الالتهاب الرئوي الحاد خارج المستشفى

يُعد الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أكثر الأمراض المعدية شيوعًا بين البشر. يتراوح معدل الإصابة بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع في أوروبا بين 2 و15 حالة لكل 1000 شخص سنويًا، وفي روسيا يصل إلى 10-15 حالة لكل 1000 شخص سنويًا. ويرتفع هذا المعدل بشكل ملحوظ لدى كبار السن، حيث يتراوح بين 25 و44 حالة لكل 1000 شخص سنويًا لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 70 عامًا، ويصل إلى 68-114 حالة لكل 1000 شخص سنويًا لدى كبار السن في دور رعاية المسنين. في الولايات المتحدة، تُسجل 5-6 ملايين حالة التهاب رئوي مكتسب من المجتمع سنويًا، ويحتاج 20% من المصابين إلى دخول المستشفى. وبحسب تقديرات تقريبية، لكل 100 حالة من حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع المعقد بسبب الفشل التنفسي الحاد، والالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع المعقد بسبب الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية)، يحتاج حوالي 20 مريضًا إلى العلاج الداخلي، ومنهم حوالي 10% في وحدات العناية المركزة.

رمز التصنيف الدولي للأمراض-10

• J13 الالتهاب الرئوي الناجم عن العقدية الرئوية
• J14 الالتهاب الرئوي الناجم عن المستدمية النزلية
• J15 الالتهاب الرئوي الجرثومي، غير المصنف في مكان آخر
  • J15.0 الالتهاب الرئوي الناجم عن الكلبسيلة الرئوية
  • J15.1 الالتهاب الرئوي الناجم عن البكتيريا الزائفة الزنجارية.
  • J15.2 الالتهاب الرئوي الناجم عن المكورات العنقودية الذهبية.
  • J15.6 الالتهاب الرئوي الناتج عن بكتيريا سلبية الجرام الهوائية الأخرى
  • J15.7 الالتهاب الرئوي الناجم عن الميكوبلازما الرئوية
  • J15.8 الالتهابات الرئوية البكتيرية الأخرى
  • J15.9 الالتهاب الرئوي البكتيري ذو السبب غير المحدد
• J16.0 الالتهاب الرئوي بسبب الكلاميديا
• J16.8 الالتهاب الرئوي الناتج عن مسببات الأمراض المحددة الأخرى
• A48.1 مرض الفيالقة

تقييم شدة وخطر الوفاة في الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

إن التقييم الموضوعي لشدة حالة المريض يعد أداة ضرورية لتحديد تكتيكات إدارة المريض، وحل مشاكل نقل المريض، والمكان الأمثل لعلاج المريض (قسم متخصص، وحدة العناية المركزة، إلخ)، لمقارنة نتائج المرض اعتمادًا على طرق العلاج وجودة الرعاية المقدمة.

إن استخدام مقاييس شدة الالتهاب الرئوي، فضلاً عن توصيات مؤتمرات الإجماع لجمعيات أمراض الجهاز التنفسي، يمكن أن يقلل بشكل كبير من تكاليف العلاج ويقلل بشكل كبير من فشل العلاج.

يُعدّ مقياس مؤشر شدة الالتهاب الرئوي (PSI)، الذي اقترحه فاين عام ١٩٩٧، أحد أكثر المقاييس شيوعًا لتقييم شدة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع وتوقعاته. باستخدام هذه الخوارزمية، يُمكن تصنيف المرضى وفقًا لعوامل الخطر الحالية. ووفقًا لهذا المقياس، فإن المعايير الرئيسية لشدة الالتهاب الرئوي هي العمر، والأمراض المصاحبة، والتغيرات في المؤشرات الحيوية. ومع ذلك، يتطلب حساب مؤشر شدة الالتهاب الرئوي إجراء فحوصات مخبرية إضافية، وتحليل غازات الدم، وتصوير الصدر بالأشعة السينية. كلما ارتفعت النتيجة، زاد احتمال سوء توقعات المرض. عادةً ما يُعاني مرضى الفئة الخامسة من التهاب رئوي حاد ويحتاجون إلى رعاية مركزة.

مقياس مؤشر الالتهاب الرئوي السبعين لتقييم شدة المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

خصائص المرضى	نقاط	خصائص المرضى	نقاط
عمر الرجال	العمر بالسنوات	معدل التنفس >30 في الدقيقة	+20
عمر المرأة	العمر بالسنوات ناقص 10	ضغط الدم <90 ملم زئبق	+20
الإقامة في دار رعاية المسنين	+10	درجة حرارة الجسم <36 درجة مئوية أو >40 درجة مئوية	+15
الأورام الخبيثة	+30	الهيماتوكريت <30%	+30
أمراض الكبد	+20	الرقم الهيدروجيني <7.35	+30
قصور القلب الاحتقاني	+10	اليوريا >11 مليمول/لتر	+20
أمراض الأوعية الدموية الدماغية	+10	صوديوم المصل <130 ميكرو مكافئ/لتر	+20
أمراض الكلى	+10	الهيماتوكريت <30%	+10
الأعراض الدماغية العامة	+30	PaO2 <60 مم زئبق	+10
معدل النبض >125 نبضة في الدقيقة	+10	الانصباب الجنبي	+10

معدل وفيات المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع اعتمادًا على تقييم المرضى على مقياس مؤشر شدة الالتهاب الرئوي

فئات المخاطر	نتيجة	معدل الوفيات، %	مكان العلاج
أنا	المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا، دون أمراض مصاحبة وتغيرات في العلامات الحيوية	0,1	العيادات الخارجية
الثاني	أقل من 70	0.6	العيادات الخارجية
الثالث	71-90	0.9	ثابت
الرابع	91-130	9.3	ثابت
الخامس	>130	27.0	ثابت

