العلاج الجراحي لالتهاب اللوزتين المزمن

تكون الطرق شبه الجراحية فعالة فقط في الحالات التي يتم فيها ذلك وفقًا للإشارات المناسبة وفي غياب تغييرات مرضية كبيرة في لحمة اللوزتين ومضاعفات metatonsillar. في جوهرها ، ينبغي أن يشار إلى طريقة مساعدة لتحسين العلاج غير الجراحي لاحقة. بادئ ذي بدء ، فإنه يهدف إلى كشف الثغرات وتسهيل إفراغها من المخلفات والخراجات المطموسة والقضاء على الأماكن المغلقة في أنسجة اللوزة. لهذا ، استخدمت galvanocaustic ، diathermocoagulation وتشريح الثغرات في السنوات السابقة. في الوقت الحاضر ، يبقى فقط تشريح الثغرات في شكل التهاب اللوزتين المزمن.

للقيام بذلك ، يتم استخدام واحدة من طريقتين - تشريح الثغرة بمساعدة مشرط منحني ضيق خاص (lacunotoma) أو طريقة galvanocaustic. في كلتا الحالتين عشية التدخل ، من المستحسن غسل الثغرات ، وتحريرها من المحتويات المرضية. مباشرة قبل التدخل ، يتم غسل الثغرة مرة أخرى بكمية صغيرة من محلول مطهر (فوراسيلين أو مضاد حيوي) وبعد استخدام التخدير يتم استخدام إحدى الطرق المذكورة أعلاه. عند استخدام lacunotoma ، يتم إدخال شفرة في عمق الثغرة ، في محاولة للوصول إلى قاعها ، وتشريحها إلى الخارج من الخارج ، وبالتالي تقسيم اللوزتين على طول مسار سرداب. ويتم نفس التلاعب بالفجوات الأخرى المتاحة لهذه الطريقة. لتجنب انصهار أسطح الجرح ، يتم تشحيمها بمحلول نترات الفضة 5٪ لعدة أيام. إذا لم يتم قطع الثغرة إلى قعرها ، فهناك خطر عزل الجزء غير المفكك من النسيج الندبي وتشكيل مساحة مغلقة - بؤرة مغلقة من العدوى والكائن الحيوى. في هذه الحالات ، يكتسب التهاب اللوزتين المعوي بالتدريج طابع التفكك وتزداد حالة المريض سوءًا.

يتم قطع البالون مع galvanocaustic على النحو التالي. بعد التحضير الموصوف أعلاه ، ينحصر مسبك منحني في الثغرة ، وبدءًا من مدخل الثغرة ، يتم تقطيعه تدريجياً عن طريق الميل المتوهج حتى نهاية المسبار. إذا لزم الأمر ، يتم تقديم الكي كلفاني إلى عمق 2-3 ملم (لا أكثر!) للوصول إلى أسفل القبو.

الطرق الجراحية لعلاج التهاب اللوزتين المزمن والتضخم الفسيولوجي في اللوزتين.

تم ممارسة العلاج الجراحي للأمراض المزمنة من اللوزتين منذ زمن أبقراط وسيلسوس. لذلك ، Aulus Cornelius Celsus ، الذي عاش في نهاية القرن الأول. BC. ه. وفي النصف الأول من القرن الأول. ن. E. ، أنتجت إزالة اللوزتين الحنكية مع إصبع السبابة أو قطعها بمشرط في "المقاومة" من كبسولة المعدلة ندبة في السنوات ال 10 من القرن الماضي قبل الميلاد. ه. Etius (Oetius) ، خوفا من النزيف ، أزال فقط الجزء الحر من اللوزتين الحنكية. وأوصى بعد استئصال اللوزتين لشطف الحلق بماء الخل المبرد. بول إنجين (بول دي سي إنجينا) ، الذي مارس حوالي عام 750 م. E. ، خفضت إلى الحد الأدنى من الدلالة على إزالة اللوزتين الحنكية. Abulkar (Abulkar) في بداية II الألفية يصف عملية إزالة اللوزتين كما يلي: يشد رأس المريض بين عملية جراحية في الركبة، مساعد يضغط اللسان إلى أسفل، واستولت على اللوزتين بواسطة ربط وقطع مع مقص أو سكين بشفرة المقوسة. ساسروتا - عظيم الطبيب الهندي القديم وعالم - معجمي، واحدة من المجمعين الأيورفيدا، قبل Abulkara اقترحت حذف اللوزتين عن طريق الاستيلاء على هوك وقطع السكين الهلال.

