التوصيف المقارن للضعف الإدراكي الوعائي في اعتلال الدماغ الناجم عن خلل الدورة الدموية

إن الانتشار الكبير لأمراض الأوعية الدموية الدماغية والنسبة العالية من الإعاقة والوفيات الناجمة عنها يجعل هذه المشكلة واحدة من أهم المشاكل، ليس فقط ذات أهمية طبية بل وطنية أيضًا.

السكتات الدماغية الوعائية المزمنة (CVA) منتشرة على نطاق واسع. ويشكل المرضى المصابون بهذه الاضطرابات نسبة كبيرة من مرضى مستشفيات الأعصاب. وفي التصنيف المحلي، تُوصف هذه الحالات بالقصور الدماغي الوعائي (CVI). والقصور الدماغي الوعائي هو اضطراب متعدد البؤر متفاقم في وظائف الدماغ، ناتج عن قصور الدورة الدموية. ووفقًا لأمر وزارة الصحة الأوكرانية بتاريخ 17/08/2007 رقم 487 ("بشأن اعتماد البروتوكولات السريرية لتقديم المساعدة الطبية في تخصص "طب الأعصاب")، يتطلب تشخيص القصور الدماغي الوعائي وجود اضطرابات معرفية و/أو عاطفية-عاطفية مؤكدة بدراسات عصبية نفسية.

تقليديًا، كان التركيز الرئيسي للبحث منصبًّا على الخرف الوعائي، الذي يُعد ثاني أكثر أنواع الخرف شيوعًا بين السكان بعد الخرف التنكسي الأولي. حاليًا، يحظى ضعف الإدراك الأقل حدة باهتمام متزايد.

تُعدّ الاضطرابات الإدراكية من أهمّ مشاكل طب الأعصاب وطب الشيخوخة الحديث، لما لها من أهمية طبية واجتماعية. ويعكس هذا التوجه العام في طب الشيخوخة الحديث نحو تحسين التشخيص والعلاج المبكر للاضطرابات الإدراكية إلى أقصى حدّ للوقاية من تطور الخرف. ويعتمد متوسط العمر المتوقع وجودته بشكل مباشر على الحفاظ على الوظائف الإدراكية. وتُعدّ الاضطرابات الإدراكية مظاهر سريرية أساسية لجميع أنواع أمراض الأوعية الدموية الدماغية الحادة والمزمنة. وتشمل خصائص الاضطرابات الإدراكية، مقارنةً بأمراض الأوعية الدموية الدماغية، اقترانها باضطرابات عصبية (الحركية، والكلام، والتنسيق)، مما يجعل هذه المشكلة ذات أهمية خاصة لأطباء الأعصاب.

لا تتحدد أهمية مشكلة القصور الوعائي الدماغي المزمن بمدى انتشاره فحسب، بل بأهميته الاجتماعية أيضًا: إذ يمكن أن تُسبب الاضطرابات المعرفية والعصبية المصاحبة له إعاقة شديدة للمرضى. ووفقًا للبرنامج الحكومي "الوقاية من أمراض القلب والأوعية الدموية والدماغية الوعائية وعلاجها للفترة 2006-2010"، فإن تدابير الوقاية الأولية والثانوية، وتوفير الرعاية الطبية المتخصصة في الوقت المناسب، وإجراءات إعادة التأهيل، كلها أمور ضرورية. لذلك، يُعد التشخيص المبكر للضعف الإدراكي شرطًا أساسيًا لإدارة هؤلاء المرضى، وذلك لتحديد مراحل ما قبل الخرف. ومن الضروري إنشاء مكاتب متخصصة لتقديم المساعدة للمرضى الذين يعانون من ضعف الإدراك. وفي مجال طب الأعصاب الحديث، تتوفر فرصٌ فعّالة للوقاية والعلاج وإعادة التأهيل للمرضى الذين يعانون من ضعف الإدراك في المراحل المبكرة من تطور العجز الإدراكي.

لا تقتصر أهمية تحليل حالة الوظائف الإدراكية في الممارسة السريرية على ضرورة علاج الاضطرابات الإدراكية نفسها والوقاية منها. فدراسة الوظائف الإدراكية تُمكّننا من تحديد موقع تلف الدماغ وشدته، وتحديد سببه، وتشخيص تلف الدماغ في الأمراض العصبية والجسدية في مرحلة مبكرة، وتوضيح ديناميكيات تطور أو تراجع العملية المرضية، وزيادة فعالية الوقاية والعلاج والتأهيل، ووضع تشخيص دقيق.

يهدف البحث إلى تحسين التشخيص المبكر وتصحيح ضعف الإدراك لدى المرضى الذين يعانون من قصور الأوعية الدموية الدماغية من خلال دراسة خصائص الدراسات السريرية والنفسية العصبية والتصوير بالرنين المغناطيسي.

وشملت الدراسة 103 مريضا تم تشخيصهم بقصور الأوعية الدموية الدماغية من المرحلتين الأولى والثانية.