يتكون مؤشر CURB-65 من خمسة معايير (أربعة منها سريرية وواحدة مختبرية)، وقد ثبتت فعاليتها التنبؤية العالية في حالات الالتهاب الرئوي لدى المرضى المقيمين في المستشفيات. تعكس هذه المعايير العمر، وفشل الجهاز التنفسي الحاد، وعلامات الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية. يُعتبر المرضى الذين تتراوح درجاتهم بين 0 و1 معرضين لخطر ضئيل (معدل وفيات يبلغ حوالي 1.5%)، بينما يبلغ معدل الوفيات بين 2 و3 و5 نقاط 9 و22% على التوالي. يجب علاج المرضى الذين تتراوح درجاتهم بين 4 و5 نقاط في وحدة العناية المركزة. كما أن مؤشر CRB-65 المبسط (بدون اليوريا كمعيار للتقييم) مُعتمد جيدًا وله قيمة تنبؤية عالية. تتمتع مؤشرات CURB-65 وCRB-65 بمزايا على مؤشر PSI من حيث أنها تعتمد على شدة الالتهاب الرئوي المجتمعي بدلاً من الأمراض المصاحبة، مما يتجنب التقليل من شدة الالتهاب الرئوي لدى المرضى الصغار أو الأخطاء المحتملة بسبب الأمراض المصاحبة غير المكتشفة، كما أنها أسهل في الحساب.

تم مؤخرًا اقتراح مقياس جديد PS-CURXO-80، يعتمد على ثمانية مؤشرات. ووفقًا للبيانات الأولية، يُعد هذا المقياس أداةً أكثر موثوقيةً لتحديد مؤشرات دخول المرضى إلى وحدة العناية المركزة مقارنةً بمقياسي PSI وCURB-65.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

التصنيف والتعريف

تقسم التصنيفات الحديثة الالتهاب الرئوي إلى عدة مجموعات اعتمادًا على الظروف التي يحدث فيها المرض:

• الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع (المكتسب خارج المؤسسات الطبية)،
• الالتهاب الرئوي المكتسب في المؤسسات الطبية (المكتسب في المستشفيات)،
• الالتهاب الرئوي التنفسي،
• الالتهاب الرئوي لدى الأفراد الذين يعانون من حالات نقص المناعة.

ويستند هذا التصنيف على العوامل المسببة المختلفة للالتهاب الرئوي والطرق المختلفة لاختيار العلاج المضاد للبكتيريا.

يمكن تقسيم جميع الالتهابات الرئوية المكتسبة من المجتمع بشكل مشروط إلى ثلاث مجموعات حسب شدتها:

• الالتهاب الرئوي الذي لا يتطلب دخول المستشفى (يمكن للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي الخفيف تلقي العلاج على أساس العيادات الخارجية، ولا يتجاوز معدل الوفيات 1-5٪)،
• الالتهاب الرئوي، الذي يتطلب دخول المرضى إلى المستشفى (المرضى الذين يعانون من أمراض مزمنة كامنة وأعراض سريرية واضحة، يصل خطر الوفاة بين المرضى الذين يدخلون المستشفى إلى 12٪)،
• الالتهاب الرئوي، والذي يتطلب إدخال المرضى إلى المستشفى في العناية المركزة (المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع، معدل الوفيات حوالي 40٪).

وهكذا، فإن الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع هو التهاب رئوي يتميز بارتفاع خطر الوفاة ويتطلب إدارة المرضى في وحدة العناية المركزة.

العلامات الرئيسية للالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع والتي تحدد قرار إرسال المريض إلى وحدة العناية المركزة:

• فشل تنفسي،
• الإنتان الشديد أو الصدمة الإنتانية،
• انتشار الارتشاحات الرئوية بناء على تصوير الصدر بالأشعة السينية.

اقترحت الجمعية الأمريكية لأمراض الصدر معايير للالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع، ويرد أدناه تعديل جديد للمعايير (GOBA/ATS، 2007)

يؤكد وجود ثلاثة معايير ثانوية على الأقل أو معيار رئيسي واحد على الإصابة بالالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع، أي الالتهاب الرئوي الذي يتطلب إدخال المريض إلى وحدة العناية المركزة.

[ 9 ]

معايير الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع

المعايير الثانوية التي يتم تقييمها أثناء الاستشفاء:

• معدل التنفس >30 في الدقيقة،
• RaO2 /FiO2 _< 250 مم زئبق st _،
• تسللات متعددة الفصوص (وفقًا لبيانات الأشعة السينية للصدر)،
• الارتباك أو فقدان الاتجاه،
• ارتفاع نسبة اليوريا في الدم (نيتروجين اليوريا في الدم >20 ملغ/ديسيلتر)،
• نقص الكريات البيض (كريات الدم البيضاء <4000 في 1 مم3 ⁾ نتيجة للعدوى،
• قلة الصفيحات الدموية (الصفائح الدموية <100/مم 3 ⁾
• انخفاض حرارة الجسم (درجة حرارة الجسم <36 درجة مئوية)،
• انخفاض ضغط الدم (ضغط الدم الانقباضي <90 ملم زئبق أو ضغط الدم الانبساطي <60 ملم زئبق)، إذا كان إعطاء المحاليل ضروريًا.

المعايير الرئيسية التي يتم تقييمها أثناء فترة الاستشفاء أو طوال فترة المرض:

• الحاجة إلى التهوية الميكانيكية،
• صدمة إنتانية تتطلب مضيقات الأوعية الدموية.

وتشمل المعايير المحتملة الأخرى انخفاض سكر الدم (في المرضى غير المصابين بالسكري)، وإدمان الكحول، ونقص صوديوم الدم، والحماض الأيضي أو ارتفاع مستويات اللاكتات، وتليف الكبد، وانعدام الطحال.

[ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

كيف يتم التعرف على الالتهاب الرئوي الشديد؟

الأعراض الأكثر شيوعا لمرض الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع هي:

• سعال،
• إنتاج البلغم،
• حمى،
• ضيق التنفس،
• ألم صدر،
• قشعريرة
• نفث الدم.

الأعراض الأقل شيوعًا:

• صداع،
• ضعف،
• ألم عضلي،
• ألم المفاصل،
• إغماء،
• إسهال،
• غثيان،
• القيء.

