علاج قصور الغدة الدرقية

الطريقة الرئيسية لعلاج جميع أشكال قصور الغدة الدرقية هي العلاج التعويضي بمستحضرات الغدة الدرقية. تتميز مستحضرات TSH بخصائص مُسببة للحساسية، ولا تُستخدم لعلاج قصور الغدة الدرقية الثانوي (النخامي). وقد ظهرت مؤخرًا دراسات حول فعالية إعطاء هرمون THR عن طريق الأنف (400-800-1000 ملغ) أو الوريد (200-400 ملغ) لمدة 25-30 يومًا لدى مرضى قصور الغدة الدرقية الثانوي الناتج عن خلل في التحفيز الداخلي وإفراز هرمون TSH غير النشط بيولوجيًا.

أكثر الأدوية المنزلية شيوعًا هو الثريدين، والذي يُستخرج من غدة درقية مجففة من الماشية على شكل أقراص مغلفة تزن 0.1 أو 0.05 غرام. تختلف كمية ونسبة اليودوثيرونينات في الثريدين اختلافًا كبيرًا باختلاف دفعات الدواء. يحتوي حوالي 0.1 غرام من الثريدين على 8-10 ميكروغرام من هرمون التستوستيرون ₃ و30-40 ميكروغرام من هرمون التستوستيرون _4. يُعقّد تركيب الدواء غير المستقر استخدامه وتقييم فعاليته، خاصةً في المراحل الأولى من العلاج، عند الحاجة إلى جرعات دنيا دقيقة. تنخفض فعالية الدواء، وأحيانًا تستقر تمامًا، بسبب ضعف امتصاصه في الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي.

بالإضافة إلى ثيرويدين، توفر شبكة الصيدليات أقراص ثيروكسين بتركيز 100 ميكروغرام من T4 _، وثلاثي يودوثيرونين بتركيز 20 و50 ميكروغرام (ألمانيا)، بالإضافة إلى أدوية مركبة: ثيريوكومب (70 ميكروغرام من T4، و10 ميكروغرام من T3 _{، و} 150 ملغ من يوديد البوتاسيوم)، وثيريوتوم (40 ميكروغرام من T4 _، و 10 ميكروغرام من T3 ₎ ، وثيريوتوم فورت (120 ميكروغرام من T4 _، و 30 ميكروغرام من T3 ₎. تعمل الأدوية المركبة على تثبيط إفراز TSH بفعالية أكبر. يُجرى العلاج التعويضي لقصور الغدة الدرقية طوال الحياة، باستثناء الحالات العابرة من المرض، على سبيل المثال، في حالة تناول جرعة زائدة من أدوية الغدة الدرقية أثناء علاج تضخم الغدة الدرقية السام أو في فترة ما بعد الجراحة المبكرة بعد الاستئصال الجراحي للغدة الدرقية. في الوقت الحاضر، يتم استخدام أدوية الغدة الدرقية في علاج تضخم الغدة الدرقية السام بالاشتراك مع الأدوية المضادة للغدة الدرقية للقضاء على تأثيرها المسبب للتضخم الغدة الدرقية والجرعة الزائدة، ولكن هذا الأخير لا يتم دائمًا بشكل مدروس بما فيه الكفاية؛ غالبًا ما يتم وصف هرمونات الغدة الدرقية قبل القضاء على التأثيرات السامة وبجرعات كبيرة بشكل غير مبرر.

يعتمد المبدأ الأساسي لعلاج قصور الغدة الدرقية على اختيار الجرعة بعناية وتدريجيًا، وخاصةً في بداية العلاج، مع مراعاة عمر المرضى وشدته ووجود أمراض مصاحبة وخصائص الدواء. ومن الخطأ الاعتقاد بأن صغر سن المرضى يسمح بالاستخدام الفعال لأدوية الغدة الدرقية في بداية العلاج. فالعامل الحاسم والمحدد في التكتيكات الطبية ليس العمر (على الرغم من أهميته أيضًا)، بل شدة المرض ومدته دون علاج. فكلما زادت شدة قصور الغدة الدرقية وطالت مدة بقاء المرضى من أي عمر دون علاج بديل، زادت حساسيتهم العامة، وخاصةً قابلية عضلة القلب لأدوية الغدة الدرقية، وكلما كانت عملية التكيف تدريجية أكثر، يجب أن تكون عملية التكيف أكثر تدريجيًا. والاستثناء هو حالات الغيبوبة، عندما تكون هناك حاجة إلى تدابير عاجلة.

