علاج الأزمات اللاإرادية

علاج اضطرابات الهلع

قبل البدء بالعلاج الدوائي، من الضروري تقييم الإمكانيات المتاحة للعلاج غير الدوائي لمريض اضطرابات الهلع. خلال أول لقاء مع المريض، يُقيّم الطبيب ما يلي:

• مدة المرض،
• شدة أعراض القلق،
• - وعي المريض بطبيعة مرضه،
• وجود أو عدم وجود فحص جسدي أولي، وإذا لزم الأمر، فحص عصبي،
• خبرة سابقة في العلاج بالأدوية أو العلاج النفسي.

في حالة ظهور النوبات مؤخرًا، ولم تتطور بعد متلازمات نفسية نباتية ثانوية وخضع المريض لفحص جسدي مناسب، ففي بعض الأحيان تكون المحادثة التوضيحية مع الطبيب حول طبيعة المرض كافية، ربما بالاشتراك مع العلاج الوهمي.

أظهرت الدراسات الخاصة التي أجراها المؤلف بالاشتراك مع OV Vorobyeva و IP Shepeleva في مركز علم أمراض الجهاز العصبي اللاإرادي أن 35-42٪ من المرضى الذين يعانون من نوبات الهلع حققوا تحسنًا سريريًا ونفسيًا كبيرًا فقط بمساعدة العلاج الوهمي.

يتضمن العلاج الدوائي للمرضى الذين يعانون من اضطرابات الهلع عدة استراتيجيات علاجية:

1. وقف الهجوم نفسه؛
2. الوقاية من تكرار النوبات؛
3. تخفيف المتلازمات النفسية النباتية الثانوية.

عند تحديد استراتيجية علاج المرضى بالأدوية الدوائية، فإن فوائد العلاج ترتبط في المقام الأول بالمخاطر التي ينطوي عليها تنفيذه.

تشمل عوامل الخطر في العلاج الدوائي الآثار الجانبية، والمضاعفات أثناء العلاج، وإمكانية انسحاب الدواء دون ألم. أما فوائد العلاج فتشمل استعادة الصحة، واستعادة القدرة على التفاعل الاجتماعي، وإمكانية منع الانتكاسات.

وقف نوبات الهلع

عادةً ما يكتسب المريض خبرة شخصية في إيقاف النوبة بعد عدة نوبات هلع. فإذا لجأ المريض إلى مساعدة طبيب (استدعاء سيارة إسعاف) لإيقاف النوبات الأولى، والتي عادةً ما تكون الأشد، فإنه في النوبات اللاحقة، وبعد التأكد من عدم وقوع كارثة، يجد المريض طرقه الخاصة لإيقاف النوبة. عادةً ما يكون ذلك باستخدام عدة مجموعات من الأدوية، ويعتمد اختيارها بشكل كبير على تصور المريض لطبيعة المرض وتجربته الأولى في التواصل مع الدواء. إذا تم تقييم نوبة الهلع على أنها "نوبة قلبية" أو "أزمة ارتفاع ضغط الدم"، فإن الأدوية المستخدمة لإيقافها هي فالوكوردين، أو كورفالول، أو أدوية خافضة للضغط، أو حاصرات بيتا (أنابريلين، أوبزيدان). إذا تم تقييم المرض على أنه "اضطراب عصبي"، فإن المريض يفضل استخدام المهدئات، وعادة ما تكون أدوية البنزوديازيبين أو كما يطلق عليها "البنزوديازيبينات النموذجية" (سيدوكسين، ريلانيوم، تازيبام، رودوتيل، إلخ).

غالبًا ما يأتي المريض إلى موعده الأول مع الطبيب حاملاً حبوب "الإنقاذ". في الواقع، يُعدّ تناول البنزوديازيبينات التقليدية الطريقة الأكثر فعالية لوقف نوبة الهلع، وكذلك الحالات الانتيابية الأخرى (مثل النوبات الصرعية). ومع ذلك، مع هذه الطريقة العلاجية العرضية، يجب زيادة جرعة الدواء مع مرور الوقت، وقد يُسهم الاستخدام غير المنتظم للبنزوديازيبينات وما يصاحبه من ظاهرة ارتداد في زيادة وتيرة نوبات الهلع.