يكشف الفحص البدني عن الحمى، وسرعة التنفس، والزرقة، والصفير، والبهتان عند القرع، وزيادة الخشخشة الصوتية والتهاب القصبات الهوائية، وعلامات الانصباب الجنبي.

العلامات الكلاسيكية للالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية:

• بداية مفاجئة (24-48 ساعة)،
• ارتفاع درجة الحرارة،
• قشعريرة
• ألم الجنبة،
• فصل البلغم "الصدئ"،
• أثناء الفحص، غالبًا ما يتم الكشف عن الهربس الشفوي وعلامات التصلب الرئوي والطقطقة.

قد تختلف الصورة السريرية للالتهاب الرئوي لدى المرضى المسنين اختلافًا كبيرًا عنها لدى المرضى الأصغر سنًا. لدى المرضى الذين تزيد أعمارهم عن 75 عامًا، لا تظهر الحمى والسعال لدى 15% و40% على التوالي. أحيانًا، تكون أعراض الالتهاب الرئوي لدى المرضى المسنين هي سرعة التنفس وتسارع دقات القلب والارتباك (50-75% من المرضى).

يُعد تصوير الصدر بالأشعة السينية المعيارَ الأساسي لتشخيص الالتهاب الرئوي. تُعدّ متلازمة التوحيد الفصوصي (ارتشاحات كثيفة متجانسة) مع تصوير القصبات الهوائية نموذجيةً للالتهاب الرئوي الناتج عن بكتيريا نموذجية. أما الارتشاحات القاعدية الخلالية أو الشبكية العقدية الثنائية فهي أكثر شيوعًا في الالتهاب الرئوي الناتج عن ميكروبات غير نموذجية. ومع ذلك، فإن صورة الأشعة السينية، كما هو الحال مع البيانات السريرية، لا تُتيح تحديدًا دقيقًا لمسببات الالتهاب الرئوي.

بغض النظر عن نوع العامل الممرض، غالبًا ما تؤثر العملية الالتهابية على الفصوص السفلية من الرئتين. في الالتهاب الرئوي بالمكورات الرئوية المعقد بتجرثم الدم، غالبًا ما يُلاحظ إصابة عدة فصوص من الرئتين ووجود انصباب جنبي. النتائج الشعاعية المميزة في الالتهاب الرئوي بالمكورات العنقودية هي آفات متعددة الفصوص، وتكوين خراج، وقيلة هوائية، واسترواح الصدر التلقائي. بالنسبة للالتهاب الرئوي الناجم عن K. pneumoniae، فإن إصابة الفصوص العلوية (عادةً على اليمين) وتدمير نسيج الرئة مع تكوين الخراجات هي الأكثر شيوعًا. يُلاحظ تكوين الخراجات أيضًا في الالتهاب الرئوي الناجم عن اللاهوائيات والفطريات والمتفطرات، وهو نادر الحدوث في الالتهاب الرئوي الناجم عن S. pneumoniae و M. pneumoniae و C. pneumoniae.

من النادر جدًا أن تنتج الأشعة السينية للصدر نتائج سلبية خاطئة لدى المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي:

• في حالة الجفاف لدى المرضى،
• في حالة نقص العدلات،
• في الالتهاب الرئوي المتكيسة الرئوية،
• في المراحل المبكرة من المرض (حتى 24 ساعة من تطور المرض).

في الحالات المعقدة، قد يتم إجراء فحص التصوير المقطعي المحوسب للصدر، لأن هذه الطريقة أكثر حساسية.

طرق البحث المختبري

يجب أن تشمل الفحوصات المخبرية في وحدة العناية المركزة تحليل غازات الدم الشرياني وفحوصات الدم الأساسية. يُعد تعداد الدم الكامل فحصًا تشخيصيًا روتينيًا لمرضى الالتهاب الرئوي. يُعدّ تعداد خلايا الدم البيضاء الذي يزيد عن 15×109 ^/ لتر حجة قوية تدعم فرضية أن الالتهاب الرئوي ذو أصل بكتيري (عادةً ما يكون بالمكورات الرئوية)، مع أن القيم المنخفضة لا تستبعد أن يكون السبب بكتيريًا. عادةً ما تُجرى بعض الاختبارات الكيميائية الحيوية (اليوريا، الجلوكوز، الإلكتروليتات، مؤشرات وظائف الكبد) لتقييم شدة المرض وتحديد الأمراض المصاحبة (مثل الفشل الكلوي أو الكبدي).

لا يُمكن استخدام بروتين سي التفاعلي في التشخيص التفريقي للالتهاب الرئوي البكتيري وغير البكتيري. يرتبط مستواه ارتباطًا ضعيفًا بشدته. مع ذلك، يتوافق المسار السريري للالتهاب الرئوي بشكل جيد مع التغيرات في تركيز بروتين سي التفاعلي. يتمتع كل من بروتين سي التفاعلي، والإنترلوكين-6، والبروكالسيتونين بقيمة تشخيصية مستقلة.

البحث الميكروبيولوجي

يمكن للدراسات الميكروبيولوجية أن تساعد في توجيه قرارات العلاج، خاصةً لدى المرضى الأكثر خطورة. يُنصح بإجراء الدراسات الميكروبيولوجية التالية لجميع مرضى الالتهاب الرئوي الحاد الذين يُدخلون وحدة العناية المركزة:

• فحص الدم،
• صبغة جرام وزراعة البلغم أو مادة الجهاز التنفسي السفلي،
• تحليل السائل الجنبي (إن وجد)،
• دراسة مستضدات Legionella spp و S. pneumoniae في البول،
• دراسة المواد من الجهاز التنفسي السفلي باستخدام طريقة المناعة الفلورية المباشرة للكشف عن فيروس الإنفلونزا وفيروس RS في فترة الشتاء،
• اختبار مادة الجهاز التنفسي السفلي عن طريق تفاعل البوليميراز المتسلسل أو الثقافة للكشف عن الميكوبلازما الرئوية والكلاميديا الرئوية والليجيونيلا إذا كانت الاختبارات الموثوقة متاحة،
• الدراسات المصليّة لبكتيريا Legionella spp. والمسببات المرضية غير النمطية في البداية وبشكل ديناميكي في غياب تشخيص تفاعل البوليميراز المتسلسل.