يتمتع ثلاثي يودوثيرونين بنشاط بيولوجي أكبر من الثيروكسين بخمس إلى عشر مرات. تظهر أولى علامات تأثيره بعد 4-8 ساعات، ويصل إلى الحد الأقصى في اليومين أو الثلاثة أيام، وينتهي مفعوله تمامًا بعد 10 أيام. عند تناوله عن طريق الفم، يتم امتصاص 80-100% من الجرعة المأخوذة. تسمح سرعة التأثير باستخدام الدواء في الحالات الحرجة مثل غيبوبة قصور الغدة الدرقية أو خطر تطورها. على العكس من ذلك، لا يُعد ثلاثي يودوثيرونين مناسبًا للعلاج الأحادي، حيث يلزم تناول جرعات متكررة وجزئية للحفاظ على مستوى ثابت في الدم. في هذه الحالة، يزداد خطر الآثار السلبية على القلب، وخاصة لدى المرضى المسنين. يُنصح باستخدام الثيروكسين، وفي حال عدم استخدامه، يُنصح باستخدام أدوية مركبة أو جرعات صغيرة من T3 _مع الثايرويدين. بما أن 80% من هرمون T3 المتداول _يتكون نتيجة الأيض المحيطي للثيروكسين و20% فقط من أصل الغدة الدرقية، فإن العلاج بالثيروكسين يوفر احتمالية عالية للوصول إلى النسب الفسيولوجية الحقيقية. يتم امتصاص الدواء، مثل ثلاثي يودوثيرونين، جيدًا في الجهاز الهضمي، ولكن، نظرًا لعمله ببطء أكبر (عمر النصف 6-7 أيام)، فإنه يخلو من العديد من الخصائص السلبية لهرمون T3 _{سواء عند تناوله عن طريق الفم أو عن طريق الوريد.يجب أن} تكون الجرعات الأولية من T3 في حدود 2-5 ميكروغرام، والثيرويدين - 0.025-0.05 غرام. _يتم زيادة جرعات T3 في البداية كل 3-5 أيام بمقدار 2-5 ميكروغرام والثيرويدين بمقدار 0.025-0.05 غرام كل 7-10 أيام. عند استخدام الأدوية المركبة، تكون الجرعة الأولية 1/4-1/8 قرص. تتم زيادة الجرعة بشكل أبطأ - مرة واحدة كل 1-2 أسبوع حتى يتم الوصول إلى الجرعة المثلى.

يوصي الباحثون الأجانب باستخدام الثيروكسين، بدءًا من 10-25 ميكروغرام، وزيادة الجرعة بمقدار 25 ميكروغرام كل 4 أسابيع (حتى 100-200 ميكروغرام). في الدراسات المقارنة، تبين أن 25 ميكروغرام من T3 تعادل 100 ميكروغرام من T4 بشكل رئيسي من حيث تأثيرها على الأعضاء الحشوية (عضلة القلب)، ولكن ليس على مستوى إفراز TSH، الذي يعتمد بشكل أقل على T3 _. يسير التخلص من اضطرابات الدهون تحت تأثير T4 بالتوازي مع تطبيع مستوى TSH، وغالبًا ما يسبقه. المخططات المقترحة هي إرشادية بحتة. في حالة وجود قصور الغدة الدرقية والحمل معًا، من الضروري إجراء علاج بديل كامل لمنع الإجهاض والتشوهات الخلقية لدى الجنين.

كما ذُكر سابقًا، لا ينبغي أن يمنع تسرع القلب و/أو ارتفاع ضغط الدم الشرياني إعطاء الهرمونات، ولكن مع بدء العلاج بالغدة الدرقية، تزداد حساسية مستقبلات بيتا الأدرينالية في عضلة القلب للكاتيكولامينات الداخلية، مما يُسبب أو يُفاقم تسرع القلب. في هذا الصدد، يُعد استخدام حاصرات بيتا بجرعات صغيرة (10-40 ملغ/يوم) مع هرمونات الغدة الدرقية أمرًا ضروريًا. يُقلل هذا المزيج من الأدوية من حساسية الجهاز القلبي الوعائي لعلاج الغدة الدرقية ويُقصّر فترة تكيفه. تُستخدم حاصرات بيتا لدى مرضى قصور الغدة الدرقية فقط مع هرمونات الغدة الدرقية.

