تنظير القصبات) وتحسب العلاج بالمضادات الحيوية (ABT) الكافي المرضى ABT التجريبية مع المشتبه الالتهاب الرئوي يزيد البقاء على قيد الحياة (مستوى الأدلة II). في غياب تأكيد البكتريولوجي في حالة مستقرة المريض ABT يمكن وقفها.

لتوضيح تقييم المعطيات السريرية والمخبرية والإشعاعية في المرضى المشتبه في إصابتهم بالـ NIVIL ، يُنصح باستخدام CPIS (نقاط العدوى الرئوية السريرية)

• درجة الحرارة ، درجة مئوية
  • 36،5-38،4 - 0 نقطة ،
  • > 38.5 أو <38.9 - نقطة واحدة ،
  • > 39 أو <36 - نقطتان
• الكريات البيض ، x10 ¹⁰
  • 4-11 - 0 نقطة ،
  • <4 أو> 11 - 1 نقطة + 1 ، في وجود أشكال الشباب
• إفراز الشعب الهوائية
  • الحاجة إلى تعقيم LDP <14 مرة في اليوم - 0 نقطة ،
  • ضرورة تطهير TBD> 14 = 1 نقطة + 1 نقطة ، إذا كانت الإفرازات قيحية
• pаO2 / FiO2 mmHg
  • > 240 أو PLA / ARDS - 0 نقطة ،
  • <240 في حالة عدم وجود PAL / ARDS - نقطة واحدة
• التصوير الشعاعي للرئتين
  • غياب التسلل - 0 نقطة ،
  • انتفاخات منتشرة - 1 نقطة ،
  • التسلل المترجم - 2 نقطة.
• التحليل الميكروبيولوجي لنضح الرغامي (الطريقة شبه الدقيقة ، + ، + ، + + + +)
  • لا يوجد نمو أو 0 - + - 0 نقطة.
  • +++++ - نقطة + نقطة واحدة ، عندما يتم تخصيص نفس الكائن الدقيق (تلوين جرام).

يعتبر تشخيص NIVIL مؤكدًا عند 7 نقاط أو أكثر على مقياس CPIS.

مع الأخذ في الاعتبار أن نظام CPIS غير ملائم في الممارسة الروتينية ، أصبحت النسخة المعدلة أكثر قبولا - الدوبلر (مقياس التشخيص وتقييم شدة الالتهاب الرئوي) ، والذي يتم عرضه في الجدول.

حساسية المقياس هي 92٪ ، النوعية هي 88٪ ، النتيجة 6-7 نقاط تقابل الشدة المعتدلة للالتهاب الرئوي ، 8-9- شديدة ، 10 وأكثر- التهاب رئوي حاد جداً. أثبتت القيمة التشخيصية للدوبلر. استخدامه مفيد للرصد الديناميكي للمرضى ، وكذلك لتقييم فعالية العلاج

مقياس التشخيص وتقييم شدة الالتهاب الرئوي

مؤشر	قيمة	نقاط
درجة حرارة الجسم ، С	36،0-37،9 38،0-39،0 <36 0 أو> 39.0	0 1 2
عدد الكريات البيض ، x10 10	4،9-10،9 11 0-17 0 أو > 20 العصي > 17.0 أو وجود أي عدد من الأشكال الشباب	0 1 2
مؤشر التنفس من PO2 / FiO2	> 300 300-226 225-151 <150	0 1 2 3
إفراز الشعب الهوائية	+/-	0
	+++	2
يتسلل إلى الرئتين (بناءً على نتائج التصوير الشعاعي)	غياب	0
	محلي	1
	الصرف ، ثنائي ، مع خراج	2

بين المرضى مع الاشتباه في NPIVL ، ثلاث مجموعات التشخيص

• أنا مجموعة - تشخيص الالتهاب الرئوي يمكن الاعتماد عليه في وجود المعايير السريرية ، والأشعة السينية والميكروبيولوجية.كما تظهر التجارب السريرية ، يمكن الكشف عن مجموعة كاملة من علامات التشخيص في 31 ٪ من المرضى.
• المجموعة الثانية هي تشخيص محتمل للالتهاب الرئوي ، في وجود المعايير السريرية والمخبرية أو السريرية والإشعاعية ، أو المختبرية و rentgenological. يمكن الكشف عن هذه "المجموعة التشخيصية" في 47 ٪ من المرضى.
• المجموعة الثالثة - تشخيص مشكوك فيه للالتهاب الرئوي - هناك فقط علامات سريرية ، أو المختبر فقط ، أو علامات الإشعاع فقط من الالتهاب الرئوي. هذه المجموعة التشخيصية هي 22 ٪ بين جميع المرضى الذين يشتبه في NPIVL.