يجب إجراء فحص ميكروبيولوجي للدم (يُجمع الدم من موقعين) قبل أي علاج مضاد للبكتيريا وفي أقرب وقت ممكن. بشكل عام، تُوجد نتائج إيجابية لمزارع الدم في 4-18% من الحالات، وتُعتبر المكورات الرئوية العامل الممرض الرئيسي.

تُعتبر عينة البلغم المأخوذة بالسعال العميق مناسبة للتحليل. بالنسبة للمرضى الذين يستخدمون أجهزة التنفس الصناعي، يُستخدم شفط الرغامي القصبي للفحص البكتريولوجي. وتُحصل نتائج المزرعة البكتيرية باستخدام هذه الطرق على نتائج سلبية في 30-65% من الحالات. وترتبط بعض المشاكل بحقيقة أن 10-30% من مرضى الالتهاب الرئوي لا يعانون من البلغم، وأن ما يصل إلى 15-30% من المرضى قد تلقوا مضادات حيوية قبل جمع البلغم للتحليل.

تستخدم الطرق السريعة للتشخيص الميكروبيولوجي أساليب الكشف عن مستضدات الكائنات الدقيقة في البول. تتوفر حاليًا اختبارات للكشف عن مستضدات المكورات الرئوية والفيلقية الرئوية من المجموعة المصلية 1 (المسؤولة عن 80% من حالات عدوى الفيلقية)، وتتراوح حساسية هذه الطرق بين 50% و84%، وتتجاوز خصوصيتها 90%.

يمكن استخدام تفاعل البوليميراز المتسلسل (PCR) كطريقة سريعة لعزل بعض الكائنات الدقيقة (الكلاميدوفيلا، والميكوبلازما، والليجيونيلا) من البلغم وسحبه. إلا أن هذه الطريقة غير موحدة بشكل كافٍ، وقد يصعب تفسير النتائج.

لا تُقدم الاختبارات المصلية أي فائدة في التقييم الأولي للعامل المسبب للالتهاب الرئوي، ولا يُنصح باستخدامها بشكل روتيني. قد تكون ذات قيمة كبيرة للتحليل بأثر رجعي. تُجرى الاختبارات المصلية عادةً للكشف عن البكتيريا غير النمطية، وتشمل تقييم مستويات الأجسام المضادة IgG في المصل المزدوج (بفاصل أسبوعين إلى أربعة أسابيع). يُلاحظ ارتفاع في عيار الهيماغلوتينين البارد بأكثر من 1:64 في 30-60% من الحالات لدى المرضى المصابين بعدوى المتفطرة الرئوية. ومع ذلك، لا يُصبح هذا الاختبار إيجابيًا إلا بعد أسبوع من ظهور المرض. كما يلزم حوالي أسبوع للوصول إلى عيار IgM التشخيصي للمتفطرة الرئوية، ويلزم حوالي ثلاثة أسابيع للوصول إلى عيار IgM التشخيصي للمتكلسة الرئوية. يُعتبر الكشف عن عيار IgG واحد لأنواع الفيلقية بأكثر من 1:256 كافيًا للكشف عن عدوى الفيلقية الحادة، ولكن حساسية الطريقة لا تتجاوز 15%.

عيب تحليل البلغم والشفط هو تلوث العينة بالبكتيريا الفموية البلعومية. يمكن لطرق مثل الشفط عبر القصبة الهوائية والشفط عبر الصدر بالإبرة الدقيقة والتنظير القصبي مع خزعة الفرشاة المحمية و BAL التغلب على هذا العيب. نادرًا ما يتم استخدام الطريقتين الأوليين في الممارسة العملية نظرًا لصدمتهما الشديدة ومصاحبتهما لتطور الآثار الجانبية. تُستخدم طرق التنظير القصبي بشكل رئيسي في المرضى الذين يعانون من الالتهاب الرئوي المكتسب من المستشفى، وفي الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، تُستخدم فقط في المرضى المصابين بأمراض خطيرة. عند إجراء خزعة الفرشاة المحمية، يُعتبر عيار البكتيريا المهم تشخيصيًا لتشخيص الالتهاب الرئوي هو عدد وحدات تكوين المستعمرات في 1 مل أكبر من 10 ³ ، وعند إجراء BAL - أكبر من 10 ⁴.

علم الأحياء الدقيقة للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

لا يُمكن تحديد المُمْرِض ميكروبيولوجيًا إلا في 40-60% من حالات الالتهاب الرئوي. يُعرض أدناه هيكل مُمْرِضات الالتهاب الرئوي المجتمعي، استنادًا إلى نتائج دراسات استباقية أُجريت في أوروبا.

مسببات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

الالتهابات الرئوية التي لا تتطلب دخول المستشفى	الالتهاب الرئوي الذي يتطلب دخول المستشفى	الالتهاب الرئوي الذي يتطلب دخول المستشفى في العناية المركزة
العقدية الرئوية	العقدية الرئوية	العقدية الرئوية
الميكوبلازما الرئوية	الميكوبلازما الرئوية	المكورات العنقودية الذهبية
المستدمية النزلية	الكلاميدوفيلا الرئوية	ليجيونيلا spp
الكلاميدوفيلا الرئوية	المستدمية النزلية	البكتيريا سلبية الجرام
الفيروسات (أ)	ليجيونيلا spp
	أنازروبس (للشفط)
	الفيروسات (أ)

ملحوظة أ - فيروسات الأنفلونزا أ و ب، الفيروسات الغدية، الفيروس المخلوي التنفسي، فيروس نظير الإنفلونزا.