وبالتالي، يمكن الاستنتاج أن تخفيف نوبات الهلع الفردية بالبنزوديازيبينات لا يؤدي إلى شفاء المريض فحسب، بل يساهم أيضًا في تطور المرض واستمراره.

منع تكرار نوبات الهلع

وقد أظهرت العديد من الدراسات التي أجريت باستخدام التحكم الوهمي المزدوج التعمية بشكل مقنع أن الأكثر فعالية في منع نوبات الهلع هي مجموعتان من الأدوية: مضادات الاكتئاب والبنزوديازيبينات غير التقليدية (ABDs).

اليوم، توسع نطاق مضادات الاكتئاب الفعالة ضد اضطرابات الهلع بشكل كبير ليشمل:

1. مضادات الاكتئاب الثلاثية - إيميبرامين (ميليبرامين)، أميتريبتيلين (تريبتيزول)، نورتريبتيلين، كلوميبرامين (أنافرانيل، جيديفين)؛
2. مضادات الاكتئاب رباعية الحلقات - بيرازيدول، ميانسيرين (ميانسان، ليريفون)؛
3. مثبطات أكسيداز أحادي الأمين - فينيلزين، موكلوبميد (أوروريكس)؛
4. مضادات الاكتئاب من مجموعات كيميائية أخرى - فلوكستين (بروزاك)، فلوفوكسامين (أفوكسين)، تيانيبتين (كواكسل، ستابلون)، سيرترالين (زولوفت).

لا تزال آليات تأثير مضادات الاكتئاب المضادة للهلع مثيرة للجدل. لم يؤكد معظم الباحثين اليوم الأفكار الأولية حول تأثير مضادات الاكتئاب بشكل رئيسي على الأنظمة النورأدرينالينية (تثبيط إعادة امتصاص النورأدرينالين في الشق المشبكي). وقد ثبت أن الأدوية التي تؤثر حصريًا على الأنظمة النورأدرينالينية (ديسيبرامين ومابروتيلين) ليست فعالة في الوقاية من نوبات الهلع. حاليًا، تُعتبر النظرية التي تربط فعالية مضادات الاكتئاب المضادة للهلع بتأثيرها السائد على الأنظمة السيروتونينية هي الأكثر ترجيحًا. ومن المرجح أن تسمح الدراسات المستقبلية بالتمييز بين الفئات السريرية الفرعية بين مرضى اضطرابات الهلع الذين يستجيبون بفعالية لمضادات الاكتئاب ذات آليات العمل المختلفة.

تشمل البنزوديازيبينات غير النمطية كلونازيبام (أنتيلبسين، ريفوتريل) وألبرازولام (زاناكس، كاسادان).

تُعزز البنزوديازيبينات (النمطية وغير النمطية) تأثير حمض غاما أمينوبوتيريك (GABA)، وهو الوسيط المثبط الرئيسي في الجهاز العصبي المركزي. وتُستخدم هذه المجموعة من الأدوية في مُركّب مستقبلات GABA-البنزوديازيبين. ومن السمات المميزة للبنزوديازيبينات غير النمطية تقاربها العالي لمستقبلات البنزوديازيبين (أعلى بثلاث مرات من البنزوديازيبينات النمطية).

وتظهر الخبرة السريرية أن استخدام الأدوية من كلا المجموعتين له جوانبه الإيجابية والسلبية.

من المعروف أنه عند استخدام مضادات الاكتئاب، وخاصةً ثلاثية الحلقات، خلال العقد الأول من العلاج، قد تتفاقم الأعراض - القلق، والأرق، والانفعال، وأحيانًا زيادة نوبات الهلع. ترتبط الآثار الجانبية لمضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات ارتباطًا وثيقًا بتأثيرات الكولين، وقد تتجلى في تسرع القلب الشديد، وانقباضة القلب، وجفاف الفم، والدوار، والرعشة، والإمساك، وزيادة الوزن. قد تؤدي هذه الأعراض في البداية إلى رفض العلاج قسرًا، خاصةً وأن التأثير السريري المضاد للهلع يتأخر عادةً لمدة أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع من بدء العلاج.

