علاج الجَزْر المثاني الحالبي

يشمل العلاج الحديث للارتجاع المثاني الحالبي مجموعة من الإجراءات (العلاجية والجراحية) التي تهدف إلى القضاء على سبب الارتجاع والقضاء على آثاره. ويعتمد علاج الارتجاع المثاني الحالبي على سببه وشكله.

إذا كان سبب تطور المرض عملية التهابية في المثانة، فغالبًا ما يُكتشف لدى المرضى (وهذا يُصيب الفتيات بشكل رئيسي) خلل وظيفي كلوي طفيف ومرض من المرحلتين الأولى والثانية. في هذه الحالة، يكشف تنظير المثانة عن علامات مميزة لالتهاب المثانة المزمن لدى المرضى، حيث تكون الفتحة في مكانها المعتاد ولها شكل يشبه الشق أو مخروطي الشكل، وفقًا لليون. من الضروري تقييم فعالية العلاج المحافظ الذي خضع له المريض سابقًا: في حالة الاستخدام غير المنتظم للأدوية أو غياب علاج مُمْرِضي مُعقّد، يُوصف العلاج المحافظ. إذا لم يُعطِ العلاج المُتبع سابقًا (أكثر من 6-8 أشهر) أي تأثير، وتم الكشف عن تدهور في وظائف الكلى، فلا جدوى من الاستمرار فيه: في هذه الحالات، يُوصى بالتصحيح الجراحي. إذا كانت الديناميكيات إيجابية، يُواصل العلاج المحافظ. في معظم مرضى هذه المجموعة، يُشخص التهاب المثانة المزمن أثناء تنظير المثانة، ويُحدد أيضًا وجود الفتحات التشريحية للحالبين في مواضعها الطبيعية في مثلث المثانة.

العلاج الدوائي للارتجاع المثاني الحالبي

تهدف الأساليب العلاجية المحافظة إلى القضاء على العملية الالتهابية واستعادة وظيفة العضلة الدافعة. يُجرى العلاج المركب للفتيات بالاشتراك مع طبيب أمراض نساء أطفال. عند التخطيط للإجراءات العلاجية، تُؤخذ طبيعة مسار التهاب المثانة المزمن في الاعتبار، وخاصةً لدى الفتيات والنساء. يُعدّ القضاء على عدوى الجهاز البولي التناسلي الحلقة الرئيسية في علاج الارتجاع المثاني الحالبي الثانوي. مخطط العلاج المضاد للبكتيريا الحديث:

• أمينوبنسلينات بيتا لاكتام شبه الاصطناعية:
• - أموكسيسيلين مع حمض الكلافولانيك - 40 ملغ/كغ يوميا عن طريق الفم لمدة 7-10 أيام؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثاني: سيفوروكسيم 20-40 مجم/كجم يوميًا (على جرعتين) 7-10 أيام: سيفاكلور 20-40 مجم/كجم يوميًا (على 3 جرعات) 7-10 أيام؛
• السيفالوسبورينات من الجيل الثالث: سيفكسيم 8 ملغ/كغ يوميًا (في جرعة واحدة أو جرعتين) 7-10 أيام: سيفتيبوتين 7-14 ملغ/كغ يوميًا (في جرعة واحدة أو جرعتين) 7-10 أيام:
• فوسفوميسين 1.0-3.0 جرام/يوم.

بعد استخدام الأدوية القاتلة للبكتيريا (المضادات الحيوية)، يتم وصف دورة طويلة من العلاج البولي لارتجاع المثانة الحالبي:

• مشتقات النيتروفوران: النيتروفورانتوين 5-7 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع؛
• مشتقات الكينولون (غير المفلورة): حمض الناليديكسيك 60 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع: حمض البيبميديك 400-800 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع؛ نيتروكولين 10 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع:
• السلفوناميدات: كوتريموكسازول 240-480 ملغ/يوم عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع،

لزيادة فعالية علاج التهاب المثانة لدى الأطفال الأكبر سنًا، يُستخدم العلاج الموضعي - حقن داخل المثانة، والتي يجب استخدامها بحذر لدى المرضى الذين يعانون من درجات شديدة من المرض. من المهم تذكر ألا يتجاوز حجم المحاليل 20-50 مل.

حلول للتركيبات داخل المثانة:

• بروتينات الفضة
• سولكوسيريل؛
• هيدروكورتيزون؛
• الكلورهيكسيدين؛
• نيتروفورال.