العقدية الرئوية هي العامل المسبب الرئيسي للالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع (حوالي 22%)، حيث تُمثل ما يصل إلى ثلثي جميع أسباب الالتهاب الرئوي المصحوب بتجرثم الدم. كما تلعب المكورات العنقودية الذهبية، والفيلقية الرئوية، والبكتيريا سالبة الجرام (الكلبسيلة الرئوية، والزائفة الزنجارية، وغيرها) دورًا هامًا في نشوء الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع. تُوجد عدوى فصيلة الفيلقية بشكل رئيسي في المناطق ذات المناخ الدافئ (دول البحر الأبيض المتوسط)، ونادرًا ما توجد في دول شمال أوروبا. دور الكائنات الدقيقة اللاهوائية في نشوء الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع ضئيل، ولكنه يزداد بشكل ملحوظ في الالتهاب الرئوي الشفطي - ما يصل إلى 50% من جميع الأسباب. تُسبب العدوى الفيروسية حوالي 5% من جميع حالات الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع. فيروس الإنفلونزا ذو أهمية أساسية، بينما فيروسات نظيرة الإنفلونزا، والفيروسات الغدية، والفيروس المخلوي التنفسي أقل أهمية. تتميز الالتهابات الرئوية الفيروسية بموسمية حدوثها، خاصةً في الخريف والشتاء.

إن معرفة العوامل الوبائية والموقع الجغرافي يمكن أن تساعد في اقتراح العامل المسبب للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع.

عوامل الخطر لتطور الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع ذي السبب المعروف

عوامل الخطر	مسببات الأمراض
مرض الانسداد الرئوي المزمن و/أو التهاب الشعب الهوائية	المستدمية النزلية، البكتيريا المعوية سلبية الجرام، الزائفة الزنجارية
دخول المستشفى مؤخرًا	البكتيريا المعوية سلبية الجرام، الزائفة الزنجارية
العلاج بالمضادات الحيوية الحديثة	البكتيريا المعوية سلبية الجرام، الزائفة الزنجارية
طموح بسيط	عدوى مختلطة، أناسروبس
طموح هائل	البكتيريا المعوية سلبية الجرام، الزائفة الزنجارية، اللاهوائيات
الإنفلونزا	المكورات العنقودية الذهبية، العقدية الرئوية، المستدمية النزلية
الاتصال مع الماشية	كوكسيلا بورنيتي
الاتصال مع الطيور	الكلاميديا الببغائية
تعاطي المخدرات عن طريق الوريد	المكورات العنقودية الذهبية (حساسة للميثيسيلين أو مقاومة للميثيسيلين)
الرحلات الأخيرة إلى ساحل البحر الأبيض المتوسط	ليجيونيلا spp
السفر الأخير إلى الشرق الأوسط أو جنوب الولايات المتحدة	الهيستوبلازما كابسولاتوم
العلاج طويل الأمد بالجلوكوكورتيكويدات	الزائفة الزنجارية، الرشاشيات

تتجاوز نسبة سلالات المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين 60% في بعض الدول. ووفقًا لدراسات روسية، لا يتجاوز معدل انتشار سلالات المكورات الرئوية المقاومة للبنسلين 10%. كما أن مقاومة المكورات الرئوية للماكروليدات في روسيا منخفضة (6-9%)، إلا أن مقاومتها للتتراسيكلين والكوتريموكسازول مرتفعة جدًا (30% و41% على التوالي).

عوامل الخطر لتطور مقاومة المكورات الرئوية للمضادات الحيوية:

• عمر المرضى أكثر من 65 عامًا،
• البقاء في دور رعاية المسنين،
• العلاج بالمضادات الحيوية بيتا لاكتام خلال الأشهر الثلاثة الماضية،
• إدمان الكحول،
• أمراض متعددة مصاحبة.

كما أن مستوى مقاومة البكتيريا المستدمية النزلية للأمينوبنسلين في بلادنا منخفض أيضًا ولا يتجاوز 5%، ومع ذلك فإن حوالي 30% من جميع سلالات البكتيريا المستدمية النزلية غير حساسة للكوتريموكسازول.

علاج الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع

أهداف العلاج

القضاء على مسببات الأمراض، وحل الصورة السريرية للالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، وضمان تبادل الغازات الكافي، والعلاج والوقاية من المضاعفات.

العلاج المضاد للبكتيريا

يجب أن يكون العلاج الأولي تجريبيًا. يُعد البدء السريع بالعلاج المضاد للبكتيريا الكافي أهم ضمان لنجاح العلاج. يجب أن يبدأ العلاج خلال أول ساعتين إلى أربع ساعات من دخول المريض إلى المستشفى، وخلال ساعة من دخوله وحدة العناية المركزة.

يتم الاختيار الأولي للدواء المضاد للميكروبات تجريبيا (أي قبل الحصول على نتائج الاختبارات الميكروبيولوجية)، حيث:

• في نصف الحالات على الأقل، لا يمكن تحديد الكائن الحي الدقيق المسؤول حتى باستخدام أحدث أساليب البحث الحديثة، والأساليب الميكروبيولوجية الموجودة غير محددة وغير حساسة إلى حد ما،
• أي تأخير في العلاج المسبب للالتهاب الرئوي يصاحبه زيادة في خطر حدوث المضاعفات والوفيات الناجمة عن الالتهاب الرئوي، في حين أن العلاج التجريبي المختار في الوقت المناسب والصحيح يمكن أن يحسن من نتائج المرض،
• إن تقييم الصورة السريرية والتغيرات الإشعاعية والأمراض المصاحبة وعوامل الخطر وشدّة الالتهاب الرئوي في معظم الحالات يسمح باتخاذ القرار الصحيح بشأن اختيار العلاج المناسب.

يُعدّ كفاية العلاج الأولي بالمضادات الحيوية أمرًا ضروريًا، لأن النتائج السلبية غالبًا ما ترتبط بالاستخدام غير المناسب للمضادات الحيوية. يجب أن يأخذ العلاج التجريبي الأولي بالمضادات الحيوية في الاعتبار ما يلي:

• الطيف الأكثر احتمالا من مسببات الأمراض اعتمادا على شدة الالتهاب الرئوي وعوامل الخطر الإضافية،
• السمات المحلية لمقاومة المضادات الحيوية،
• تحمل المضادات الحيوية وسميتها بالنسبة لمريض معين.

