الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع

الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هو أكثر الأمراض المعدية التي تصيب الإنسان. يتراوح معدل انتشار الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في أوروبا من 2 إلى 15 لكل 1000 شخص في السنة ، في روسيا إلى 10-15 لكل 1000 شخص في السنة. هذا الرقم هو أعلى بكثير في المرضى المسنين 25-44 لكل 1000 شخص سنويا في المرضى كبار السن من 70 سنة وتصل إلى 68-114 لكل 1000 شخص سنويا في المرضى المسنين في دور العجزة ودور الرعاية في الولايات المتحدة 5-6000000 الحالات المسجلة سنويا EP ، مع 20 ٪ من المرضى بحاجة إلى دخول المستشفى. وفقا للتقديرات تقريبية، مقابل 100 حالات المكتسبة من المجتمع الالتهاب الرئوي (ذات الرئة المكتسب من المجتمع، التي تعقدت بسبب قصور حاد في الجهاز التنفسي والالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع ومعقدة مع الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية) يمثل نحو 20 المرضى الذين يحتاجون إلى العلاج في المستشفيات، منها حوالي 10٪ - في وحدة العناية المركزة.

رمز ICD-10

• J13 الالتهاب الرئوي الناجم عن Streptococcus pneumoniae
• J14 الالتهاب الرئوي الناجم عن المستدمية النزلية
• الالتهاب الرئوي الجرثومي J15 ، غير مصنف في مكان آخر
  • J15.0 الالتهاب الرئوي الناجم عن Klebsiella pneumoniae
  • J15.1 الالتهاب الرئوي الناجم عن Pseudomonas spp.
  • J15.2 الالتهاب الرئوي الناجم عن Staphylococcus spp.
  • J15.6 الالتهاب الرئوي الناجم عن غيرها من البكتيريا سلبية الغرام الهوائية
  • J15.7 الالتهاب الرئوي الناجم عن الميكوبلازما الرئوية
  • J15.8 الالتهاب الرئوي الجرثومي الآخر
  • J15.9 الالتهاب الرئوي الجرثومي ، المسببات غير المحددة
• الالتهاب الرئوي J16.0 الناجم عن Chlamydia spp.
• J16.8 الالتهاب الرئوي الناجم عن مسببات الأمراض الأخرى القائمة
• A48.1 مرض الفيلق

تقييم خطورة وخطر الوفاة الناجمة عن الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

تقييم موضوعي لشدة حالة المريض - وهو أداة أساسية في تحديد قواعد للمريض، حل مشاكل نقله، ووضع الأمثل لعلاج المريض (إدارة متخصصة، وحدة العناية المركزة، وما إلى ذلك) لمقارنة نتائج هذا المرض، اعتمادا على أساليب العلاج، وجودة الرعاية .

يمكن استخدام جداول شدة الالتهاب الرئوي ، فضلا عن توصيات مؤتمرات التوفيق من المجتمعات التنفسية ، يمكن أن تقلل إلى حد كبير من تكلفة العلاج ، والحد بشكل كبير من فشل العلاج.

واحد من أكثر المقاييس شيوعا لتقييم شدة والتشخيص من الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع هو مقياس PSI (مقياس خطورة الالتهاب الرئوي) ، الذي اقترحه فاين في عام 1997. باستخدام هذه الخوارزمية ، من الممكن تصنيف المرضى وفقًا لعوامل الخطر المتوفرة. وفقا لهذا المقياس ، فإن المعايير الرئيسية لشدة الالتهاب الرئوي هي العمر ، وما يصاحب ذلك من أمراض ، وتغيرات في البارامترات الحيوية. ومع ذلك ، فإن أعداد PSI تتطلب دراسات مختبرية إضافية ، وتحليل الغاز للدم والرئة التصوير الشعاعي. كلما زاد عدد النقاط التي لدى المريض ، زادت احتمالية التنبؤ السيئ. يعاني المرضى الذين ينتمون إلى الطبقة الخامسة ، كقاعدة عامة ، من التهاب رئوي حاد ويحتاجون إلى علاج مكثف.

الالتهاب الرئوي سبعون مقياس مقياس لشدة المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

خصائص المرضى	نقاط	خصائص المرضى	نقاط
عمر الرجال	العمر بالسنوات	معدل التنفس> 30 في الدقيقة	20
عمر المرأة	العمر بالسنوات 10 ناقص	ضغط الدم <90 مم زئبق	20
البقاء في دار لرعاية المسنين	10	درجة حرارة الجسم <36 درجة مئوية أو> 40 درجة مئوية	15
الأورام الخبيثة	30	الهيماتوكريت <30٪	30
أمراض الكبد	20	الرقم الهيدروجيني <7،35	30
قصور القلب الاحتقاني	10	اليوريا> 11 ملمول / لتر	20
الأمراض القلبية الوعائية	10	مصل الدم من الصوديوم أقل من 130 ملي / لتر	20
أمراض الكلى	10	الهيماتوكريت <30٪	10
أعراض الدماغ العامة	30	راو 2 <60 ملم زئبق	10
معدل ضربات القلب> 125 في الدقيقة	10	الانصباب الجنبي	10

الفتك من المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع ، وهذا يتوقف على تقييم المرضى على مقياس مقياس خطورة الالتهاب الرئوي

فئات المخاطر	علامة	وفيات٪	مكان العلاج
أنا	المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا ، دون أي أمراض مصاحبة وتغيرات في العلامات الحيوية	0.1	المريض الخارجي
II	<70	0.6	المريض الخارجي
III	71-90	0.9	مستشفى
IV	91-130	9.3	مستشفى
V	> 130	27.0	مستشفى