خلال أوائل العصور الوسطى ، حتى القرن الرابع عشر ، كان هناك ميل إلى إزالة اللوزتين بشكل عام كدواء لكل أمراض كثيرة (بالمناسبة ، أعيد إحياءها من قبل بعض المعالجين في النصف الثاني من القرن العشرين). حوالي عام 1550 ، كان الطبيب الفرنسي J. Guillemeau أول من استخدم حلقة سلكية لإزالة اللوزتين المتضخمتين ، وقد نجا هذا المبدأ إلى يومنا هذا. حوالي عام 1900 ، تم إتقان هذه الطريقة من قبل Ficano الإيطالي و Vacher الفرنسي.

Cryosurgery من اللوزتين الحنكية. Cryosurgery هي طريقة للتعرض المحلي لدرجات الحرارة المنخفضة لتدمير وإزالة الأنسجة المحورة مرضيا. كما يلاحظ E.I.Kandel (1973)، واحدة من مؤسسي التجميد الوطني، يحاول استخدام البرد لتدمير الأنسجة أخذت في 40s من السرطانات XX القرن، عندما T.Frey الجراح الولايات المتحدة تبريد طويلة في المرضى غير صالحة للعمل واستلامها، على الرغم من تباطؤ مؤقت ، ولكن ملحوظ ، وحتى تدمير الأورام.

تسمح هذه الطريقة بتدمير حجم معين من الأنسجة سواء على سطح الجسم أو في عمق أي عضو. لا يسبب ضررًا للخلايا السليمة المحيطة. بؤر من cryodestruction عادة الشفاء دون تشكيل ندوب إجمالية ، وعيوب كبيرة من مستحضرات التجميل. في طب الأنف والأذن والحنجرة ، يتم استخدام التجميد لإزالة اللوزتين وأورام الحنجرة. يحدث موت الخلايا تحت تأثير درجة الحرارة أقل بكثير من 0 درجة مئوية للأسباب التالية:

1. جفاف الخلايا خلال تكوين بلورات الثلج ، والذي يصاحبه زيادة حادة في تركيز الإلكتروليتات ويؤدي إلى "الصدمة التناضحية" ؛
2. تمسخ من الدهون الفوسفاتية من أغشية الخلايا.
3. الضرر الميكانيكي للغشاء الخلوي نتيجة للتوسعة عندما يتجمد السائل داخل الخلايا ، بالإضافة إلى بلورات الثلج الخارجية الحادة وداخل الخلايا ؛
4. صدمة حرارية
5. ركود الدم في منطقة التجمد وإزعاج دوران الأوعية الدقيقة في الشعيرات الدموية والشرايين ، مما يؤدي إلى نخر نقص تروية. حاليا ، يتم تطبيق ثلاث طرق للتجميد المحلي: التطبيق (يتم تثبيت cryoprobe على المنطقة لتكون cryodestructed) ؛ الخلالي (يتم حقن طرف حاد من cryoprobe في أقسام الأنسجة العميقة) ؛ المبردات المبردة منطقة التبريد.

للعمل الجسدي ، تم إنشاء الأجهزة والأجهزة ، على حد سواء عالمية وذات غرض وظيفي ضيق للتطبيقات المستقلة والثابتة. انهم يستخدمون المبردات المختلفة - النيتروجين السائل ، أكسيد النيتروز ، ثاني أكسيد الكربون الصلب ، الفريون. أظهرت تجربة الفريون والمبردات الأخرى أن النتروجين السائل هو الأنسب للجراحة التجميلية (-195.8 درجة مئوية).

يستخدم أسلوب cryosurgical على نطاق واسع لعمليات في الدماغ. في عام 1961 ، تم استخدامه لأول مرة في الولايات المتحدة في عمليات تجسيمية لإنشاء موقع تدمير محكم بشكل دقيق 7-9 ملم في تراكيب تحت القشرة عميقة في الدماغ.