يُحسب مسار العلاج من ٥ إلى ١٠ جلسات، وفي حالة التهاب المثانة الفقاعي، تُكرر جلستان إلى ثلاث جلسات. وتزداد فعالية العلاج بشكل ملحوظ بإضافة العلاج الموضعي مع العلاج الطبيعي.

إذا كان سبب المرض خللاً عصبياً في المثانة، فينبغي أن يهدف العلاج إلى القضاء على خلل وظيفة العضلة الدافعة. في حالة ضعف منعكسات العضلة الدافعة وخلل تنسج العضلة الدافعة العاصرة مع وجود كمية كبيرة من البول المتبقي، يُستخدم تصريف المثانة بواسطة قسطرة إحليلية، وفي هذه الحالة يُجرى علاج سببي محافظ للارتجاع المثاني الحالبي.

يعد القضاء على الاضطرابات الوظيفية في المسالك البولية مهمة معقدة وتتطلب وقتا طويلا.

في حالة العضلة الدافعة منخفضة الانعكاس ينصح بما يلي:

• نظام التبول القسري (كل 2-3 ساعات)؛
• حمامات بملح البحر؛
• جلايسين 10 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع؛
• الرحلان الكهربائي باستخدام كبريتات النيوستجمين الميثيلية وكلوريد الكالسيوم؛ التعرض للموجات فوق الصوتية لمنطقة المثانة؛ التحفيز الكهربائي؛
• قسطرة معقمة متقطعة للمثانة.

بالنسبة لفرط نشاط العضلة الدافعة، يوصى بما يلي:

• تولتيرودين 2 ملغ / يوم عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع؛
• أوكسي بوتينين 10 ملغ/يوم عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع؛
• كلوريد تروسبيوم 5 ملغ/يوم عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع؛
• بيكاميلون 5 ملغ/كغ يوميًا عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع؛
• إيميبرامين 25 ملغ/يوم عن طريق الفم لمدة 4 أسابيع؛
• ديزموبريسين (سلس البول) 0.2 ملغ/يوم عن طريق الفم لمدة 3-4 أسابيع
• العلاج الطبيعي لارتجاع المثانة الحالبي: العلاج الكهربائي بالأتروبين والبابافيرين؛ التعرض بالموجات فوق الصوتية لمنطقة المثانة؛ التحفيز الكهربائي للمثانة باستخدام تقنية الاسترخاء؛ العلاج المغناطيسي؛
• التغذية الراجعة الحيوية.

يعد العلاج الطبيعي لارتجاع المثانة الحالبي علاجًا مساعدًا، لكنه يلعب دورًا مهمًا في زيادة فعالية العلاج؛ حيث يتم استخدامه في حالة الخلل العصبي في المثانة والأمراض الالتهابية في المسالك البولية.

السبب الأكثر شيوعًا لـ IBO لدى المرضى هو الصمام الخلقي في الإحليل الخلفي. يتكون العلاج من إجراء عملية جراحية عبر الإحليل مع الصمام.

العلاج الجراحي للارتجاع المثاني الحالبي

يتم إجراء العلاج الجراحي لارتجاع المثانة الحالبية عندما يكون العلاج المحافظ غير فعال، أو يكون المرض في المرحلة الثالثة أو الخامسة، أو تنخفض وظائف الكلى بنسبة تزيد عن 30٪ أو يكون هناك فقدان تدريجي للوظيفة، أو عدوى مستمرة في الجهاز البولي والتهاب الحويضة والكلية المتكرر، وفتحة الحالب المعيبة (الفجوة، ديستوبيا الجانبية، الرتوج الحالبي، الحالب المزدوج، تضاعف المسالك البولية العلوية، إلخ).