يتكون مؤشر CURB-65 من خمسة مؤشرات (أربعة سريرية ومختبر واحد) ، والتي ثبت أن لديها إمكانية تنبؤية عالية للالتهاب الرئوي في المرضى في المستشفى. تعكس هذه المؤشرات العمر ، ODN ، وعلامات الإنتان الحاد أو الصدمة الإنتانية. المرضى الذين يعانون من 0-1 نقاط، ويشار إلى الحد الأدنى من المخاطر (وفيات 1.5٪)، في حين أن أولئك الذين لديهم 2 أو 5/3 نقطة، وخطر الموت 9 و 22٪ على التوالي. يجب على المرضى الذين يعانون من 4-5 نقاط تلقي العلاج في حالات ICU. كما أن مؤشر CRB-65 المبسط (بدون مؤشر اليوريا كمعيار للتصنيف) موثق بشكل جيد وله قيمة تنبؤية عالية. مؤشرات كبح-65 وCRB-65 لها مزايا مقارنة مع PSI مؤشر تستند على شدة CAP، بدلا من الاعتلال المشترك الذي يتجنب التقليل من شدة الالتهاب الرئوي في المرضى الأصغر سنا أو الأخطاء المحتملة الناجمة عن أمراض المصاحبة دون تشخيص، بالإضافة إلى ذلك، من أسهل في الحساب.

ومؤخرًا ، تم اقتراح مقياس PS-CURXO-80 جديد ، استنادًا إلى ثمانية مؤشرات. وفقا للبيانات الأولية ، هذا النطاق هو أداة أكثر موثوقية لتحديد مؤشرات لدخول المرضى في وحدة العناية المركزة من مقياس PSI و CURB-65.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

التصنيف والتعريف

التقسيم الحديث الالتهاب الرئوي ينقسم إلى عدة مجموعات تبعا لظروف بداية المرض:

• الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (المكتسبة خارج المرافق الصحية) ،
• الالتهاب الرئوي المستشفوي (المستشفيات) (المكتسبة في المؤسسات الطبية) ،
• الالتهاب الرئوي التنفسي ،
• الالتهاب الرئوي في الأشخاص الذين يعانون من حالات نقص المناعة.

ويبرر هذا التصنيف من قبل العديد من العوامل المسببة لالتهاب رئوي وطرق مختلفة لاختيار العلاج بالمضادات الحيوية.

يمكن تقسيم جميع حالات الالتهاب الرئوي خارج المستشفى بشكل مشروط إلى ثلاث مجموعات وفقًا لدرجة الخطورة:

• الالتهاب الرئوي ، والذي لا يتطلب دخول المستشفى (المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي خفيف يمكن أن يتلقوا العلاج في العيادات الخارجية ، لا تتجاوز الفتك 1-5 ٪) ،
• الالتهاب الرئوي ، والتي تتطلب دخول المستشفى في المستشفى (المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة في الخلفية والأعراض السريرية الشديدة ، وخطر الوفيات من المرضى في المستشفيات تصل إلى 12 ٪) ،
• الالتهاب الرئوي ، الذي يتطلب دخول المستشفى للمرضى في وحدة العناية المركزة (المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي حاد مكتسب من المجتمع ، والفتاكة حوالي 40 ٪).

وبالتالي ، فإن الالتهاب الرئوي الوخيم المكتسب من المجتمع هو التهاب رئوي يتميز بخطر الموت بشكل كبير ويتطلب إدارة المرضى في وحدة العناية المركزة.

العلامات الرئيسية للالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع ، والتي تحدد قرار إرسال المريض إلى وحدة العناية المركزة:

• قصور في الجهاز التنفسي ،
• الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية ،
• انتشار الارتشاح الرئوي وفقا للتصوير الشعاعي للصدر.

اقترحت جمعية أمراض الصدر الأمريكية معايير للالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع ، ويرد تعديل جديد للمعايير أدناه (GOBA / ATB ، 2007)

وجود ما لا يقل عن ثلاثة معيار صغير أو واحد كبير يؤكد على الاعتلال المشترك الشديد. الالتهاب الرئوي ، أي الالتهاب الرئوي ، والذي يتطلب دخول مريض في وحدة العناية المركزة إلى المستشفى.

[9],

معايير الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع

معايير صغيرة تم تقييمها في المستشفى:

• معدل التنفس> 30 في الدقيقة الواحدة ،
• باو ₂ / قوة المراقبة الدولية ₂ <250 ملم. زئبق. المادة،
• تتسرب متعددة الفصوص (وفقا لأشعة إكس في الصدر) ،
• الارتباك أو الارتباك ،
• يوريمية (نيتروجين اليوريا في الدم> 20 ملغ / ديسيلتر) ،
• قلة الكريات البيض (الكريات البيض من الدم <4000 في 1 مم ³ ) نتيجة للعدوى ،
• نقص الصفيحات الدموية (الصفائح الدموية <100 في مم ³ ) ،
• انخفاض درجة حرارة الجسم (درجة حرارة الجسم <36 درجة مئوية) ،
• انخفاض ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي أقل من 90 ملم زئبقي أو ضغط الدم الانبساطي <60 مم زئبقي) ، إذا كانت الحلول تدار.

معايير كبيرة يتم تقييمها في المستشفى أو خلال كامل فترة المرض:

• الحاجة للتهوية الميكانيكية ،
• صدمة إنتانية مع الحاجة إلى vasopressors.

وتشمل المعايير المحتملة الأخرى نقص السكر في الدم (في المرضى الذين يعانون من مرض السكري) ، والإدمان على الكحول ، ونقص صوديوم الدم ، والحماض الأيضي أو زيادة مستويات اللاكتات ، وتليف الكبد ، والطموح.

[10], [11], [12], [13]

كيف يتم التعرف على الالتهاب الرئوي الحاد؟

أكثر الأعراض شيوعا للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هي:

• سعال
• إنتاج البلغم ،
• حمى،
• ضيق في التنفس
• ألم في الصدر ،
• قشعريرة،
• نفث الدم.