وكانت معايير الإدراج على النحو التالي:

• التشخيص السريري المحدد لمرض DE في المرحلتين الأولى والثانية، والذي تم تأكيده من خلال طرق التصوير العصبي (MRI)؛
• غياب عملية الانسداد التضيقي الواضح للأوعية الدموية الكبيرة في الرقبة والرأس (وفقًا لبيانات ZDG)؛
• العلامات السريرية لتصلب الشرايين باستخدام بيانات ملف الدهون في الدم؛
• عدم وجود علامات قصور القلب الشديد؛
• غياب الأمراض الحادة والمزمنة المصاحبة في مرحلة التعويض والتي يمكن أن تؤثر على مسار المرض (مرض السكري، أمراض الغدة الدرقية، الكولاجيناز، الأمراض الالتهابية القيحية، متلازمات التسمم الداخلي، وما إلى ذلك)؛
• غياب الأسباب القلبية الحادة (احتشاء عضلة القلب، عدم انتظام ضربات القلب، صمامات القلب الاصطناعية، قصور القلب الشديد في مرض القلب التاجي).

ومن بين أسباب المرض، كان 85٪ من الإجهاد العصبي والنفسي والجسدي الطويل الأمد في العمل والمنزل؛ 46٪ - انتهاك نظام العمل والراحة، 7٪ - تعاطي الكحول، 35٪ - التدخين، 68٪ - النسبة غير المنطقية لاستهلاك الدهون الحيوانية والكربوهيدرات والملح على خلفية انخفاض النشاط البدني، 62٪ - العبء الوراثي لأمراض القلب والأوعية الدموية (مرض القلب الإقفاري، تصلب الشرايين، ارتفاع ضغط الدم الشرياني، احتشاء عضلة القلب).

تم إجراء الفحص العصبي وفقًا للمخطط باستخدام الطرق التقليدية لتقييم وظائف الأعصاب القحفية والمجالات الحركية والحسية وتقييم وظائف المخيخ وأعضاء الحوض. لدراسة النشاط العصبي العالي، تم استخدام مقياس تقييم موجز (فحص الحالة العقلية المصغر - MMSE) وبطارية من اختبارات الخلل الوظيفي الجبهي (بطارية التقييم الجبهي - FAB). وفقًا لمقياس MMSE، كان المعيار 28-30 نقطة، والضعف الإدراكي الخفيف - 24-27 نقطة، والخرف الخفيف - 20-23 نقطة، والخرف المتوسط - 11-19 نقطة، والخرف الشديد - 0-10 نقاط؛ وفقًا لمقياس FAB، كان المعيار في نطاق 17-18 نقطة، والضعف الإدراكي المتوسط - 15-16 نقطة، والضعف الإدراكي الشديد - 12-15 نقطة، والخرف - 0-12 نقطة.

في تشخيص الخرف مع تلف سائد في الفصوص الأمامية، فإن مقارنة نتائج FAB وMMSE مهمة: يتم الإشارة إلى الخرف الجبهي من خلال نتيجة FAB منخفضة للغاية (أقل من 11 نقطة) مع نتيجة MMSE عالية نسبيًا (24 نقطة أو أكثر).

في حالات الخرف الخفيف المصاحب لألزهايمر، على العكس، ينخفض مؤشر MMSE أولاً (20-24 نقطة)، بينما يبقى مؤشر EAB عند ذروته أو ينخفض قليلاً (أكثر من 11 نقطة). وأخيراً، في حالات الخرف المتوسط والشديد المصاحب لألزهايمر، ينخفض كلٌّ من مؤشر MMSE ومؤشر EAB.

ويرجع اختيار هذه المقاييس إلى حقيقة أن الضعف الإدراكي الناتج عن التكوين الوعائي غالباً ما يترافق مع العمليات التنكسية.

شملت الدراسة 21 (20.4%) مريضا يعانون من قصور الأوعية الدموية الدماغية في المرحلة الأولى (المجموعة الأولى) و 82 (79.6%) مريضا يعانون من قصور الأوعية الدموية الدماغية في المرحلة الثانية (المجموعة الثانية).

تتجلى الاضطرابات السريرية والعصبية في قصور الأوعية الدموية الدماغية من المرحلة الأولى والثانية في متلازمات الرأس (97.9٪)، والترنح الدهليزي (62.6٪)، وارتفاع ضغط الدم في السائل النخاعي (43.9٪)، والوهن (32٪)، والزائفة البصلية (11٪)، والخلل الوظيفي اللاإرادي في شكل نوبات الهلع، والنوبات المختلطة (27٪)، والخلل العاطفي (12٪)، والاضطرابات الحسية (13.9٪)، والقصور الهرمي (41.2٪).

في دراسة نفسية عصبية باستخدام مقياس MMSE، كان متوسط الدرجة في المجموعة الأولى 28.8±1.2 نقطة، وفي المجموعة الثانية لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 51-60 سنة - 24.5-27.8 نقطة؛ وفي سن 61-85 سنة - 23.5-26.8 نقطة.

وتلخصت النتائج في المعايير التالية: التوجه في المكان والزمان، التثبيت في الذاكرة، تركيز الانتباه، نسخ الصورة، تكرار الأمثال البسيطة.