في حالات الالتهاب الرئوي الحاد، يُوصف مزيج من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث (أو الأموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك) والماكروليدات كعلاج أولي. ووفقًا لعدة دراسات استعادية، قد يُصاحب هذا النظام العلاجي انخفاض في معدل الوفيات، وهو ما يُفسر ليس فقط بفعالية هذا المزيج الدوائي ضد الكائنات الدقيقة النمطية وغير النمطية، بل أيضًا بقدرة الماكروليدات على تقليل التأثير الالتهابي للبكتيريا. ويُعدّ مزيج من السيفالوسبورينات من الجيل الثالث والفلوروكينولونات التنفسية نظامًا علاجيًا بديلًا. في حال الاشتباه في الإصابة بعدوى بكتيريا الليجيونيلا، يُضاف ريفامبيسين عن طريق الحقن إلى هذه الأدوية.

في المرضى الذين يعانون من التهاب رئوي حاد مكتسب من المجتمع، يُعد تحديد عوامل الخطر للإصابة بالبكتيريا المعوية سلبية الغرام و/أو الزائفة الزنجارية أمرًا بالغ الأهمية، إذ يُحدد العلاج التجريبي الأولي بالمضادات الحيوية. في إحدى الدراسات، أدى وجود ثلاثة من عوامل الخطر الأربعة (مرض الانسداد الرئوي المزمن/توسع القصبات، دخول المستشفى مؤخرًا، العلاج المضاد للميكروبات مؤخرًا، والاشتباه في الاستنشاق) إلى خطر إصابة بنسبة 50% بالبكتيريا المعوية سلبية الغرام أو الزائفة الزنجارية. ينبغي مراعاة الإصابة بالزائفة الزنجارية لدى المرضى الذين يتلقون علاجًا مزمنًا بالجلوكوكورتيكويد (أكثر من 10 ملغ من بريدنيزولون يوميًا) ولدى أي مريض يُعاني من التهاب رئوي سريع التطور ويدخن.

يجب أن يشمل العلاج المضاد للميكروبات التجريبي للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع والمعرضين لخطر كبير للإصابة بالزائفة الزنجارية السيفالوسبورينات من الجيل الثالث ذات النشاط المضاد للزائفة الزنجارية (سيفنازيديم، سيفيبيم) أو الكاربابينيمات (إيميبينيم، ميروبينيم) بالاشتراك مع سيبروفلوكساسين أو أمينوغليكوزيدات.

أنظمة العلاج الموصى بها للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع

لا توجد عوامل خطر للإصابة بالبكتيريا الزائفة الزنجارية.	سيفوتاكسيم وريدي أو سيفترياكسون وريدي أو أموكسيسيلين وريدي مع حمض الكلافولانيك وماكروليد وريدي (أزيثروميسين أو كلاريثروميسين) سيفوتاكسيم وريدي أو سيفترياكسون وريدي أو أموكسيسيلين وريدي مع حمض الكلافولانيك وفلوروكينولون وريدي للجهاز التنفسي (موكسيفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين)
عوامل الخطر للإصابة بالبكتيريا الزنجارية	مضاد للزوائف بيتا لاكتام وريدي (سيفتازيديم أو سيفيبيم أو بيبيراسيلين/تازوباكتام أو إيميبينيم أو ميروبينيم) وفلوروكينولون وريدي (سيبروفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين). مضاد للزوائف بيتا لاكتام وريدي (انظر أعلاه) وأمينوغليكوزيد وريدي مع أزيثروميسين. مضاد للزوائف بيتا لاكتام وريدي (انظر أعلاه) وأمينوغليكوزيد وريدي مع فلوروكينولون وريدي للجهاز التنفسي (موكسيفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين).

في حال الاشتباه في حدوث التهاب رئوي حاد مكتسب من المجتمع نتيجة الشفط، يُوصف أموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك، وسيفوبيرازون مع سولباكتام، وتيكارسيلين مع حمض الكلافولانيك، وبيبيراسيلين/تازوباكتام، وكاربابينيمات (ميروبينيم، إيميبينيم). قد تُلاحظ توليفات من مسببات الأمراض المختلفة لدى 5-38% من المرضى، ولكن لم يُحدد تأثيرها على نتائج المرض بعد.

في الوقت نفسه، بالنسبة لمرضى الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع، من الضروري توضيح التشخيص السببي، إذ قد يؤثر هذا النهج على نتيجة المرض. تتمثل مزايا العلاج "الموجه" في تقليل عدد الأدوية الموصوفة، وخفض تكلفة العلاج، وتقليل عدد الآثار الجانبية للعلاج، وتقليل احتمالية ظهور سلالات مقاومة من الكائنات الدقيقة. وعند عزل مسببات أمراض محددة، يُجرى العلاج المناسب.

العلاج الموصى به عند تحديد مسببات الأمراض المحددة

المثير	العلاج الموصى به
العقدية الرئوية المقاومة بشكل معتدل <2 ملغ/ديسيلتر	جرعات عالية من الأموكسيسيلين، السيفالوسبورينات الجيل الثالث، الفلوروكينولونات التنفسية
العقدية الرئوية شديدة المقاومة >2 ملغ/ديسيلتر	الفلوروكينولونات التنفسية، الفانكومايسين، اللينزوليد
المكورات العنقودية الذهبية الحساسة للميثيسيلين	السيفالوسبورينات من الجيل الثاني، الكليندامايسين، الفلوروكينولونات التنفسية
المكورات العنقودية الذهبية المقاومة للميثيسيلين	فانكومايسين، وربما ريفامبيسين، أو لينزوليد
المستدمية النزلية المقاومة للأمبيسيلين	أموكسيسيلين/كلافولانات وأموكسيسيلين/سولباكتام، فلوروكينولونات تنفسية
الميكوبلازما الرئوية	الماكروليدات، الفلوروكينولونات التنفسية، الدوكسيسيكلين
الكلاميديا الرئوية	الماكروليدات، الفلوروكينولونات التنفسية، الدوكسيسيكلين
ليجيونيلا spp	الفلوروكينولونات التنفسية، الماكروليدات، ربما ريفامبين، أزيثروميسين
كوكسيلا بورنيتي	الماكروليدات، الفلوروكينولونات التنفسية
المعوية	السيفالوسبورينات من الجيل الثالث، والكاربابينيمات (أدوية الاختيار في حالة إنتاج بيتا لاكتاماز ممتد الطيف)، وبيتا لاكتامات محمية بالمثبطات، والفلوروكينولونات
الزائفة الزنجارية	مضاد للزوائف الزنجارية بيتا لاكتام وسيبروفلوكساسين أو ليفوفلوكساسين
أكميتوباكتر باومانّو	السيفالوسبورينات والأمينوغليكوزيدات من الجيل الثالث
بوركهولديريا الزائفة	الكاربابينيمات، السيفنازيديم، الفلوروكينولونات، الكوتريماكسازول
اللاهوائيات (بالشفط)	بيتا لاكتامز المحمية بالمثبطات، كليندامايسين، كاربابينيمات