يُعد ضعف وظائف الكلى بدرجة متوسطة، بالتزامن مع المرحلتين الأولى والثانية من المرض، مؤشرًا للعلاج بالمنظار، والذي يتضمن حقنًا طفيف التوغل تحت المخاطية عبر مجرى البول لغرسات حيوية (معجون تفلون، سيليكون، كولاجين بقري، حمض الهيالورونيك، بولي أكريلاميد هيدروجيل، جلطة بلازما، مزارع الخلايا الليفية الذاتية والغضروفية، إلخ) تحت فتحة مجرى البول. عادةً، يتم حقن ما يصل إلى 0.5-2 مل من الجل. تُعد هذه الطريقة طفيفة التوغل. لذلك، غالبًا ما تُجرى المعالجة في مستشفى ليوم واحد، ويمكن تكرار الزرع. لا تتطلب هذه العملية تخديرًا رغاميًا. تجدر الإشارة إلى أن التصحيح بالمنظار غير فعال، أو حتى غير فعال، عندما تكون فتحة مجرى البول خارج مثلث ليتو، أو تكون الفتحة مفتوحة باستمرار، أو في حالة وجود عملية التهابية حادة في المثانة.

انخفاض وظائف الكلى بنسبة تزيد عن 30% مع أي درجة من المرض، وخلل في فتحة الحالب، واستمرار فجوة الفتحة، ووجود رتج مثاني في منطقة فتحة الارتجاع، والعمليات المتكررة على الوصلة الحالبية المثانية، وعدم فعالية التصحيح بالمنظار للفتحة هي مؤشرات لإجراء عملية مفاغرة الحالب والمثانة (ureterocystoneostomy).

وُصفت أكثر من 200 طريقة لتصحيح الوصلة المثانية الحالبية في الأدبيات الطبية. يُجرى العلاج الجراحي للارتجاع المثاني الحالبي تحت التخدير الرغامي خارج الصفاق من خلال شقوق في منطقة الحرقفة وفقًا لطريقة بيروجوف أو طريقة فانينستيل.

المعنى المرضي الرئيسي لعمليات علاج الارتجاع البولي الحديثة هو إطالة الجزء داخل المثانة من الحالب، والذي يتحقق عن طريق إنشاء نفق تحت مخاطي يمر من خلاله الحالب. تقليديًا، يمكن تقسيم عمليات إعادة بناء الوصلة المثانية الحالبية إلى مجموعتين كبيرتين. المجموعة الأولى من التدخلات الجراحية هي العمليات التي تُجرى بفتح المثانة (تقنية داخل المثانة أو عبرها). تشمل هذه المجموعة التدخلات وفقًا لنظريات كوهين، وبوليتانو-ليدبيتر، وغلين-أندرسون، وجيل-فيرنيه، إلخ. المجموعة الثانية (تقنية خارج المثانة) تشمل العمليات وفقًا لنظريات ليتش-بيغوار، وباري، إلخ.

تُجرى عملية كوهين لاستئصال الحالب والمثانة من خلال شق في الجدار الأمامي للمثانة، وتعتمد على مبدأ إطالة الجزء داخل المثانة من الحالب بإعادة زراعته في نفق تحت مخاطي مُشكّل حديثًا. تشمل المضاعفات المحددة لهذه الطريقة النزيف من مثلث المثانة (لييتو) والجزء المجاور للحالب، وتطور التهاب المثانة بعد الجراحة. يرتبط النزيف بعد الجراحة من مثلث المثانة بتكوين نفق تحت مخاطي في أكثر مناطق المثانة إمدادًا بالدم، وذلك بسبب السمات التشريحية. يحدث النزيف بعد الجراحة من الجزء المجاور للحالب بسبب تمزق الضفائر الشريانية والوريدية الإقليمية أثناء سحبها الأعمى للمرور عبر النفق تحت المخاطي. يتطلب كلا النوعين من النزيف مراجعة متكررة للجرح الجراحي، وإيقاف النزيف، ويزيدان من سوء نتيجة الجراحة التجميلية الترميمية. بسبب الوصول عبر المثانة، فإن خصوصية وضعف مفاغرة الحالب والمثانة الكوهينية هو استحالة تقويم انحناءات الحالب المتوسع وإجراء نمذجته قبل إعادة الزرع، والتي تنشأ الحاجة إليها في المرحلتين الرابعة والخامسة من المرض.

تعتمد عملية بوليتانو-ليدبيتر لتوصيل الحالب والمثانة على إنشاء نفق تحت المخاطية للمثانة. وتتميز هذه التقنية بفتح المثانة على نطاق واسع وفتح الغشاء المخاطي للمثانة في ثلاثة أماكن لإنشاء نفق، مع فصل الحالب عن الجزء الخارجي للمثانة، حيث تتضمن هذه الطريقة استئصال الحالب المتوسع. ومن المضاعفات المحددة لعملية بوليتانو-ليدبيتر تطور زاوية الجزء قبل المثانة من الحالب بسبب تقنية التوصيل وتكوين تضيقات في التوصيل المثاني الحالبي لا يمكن تصحيحها بالمنظار. ومن الأعراض الشعاعية المميزة لزاوية الحالب تحوله إلى خطاف سمك. عمليًا، يقلل هذا بشكل كبير من إمكانية إجراء قسطرة كلوية إذا لزم الأمر (على سبيل المثال، في حالة حصوات المسالك البولية ).