تغييرات Pathomorphological. كما لاحظ V.Pogosov وآخرون. (1983) ، نتيجة للتجميد المحلي ، يتم تشكيل منطقة الجليد ، التي تم تحديدها بوضوح من الأنسجة المحيطة بها. في منطقة تكوين تكتل الجليد ، يحدث نخر الأنسجة ، ولكن مركز cryodestruction يكون دائمًا أصغر من منطقة التجميد. يتطور داء التسمم الخلوي تدريجيًا على مدار عدة ساعات ويصل إلى أقصى نمو لها في 1-3 أيام. مع الفحص النسيجي لمنطقة النخر ، يتم تتبع خطوط العناصر الخلوية فيه لفترة طويلة. تنتهي العملية بتشكيل ندبة لطيفة. إذا لم تتحقق الكمية المخطط لها من تدمير الأنسجة نتيجة لجلسة تعريض للعلاج بالبكاء ، فعندئذ يتم إجراء التأثيرات البردية المتكررة. في عام 1962 ابتكر العلماء السوفييت AI Shalnikov ، EI Kandel وآخرين أداة لتدمير المبردة لتكوينات الدماغ العميقة. الجزء الرئيسي هو أنبوب معدني رفيع (canula) مع خزان مستقل يتم فيه تخزين النيتروجين السائل ، الذي يتم تخزينه في وعاء ديوار.

الأنسجة المختلفة لها حساسية مختلفة للحماية من البرودة. الأنسجة الأكثر حساسية التي تحتوي على كمية كبيرة من الماء (أجهزة المتني والعضلات وأنسجة المخ ؛. منخفضة الحساسية لديها النسيج الضام (العظام والغضاريف وندبا) أجهزة وأنسجة يتم توفيره بشكل جيد مع الدم، بما في ذلك الأوعية الدموية، هي أقل حساسية لkriovozdejstvie من النسيج مع انخفاض معدل مرور الدم therethrough كما لاحظت V.S.Pogosov وآخرون (1983)، تجميد المحلي آمنة، بلا دم، لم يكن مصحوبا أهمية رد الفعل ردود الفعل serdech ولكن نظام الدورة الدموية، وبالتالي، العلاج بالتبريد المحلية ينبغي أن تحال إلى أساليب لطيف والفسيولوجية. ووفقا لمؤلفي هذه الطريقة، هو الدواء المفضل في بعض أمراض الجهاز التنفسي العلوي، وفي بعض الحالات يمكن استخدامه بنجاح مع موانع لعملية جراحية، بالإضافة ، يمكن استخدام هذه الطريقة في تركيبة مع هذا الأخير.

هناك تعديلات مختلفة من cryopresources ، التي أنشئت للاستخدام العام ، وعلى وجه التحديد لتخثر البرد إلى منطقة معينة أو جهاز معين. لالجراحة التجميلية من اللوزتين الحنكي يمكن استخدامها بمثابة cryoapplicators مكتفية ذاتيا ، وأجهزة التطبيق تعمل في وضع ثابت. والفرق بينهما يكمن في حقيقة أن krioapplikator مستقلة يدمج صهريج معزول يحتوي على المبرد، بسعة 120 مل، مع الحاقه طرف يعمل بها kasholi الموصلات التبريد إلى جانب لقنية عن طريق المفصلي. يتم الحصول على تبريد الحافة في أدوات البرد لتعرضها لريش الدم بسبب تداول سائل التبريد في الطرف.