العلاج المضاد للميكروبات هو إلزامي للمرضى مع مجموعات التشخيص الأول والثاني. مع تشخيص مشكوك فيه من الالتهاب الرئوي المستشفوي ، فمن المستحسن مراقبة ديناميكية إضافية.

[13], [14]

ملامح التشخيص الميكروبيولوجي لالتهاب الرئوي المستشفوي

يجب إجراء أخذ العينات من المواد للفحص الميكروبيولوجي قبل بدء (أو استبدال) من العلاج المضاد للبكتيريا.

بالنسبة إلى المجموعة والفحص الميكروبيولوجي للمادة من الشجرة الرغامية ، يتم استخدام الطرق التالية الأكثر شيوعًا.

[15], [16], [17], [18]

تنظير القصبات التشخيصي وغسل البروم الصمامات

وتسبق الدراسة ما قبل الأكسجة مع FiO ₂ = 1.0 لمدة 10-15 دقيقة. يتم تنفيذ الإجراء في ظل ظروف التخدير الكلي في الوريد ، حيث أن استخدام التخدير الموضعي محدود ، نظراً لتأثيرها الجرثومي المحتمل. يتم أخذ العينات من منطقة أكبر قدر من الضرر ، وتحدد من بيانات التصوير الشعاعي وبصريًا. في حالة الارتشاح الرئوي المنتشر ، تؤخذ عينات من المادة من الفص الأوسط للرئة اليمنى أو من جزء الرباط في الرئة اليسرى. يتم وضع السائل القابل للانفصال (السوائل) من الجهاز التنفسي السفلي من القسطرة الداخلية في أنبوب عقيم ويتم تسليمه على الفور إلى مختبر الميكروبيولوجي.

[19], [20], [21], [22], [23]

تقنية استخدام قسطرة محمية "أعمى"

بعد خمس دقائق قبل الأوكسجين مع FiO ₂ = 1.0 ، يتم حقن القسطرة بشكل أقصى عن طريق الأنبوب الرغامي أو أنبوب الرغامي. بعد ذلك ، ضع القسطرة الداخلية (مع تدمير الفيلم ، الذي يحمي القسطرة الداخلية من تلوث الطرق). يتم تنفيذ الطموح باستخدام 20 مل من حقنة معقمة مرتبطة بالنهاية القريبة للقسطرة الداخلية. ثم يتم إزالة الجهاز من الأنبوب الرغامي ، ويتم وضع الجهاز التنفسي السفلي القابل للانفصال من القسطرة الداخلية في أنبوب عقيم ويتم تسليمه على الفور إلى مختبر الميكروبيولوجي.

تعتمد الأهمية التشخيصية للثقافات الكمية من الرشح الرغامي على درجة التلوث البكتيري والاستخدام السابق للمضادات الحيوية.

حساسية وخصوصية الطرق الكمية لتشخيص الالتهاب الرئوي المستشفوي المرتبط بتهوية الرئة الاصطناعية

تقنية	قيمة تشخيصية ، cfu / ml	حساسية٪	خصوصية،٪
الشفط الرغامى الكمي	10 5 -10 6	67-91	59-92
خزعة الفرشاة "المحمية"	> 10 3	64-100	60-95
BAL	> 10 4	72-100	69-100
"المحمي" BAL	> 10 4	82-92	VZ-97
قثطار "أعمى محمي"	> 10 4	100	82.2

تتطلب أساليب القصبات الهوائية (الغازية) استخدام معدات خاصة ، وجذب المزيد من الأفراد وانخفاض استنساخها. لا يؤدي التشخيص "الغازية" لـ NPIVL إلى تحسن كبير في نتائج العلاج على المدى الطويل.