الأعراض الأقل شيوعًا:

• صداع،
• ضعف
• عضلي،
• ألم مفصلي،
• إغماء،
• الإسهال،
• الغثيان،
• القيء.

الفحص البدني يكشف الحمى، تسرع النفس، زرقة، والتنفس، بلادة، وزيادة الهزة صوت وbronhofonii، علامات الانصباب الجنبي.

علامات كلاسيكية من الالتهاب الرئوي الالتهاب الرئوي:

• بداية مفاجئة (24-48 ساعة) ،
• حمى عالية
• قشعريرة،
• ألم الجنبي ،
• فصل البلغم الصدئ ،
• في سياق الفحص ، غالباً ما توجد الهربس الشفهي ، وعلامات التوحيد الرئوي والخشنة.

قد تختلف الصورة السريرية للالتهاب الرئوي في المرضى المسنين بشكل ملحوظ عن ذلك في المرضى الصغار. في المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عاما ، والحمى والسعال غائبة في 15 ٪ و 40 ٪ ، على التوالي. في بعض الأحيان العلامات الوحيدة للالتهاب الرئوي في المرضى المسنين هي تسرع النفس ، وعدم انتظام دقات القلب والوعي الخلط (50-75 ٪ من المرضى).

التصوير الشعاعي للصدر - "المعيار الذهبي" لتشخيص الالتهاب الرئوي. إن متلازمة الفقمة الفكية lobar lobar seal (الاختلاط المتجانس الكثي) مع الأجسام الهوائية الهوائية (bronchograms) هي نموذجية للالتهاب الرئوي الذي تسببه البكتيريا "النموذجية". يعد الارتشاح الخلالي الثنائي أو الشبكي الخلقي أكثر شيوعًا في الالتهاب الرئوي الناجم عن الكائنات الدقيقة غير النمطية. ومع ذلك ، فإن صورة الأشعة السينية ، مثل البيانات السريرية ، لا تسمح بتأسيس مسببات الالتهاب الرئوي بشكل موثوق.

بغض النظر عن نوع الممرض ، غالباً ما تؤثر العملية الالتهابية على الفصوص السفلية للرئتين. في الالتهاب الرئوي المكورات الرئوية ، تعقيدا من جرثومة الدم ، لوحظ تورط أكثر تواترا من عدة فصوص والانصباب الجنبي في هذه العملية. نتائج التصوير الشعاعي المميزة في الالتهاب الرئوي العنقودي ، آفات متعددة الأضلاع ، الخراج ، أمراض التنفس ، استرواح الصدر العفوي. للالتهاب الرئوي الناجم عن K. الرئوية ، ومشاركة الفص العلوي (في كثير من الأحيان على اليمين) وتدمير الحمة الرئوية مع تشكيل الخراجات هي أكثر نموذجية. ويلاحظ أيضا تشكيل الخراجات في الالتهاب الرئوي الناجم عن اللاهوائيات والفطريات والمتفطرات ، وعمليا لا توجد في الالتهاب الرئوي الناجم عن S. الرئوية ، M. الرئوية ، C. الرئوية.

نادرًا ما يحصل الأشعة السينية على الصدر عند مرضى الالتهاب الرئوي على نتائج سلبية خاطئة:

• عند تجفيف المرضى ،
• مع قلة العدلات ،
• مع الالتهاب الرئوي pneumocystis ،
• في المراحل المبكرة من المرض (تصل إلى 24 ساعة من تطور المرض).

في الحالات الصعبة ، من الممكن إجراء التصوير المقطعي للصدر ، لأن هذه الطريقة أكثر حساسية.

طرق مخبرية للبحوث

يجب أن تتضمن الاختبارات المعملية في وحدة العناية المركزة تحليلًا للغاز للدم الشرياني ولأعداد الدم الأساسية. اختبار الدم العام هو اختبار تشخيصي روتيني في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي. عدد كريات الدم البيضاء أكثر من 15 × ¹⁰ / ليتر هو حجة قوية لصالح الطبيعة البكتيرية للالتهاب الرئوي (غالبا المكورات الرئوية) ، على الرغم من أن القيم الدنيا لا تستثني الطبيعة البكتيرية. عادة ما يتم إجراء بعض الاختبارات البيوكيميائية (اليوريا ، الجلوكوز ، الإلكتروليت ، علامات وظائف الكبد) لتقييم شدة المرض وتحديد الأمراض المصاحبة (القصور الكلوي أو الكبدي).

لا يمكن استخدام بروتين سي التفاعلي في التشخيص التفريقي للالتهاب الرئوي الجرثومي وغير البكتيري. يرتبط مستوى ضعيف مع شدته. لكن المسار السريري للالتهاب الرئوي يتطابق بشكل جيد مع التغيرات في تركيز البروتين التفاعلي C. بروتين C-reactive ، IL-6 و procalcitonin لها قيمة تنبؤية مستقلة.

الفحص الميكروبيولوجي

يمكن للدراسات الميكروبيولوجية أن تساعد في اختيار العلاج ، خاصة في المرضى الأكثر شدة. ينصح جميع المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الحاد في المستشفى في وحدة العناية المركزة لإجراء الدراسات الميكروبيولوجية التالية:

• دراسة الدم ،
• صبغة جرامام وصبغة البلغم أو المواد من الجهاز التنفسي السفلي ،
• تحليل السائل البِلّوري (إن وجد) ،
• دراسة مستضدات "ليجيونيلا" spp و S. Pneumoniae في البول ،
• دراسة للمواد من الأقسام السفلية للجهاز التنفسي عن طريق التلقيح المناعي المباشر للكشف عن فيروس الأنفلونزا وفيروس RS في فصل الشتاء ،
• فحص المواد من المسالك التنفسية السفلية بواسطة تفاعل البلمرة المتسلسل أو الثقافة للكشف عن الميكوبلازما الرئوية ، والكلاميديا الرئوية والليمونيلا. مع توافر اختبارات موثوقة ،
• الاختبارات المصلية على Legionella spp. ومسببات الأمراض غير نمطية في البداية وديناميات في غياب تشخيص PCR.