العلاج المبردة من التهاب اللوزتين المزمن. ويستخدم العلاج المبردة على اللوزتين الحنكي في المرضى الذين يعانون من التهاب اللوزتين المزمن مع موانع لإزالة اللوزتين جراحيا. وبالنظر إلى الطريقة عمليا غير الغازية لتجميد اللوزتين وعدم وجود ألم وردود الفعل المرضية التي تنشأ أثناء طريقة استئصال اللوزتين الجراحية والمحلية تجميدها يمكن استخدامها في المرضى الذين يعانون من الأمراض الحادة للنظام القلب والأوعية الدموية مثل ارتفاع ضغط الدم مستوى II-III، أمراض القلب المختلفة مسببات أعرب تصلب الشرايين الدماغية والقلب مع أعراض يتجلى سريريا من مرضهم. وتشير الباحثون إلى أن استخدام تأثير جراحة الباردة ضد اللوزتين المسموح بها في الأمراض المرتبطة اضطرابات النزيف (مرض نقص الصفيحات فرفرية، هينوخ - شونلاين، الهيموفيليا وغيرها)، وأمراض الكلى، ونظام الغدد الصماء، وعصاب عموما ردود فعل القلب والأوعية الدموية انقطاع الطمث. وبالإضافة إلى ذلك، قد يكون العلاج بالتبريد على اللوزتين الأسلوب المفضل لدى كبار السن إذا كان لديهم الظواهر ضمور في الجهاز التنفسي العلوي، وجود اللوزتين مخلفات غير طبيعية بعد إزالتها في الماضي وغيرها.

يتم إجراء التدخل التجلدي على اللوزتين الحنكية تحت ظروف ثابتة. لمدة يومين قبل الجراحة ، يصف المريض المهدئات والمهدئات ، إذا لزم الأمر ، تصحيح وظائف نظام القلب والأوعية الدموية ، ونظام تخثر الدم ، الخ. الإعداد قبل الجراحة هو نفسه كما هو الحال في استئصال اللوزتين. تجرى العملية تحت التخدير الموضعي (2 مل قضيب 1٪ محلول تتراكائين تسلل عبر الفضاء الأمامي zamindalikovoe تكبل 10 مل من محلول 1٪ من يدوكائين أو [نوفوكين]).

العلاج بالتبريد تنتج krioapplikatorom الجراحية مع أنبوب من خلاله نهاية البعيدة للأنبوب، واللوزتين الحجم، قنية تتغذى من خلاله نهاية المفصلي مزلاج طرف المرفقة لkrioapplikatoru. يجب أن يجتاز تجويف الأنبوب رأس الحافة الثابتة إلى القنية. الجهاز الذي تم تجميعه في هذه الحالة جاهز للتخزين البارد. يجب أن يتوافق الطرف مع سطح التجميد من اللوزة ويضمن وجود اتصال ضيق مع اللوزة. مباشرة قبل عمل البرداء ، يتم ملء خزان cryoapplicator مع النيتروجين السائل. تبدأ العملية عندما يتم تبريد الطرف إلى درجة حرارة 196 درجة مئوية ؛ هذه اللحظة يتوافق مع تشكيل قطرات شفافة من الهواء السائل على سطح الحافة. محلي تجميد اللوز يؤديها دورة اثنين، أي. E. خلال كل عملية اللوزة المجمدة وإذابة مرتين. يتكون الإجراء بأكمله من 6 مراحل:

1. بعد إحضار درجة حرارة الطرف إلى المطلوب ، يتم إحضار الأنبوب إلى سطح اللوزة وتثبيته عليه ؛
2. تقدم الكانيولا مع الطرف على طول الأنبوب إلى اللوزة وتضغط عليه بشدة ضد الأخير ؛
3. تجميد اللوزة لمدة 2-3 دقائق ؛
4. إزالة قضيب مع طرف من البلعوم الفموي ؛
5. تنفيذ ذوبان اللوزتين.
6. إزالة الأنبوب.

يتطلب إجراء إجراء cryoliclication في التهاب اللوزتين المزمن معرفة ومهارات خاصة ، وليس أقل تعقيدا ودقة من استئصال اللوزتين. قبل تشكيل لوزة السطح الداخلي krioapplikatsii المجففة بعناية مع الكرة الشاش، وإلا بين طرف وطبقة الجليد اللوزة، والذي يمنع نقل الحرارة لوزة الحلق الحنكي طرف. يبقى موضع المبرد والأنبوب أثناء التجمد بالنسبة لسطح اللوزتين الحنكي بدون تغيير. في حالة عدم وجود اتصال ضيق بين اللوزة والميل ، يحدث فقط تجميد سطحي ؛ الضغط المفرط على قضيب يؤدي إلى غمر عميق من طرف تبريد إلى اللوزة و "التقاط" مع الأنسجة المجمدة. في هذه الحالة ، تصبح العملية غير قابلة للإدارة ، لأنه بعد التعرض للتجميد (2-3 دقائق) ، من المستحيل إزالة الطرف (المرحلة 4 من العملية) ووقف التعرض للبري في الوقت المناسب. وهذا يؤدي إلى تغييرات كبيرة في اللوزتين رد الفعل، سطح الجانب البلعوم والبلعوم وردود الفعل التي أعرب عنها الهيئة العامة (ألم شديد في الحلق، وشلل جزئي من اللهاة واللسان، زيادة كبيرة في درجة حرارة الجسم، وما إلى ذلك). فضفاض أنبوب التثبيت على سطح اللوزتين يؤدي إلى دخول اللعاب في منطقة primorazhivaniyu cryoexposure وطرف إلى اللوزة، وكذلك ينتشر خارج اللوزتين منطقة التجمد.