معايير للطبقة الحادة من الالتهاب الرئوي المستشفوي

• فشل تنفسي حاد (BH> 30 دقيقة).
• تطور الفشل القلبي الوعائي (SBP <100 mmHg، DBP <60 mmHg).
• درجة حرارة الجسم> 39 درجة مئوية أو أقل من 36 درجة مئوية.
• انتهاك الوعي.
• الضرر المتعدد الجنسي أو الثنائي.
• علامات سريرية من ضعف الجهاز.
• كثرة الكريات (> 30 × ^{10 9} / L) أو الكريات البيض (<4x10 ⁹ / لتر).
• نقص الأكسجة (RAO ₂ <60 مم زئبق)

العلاج بالمضادات الحيوية من الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى الجراحية

لتعيين العلاج التجريبي الكافي ، يجب أن تؤخذ العوامل الأساسية التالية بعين الاعتبار:

• التأثير على المسببات المزعومة لمرض المرض من إقامة المريض في وحدة العناية المركزة ومدة التهوية ،
• السمات المحددة للتركيبة المحددة لمسببات الأمراض NPIVD وحساسيتها للأدوية المضادة للميكروبات في مؤسسة طبية معينة ،
• تأثير العلاج المضاد للميكروبات على الطيف الأيولوجي NPIVL وعلى حساسية مسببات الأمراض للعوامل المضادة للميكروبات.

مخططات العلاج بالمضادات الحيوية التجريبية من الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى الجراحية

الوضع السريري	طريقة العلاج بالمضادات الحيوية
الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى الذين يعانون من قسم الجراحة	السيفالوسبورين الجيل II (سيفوروكسيم)، III جيل السيفالوسبورين وجود أي نشاط antipsevdomonadnoy (سيفترياكسون، سيفوتاكسيم)، فلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين، بي فلوكساسين، الليفوفلوكساسين)، أموكسيسيلين / Clavulanate
الالتهاب الرئوي المستشفوي في المرضى الذين يعانون من ICU دون التنفس الصناعي	الجيل الثالث من السيفالوسبورينات مع النشاط المضاد للمضادات الحيوية (سيفتازيديم سيفوبيرازون) ، الجيل الرابع من السيفالوسبورين ، الفلوروكينولونات سيفوبيرازون + سولفباكتام
المستشفوي الالتهاب الرئوي التنفس الصناعي دون MODS (أباتشي الثاني أقل من 15)	III جيل السيفالوسبورين وجود antipsevdomonadnoy النشاط (السيفنازيديم، السيفنازيديم) + أميكاسين جيل السيفالوسبورين IV (سيفيبيم) سيفوبيرازون + سولباكتام الفلوروكينولونات (سيبروفلوكساسين)
NP ilv + SPON (APACHE II أكثر من 15)	الإيميبينيمن + cilastatin الميروبينيم السيفالوسبورينات IV جيل (سيفيبيم) ± أميكاسين سيفوبيرازون + سولباكتام

الملاحظات

• مع شك معقول من MRSA ، يمكن استكمال أي من نظم مع vancomycin أو linezolid.
• خطر عال من الطموح أو المضادات الحيوية أساليب التحقق السريرية التشخيصية لها وجود أي نشاط ضد مسببات الأمراض اللاهوائية، من المناسب أن تتحد مع ميترونيدازول أو الكليندامايسين.

أسباب عدم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية من الالتهاب الرئوي المستشفوي:

• التركيز غير الصحي للعدوى الجراحية ،
• شدة حالة المريض (APACHE II> 25) ،
• مقاومة عالية للمضادات الحيوية من مسببات الأمراض NPIVL ،
• استمرار مسببات الأمراض (MRSA و P. Aeruginosa و Acinetobacter spp و S. Maltophilia) ،
• الكائنات الحية الدقيقة "خارج الطيف" لعمل العلاج التجريبي (Candida spp. ، Aspergillus spp ، Legionella spp. ، P. Carinnii) ،
• تطوير التعقيم (Enterobacter spp.، Pseudomonas spp.، fungi، Clostridium difficile)،
• عدم كفاية اختيار المخدرات ،
• في وقت متأخر من العلاج بالمضادات الحيوية الكافية ، 
• عدم مراعاة نظام الجرعات للعقاقير (مسار الإعطاء ، الجرعة المفردة ، الفاصل الزمني بين الإدارات) ،
• الجرعات المنخفضة وتركيز المضادات الحيوية في البلازما والأنسجة.