في حالات قصور الغدة الدرقية الثانوي، الذي غالبًا ما يصاحبه نقص في إفراز قشر الكظر، قد تُسبب الزيادة السريعة في جرعة هرمونات الغدة الدرقية قصورًا كظريًا حادًا. في هذا الصدد، ينبغي وصف العلاج التعويضي بالكورتيكوستيرويدات بالتزامن مع علاج الغدة الدرقية أو قبله بقليل. يمكن أن تكون الجرعات الصغيرة من الجلوكوكورتيكويدات (25-50 ملغ كورتيزون، 4 ملغ بولكورتولون، 5-10 ملغ بريدنيزولون) مفيدة في التكيف مع هرمونات الغدة الدرقية خلال أول أسبوعين إلى أربعة أسابيع لدى مرضى قصور الغدة الدرقية الشديد. وقد لوحظ تأثير إيجابي خاص للكورتيكوستيرويدات على الحالة العامة والمؤشرات المناعية الكيميائية الحيوية لدى مرضى قصور الغدة الدرقية التلقائي. لا تتطلب الأمراض المصاحبة انقطاعًا عن علاج الغدة الدرقية. في حالة حدوث احتشاء عضلة قلبية "جديد"، يُوقف إعطاء هرمونات الغدة الدرقية قبل عدة أيام ويُعاد وصفها بجرعة أقل. يُفضّل استخدام الثيروكسين أو الثريدين بدلًا من ثلاثي يودوثيرونين. في هذه الحالة، يجب مراعاة قدرة هرمونات الغدة الدرقية على تعزيز تأثير مضادات التخثر.

لا يتحدد تعقيد علاج غيبوبة قصور الغدة الدرقية فقط من خلال شدة حالة المريض الحرجة والحاجة إلى تدابير علاجية معقدة، ولكن أيضًا من خلال تقدم المرضى في السن في كثير من الأحيان، حيث تحد حساسية عضلة القلب العالية لأدوية الغدة الدرقية من استخدامها بجرعات كبيرة. مع انخفاض التوازن الأيضي، تحدث جرعات زائدة من جليكوسيدات القلب ومدرات البول والمهدئات وما إلى ذلك بسهولة. يعتمد علاج غيبوبة قصور الغدة الدرقية على الاستخدام المشترك لجرعات كبيرة من هرمونات الغدة الدرقية والجلوكوكورتيكويدات. يوصى ببدء العلاج بالثيروكسين الوريدي بجرعة 250 ميكروغرام كل 6 ساعات، مما يؤدي إلى زيادة وتشبع مستوى الهرمون في الأنسجة الطرفية خلال 24 ساعة. ثم انتقل إلى جرعات الصيانة (50-100 ميكروغرام / يوم). ومع ذلك، نظرًا لأن تأثير الثيروكسين يظهر متأخرًا ويمتد لفترة أطول، يوصي معظم الباحثين ببدء العلاج باستخدام ثلاثي يودوثيرونين، الذي يُظهر تأثيره الأيضي العام بشكل أسرع بكثير ويخترق الجهاز العصبي المركزي بسرعة أكبر عبر الحاجز الدموي الدماغي. تُعطى الجرعة الأولية من T3 _- 100 ميكروغرام من خلال أنبوب معدي، ثم تُضاف 100-50-25 ميكروغرام كل 12 ساعة، مع تغيير الجرعة حسب زيادة درجة حرارة الجسم وديناميكيات الأعراض السريرية. يُملي الامتصاص البطيء عبر الغشاء المخاطي للجهاز الهضمي الحاجة إلى إعطاء ثلاثي يودوثيرونين عن طريق الوريد. في حالة عدم وجود أدوية جاهزة، يتم دمجها من أقراص. يقدم AS Efimov وآخرون، في وصف مفصل لغيبوبة قصور الغدة الدرقية، بناءً على تحليل للأدبيات، توصيات محددة لإعداد ثلاثي يودوثيرونين للإعطاء عن طريق الحقن.

بالتزامن مع هرمونات الغدة الدرقية، يُعطى ١٠-١٥ ملغ من بريدنيزولون أو ٢٥ ملغ من هيدروكورتيزون قابل للذوبان في الماء بالتنقيط أو عبر أنبوب معدي كل ٢-٣ ساعات، و٥٠ ملغ من هيدروكورتيزون عضليًا ٣-٤ مرات يوميًا. بعد يومين إلى أربعة أيام، تُخفّض الجرعة تدريجيًا.