يجب إجراء دراسة ميكروبيولوجية للدم (الدم المأخوذ من موقعين) قبل إجراء أي علاج بالمضادات الحيوية وفي أقرب وقت ممكن. في المجموع ، تم الكشف عن ثقافة إيجابية للدم في 4-18 ٪ من الحالات ، مع الممرض الرئيسي هو S. الرئوية.

تعتبر عينة البلغم التي تم الحصول عليها عن طريق السعال العميق مناسبة للتحليل. في المرضى الذين يكونون في التهوية الاصطناعية ، يتم استخدام نضح tracheobronchial لفحص البكتريولوجية. يتم الحصول على النتائج السلبية للمحاصيل عند استخدام هذه الطرق في 30-65 ٪ من جميع الحالات. وترتبط بعض المشاكل بحقيقة أن 10-30٪ من المرضى المصابين بالتهاب رئوي لا يعانون من البلغم ، وأن ما يصل إلى 15-30٪ من المرضى قد تلقوا بالفعل مضادات حيوية قبل أخذ البلغم للتحليل.

كطرق التعبير عن التشخيص الميكروبيولوجي ، يتم استخدام طرق للكشف عن المستضدات من الكائنات الدقيقة في البول. حاليا الاختبارات المتاحة للكشف عن مستضدات من S. الرئوية والبكتيريا المستروحة المصلية 1 (المسؤولة عن 80٪ من جميع حالات العدوى البكتيريا)، وحساسية أساليب 50-84٪ وخصوصية - أكثر من 90٪.

كطريقة سريعة لعزل بعض الكائنات الحية الدقيقة (Chlamydophila ، Mycoplasma و Legionella) من البلغم والرذاذ ، يمكن استخدام طريقة PCR. ومع ذلك ، لا تزال هذه الطريقة موحدة بشكل سيء ، وقد يكون تفسير النتائج صعباً.

لا تساعد الطرق المصلية في التقييم الأولي للعامل المسبب للالتهاب الرئوي ، وعادة لا ينصح باستخدامها الروتيني. يمكن أن تكون ذات أهمية كبيرة للتحليل بأثر رجعي. تجرى عادة الاختبارات المصلية لتحديد البكتيريا غير النمطية وتشمل تقييم لمستوى الأجسام المضادة IgG في الأمصال المقترنة (على فترات 2-4 أسابيع). لوحظ زيادة في عيار الهيماجلوتينات الباردة أكثر من 1 64 في 30-60 ٪ من الحالات في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي M.. ومع ذلك ، يصبح هذا الاختبار إيجابيًا بعد أسبوع واحد فقط من بداية ظهور المرض. لتحقيق العيار التشخيصي من IgM إلى M الرئوية ، فمن الضروري أيضا حوالي أسبوع ، وللوصول إلى عيار التشخيص من IGM إلى C. الرئوية - حوالي ثلاثة أسابيع. الكشف عن عيار IgG مفرد لـ Legionella spp. أكثر من 1 256 تعتبر كافية للكشف عن عدوى داء الفيليلات الحاد ، ولكن حساسية الطريقة هي 15 ٪ فقط.

عدم وجود تحليل للبلغم ونضح - تلوث العينة مع البكتيريا في البلعوم. التغلب على هذا العيب هي طرق مثل الطموح transtracheal ، والطموح مع إبرة رقيقة وتنظير القصبات مع تنفيذ خزعة التنظيف بالفرشاة و BAL. لا يتم استخدام الطريقتين الأوليين عمليًا ، نظرًا لأنها مؤلمة جدًا وترافقهما آثار جانبية. تستخدم طرق القصبات الهوائية بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي في المستشفيات ، مع الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع الذي يستخدم فقط في المرضى الذين يعانون من شدة. عند إجراء خزعة فرشاة محمية عيار كبير في التشخيص من البكتيريا لتشخيص الالتهاب الرئوي حساب عدد وحدات تشكيل مستعمرة في 1 مل أكثر من 10 ³ ، خلال BAL - أكثر من 10 ⁴.

علم الأحياء الدقيقة للالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع

لا يمكن تحديد الكائنات الحية الدقيقة المسببة للمرض إلا في 40-60 ٪ من حالات جميع الالتهاب الرئوي. ويرد أدناه هيكل العوامل المسببة للـ EP ، المستندة إلى نتائج الدراسات المستقبلية التي أجريت في أوروبا.

مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

الالتهاب الرئوي ، حيث لا توجد حاجة لإدخال المريض إلى المستشفى	الالتهاب الرئوي ، والذي يتطلب دخول المستشفى في المستشفى	الالتهاب الرئوي ، والذي يتطلب دخول المستشفى في وحدة العناية المركزة
العقدية الرئوية	العقدية الرئوية	العقدية الرئوية
الميكوبلازما الرئوية	الميكوبلازما الرئوية	المكورات العنقودية الذهبية
المستدمية النزلية	Chlamydophila الرئوية	Legionella spp
Chlamydophila الرئوية	المستدمية النزلية	البكتيريا سالبة الجرام
الفيروسات (أ)	Legionella spp
	اللاهوائية (مع الطموح)
	الفيروسات (أ)

لاحظ أ - فيروسات الأنفلونزا أ و ب ، الفيروسات الغدية ، الفيروس المخلوي التنفسي ، فيروس نظير الأنفلونزا.