تعتمد الاستجابة للعلاج بالمضادات الحيوية على الاستجابة المناعية للجسم، وشدة المرض، والعامل الممرض، ومدى الالتهاب الرئوي وفقًا للصورة الشعاعية. عادةً ما تُلاحظ الاستجابة الذاتية للعلاج بالمضادات الحيوية خلال يوم إلى ثلاثة أيام من بدء العلاج. أما الاستجابة الموضوعية فتشمل تقييمًا للحمى، والأعراض السريرية، والنتائج المخبرية، والتغيرات الشعاعية.

[ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]، [ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]

معايير استقرار حالة المريض المصاب بالالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع

• درجة حرارة الجسم <37.8 درجة مئوية،
• نبض <100 في الدقيقة،
• معدل التنفس <24 في الدقيقة،
• ضغط الدم الانقباضي >90 ملم زئبق،
• SaO2 >90% أو paO2 >90 مم زئبق _،
• القدرة على تناول السوائل والطعام لكل شخص،
• الحالة العقلية الطبيعية

عند استقرار الحالة السريرية، يُمكن الانتقال من المضادات الحيوية الوريدية إلى الفموية. يُعرّف هذا النهج بأنه علاج تدريجي إذا استُخدم المضاد الحيوي نفسه، أو علاج متتابع إذا استُبدل أحد المضادات الحيوية الوريدية بدواء فموي آخر. يُمكن أن يُقلل استخدام العلاج التدريجي أو المتتابع تكاليف العلاج بشكل كبير ويُقصّر مدة الإقامة في المستشفى. يجب أن يتمتع المضاد الحيوي الفموي في العلاج المتتابع بتوافر حيوي عالٍ.

عادةً ما تكون مدة العلاج بالمضادات الحيوية للالتهاب الرئوي المجتمعي الشديد عشرة أيام على الأقل. أما بالنسبة للالتهاب الرئوي الناتج عن مسببات الأمراض داخل الخلايا، مثل بكتيريا الليجيونيلا، فينبغي الاستمرار في العلاج لمدة أربعة عشر يومًا على الأقل. بالإضافة إلى ذلك، يُنصح بفترة علاج أطول بالمضادات الحيوية (من 14 إلى 21 يومًا) للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي المجتمعي المزمن الناتج عن المكورات العنقودية الذهبية والبكتيريا سالبة الجرام.

[ 20 ]، [ 21 ]، [ 22 ]، [ 23 ]، [ 24 ]، [ 25 ]، [ 26 ]، [ 27 ]

علاج الاضطرابات الجهازية

تشكل الأدوية المضادة للبكتيريا أساس العلاج للمرضى المصابين بالالتهاب الرئوي، ومع ذلك، في حالة إدارة المرضى المصابين بالالتهاب الرئوي الشديد، فإن العلاج الذي يهدف إلى منع مضاعفات الالتهاب الرئوي (فشل الجهاز التنفسي، الصدمة الإنتانية، وما إلى ذلك) له أهمية كبيرة.

في حالة نقص الأكسجين المعتدل (SO ₂ 80-89٪)، بشرط أن يكون لدى المريض جهد تنفسي كافٍ، ويتم الحفاظ على الوعي، وتنعكس العملية المعدية بسرعة، يمكن تصحيح نقص الأكسجين عن طريق استنشاق الأكسجين باستخدام قناع أنفي بسيط (FiO ₂ 45-50٪) أو قناع مع كيس يمكن التخلص منه (FIO 2 75-90٪).

لا تختلف المؤشرات والأساليب المتبعة في التهوية الميكانيكية في حالات الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع الشديد دون وجود عدم تناسق واضح بين الرئتين بشكل كبير عن تكتيكات إدارة المرضى المصابين بمتلازمة الضائقة التنفسية الحادة.

يُعدّ جهاز التهوية غير الغازية (NIVL) باستخدام أقنعة الوجه بديلاً عن الدعم التنفسي التقليدي. ووفقًا لإحدى الدراسات، يُحسّن جهاز التهوية غير الغازية تبادل الغازات لدى 75% من المرضى، ويُجنّب التنبيب الرغامي لدى 60% من مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. ويُحقق جهاز التهوية غير الغازية تأثيرًا إيجابيًا جيدًا لدى مرضى الانسداد الرئوي المزمن الذين يعانون من التهاب رئوي حاد مكتسب من المجتمع. وتُعدّ الحاجة إلى استخدام جهاز التهوية غير الغازية (NIVL) لدى المرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة أخرى أمرًا مثيرًا للجدل. وتُعدّ مبادئ استخدام التهوية غير الغازية هي نفسها في جميع الحالات الأخرى.

دواعي استخدام التهوية غير الغازية في حالات الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع:

• ضيق شديد في التنفس أثناء الراحة، معدل التنفس >30 في الدقيقة،
• PaO2 /FiO2 _< 250 مم زئبق _،
• PaCO2 >50 مم زئبق أو الرقم الهيدروجيني <7.3 _.

