الاضطراب الاكتئابي - العلاج

مع العلاج المناسب، غالبًا ما تزول أعراض اضطراب الاكتئاب. يمكن علاج الاكتئاب الخفيف بالدعم العام والعلاج النفسي. أما الاكتئاب المتوسط إلى الشديد فيُعالج بالأدوية، أو العلاج النفسي، أو كليهما معًا، وأحيانًا بالعلاج بالصدمات الكهربائية. يحتاج بعض المرضى إلى أكثر من دواء واحد أو مجموعة من الأدوية. قد يتطلب التحسن تناول الدواء لمدة تتراوح بين أسبوع وأربعة أسابيع بالجرعة الموصى بها. يميل الاكتئاب، وخاصةً لدى المرضى الذين عانوا من أكثر من نوبة، إلى التكرار؛ لذلك، يلزم تناول أدوية صيانة طويلة الأمد لاضطراب الاكتئاب في الحالات الشديدة.

يُعالَج معظم مرضى الاكتئاب في العيادات الخارجية. أما المرضى الذين لديهم نوايا انتحارية شديدة، وخاصةً في ظل نقص الدعم الأسري، فيحتاجون إلى دخول المستشفى؛ كما يُعدّ دخول المستشفى ضروريًا في حال وجود أعراض ذهانية أو إرهاق جسدي.

بالنسبة للمرضى الذين ترتبط أعراض الاكتئاب لديهم بتعاطي المواد، تزول الأعراض في غضون بضعة أشهر بعد التوقف عن تعاطيها. إذا كان الاكتئاب ناتجًا عن اضطراب جسدي أو تسمم دوائي، فيجب أن يركز العلاج بشكل أساسي على هذه الاضطرابات. إذا كان التشخيص موضع شك، أو إذا كانت الأعراض تؤثر على الأداء، أو إذا كانت هناك ميول انتحارية أو مشاعر يأس، فقد يكون من المفيد تجربة مضادات الاكتئاب أو مثبتات المزاج.

[ 1 ]، [ 2 ]

الدعم الأولي

ينبغي على الطبيب رؤية المريض أسبوعيًا أو كل أسبوعين لتقديم الدعم والمعلومات ومتابعة أي تغيرات في حالته. ويمكن استكمال زيارات الطبيب بالمكالمات الهاتفية. قد يشعر المريض وعائلته بالقلق من احتمالية إصابته باضطراب نفسي. يمكن للطبيب المساعدة بشرح أن الاكتئاب حالة طبية خطيرة ناجمة عن اضطرابات بيولوجية وتتطلب علاجًا محددًا، وأن الاكتئاب غالبًا ما يزول من تلقاء نفسه وأن التشخيص جيد مع العلاج. يجب طمأنة المريض وعائلته بأن الاكتئاب ليس عيبًا في الشخصية (مثل الكسل). إن شرح أن طريق التعافي لن يكون سهلًا سيساعد المريض على التغلب على شعوره باليأس لاحقًا، ويعزز تعاونه مع الطبيب.

ينبغي موازنة تشجيع المريض على زيادة أنشطته اليومية تدريجيًا (مثل المشي وممارسة التمارين الرياضية بانتظام) وتفاعلاته الاجتماعية مع إدراك رغبته في تجنبها. ينبغي على الطبيب تشجيع المريض على تجنب لوم نفسه، وشرح أن الأفكار السلبية جزء من المرض وستزول.

العلاج النفسي

غالبًا ما يكون العلاج النفسي الفردي، والذي غالبًا ما يكون على شكل علاج سلوكي معرفي (فردي أو جماعي)، فعالًا بمفرده في حالات الاكتئاب الخفيف. ويُستخدم العلاج السلوكي المعرفي بشكل متزايد للتغلب على الجمود والتفكير السلبي لدى مرضى الاكتئاب. ومع ذلك، يكون العلاج السلوكي المعرفي أكثر فعالية عند استخدامه مع مضادات الاكتئاب لعلاج الاكتئاب المتوسط إلى الشديد. يمكن للعلاج السلوكي المعرفي تحسين مهارات التأقلم وتعزيز فوائد الدعم والتوجيه من خلال معالجة التشوهات المعرفية التي تعيق القدرة على التكيف، وتشجيع المريض على إعادة تأسيس أدواره الاجتماعية والمهنية تدريجيًا. يمكن أن يساعد العلاج الأسري في الحد من التنافر والتوتر بين الزوجين. لا يُعد العلاج النفسي طويل الأمد ضروريًا إلا إذا كان المريض يعاني من صراع شخصي مطول أو لم يستجب للعلاج قصير المدى.

مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين الانتقائية (SSRIs)

تمنع هذه الأدوية إعادة امتصاص السيروتونين [5-هيدروكسي تريبتامين (5-HT)]. تشمل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) سيتالوبرام، وإسيتالوبرام، وفلوكستين، وباروكستين، وسيرترالين. على الرغم من تشابه آليات عمل هذه الأدوية، إلا أن اختلاف خصائصها السريرية يجعل اختيارها أمرًا بالغ الأهمية. تتميز مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية بنطاق علاجي واسع؛ فهي سهلة الوصف نسبيًا، ونادرًا ما تتطلب تعديلات في الجرعة (باستثناء فلوفوكسامين).

من خلال تثبيط إعادة امتصاص 5-HT قبل المشبك، تؤدي مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) إلى زيادة تحفيز 5-HT لمستقبلات السيروتونين بعد المشبك. تعمل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية بشكل انتقائي على نظام 5-HT، ولكن ليس بشكل محدد على أنواع مستقبلات السيروتونين المختلفة. لذلك، فهي لا تحفز مستقبلات 5-HT فحسب، والتي ترتبط بتأثيرات مضادة للاكتئاب ومضادة للقلق، بل تحفز أيضًا مستقبلات 5-HT، التي غالبًا ما تسبب القلق والأرق والضعف الجنسي، ومستقبلات 5-HT، والتي عادةً ما تؤدي إلى الغثيان والصداع. وبالتالي، يمكن أن تعمل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية بشكل متناقض وتسبب القلق.

قد يبدو بعض المرضى أكثر انفعالاً واكتئاباً وقلقاً خلال الأسبوع الذي يلي بدء علاج مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية أو زيادة الجرعة. يجب تحذير المرضى وذويهم من هذا الاحتمال وإرشادهم للاتصال بطبيبهم إذا ساءت الأعراض أثناء العلاج. يجب مراقبة هذه الحالة عن كثب لأن بعض المرضى، وخاصة الأطفال والمراهقين، قد يكونون أكثر عرضة لخطر الانتحار إذا لم يتم تشخيص الانفعال وتفاقم الاكتئاب والقلق ومعالجته على الفور. تشير الدراسات الحديثة إلى أن الأفكار والأفعال ومحاولات الانتحار تزداد لدى الأطفال والمراهقين خلال الأشهر القليلة الأولى من استخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (ينبغي توخي الحذر أيضاً مع مُعدِّلات السيروتونين، ومثبطات استرداد السيروتونين والنورإبينفرين، ومثبطات استرداد الدوبامين والنورإبينفرين)؛ يجب على الطبيب الموازنة بين الحاجة السريرية والمخاطر.

يحدث ضعف جنسي (وخاصةً صعوبة الوصول إلى النشوة الجنسية، وانخفاض الرغبة الجنسية، وضعف الانتصاب) لدى ثلث المرضى أو أكثر. تُسبب بعض مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية زيادة في الوزن. بينما تُسبب أخرى، وخاصةً الفلوكسيتين، فقدان الشهية خلال الأشهر القليلة الأولى. تُحدث مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية تأثيرات طفيفة على مضادات الكولين، ومضادات الأدرينالية، وتوصيل القلب. يكون تأثير التخدير طفيفًا أو غير ملحوظ، ولكن بعض المرضى يعانون من النعاس أثناء النهار خلال الأسابيع الأولى من العلاج. ويُصاب بعض المرضى بإسهال وبراز لين.

التفاعلات الدوائية نادرة نسبيًا؛ ومع ذلك، قد تُثبِّط الفلوكسيتين والباروكسيتين والفلوفوكسامين نظائر إنزيم CYP450، مما قد يؤدي إلى تفاعلات دوائية خطيرة. على سبيل المثال، قد يُثبِّط الفلوكسيتين والفلوفوكسامين استقلاب بعض حاصرات بيتا، بما في ذلك بروبرانولول وميتوبرولول، مما قد يؤدي إلى انخفاض ضغط الدم وبطء القلب.

منظمات السيروتونين (حاصرات 5-HT)

تحجب هذه الأدوية مستقبلات 5-HT بشكل رئيسي، وتثبط إعادة امتصاص 5-HT والنورإبينفرين. تشمل مُعدّلات السيروتونين نيفازودون، وترازودون، وميرتازابين. لهذه المُعدّلات تأثيرات مضادة للاكتئاب ومضادة للقلق، ولا تُسبب خللًا جنسيًا. بخلاف مُعظم مُضادات الاكتئاب، لا يُثبّط نيفازودون نوم حركة العين السريعة، ويُعزز الشعور بالراحة بعد النوم. يُؤثر نيفازودون بشكل كبير على عمل إنزيمات الكبد المُشاركة في استقلاب الدواء، ويرتبط استخدامه بفشل الكبد.