[24], [25], [26], [27]

الوقاية من الالتهاب الرئوي المستشفوي

منع NPIVL يمكن أن تكون فعالة إلا إذا تم تنفيذه في مكافحة العدوى النظام الموحد يشمل جميع عناصر العملية التشخيصية الطبية والتي تهدف إلى منع مختلف أنواع عدوى المستشفيات. هنا فقط بعض الأنشطة التي تهدف مباشرة إلى الوقاية من الالتهاب الرئوي المستشفوي فقط. أنشطة مثل، على سبيل المثال، وعزل المرضى الذين يعانون من مضاعفات معدية، وإدخال مبدأ "أخت واحدة - مريض واحد"، والحد من فترة ما قبل التنفيذ، وكشف في الوقت المناسب والكافي الجراحي بؤر بديل الصرف الصحي من الإصابة، بالطبع، تلعب دورا هاما في الوقاية من الالتهاب الرئوي المكتسبة من المستشفيات، فضلا عن غيرها أشكال العدوى المكتسبة ، ولكن لها طابع عالمي أكثر ولا تعتبر في هذا المستند.

وتستند جميع المتطلبات الواردة في هذا القسم الفرعي إلى نتائج البحث العلمي والخبرة العملية ، مع مراعاة متطلبات تشريعات الاتحاد الروسي وبيانات الممارسات الدولية. هنا ، يتم استخدام نظام الترتيب التالي لمدى صلاحيتها.

شروط ملزمة وبيانات صالحة تحسنت بشكل مقنع منهجي الدراسات التجريبية والسريرية والوبائية (الفوقية مراجعة منهجية للتجارب عشوائية محكومة (المضبوطة)، منظمة تنظيما جيدا التجارب الفردية). في النص يتم وضع علامة عليها - 1A.

متطلبات البيانات لعدد من الدراسات التجريبية والسريرية والوبائية الجدير بالذكر ملزمة والصوت مع احتمال ضعيف من الأخطاء المنهجية واحتمال كبير السببية (دراسات الأتراب دون العشوائية، ودراسة الحالات والشواهد، وما إلى ذلك)، وجود أساس النظرية مقنعة. في النص يتم وضع علامة عليها - 1B.

المتطلبات التي يجب إنفاذها بموجب التشريعات الاتحادية أو المحلية المعمول بها. في النص يتم وضع علامة عليها - 1B.

المتطلبات الموصى بها للتنفيذ ، والتي تستند إلى البيانات المفترضة للدراسات السريرية أو الوبائية ولها أساس نظري معين (تعتمد على رأي عدد من الخبراء المعتمدين). في النص يشار إليها من قبل رقم 2.

متطلبات الموصى بها عادة للتنفيذ ، ومع ذلك ، لا يوجد دليل قاطع إما "من أجل" أو "ضد" تنفيذها ، وتختلف آراء الخبراء. في النص يشار إليها من قبل رقم 3.

لا يعني نظام التصنيف أعلاه تقييمًا لفعالية الأنشطة ويعكس فقط جودة وكمية الدراسات ، التي شكلت بياناتها الأساس لتطوير الأنشطة المقترحة.