في حالة اضطراب الإدمان، تظهر الآثار الجانبية بشكل رئيسي على شكل تخدير، والذي يتراجع عادةً بعد 3-4 أيام مع استمرار العلاج. وتستدعي ظاهرة الارتداد، وخاصةً مع ألبرازولام، تناول الدواء بشكل متكرر؛ وأخيرًا، فإن الاعتماد الشديد على الدواء، وخاصةً مع وجود تاريخ من هوس التسمم، يحد من استخدام هذه المجموعة من الأدوية.

وفي كلتا الحالتين، يؤدي التوقف المفاجئ عن العلاج الدوائي إلى متلازمة الانسحاب، أي تفاقم حاد في أعراض المرض.

من الجوانب الإيجابية، تجدر الإشارة إلى أنه في علاج اضطرابات الهلع، يمكن تحقيق التأثير العلاجي بجرعات صغيرة من مضادات الاكتئاب أو البنزوديازيبينات غير التقليدية. وبالتالي، يمكن تحقيق تأثير إيجابي باستخدام الجرعات اليومية التالية من الأدوية: 75 ملغ أميتريبتيلين، 25-50 ملغ كلوميبرامين، 30-60 ملغ ميانسيرين، 20 ملغ فلوكستين، 2 ملغ كلونازيبام، 2-3 ملغ أليترازولام.

عند تحديد تكتيكات العلاج، من الضروري حل قضيتين رئيسيتين: اختيار الدواء وتحديد الجرعة.

يُحدَّد اختيار الدواء بشكل أساسي بناءً على الصورة السريرية للمرض وخصائص تأثيره. يُعدُّ تحديد طبيعة النوبة أمرًا بالغ الأهمية؛ إذ يجب أولًا تحديد ما إذا كانت النوبة نوبة هلع أم نوبة صرع ظاهرة. في الحالة الأخيرة، وكما أظهرت دراساتنا، لا يتجاوز تأثير العلاج الدوائي فعالية العلاج الوهمي، لذا يُنصح بالبحث فورًا عن طرق علاج بديلة، ربما العلاج النفسي. في حالة تصنيف النوبة كنوبة هلع، من الضروري تقييم مدة المرض وأعراض الفترة بين النوبات. إذا ظهرت نوبات الهلع مؤخرًا أو ارتبط ظهورها بالإفراط في تناول الكحول ولم يُعانِ المريض من متلازمة الخوف من الأماكن المفتوحة، يُنصح ببدء العلاج بـ ABD.

إذا اقترنت نوبات الهلع برهاب الخلاء أو متلازمات نفسية نباتية ثانوية أخرى (متلازمة الرهاب، الاكتئاب، توهم المرض)، فمن الضروري استخدام مضادات الاكتئاب. في حالة الإصابة بمتلازمة رهاب الخلاء الشديدة، يُنصح باستخدام الكلوميبرامين؛ أما عند اقتران نوبات الهلع بالرهاب الاجتماعي، فتُعتبر مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAO)، وخاصةً الموكلوبيميد، فعالة. عند اختيار الدواء، يُنصح باستخدام مضادات الاكتئاب ذات التأثيرات المضادة للكولين، مثل بيرازيدول، ميانسيرين، فلوكستين، وتيانيبتين.

في بعض الحالات، يكون الاستخدام المشترك لمضادات الاكتئاب ومضادات الاكتئاب ضروريًا، لأن مضادات الاكتئاب، أولاً، توفر تأثيرًا سريريًا مبكرًا (يكاد يكون موجودًا بالفعل في الأسبوع الأول من العلاج)، وثانيًا، تساعد في إيقاف نوبة الهلع قبل أن تبدأ مضادات الاكتئاب في العمل.