العقدية الرئوية - العامل المسبب الرئيسي لشديد الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (حوالي 22٪)، وهو ما يمثل ما يصل إلى ثلثي جميع يسبب الالتهاب الرئوي مع تجرثم الدم المكورات العنقودية الذهبية، البكتيريا المستروحة والبكتيريا (الكلبسيلة الرئوية، الزائفة الزنجارية، الخ) سلبية الغرام أيضا أن تلعب دورا هاما في نشأة الثقيلة المكتسبة من المجتمع الالتهاب الرئوي. تم العثور على الالتهابات النيابة البكتيريا معظمها في المناطق ذات المناخ الدافئ (بلدان البحر الأبيض المتوسط)، ونادرا ما - في بلدان الشمال الأوروبي. دور الكائنات الحية الدقيقة اللاهوائية في الالتهابات الرئوية نشأة زيادات صغيرة ولكنها كبيرة في الالتهاب الرئوي التنفسي - ما يصل إلى 50٪ من جميع يسبب الالتهابات الفيروسية مسؤولة عن حوالي 5٪ من الالتهابات الرئوية الثقيلة. في هذه الحالة، على أهمية الرئيسي هو فيروس الانفلونزا، وأقل - الفيروسات نظير الانفلونزا، الفيروسات الغدية، الفيروس المخلوي التنفسي. يتميز الالتهاب الرئوي الفيروسي حدوث الموسمية بشكل رئيسي في الخريف والشتاء.

معرفة العوامل الوبائية والوضع الجغرافي يمكن أن يساعد في افتراض العامل المسبِّب للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

عوامل الخطر لتطوير الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع من المسببات المعروفة

عوامل الخطر	مسببات الأمراض
مرض الانسداد الرئوي المزمن و / أو كثرة الرئة	المستدمية النزلية ، البكتيريا المعوية سالبة الجرام ، Pseudomonas aeruginosa
المستشفى في الآونة الأخيرة	البكتيريا المعوية سالبة الجرام Pseudomonas aeruginosa
العلاج الأخير بالمضادات الحيوية	البكتيريا المعوية سالبة الجرام Pseudomonas aeruginosa
طموح صغير	عدوى مختلطة ، اللاهوائيات
طموح هائل	البكتيريا المعوية سالبة الجرام ، الزائفة الزنجارية ، اللاهوائيات
أنفلونزا	المكورات العنقودية الذهبية ، العقدية الرئوية ، المستدمية النزلية
الاتصال مع الماشية	Coxiella burnetii
الاتصال مع الطيور	الكلاميديا psittaci
استخدام المخدرات عن طريق الوريد	المكورات العنقودية الذهبية (حساسة للميثيسيلين أو مقاومة للميثيسيلين)
الرحلات الأخيرة إلى ساحل البحر الأبيض المتوسط	Legionella spp
الرحلات الأخيرة إلى الشرق الأوسط أو الجنوب من الولايات المتحدة	النوسجة cAPSulatum
العلاج على المدى الطويل مع جلايكورتيكود	Pseudomonas aeruginosa، Aspergillus spp

نسبة سلالات S. الرئوية، مقاومة للبنسلين، وهي نسبة أعلى من 60٪ في بعض البلدان. ووفقا للدراسات الروسية، وحدوث عزلات المكورات الرئوية هي مقاومة للبنسلين، لا تتجاوز 10٪ من مقاومة المكورات الرئوية إلى الماكروليدات باللغة الروسية أيضا منخفضة (6-9٪)، ولكن في نفس الوقت مقاومة عالية جدا لالتتراسيكلين وكوتريموكسازول (30 و 41 ٪ على التوالي).

عوامل الخطر لتطوير المقاومة للمكورات الرئوية للمضادات الحيوية:

• عمر المرضى فوق 65 سنة ،
• البقاء في دور رعاية المسنين ،
• العلاج بالمضادات الحيوية β-lactam لآخر 3 أشهر ،
• الإدمان على الكحول،
• العديد من الأمراض المصاحبة.

مستوى أمينوبنسلين النزلية مقاومة المستدمية في بلادنا هو أيضا صغيرة ولا تتجاوز 5٪، ولكن حوالي 30٪ من سلالات H. النزلية لا تعير اهتماما لكوتريموكسازول.

علاج الالتهاب الرئوي الوخيم المكتسب من المجتمع

أهداف العلاج

استئصال الممرض ، حل للصورة السريرية للالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع ، وتوفير تبادل الغاز الكافي والعلاج والوقاية من المضاعفات.

العلاج بالمضادات الحيوية

يجب أن يكون العلاج الأولي تجريبيًا. البداية السريعة للعلاج بالمضادات الحيوية الكافية هي مفتاح العلاج الناجح. يجب أن يبدأ العلاج خلال أول 2-4 ساعات بعد دخول المستشفى في المستشفى وخلال ساعة من لحظة دخول وحدة العناية المركزة.

يتم الاختيار الأولي لمستحضر مضادات الميكروبات بشكل تجريبي (أي ، حتى يتم الحصول على نتائج الدراسة الميكروبيولوجية) ، حيث:

• على الأقل في نصف الحالات ، لا يمكن الكشف عن الكائنات الحية الدقيقة المسؤولة حتى بمساعدة أحدث أساليب البحث الحديثة ، والطرق الميكروبيولوجية الحالية غير محددة وغير حساسة إلى حد ما ،
• أي تأخير في العلاج المضاد للالتهاب الرئوي يرافق زيادة خطر حدوث مضاعفات وقاتلة من الالتهاب الرئوي ، في حين أن العلاج التجريبي المختار بشكل صحيح في الوقت المناسب يمكن أن يحسن من نتائج المرض ،
• إن تقييم الصورة السريرية والتغييرات الإشعاعية والأمراض المصاحبة وعوامل الخطر وشدة الالتهاب الرئوي في معظم الحالات يسمح لنا باتخاذ القرار الصحيح بشأن اختيار العلاج المناسب.