بعد التعرض للتجميد الفم والبلعوم إزالة فقط على قضيب (مع قنية طرف تعلق بها)، وثابتة على أنبوب تبقى اللوزة (سواء أثناء التجميد) وإغلاق الاسفنجة التجويف أو القطن. اللوزة ، معزولة عن طريق أنبوب من الهواء الدافئ والأنسجة المحيطة ، ذوبان لمدة 4-5 دقائق. بعد نهاية الدورة الأولى من عمل البرداء على اللوز الصحيح ، يتم تنفيذ نفس الدورة على اللوزتين اليسرى. ثم ، في نفس التسلسل ، كرر الدورة الثانية من التجميد أولاً على اليمين ، ثم على اللوزتين اليسرى.

بعد التعرض للبكتيريا في اللوزتين ، تحدث التغييرات البصرية والبنيوية التالية. مباشرة بعد التجميد ، تصبح اللوزة البيضاء بيضاء وتنخفض وتصبح كثيفة. بعد ذوبان الجليد - التورم ، يحدث التوسيع الشوكي للأوعية ، مما يخلق الانطباع بأن اللوزة تمتلئ بالدم. يظهر تفريغ خطي من الثغرات. في الساعات القليلة المقبلة ، يزداد ارتفاع درجة حرارة الدم ، ويكتسب اللوزة لونًا أزرقًا زرقًا. وبعد يوم واحد ، تظهر على سطحه لوحة بيضاء نحيفة رقيقة ذات حدود واضحة. بعد 2-3 أيام يختفي الانتفاخ من اللوزة ، تصبح اللويحة النخرية أكثر كثافة وتصبح رمادية. بعد 12-21 يوم يتم مسح سطح اللوزة. مع التدمير الكامل للحلق الحنكي في المحراب ، يتم تشكيل ندبة رقيقة ، حساسة ، غير محسوس ، والتي لا تشوه القوس والحنك الرخو. مع تدمير جزئي من اللوزتين الحنكي لا يتم تحديد نسيج الندبة. للحصول على تأثير علاجي إيجابي ، V.Pogosov وآخرون. (1983) نوصي بتكرار جلسة cryoexposure في 4-5 أسابيع لتحقيق تدمير معظم الأنسجة اللوزة.

فعالية cryosurgery في التهاب اللوزتين المزمن يعتمد على عدة عوامل. بادئ ذي بدء ، يتم تحديدها من عمق تدمير اللوزة. مع القضاء الكامل بما فيه الكفاية من الأجزاء المعدلة بشكل مرضي ، والعلامات السريرية لالتهاب اللوزتين المزمن ، بما في ذلك الانتكاسات ، التفاقم ، تظهر أعراض متلازمة نقص الضغط أو تصبح ضعيفة. تتوقف مضاعفات Metatonzillar من الروماتويد ، القلب ، الكلى ، وما إلى ذلك الطابع للتقدم وتتم معالجتها بشكل أكثر فعالية مع معاملة خاصة مناسبة.

المتخصصين الذين يدرسون مشكلة cryoexposure على اللوزتين الحنكي لا ينصح باستخدام هذه الطريقة في اللوزتين من الحجم الكبير وفي وجود مثلث ، مثلث مطوي مع اللوزة. إذا لم يكن هناك موانع لاستئصال اللوزتين ، ينبغي إعطاء الأولوية في علاج التهاب اللوزتين المزمن على وجه التحديد لهذه الطريقة.

[1], [2], [3], [4]