قد تكون القواعد التالية مفيدة عند تحديد جرعة الدواء:

1. من الضروري البدء بالعلاج بجرعات صغيرة (1/4-1/2 من الجرعة المخطط لها) مع زيادة تدريجية (على مدى 2-3 أيام).
2. قد يكون المعيار للجرعة القصوى هو شدة الآثار الجانبية التي لا تختفي خلال 3-4 أيام.
3. يُنصح بتوزيع الدواء على مدار اليوم حسب تأثيره المنوم. لذلك، في حالة النعاس الشديد، يُنصح بتأجيل تناول الدواء إلى المساء.
4. إذا كان من المستحيل الحصول على الجرعة المناسبة بسبب الآثار الجانبية، فمن الممكن الجمع بين أدوية من مجموعات مختلفة.
5. للحصول على الجرعة المناسبة من الدواء، من الممكن استخدام المصححات، والتي قد تكون حاصرات بيتا.

قبل وصف أي برنامج علاجي، ينبغي على الطبيب شرح المبادئ الأساسية للعلاج للمريض، وتحذير المريض من أي صعوبات محتملة في عملية العلاج. وفي هذا السياق، من الضروري التأكيد على النقاط التالية:

1. يجب أن تكون مدة العلاج طويلة، وفي بعض الأحيان قد تستمر لمدة تصل إلى عام.
2. جوهر العلاج هو أنه يهدف إلى منع تكرار النوبات والتكيف الاجتماعي للمريض.
3. قد تظهر صعوبات خلال فترة التأقلم مع العلاج، إذ قد تُسبب مضادات الاكتئاب ومضادات الاكتئاب آثارًا جانبية في المرحلة الأولى من العلاج، والتي تزول في النهاية تلقائيًا أو تحت تأثير العلاج التصحيحي. يُنصح أحيانًا بإعفاء المريض من العمل خلال فترة التأقلم مع العلاج.
4. خلال فترة التأقلم مع العلاج، قد تتكرر نوبات الهلع، وهذا لا يُعد دليلاً على عدم فعالية العلاج. لإيقاف النوبة، يُمكن التوصية بالعلاجات المعتادة للمريض - البنزوديازيبينات التقليدية أو تناول جرعات إضافية من مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (كلونازيبام، ألبروزالام).
5. قد يتأخر تأثير العلاج، حيث أنه في أغلب الحالات يظهر التأثير المضاد للاكتئاب بفترة كامنة تتراوح بين 14 إلى 21 يومًا بعد بدء استخدامه.
6. إن التوقف المفاجئ عن تناول الأدوية في أي مرحلة من مراحل العلاج قد يؤدي إلى تفاقم المرض، لذلك في نهاية العلاج يتم إيقاف الدواء تدريجيا جدا.

تخفيف أعراض متلازمة الاضطراب النفسي الخضري الثانوي. في علاج مرضى اضطرابات الهلع، غالبًا ما يكون من الضروري الجمع بين الأدوية الأساسية التي تهدف إلى منع نوبات الهلع المتكررة وأدوية تُساعد على علاج متلازمات الاضطراب النفسي الخضري الثانوي. وكما ذُكر سابقًا، قد تشمل هذه المتلازمات الوهن الاكتئابي، والوسواس القهري، والهستيريا. في هذه الحالات، يُنصح بإضافة أدوية من مجموعة مضادات الذهان: ميليريل (سوناباكس)، وتيرالين، وفرينولون، ونيوليبتيل، وإيجلونيل، وكلوربروثيكسين، وإيتابيرازين.

إن الاختيار الفردي للأدوية الدوائية، واستخدام جرعات صغيرة، والجمع بين العلاج النفسي المعرفي السلوكي والتكيف الاجتماعي، يجعل من الممكن اليوم التعامل بنجاح مع معاناة واسعة النطاق وغير تكيفية اجتماعيًا مثل اضطرابات الهلع.