المتطلب الإلزامي هو كفاية العلاج الأولي بالمضادات الحيوية ، لأن النتائج السلبية غالباً ما ترتبط بعدم وصف المضادات الحيوية بشكل مناسب.

• الطيف الأكثر احتمالاً من مسببات الأمراض اعتماداً على شدة الالتهاب الرئوي وعوامل الخطر الإضافية ،
• الخصائص المحلية للمقاومة للبكتيريا ،
• التحمل وسمية المضادات الحيوية لمريض معين.

في حالة الالتهاب الرئوي الوخيم ، توصف مجموعة من الجيل الثالث من السيفالوسبورين (أو الأموكسيسيلين بالاشتراك مع حمض clavulanic) والماكروليدات كعلاج البدء. وفقا لعدة دراسات بأثر رجعي، ويجوز أن يرافق مثل هذا النظام انخفاض في معدل الوفيات، والذي أوضح ليس فقط النشاط من تركيبات المخدرات إلى الكائنات الدقيقة التقليدية وغير التقليدية، ولكن أيضا القدرة على الحد من تأثير الموالية للالتهابات من الماكروليدات المنتجات البكتيرية. نظام بديل هو مزيج من الجيل الثالث من السيفالوسبورينات والفلوروكينولونات التنفسية. إذا كنت تشك في وجود إصابة مع Legionella spp. يضاف ريفامبيسين عن طريق الحقن إلى هذه المستحضرات.

ومن الضروري لأنه يتطلب مختلفة العلاج بالمضادات الحيوية تجريبيا الأولي للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع غرام تحديد الشديد من خطر العوامل enterobacteria و / أو P. الزنجارية. ووفقا لإحدى الدراسات، فإن وجود ثلاثة عوامل الخطر الأربعة (COPD / القصبات، والاستشفاء في الآونة الأخيرة، والعلاج بالمضادات الحيوية الحديثة والتطلع تقديري) يعني خطر خمسين في المئة من العدوى عن طريق enterobacteria سالبة الجرام والزائفة الزنجارية. ينبغي ألا يغيب عن العدوى الزنجارية P. في الاعتبار في المرضى الذين عولجوا بشكل مستمر مع العلاج جلايكورتيكود (> 10 ملغ من بريدنيزون يوميا)، وكذلك من أي مرضى التدخين بالتهاب رئوي التدريجي بسرعة.

العلاج المضادة للميكروبات التجريبية من المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع مع مخاطر عالية لP. الزنجارية لتشمل الجيل الثالث من السيفالوسبورين مع النشاط antipseudomonal (السيفنازيديم، سيفيبيم) أو الكاربابينيمات (الإيميبينيمن، الميروبينيم) بالاشتراك مع سيبروفلوكساسين أو الأمينوغليكوزيد.

نظم العلاج الموصى بها للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع

لا توجد عوامل خطر لعدوى P aeruginosa	سيفوتكسيم في / أو سيفترياكسون في / أو أموكسيسيلين مع kislotoy klavulanovoy في / في وماكرولايد في / في (أزيثروميسين أو كلاريثروميسين) سيفوتكسيم في / أو سيفترياكسون في / أو أموكسيسيلين مع klavulanovoy kislotoy في / في وrespiratornыy ftorhinolon في / في (موكسيفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين)
عوامل الخطر للعدوى بـ P Aeruginosa	Antipseudomonal بيتا لاكتام / في (السيفنازيديم أو سيفيبيم أو بيبراسيلين / تازوباكتام أو الإيميبينيمن أو الميروبينيم) والفلوروكوينولون / في (سيبروفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين) antipseudomonal بيتا لاكتام / ت (انظر أعلاه) وأمينوغليكوزيد في / مع أزيثروميسين بيتا antipseudomonal -lactam / ت (انظر أعلاه) وأمينوغليكوزيد في / مع الفلوروكوينولون الجهاز التنفسي / في (الليفوفلوكساسين أو موكسيفلوكساسين)

لنشأة الطموح يشتبه التهاب رئوي حاد وصفه أموكسيسيلين مع حمض clavulanic، سيفوبيرازون مع سولباكتام، تيكارسيلين حمض clavulanic، بيبراسيلين / تازوباكتام، الكاربابينيمات (الميروبينيم، الإيميبينيمن). مجموعات من مختلف مسببات الأمراض يمكن العثور عليها في 5-38٪ من المرضى، ولكن لم يثبت تأثيرها على نتائج المرض حتى الان.

في الوقت نفسه ، يجب على المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الوخيم المكتسب من المجتمع أن يسعوا إلى تحسين تشخيص الأمراض ، لأن هذا النهج قد يؤثر على نتائج المرض. مزايا العلاج "الاتجاهي" يقلل من عدد الأدوية الموصوفة ، والحد من تكلفة العلاج ، والحد من عدد الآثار الجانبية للعلاج وتقليل إمكانات الاختيار من السلالات المقاومة للكائنات الدقيقة. عندما يتم عزل مسببات الأمراض المحددة ، يتم إجراء العلاج المناسب.