مكافحة العدوى الذاتية

[28], [29], [30], [31], [32], [33],

الوقاية من الشفط

• يجب أن إزالة الأجهزة الغازية، مثل القصبة الهوائية، القصبة الهوائية و (أو) معوية (ونحن سوف، orogastralnye، -intestinalnye) من الأنبوب، وعلى الفور بعد إزالة المؤشرات السريرية لاستخدامها (1B).
• مع إصابة الرئة الحادة الإنتانية (APL) أو متلازمة الضائقة التنفسية الحادة (ARDS) ، التهوية الميكانيكية غير الغازية غير فعالة وتهدد الحياة.
• قدر الإمكان ، وتجنب التنبيب الرغامي المتكررة في المرضى على التهوية الميكانيكية (1B).
• خطر تطوير NPVIL مع التنبيب الأنفوي هو أعلى من مع الرغامى (1B).
• مطلوب طموح دائم للسر من الفضاء supramangular (1B).
• قبل نزع الأنبوب من القصبة الهوائية ، من الضروري التأكد من إزالة السر من الفضاء supramangular (1B).
• في المرضى الذين يعانون من مخاطر عالية من الالتهاب الرئوي التنفسي (تقع على IVL ، مع أنبوب أنفي معدي ، أنفي معوي) ، ينبغي رفع نهاية الرأس من السرير بنسبة 30-45 درجة (1B).
• للوقاية من الاستعمار الفم والبلعوم وينبغي أن يكون المرحاض البلعوم كاف - المخاط الخاصة القسطرة الطموح، فضلا عن حلول معالجة مطهر (مثل حل 0،12٪ من bigluconate الكلورهيكسيدين) في المرضى بعد جراحة القلب (2) وغيرهم من المرضى في خطر كبير لتطوير الالتهاب الرئوي (3) .

مكافحة العدوى الخارجية

[34], [35]

النظافة من أيدي العاملين في المجال الطبي

• نظافة اليدين هي مصطلح عام لمجموعة من الأنشطة ، بما في ذلك غسل اليدين والعناية اليدوية المطهرة ومستحضرات التجميل لجلد أيدي العاملين في المجال الطبي.
• في حالة التلوث ، اغسل يديك بالماء والصابون ، وفي حالات أخرى ، يجب استخدام مطهر اليدين الصحي مع مطهر كحولي (1A). مطهر اليدين الصحي مطهر من أيدي العاملين في المجال الطبي ، الذي يهدف إلى إزالة أو تدمير الميكروفلورونات العابرة.
• يجب أن تكون أيد مطهرة صحية ، حتى إذا كانت الأيدي غير نظيفة بصريا (1A)

يجب إجراء مطهر يدين صحي:

• قبل الاتصال المباشر بالمريض ،
• قبل وضع قفازات معقمة عند وضع قسطرة داخل الأوعية الدموية المركزية ،
• قبل وضع القسطرة البولية ، والقسطرة الوعائية المحيطية أو غيرها من الأجهزة الغازية ، إذا كانت هذه التلاعبات لا تتطلب التدخل الجراحي ،
• بعد التلامس مع جلد المريض السليم (على سبيل المثال ، عند قياس النبض أو ضغط الدم ، نقل المريض ، إلخ.) ،
• بعد إزالة القفازات (1B).

النظافة مطهر التلاعب اليد عندما ينبغي أن يتم في رعاية المرضى من خلال الانتقال من المناطق الملوثة من جسم المريض لتنظيف، وبعد الاتصال مع كائنات البيئة (بما في ذلك المعدات الطبية) تقع على مقربة من المريض (2).

لا تنطبق على المناديل / كرات مطهرة ، مشربة بمطهر (1 ب).

يجب أن تكون إجراءات تحسين نظافة اليدين جزءًا لا يتجزأ من برنامج مكافحة العدوى في مرفق الرعاية الصحية وأن يكون لها تمويل ذو أولوية (1 ب).

رعاية المرضى الذين يعانون من القصبة الهوائية

يجب إجراء القصبة الهوائية تحت ظروف معقمة (1 ب).

يجب أن يتم استبدال أنبوب الرغامي تحت ظروف معقمة ، يجب تعقيم أنابيب القصبة الهوائية أو تطهيرها على مستوى عالٍ (1 ب).

[36], [37], [38], [39], [40]

الصرف الصحي مجرى الهواء

عند تنفيذ عملية عزل الشجرة الرغامى (TBD) ، يجب ارتداء القفازات المعقمة أو النظيفة (3).

عند استخدام أنظمة مفتوحة لطموح إفراز الجهاز التنفسي ، ينبغي استخدام القسطرة المعقمة ذات الاستخدام الواحد (2).

[41], [42], [43]

رعاية المعدات التنفسية

يجب ألا يكون بدون مؤشرات خاصة (تلوث واضح ، خلل ، إلخ) ليحل محل دارة التنفس عند استخدامه في مريض واحد فقط بناءً على مدة استخدامه (1 أ).