بلغ عدد المرضى ذوي القيم القريبة من الخرف في المجموعة الأولى 2.7%، بينما بلغ في الثانية 6%. وقد تجلى التقييم القريب من الخرف (23.5 نقطة) بانخفاض في مؤشرات جميع بنود مقياس MMSE.

في المجموعة الأولى، انخفضت نتيجة الاختبار بسبب النسخ غير الصحيح للرسم أو انخفاض الذاكرة (تم تسجيل الكلمات في الذاكرة، ولكن أثناء الاختبار اللاحق لـ 3 كلمات في 15٪ من الحالات، لم يقم المرضى بتسمية كلمة واحدة، أو قاموا بتسمية الكلمات بالترتيب الخاطئ، واستبدال الكلمات المنسية).

في المجموعة الثانية، انخفضت نتائج الاختبار بسبب النسخ الخاطئ في 75% من الحالات. واجه المرضى صعوبة في تكرار عبارة معقدة، وضعف العد التسلسلي في أكثر من 60%. في المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 51 و60 عامًا، انخفضت نتائج اختبار الذاكرة بنسبة 74%، وفي تحديد الوقت وكتابة الجملة بنسبة 24%.

لدى المرضى الذين تتراوح أعمارهم بين 61 و70 عامًا، وُجدت صعوبات في التوجيه الفوري لدى 43.1%، والإدراك لدى 58.7%، والذاكرة لدى 74% من الحالات. في الفئة العمرية 71-85 عامًا، وُجدت صعوبات في تسمية الأشياء، وتنفيذ أمر من ثلاث مراحل، كما لوحظ انخفاض حاد في مؤشرات الذاكرة لدى 81% من المرضى.

أظهر الاختبار النفسي العصبي وفقًا لـ EAB في المجموعة الأولى نتيجة 17.1 ± 0.9 نقطة، وفي المجموعة الثانية - 15.4 ± 0.18 نقطة (51-60 عامًا)،
وفي المجموعة الثالثة - 12-15 نقطة (61-85 عامًا). واجه مرضى المجموعة الثانية صعوبات في طلاقة الكلام (1.66-1.85، قيمة P < 0.05) وردود الفعل الاختيارية (1.75-1.88، قيمة P < 0.05). عند تطبيق برنامج حركي ثلاثي المراحل، واجه 15% منهم صعوبات أو فقدانًا في الأداء الحركي.

وبالتالي، لم تكن نتائج مقياسي MMSE وFAB متطابقة. أظهر 34% من المرضى ذوي مؤشرات الوظائف الإدراكية الطبيعية في MMSE أعراض FAB (التصور، الطلاقة اللفظية، الممارسة، رد الفعل الاختياري). وتؤكد النتائج المتحصل عليها على ضرورة تحديد مقاييس اختبار حساسة، يسمح استخدامها باكتشاف ضعف الإدراك الخفيف المرتبط بالوظائف الإدراكية الفردية.

في المجموعة الأولى، انخفضت جودة اختبارات الممارسة، وردود الفعل الاختيارية، ووظائف الكلام، والنشاط البصري المكاني. أما في المجموعة الثانية، فقد لوحظت اختلالات إدراكية متوسطة، تمثلت في انخفاض وضعف في المكونات التنظيمية (التحكم في النشاط، وبرمجته، والتنظيم الإرادي)، والمكونات التشغيلية (الممارسة، ووظيفة الكلام، والنشاط البصري المكاني).

وفقًا لبيانات التصوير بالرنين المغناطيسي، تكون الآفات متماثلة، شديدة الشدة في الصور المرجحة بـ T2، وموضعية بشكل رئيسي في المادة البيضاء، ونادرًا ما تكون في العقد القاعدية. يُكشف عن استسقاء دماغي خارجي و/أو داخلي مع علامات ضمور قشري.

يشير غياب هوية المؤشرات في تقييم الحالة المعرفية باستخدام المقاييس إلى الحاجة إلى استخدام مشترك لمقاييس الفحص للكشف عن ضعف الإدراك. في المرضى الذين يعانون من قصور الأوعية الدموية الدماغية من المرحلتين الأولى والثانية، يجب اعتبار ضعف الإدراك جوهر الصورة السريرية. يجب أن يستند علاج المرضى الذين يعانون من ضعف الإدراك إلى عدد من الأحكام العامة: الكشف المبكر عن ضعف الإدراك؛ تحديد شدته أثناء المراقبة الديناميكية للمرضى؛ توضيح طبيعة ووظائف الفيزيولوجيا المرضية لضعف الإدراك؛ البدء المبكر باستخدام العلاج الدوائي وغير الدوائي المسبب للأعراض، وإذا أمكن، مع مدته الطويلة واستمراريته؛ علاج الاضطرابات العصبية والنفسية والجسدية المصاحبة؛ إعادة التأهيل الطبي والمهني واليومي؛ في حالة ضعف الإدراك الشديد - المساعدة الطبية والاجتماعية لأفراد أسرة المرضى.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]