إن استخدام NIV في الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع أمر مبرر في المرضى الذين يعانون من مرض الانسداد الرئوي المزمن الكامن، بشرط أن يكون هناك تصريف جيد للمجاري الهوائية وفي المراحل المبكرة من تطور الفشل التنفسي الحاد.

تُعدّ مشكلة توفير مساعدة التهوية لمرضى الفشل التنفسي الحاد (ARF) في ظل تلف رئوي أحادي الجانب (غير متماثل) صعبة للغاية. وقد طُرحت عدة طرق لتحسين الأكسجة لدى مرضى الالتهاب الرئوي أحادي الجانب:

• استخدام الأدوية الدوائية (الألمترين، أكسيد النيتريك المستنشق)،
• وضع المريض على الجانب السليم بشكل دوري،
• التهوية المنفصلة للرئتين مع الأخذ بعين الاعتبار الامتثال المختلف واحتياجات ضغط نهاية الزفير الإيجابي المختلفة في الرئتين السليمة و"المريضة".

دواعي التهوية المستقلة (المنفصلة) للرئتين:

• نقص الأكسجين المقاوم لارتفاع FiO ₂ و PEEP،
• تدهور الأكسجين وزيادة نسبة تدفق التحويلة الناجم عن ضغط نهاية الزفير الإيجابي،
• تضخم الرئة غير المصابة وتطور انهيار الرئة المصابة،
• تدهور كبير في الحالة الديناميكية الدموية استجابةً لإدارة ضغط نهاية الزفير الإيجابي.

يسمح هذا النوع من أجهزة التهوية بتطبيق ضغط نهاية الزفير الإيجابي الانتقائي على الرئة المصابة فقط، مما يقلل من خطر الإصابة بصدمة ضغطية واضطرابات الدورة الدموية. عند إجراء تهوية مستقلة للرئتين، تُستخدم أنابيب تنبيب ذات قناتين وسواران قابلان للنفخ.

للمرضى المصابين بتسمم الدم الشديد والصدمة الإنتانية، تُوصف محاليل لتجديد حجم السوائل المتداولة (عادةً ما تكون غروانية) في المرحلة الأولى من العلاج. في بعض الحالات، قد يكفي إعطاء المحاليل لعلاج اضطرابات الدورة الدموية. في حال عدم فعاليتها، تُوصف قابضات الأوعية الدموية. لم تُثبت فعالية الجلوكوكورتيكويدات في حالات الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع بعد. في حالات الصدمة الإنتانية المقاومة للعلاج، مع الاشتباه في قصور الغدة الكظرية (المرضى الذين سبق لهم تناول الجلوكوكورتيكويدات)، يمكن استخدام جرعات منخفضة من الجلوكوكورتيكويدات (100 ملغ هيدروكورتيزون 3 مرات يوميًا لمدة 5-10 أيام).

تشمل التوصيات الجديدة لعلاج مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع المصحوب بصدمة إنتانية شديدة استخدام بروتين سي المنشط - دروتريكوجين ألفا. يُنصح بهذا الدواء للمرضى المصابين بصدمة إنتانية بمجموع نقاط يزيد عن 25 على مقياس أباتشي الثاني. يُلاحظ أكبر انخفاض في معدل الوفيات عند استخدام دروتريكوجين ألفا لدى المرضى المصابين بالتهاب رئوي مكتسب من المجتمع المصحوب بصدمة إنتانية شديدة. بالإضافة إلى شدة حالة المريض وفقًا لمقياس أباتشي الثاني، يُعد وجود فشل في جهازين عضويين على الأقل مؤشرًا كافيًا لاستخدام دروتريكوجين ألفا لدى مرضى الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع المصحوب بصدمة إنتانية.

العلاج الوقائي باستخدام الهيبارينات منخفضة الوزن الجزيئي (إينوكسبارين الصوديوم 40 ملغ/يوم أو نادروبارين الكالسيوم 0.4-0.6 مل/يوم) في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي الحاد يقلل من حدوث الانسداد الخثاري من 15 إلى 5.5٪ ويمنع المضاعفات الخثارية.

في حالة الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع، لا يُنصح باستخدام أدوية مثل النيستاتين ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية ومضادات الهيستامين.

ما هو تشخيص الالتهاب الرئوي الشديد المكتسب من المجتمع؟

معدل الوفيات لدى مرضى الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع والمنومين في وحدة العناية المركزة مرتفع (22-54%). في الدراسات الاستشرافية التي أُجريت على تشخيص مرضى الالتهاب الرئوي الحاد المكتسب من المجتمع، كانت المعايير الرئيسية المرتبطة بتشخيص غير مواتٍ هي:

• عمر أكثر من 70 عامًا،
• إجراء التهوية الاصطناعية،
• توطين الالتهاب الرئوي الثنائي،
• بكتيريا الدم،
• الإنتان
• الحاجة إلى الدعم التقلصي،
• عدم فعالية العلاج بالمضادات الحيوية الأولية،
• عدوى الزائفة الزنجارية.

أصبحت المؤشرات المُعتمدة PSI وCURB-65 وCRB-65 أدوات فعّالة للتنبؤ بمسار الالتهاب الرئوي المكتسب من المجتمع. إضافةً إلى ذلك، تتيح بعض الخوارزميات البسيطة تحديد المرضى المصابين بالتهاب رئوي حاد مكتسب من المجتمع والذين لديهم خطر وفاة متزايد. على سبيل المثال، وجود مؤشرين من ثلاثة مؤشرات (معدل ضربات القلب > 90 في الدقيقة، ضغط الدم _{الانقباضي} <80 مم زئبق، LDH > 260 وحدة/لتر) يزيد من خطر وفاة المرضى ستة أضعاف مقارنةً بالمرضى الذين لا تظهر عليهم هذه العلامات.

ويؤثر العامل المسبب أيضًا على التشخيص: حيث يزداد معدل وفيات المرضى بشكل كبير عند اكتشاف الكائنات الحية الدقيقة مثل S. pneumoniae وLegionella spp. وKlebsiella pneumoniae وP. aeruginosa.