قبل استخدام دوائر التنفس التي يمكن إعادة استخدامها ، قم بتعقيمها أو تطهيرها على مستوى عالٍ (1B-B).

من الضروري إزالة أي تكاثف في الدائرة (1A) في الوقت المناسب.

من المستحسن استخدام المرشحات البكتيرية عند إجراء التهوية الميكانيكية (2).

لملء خزانات المرطبات ، يجب استخدام الماء المقطر المعقم أو المعقم (1B).

يوصى باستخدام مرشحات الحرارة والرطوبة (TBE) (2).

تم تصميم مغلقة نظام شفط (ZAS) لإعادة التأهيل، غسيل الرغامية القصبية والمدخول شجرة الرغامي للانفصال (LDP) للتحليل الميكروبيولوجي في وضع مغلق، أي. E. في ظل ظروف فصل تماما من البيئة. وكان الغرض من هذه الأنظمة القضاء على تلوث الجهاز التنفسي السفلي من خلال تجويف الأنبوب الرغامي في sanantsii "التقليدية" الحزب الديمقراطي الليبرالي ويقلل من التأثير السلبي للإجراءات القصبة الهوائية التعديل معلمات التهوية في أوضاع "العدوانية" التنفس الصناعي نظام شفط المغلقة المتكاملة في حلقة "المريض التنفس الصناعي" بين المد والجزر مرشح وأنبوب الرغامي. إذا تم استخدام جهاز التنفس الصناعي أثناء الترطيب الفعال باستخدام نظام المرطب ثابتة يتم تثبيت بين الأنبوب الرغامي وموصل على شكل Y-من دائرة التنفس.

وهكذا، واحد مساحة مغلقة بإحكام "التنفس الصناعي - تصفية الجهاز التنفسي - الجهاز تطلع مغلقة - أنبوب داخل الرغامى - المريض" الجزء الأعلى من النظام هي فراغ زر التحكم وموصل، وهذا مرتبط إلى أنبوب فراغ الشافطة، وإذا لزم الأمر، وجهاز لأخذ نضح-tracheo القصبي في المختبرات والأبحاث الميكروبيولوجية. لأن النظام تطلع مغلقة ينطوي على حماية القسطرة تطلع من الاتصال مع البيئة الخارجية، وهو مغطى مع كم واقي خاص، الذي يحول دون اتصال من أيدي الأفراد مع سطح القسطرة وجود. في نفس الوقت الهواء المحبوس في الأكمام واقية (يحتمل أن تكون ملوثة مع النباتات المريض)، تتم إزالة إدخال قسطرة في أنبوب القصبة الهوائية مع البيئة الخارجية، وهواء يدخل من الخارج في الأكمام واقية أثناء القسطرة حقن من القصبة الهوائية، يمكن أن يكون بدوره ، ملوثة بالنباتات الغريبة للمريض. كرر الحركة دون عائق للهواء في كلا الاتجاهين في المتكررة التعديل حلقات القصبة الهوائية تصبح مصدرا للعدوى المتبادل بين المريض وحجرة متوسطة المحيطة بها. من الواضح، في الهواء المثالي الانتقال من الأكمام واقية ومرة أخرى، يجب تمرير "تنقية" الميكروبيولوجية. من هذا المنطلق، في وحدة العناية المركزة فمن الأفضل لاستخدام نظام شفط مغلقة حقا، والتي يتم توفيرها مع تلقاء نفسها بنيت في فلتر مضاد للجراثيم، مما يحول دون إمكانية المتبادل من ICU البيئة من التلوث والكائنات الحية الدقيقة المسببة للأمراض المريض المتراكمة في لحظة من أي إس دي إس بيانات التطبيق مع فلتر تشير إلى وجود انخفاض كبير في عدد من التهاب الرغامى و القصبات المستشفوي و الالتهاب الرئوي المرتبط بالتهوية ، وهي زيادة كبيرة في متوسط الوقت من بداية التهوية الميكانيكية حتى ظهور الجذع vmonii التي يمكن أن يكون فعالا في الوقاية من التهابات الجهاز التنفسي لدى المرضى الذين يعانون التهوية الميكانيكية على المدى الطويل.

[44], [45], [46], [47], [48]