تشمل التدابير المضادة للصدمة إعطاء جلوكوز ٥٪، وبدائل البلازما، والأنجيوتنسين. يجب عدم استخدام النورإبينفرين، لأنه يزيد من قصور الشريان التاجي عند استخدامه مع أدوية الغدة الدرقية. يجب الحد من إعطاء السوائل (لا يزيد عن ١٠٠٠ مل/يوم) للوقاية من زيادة الحمل على القلب وتفاقم نقص صوديوم الدم. ومع ذلك، يُعالج نقص صوديوم الدم بجرعة كافية من الجلوكوكورتيكويدات. يُنصح باستخدام الجليكوسيدات القلبية، ولكن نظرًا لزيادة حساسية عضلة القلب، تظهر أعراض الجرعة الزائدة بسهولة. يُنصح بالأكسجة للتخلص من الحماض وتحسين التهوية الرئوية، وفي الحالات الشديدة، التحكم في التنفس. لمنع المزيد من فقدان الحرارة، يُنصح بالعزل السلبي عن طريق التغليف بالبطانيات، مع زيادة درجة حرارة الغرفة تدريجيًا (بمقدار درجة مئوية واحدة كل ساعة) إلى ما لا يزيد عن ٢٥ درجة مئوية. لا يُنصح بالتدفئة السطحية النشطة (وسائد التدفئة، العاكسات)، لأن توسع الأوعية الدموية الطرفية يُفاقم ديناميكا الدم في الأعضاء الداخلية. بعد استعادة الوعي تتحسن الحالة العامة ويعود معدل ضربات القلب والتنفس إلى طبيعته ويتم الحفاظ على الجرعة المطلوبة من أدوية الغدة الدرقية ويتم إيقاف الجلوكوكورتيكويدات تدريجيا.

في المرضى المصابين بتصلب الشرايين، وارتفاع ضغط الدم، والذبحة الصدرية، واحتشاء عضلة القلب، لا ينبغي تحقيق تعويض كامل لقصور الغدة الدرقية: فالحفاظ على قصور الغدة الدرقية الخفيف يضمن إلى حد ما عدم تناول جرعة زائدة من الدواء. كما أن تطبيع مستوى الهرمونات المحفزة للغدة الدرقية والهرمونات الدرقية في الدم ليس غاية في حد ذاته، مع أن سرعة ودرجة انخفاض هرمون TSH قد تشير إلى معدل التعويض وكفاية الجرعة.

تشير العديد من الدراسات إلى أن مستقبلات عضلة القلب أكثر حساسية لهرمونات الغدة الدرقية، وخاصةً T3 _، مقارنةً بمستقبلات الغدة النخامية. لذلك، تظهر أعراض الجرعة الزائدة السريرية قبل عودة مستويات TSH إلى وضعها الطبيعي في الدم. عند اختيار الجرعة المناسبة وتقييم فعاليتها، ينبغي التركيز على ديناميكيات الأعراض السريرية، وتخطيط كهربية القلب، وتحسين طيف الدهون، وعودة زمن منعكس أخيل إلى وضعه الطبيعي. إلى أن تستقر الجرعة، تُجرى مراقبة تخطيط كهربية القلب بعد كل زيادة. عند الحاجة، تُستخدم موسعات الأوعية التاجية وجليكوسيدات القلب. مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أن هرمونات الغدة الدرقية تقلل من حساسية عضلة القلب لجليكوسيدات القلب، وأنه في حالات قصور الغدة الدرقية، بسبب بطء عملية الأيض، تظهر أعراض الجرعة الزائدة بسهولة. يجب إعادة تقييم التعويض مرة واحدة على الأقل سنويًا، وخاصةً لدى المرضى المسنين. يجب مراعاة عدد من العوامل التي تؤثر على استقرار التعويض. لذا، تزداد الحاجة إلى أدوية الغدة الدرقية في الشتاء، ولكنها تقل مع التقدم في السن (فوق 60 عامًا). وللتعويض، يلزم تناولها لمدة تتراوح بين 3 و6 أشهر. الجرعة اليومية من الثيروكسين هي 1-2 قرص، وثيرو-كومب 1.5-2.5 قرص، وثيروتوم 2-4 أقراص. في المرضى الذين يعانون من مقاومة محيطية لهرمونات الغدة الدرقية، تكون الجرعة اليومية أعلى بكثير من المعتاد.

إن توقعات الحياة مواتية. تظهر أولى أعراض فعالية علاج الغدة الدرقية في نهاية الأسبوع الأول، على شكل انخفاض في الشعور بالبرودة، وأحيانًا زيادة في إدرار البول. ومع ذلك، قد يستمر احتباس السوائل حتى بعد استعادة حالة الغدة الدرقية السليمة، مما يشير إلى نقص في إنتاج الفازوبريسين. يحدث استعادة 50% من القدرة على العمل وتأثيرات تحلل الدهون على النشاط البدني، مع إعطاء النورإبينفرين عن طريق الوريد، خلال الأسابيع الستة إلى التسعة الأولى، بجرعة ثيروكسين تتراوح بين 80 و110 ميكروغرام، وغالبًا لا تكون الجرعة الأخيرة.

ينبغي أخذ هذه البيانات في الاعتبار عند تقييم قدرة المرضى على العمل، وعدم إجبارهم على العودة إلى العمل في الحالات الشديدة. في حالة قصور الغدة الدرقية المُعوَّض، عادةً ما يتم الحفاظ على قدرة المرضى على العمل.