العلاج الموصى به لمسببات محددة محددة

عامل مسبب	العلاج الموصى به
مقاومة المكورات العقدية الرئوية متوسطة الحجم <2 ملغ / ديسيلتر	جرعات عالية من الأموكسيسيلين ، الجيل الثالث من السيفالوسبورينات ، الفلوروكينولونات التنفسية
مقاومة عالية للعقدية الرئوية> 2 ملغ / ديسيلتر	الفلوروكينولونات التنفسية ، فانكومايسين ، linezolid
المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين	الجيل الثاني من السيفالوسبورين ، الكليندامايسين ، الفلوروكينولونات التنفسية
البكتريا Staphylococcus aureus المقاومة للميثيسيلين	فانكومايسين ، وربما ريفامبيسين ، linezolid
مستحضر مقاوم للأمبيسلين	Amoxicillin / clavulanate and amoxicillin / sulbactam، فلوروكينولونات الجهاز التنفسي
الميكوبلازما الرئوية	الماكروليدات ، الفلوروكينولونات التنفسية ، الدوكسيسيكلين
الكلاميديا الرئوية	الماكروليدات ، الفلوروكينولونات التنفسية ، الدوكسيسيكلين
Legionella spp	الفلوروكينولونات التنفسية ، الماكروليدات ، ربما ريفامبيسين ، أزيثروميسين
Coxiella burnetii	الماكروليدات ، الفلوروكينولونات التنفسية
Enterobactenaceae	الجيل الثالث من السيفالوسبورينات ، كاربوبينيم (أدوية الاختيار في حالة منتجي بيتا لاكتاماز من الطيف الممتد) ، بيتا لاكتام محمي من المانع ، الفلوروكينولونات
Pseudomonas aeruginosa	Antisignagic بيتا لاكتام وسيبروفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين
Acmetobacter baumannu	الجيل الثالث من السيفالوسبورينات وأمينو جليكوسيدات
Burkholderia pseudomallei	Carbopenems ، ceftazidime ، fluoroquinolones ، co-trimoxosol
اللاهوائية (مع الطموح)	مثبطات بيتا لاكتام محميّة ، كلينداميسين ، كاربوبينيم

يعتمد الجواب على العلاج المضاد للميكروبات على التفاعل المناعي للكائن الحي ، وشدة المرض ، والمسبِّب المسبب ، وطول الالتهاب الرئوي وفقًا للصورة الشعاعية. عادة ما تتم ملاحظة الاستجابة الذاتية للعلاج بالمضادات الحيوية في غضون 1-3 أيام من بداية العلاج. وتشمل الاستجابة الموضوعية تقييم الحمى والأعراض السريرية والمؤشرات المختبرية والتغييرات الشعاعية.

[14], [15], [16], [17], [18], [19],

معايير لتحقيق الاستقرار في المريض مع الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع

• درجة حرارة الجسم <37.8 درجة مئوية ،
• النبض <100 في الدقيقة ،
• CHDD <24 في الدقيقة ،
• ضغط الدم الانقباضي> 90 مم زئبق ،
• SaO ₂ > 90٪ أو Pa02> 90 مم زئبق ،
• القدرة على تلقي السوائل والمواد الغذائية في نظام التشغيل ،
• الحالة العقلية العادية

مع استقرار الحالة السريرية ، فمن الممكن أن ينتقل من الأدوية الوريدية إلى الأدوية المضادة للميكروبات عن طريق الفم. يتم تعريف هذا النهج بأنه العلاج "التدريجي" إذا تم استخدام نفس المضاد الحيوي ، أو كعلاج "متسلسل" إذا تم استبدال أحد المضادات الحيوية عن طريق الوريد بعقار فموي آخر. استخدام العلاج التدريجي أو التدريجي يمكن أن يقلل بشكل كبير من تكلفة العلاج ويقصر مدة إقامة المرضى في المستشفى. يجب أن يكون للمضاد الحيوي عن طريق الفم مع العلاج المتتابع تواجد بيولوجي عالٍ.

عادة ما تكون مدة العلاج بالمضادات الحيوية للالتهاب الرئوي الوخيم المكتسب من المجتمع أقل من 10 أيام. للالتهاب الرئوي الناجم عن مسببات الأمراض داخل الخلايا ، على سبيل المثال Legionella spp ، يجب أن يستمر العلاج لمدة 14 يومًا على الأقل. بالإضافة إلى ذلك ، يوصى بمدة أطول للعلاج المضاد للميكروبات (14-21 يومًا) في المرضى الذين يعانون من AE التي تسببها بكتريا S aureus والبكتيريا سالبة الجرام.

[20], [21], [22], [23], [24], [25], [26], [27]

علاج الاضطرابات الجهازية

مضادات الجراثيم - أساس العلاج للمرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي، ولكن في حالة المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي حاد هو العلاج مهمة جدا للوقاية من مضاعفات الالتهاب الرئوي (التنفس، الصدمة الإنتانية، وما إلى ذلك).

في نقص الأكسجين المعتدل (S O ₂ 80-89٪) في ظل حالة جهد الجهاز التنفسي كاف من المريض وعيه حفظها وديناميكية العكسية السريعة للعدوى من الممكن تصحيح الأكسجين نقص الأكسجة التي يستنشقها قناع الأنف بسيط (قوة المراقبة الدولية ₂ 45-50٪) أو أقنعة مع كيس العلف (FI02 75-90 ٪).

مؤشرات ونهج للتهوية الميكانيكية في الالتهاب الرئوي الوخيم المكتسب من قبل المجتمع دون عدم التماثل الكبير بين الرئتين لا تختلف اختلافا كبيرا عن تكتيكات إدارة المرضى الذين يعانون من ARDS.

بديل للدعم التنفسي التقليدي - NVL مع أقنعة الوجه. وفقا لإحدى الدراسات ، يمكن أن تحسن NVL تبادل الغازات في 75 ٪ من المرضى وتجنب التنبيب من القصبة الهوائية في 60 ٪ من المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع. يتم تحقيق تأثير إيجابي جيد من NVL في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من التهاب رئوي حاد المكتسبة من المجتمع. الحاجة لاستخدام NVP في المرضى الذين يعانون من أمراض أخرى مصاحبة أمر مثير للجدل. مبادئ التهوية غير الغازية هي نفسها في جميع الحالات الأخرى.