في أي عمر، يُجرى العلاج الجراحي المفتوح للارتجاع المثاني الحالبي تحت التخدير الرغامي. مدة التدخل الجراحي في حالة وجود عملية مرضية ثنائية، بغض النظر عن خبرة الجراح، لا تقل عن ساعة ونصف.

مفاغرة الحالب والمثانة خارج المثانة هي العلاج الجراحي الأكثر فعالية للارتجاع المثاني الحالبي لدى الأطفال. تشمل أهدافها إنشاء آلية صمام موثوقة للوصلة المثانية الحالبية، وتشكيل تجويف مناسب للحالب لا يعيق مرور البول بحرية. تلبي تقنية مفاغرة الحالب والمثانة خارج المثانة المتطلبات تمامًا. يسمح استخدام هذه التقنية بتجنب فتح المثانة (تشريح واسع للعضلة الدافعة)، وفي الوقت نفسه، يُمكّن من تكوين نفق تحت المخاطية على أي جزء من جدار المثانة، مع اختيار منطقة خالية من الأوعية الدموية. كما يمكن للجراح اختيار طول النفق بحرية.

يُعد ازدواج الحالب المثاني الحالبي (UUT) من أكثر التشوهات شيوعًا في الجهاز البولي. في 72% من الحالات، يُصيب النصف السفلي من الكلية المضاعفة، وفي 20% يُصيب كلا النصفين، وفي 8% يُصيب النصف العلوي. يُفسر انتشار الارتجاع المثاني الحالبي في النصف السفلي مع الازدواج الكامل للكلية بقانون فايغرت-ماير، الذي ينص على أن الحالب من النصف السفلي ينفتح جانبيًا على مثلث الحالب، ويكون له مقطع قصير داخل المثانة. عند تشخيص المرض في أحد نصفي الكلية المضاعفة أو كليهما، تُجرى جراحة مضادة للارتجاع على أحد الحالبين أو كليهما، وفي حالات نادرة، تُجرى عملية توصيل الحالب بالحالب.

وفقًا للبيانات المجمعة لمختلف الباحثين، بعد العلاج الجراحي للارتجاع المثاني الحالبي، يزول هذا الارتجاع في 93-98% من الحالات، وتتحسن وظائف الكلى في 30%، ويُلاحظ استقرار المؤشرات لدى 55% من المرضى. وتُلاحظ زيادة في معدل النتائج الإيجابية لدى الأطفال.

في فترة ما بعد الجراحة، يُطلب من جميع المرضى الخضوع للعلاج الوقائي المضاد للبكتيريا لمدة 3-4 أيام، يليه الانتقال إلى العلاج المطهر للبول لمدة 3-6 أشهر.

في حال نجاح علاج الارتجاع المثاني الحالبي، يجب مراقبة المريض لمدة خمس سنوات. خلال هذه الفترة، يخضع المريض لفحوصات دورية كل ستة أشهر خلال أول سنتين، ثم مرة واحدة سنويًا. تُجرى مراقبة خارجية لاختبارات البول مرة كل ثلاثة أشهر. خلال فحص المتابعة، يخضع المريض لتصوير بالموجات فوق الصوتية للجهاز البولي، وتصوير المثانة، وفحص وظائف الكلى بالنظائر المشعة. في حال اكتشاف عدوى بولية، يُجرى علاج طويل الأمد بالمضادات الحيوية للارتجاع المثاني الحالبي بجرعات منخفضة مرة واحدة ليلًا. يجب إيلاء اهتمام خاص لحالة الجهاز البولي لدى النساء الحوامل اللاتي سبق لهن الإصابة بالارتجاع المثاني الحالبي؛ إذ يُعد علاج المرض في هذه الفئة من المرضى أمرًا بالغ الأهمية، نظرًا لارتفاع خطر إصابتهن باعتلال الكلية ومضاعفات الحمل.