مؤشرات التهوية الرئوية غير الغازية في الالتهاب الرئوي الوخيم المكتسب من المجتمع:

• وضيق التنفس واضح في بقية ، CRP> 30 في الدقيقة الواحدة ،
• PAO ₂ / قوة المراقبة الدولية ₂ <250 ملم زئبق،
• باكو ₂ > 50 ملم زئبق أو درجة الحموضة <7،3.

إن استخدام NVP في الالتهاب الرئوي الوخيم المكتسب من قبل المجتمع له ما يبرره في المرضى الذين يعانون من مرض COPD في الخلفية ، شريطة أن يكون مجرى الهواء في حالة استنزاف جيد وفي المراحل الأولى من تطور ODN.

تتمثل الصعوبة الخاصة في مشكلة إجراء معونة تهوية لمرضى ODN على خلفية إصابة الرئة من جانب واحد (غير متناظرة). وقد اقترحت عدة نهج لتحسين الأوكسجين في المريض مع الالتهاب الرئوي من جانب واحد:

• استخدام العقاقير الدوائية (ألميترين ، وأكسيد النيتريك المستنشق) ،
• إعطاء المريض موقفا دوريا على الجانب الصحي ،
• تهوية منفصلة للرئتين ، مع الأخذ في الاعتبار الامتثال المختلفة والاحتياجات المختلفة للبرنامج في رئة صحية ومريضة.

مؤشرات للتهوية المستقلة (المنفصلة):

• نقص الأكسجين ، مقاومة للحرارة عالية فايو ₂ و PEEP ،
• PEP التي يسببها تدهور الأوكسجين وزيادة في جزء من تدفق الدم تحويلة ،
• تضخم مفرط من الرئة تتأثر وتطور انهيار الرئة المصابة ،
• تدهور كبير في ديناميكا الدم استجابة لاستخدام PEEP.

يسمح هذا النوع من التهوية باستخدام انتقائي لـ PEEP فقط في الرئة المصابة ، مما يقلل من خطر الإصابة بالاضطرابات الوعائية واضطرابات الدورة الدموية. عند إجراء تهوية مستقلة ، يتم استخدام أنابيب التنبيب مع قناتين واثنين من الأصفاد القابلة للنفخ.

المرضى الذين يعانون من التسمم الحاد والصدمة الإنتانية في أول العلاج تدار حلول خطوة لملء حجم السائل المتداولة (معظم الغروية). في بعض الحالات ، قد تكون إدارة الحلول كافية لتصحيح اضطرابات الدورة الدموية. عندما تكون غير فعالة ، ويصف vasopressors. لم يتم بعد إثبات فعالية الجلايكورتيكويد في الالتهاب الرئوي الوخيم المكتسب من المجتمع. بواسطة "صهر" الصدمة الإنتانية، في حالات الاشتباه قصور الغدة الكظرية (مرضى السكرية استقبال السابقة) احتمال استخدام جرعات منخفضة من السكرية (الهيدروكورتيزون 100 ملغ 3 مرات يوميا لمدة 5-10 أيام).

ومن بين التوصيات الجديدة لعلاج المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع مع الصدمة الإنتانية تشمل استخدام تنشيط بروتين C - drotrecogin ألفا. ينصح المخدرات في المرضى الذين يعانون من الصدمة الإنتانية برصيد من APACHE II النتيجة أكثر من 25. على أكبر خفض في معدل الوفيات عند استخدام drotrecogin ألفا لوحظ في المرضى الذين يعانون من CAP حادة سببها S. الرئوية. وبالاضافة الى شدة المريض من خلال APACHE II، مؤشرا كافيا لألفا drotrecogin في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أو الصدمة الإنتانية هو وجود فشل أجهزة الجسم اثنين على الأقل.

علاج وقائي LMWH (إينوكسابارين 40 ملغ / يوم nadroparin الكالسيوم، أو 0،4-0،6 مل / يوم) في المرضى الذين يعانون من الانسداد التجلطي ODN يقلل من تردد 15 حتي 5،5٪، ويمنع المضاعفات صمية

مع الالتهاب الرئوي المكتسبة من المجتمع ، لا يشار استخدام مثل هذه الأدوية مثل nystatin ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، مضادات الهيستامين.

ما هو التشخيص للالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع؟

معدل وفيات المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من قبل المجتمع في وحدة العناية المركزة عالية (22-54 ٪). في الدراسات المستقبلية على تشخيص المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي حاد اكتسبه المجتمع ، كانت المعلمات الرئيسية المرتبطة بتشخيص غير موات:

• فوق 70 سنة
• تنفيذ التهوية الميكانيكية ،
• توطين الالتهاب الرئوي الثنائي ،
• تجرثم الدم،
• تعفن الدم،
• الحاجة إلى دعم التقلص العضلي ،
• عدم فعالية بدء العلاج بالمضادات الحيوية ،
• عدوى P. Aeruginosa.

أصبحت مؤشرات PSI و CURB-65 و CRB-65 المصادق عليها أداة جيدة للتنبؤ بمسار الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. وبالإضافة إلى ذلك، بعض خوارزميات بسيطة أيضا تجعل من الممكن لتحديد المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، مع زيادة خطر الموت، على سبيل المثال، وجود اثنين من المعلمات الثلاث (معدل ضربات القلب> 90 في الدقيقة الواحدة، BP _{نظم ال} <80 ملم زئبق، وLDH> 260 IU / L) يزيد من خطر وفاة المرضى ست مرات مقارنة مع المرضى دون هذه الأعراض.

يؤثر العامل المسبب أيضا على توقعات وفاة المرضى بشكل كبير عند الكشف عن مثل هذه الميكروبات مثل S. الرئوية ، Legionella spp. ، Klebsiella pneumoniae ، P. Aeruginosa.