ترازودون قريب الصلة بنيفازودون، ولكنه لا يثبط إعادة امتصاص 5-HT قبل المشبكي. على عكس نيفازودون، يُسبب ترازودون الانتصاب المؤلم (في حالة واحدة من كل ألف حالة)، وباعتباره مانعًا للنورإبينفرين، يمكن أن يُسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي. يتمتع بخصائص مهدئة قوية، لذا فإن استخدامه بجرعات مضادات الاكتئاب (أكثر من 200 ملغ/يوم) محدود. يُوصف غالبًا بجرعات تتراوح بين 50 و100 ملغ قبل النوم لمرضى الاكتئاب الذين يُعانون من الأرق.

يثبط ميرتازابين إعادة امتصاص السيروتونين ويحجب المستقبلات الذاتية الأدرينالية، بالإضافة إلى مستقبلات 5-HT و5-HT. وينتج عن ذلك نشاط سيروتونيني أكثر فعالية ونشاط نورأدريني متزايد دون اختلال وظيفي جنسي أو غثيان. ولا يُسبب آثارًا جانبية قلبية، وتفاعلًا ضئيلًا مع الإنزيمات الكبدية المشاركة في استقلاب الدواء، وهو جيد التحمل بشكل عام، باستثناء التهدئة وزيادة الوزن الناتجة عن حصار مستقبلات الهيستامين H2.

مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورادرينالين

لهذه الأدوية (مثل فينلافاكسين ودولوكستين) آلية عمل مزدوجة على 5-HT والنورإبينفرين، تُشبه مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات. ومع ذلك، فإن سميتها تُقارب سمية مُثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية؛ حيث يُعد الغثيان المشكلة الأكثر شيوعًا خلال الأسبوعين الأولين. يتميز فينلافاكسين ببعض المزايا المُحتملة مقارنةً بمُثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية: فقد يكون أكثر فعالية لدى بعض المرضى الذين يُعانون من اكتئاب حاد أو مُقاوم للعلاج، ونظرًا لانخفاض ارتباطه بالبروتين وانعدام تفاعله تقريبًا مع إنزيمات الكبد المُشاركة في استقلاب الدواء، فإن خطر تفاعله مع أدوية أخرى يكون منخفضًا. ومع ذلك، فإن أعراض الانسحاب (التهيج والقلق والغثيان) شائعة عند التوقف المفاجئ عن تناول الدواء. يُشبه دولوكستين فينلافاكسين من حيث فعاليته وآثاره الجانبية.

مثبطات إعادة امتصاص الدوبامين والنورأدرينالين

من خلال آليات غير مفهومة تمامًا، تؤثر هذه الأدوية إيجابيًا على وظائف الكاتيكولامينية والدوبامينية والنورادرينالية. ولا تؤثر هذه الأدوية على نظام 5-HT.

بوبروبيون هو الدواء الوحيد حاليًا في هذه الفئة. وهو فعال لدى مرضى الاكتئاب المصاحب لاضطراب نقص الانتباه وفرط النشاط، وإدمان الكوكايين، والذين يحاولون الإقلاع عن التدخين. يُسبب بوبروبيون ارتفاع ضغط الدم لدى عدد قليل جدًا من المرضى، وليس له أي آثار قلبية وعائية أخرى. قد يُسبب بوبروبيون نوبات صرع لدى 0.4% من المرضى الذين يتناولون أكثر من 150 ملغ 3 مرات يوميًا [أو 200 ملغ ممتد المفعول مرتين يوميًا، أو

٤٥٠ ملغ ممتد المفعول (XR) مرة واحدة يوميًا؛ يزداد الخطر لدى مرضى الشره المرضي. لا يُسبب البوبروبيون أي آثار جانبية جنسية، وتفاعلاته الدوائية قليلة، على الرغم من أنه يُثبط إنزيم الكبد CYP2D6. يُقلل استخدام الأشكال بطيئة المفعول أو ممتدة المفعول من الهياج، وهو أمر شائع جدًا. قد يُسبب البوبروبيون ضعفًا في الذاكرة قصيرة المدى مرتبطًا بالجرعة، والذي يتعافى مع تقليل الجرعة.

[ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

مضادات الاكتئاب غير المتجانسة

تشمل هذه المجموعة من الأدوية، التي كانت تُشكل أساس العلاج سابقًا، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات (أمينات ثالثية أميتريبتيلين وإيميبرامين، وأمينات ثانوية، ومستقلباتها نورتريبتيلين وديسيبرامين)، ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات المعدلة، وغير المتجانسة الحلقات. تزيد هذه الأدوية من توافر النورإبينفرين بشكل أساسي، وإلى حد ما، 5-HT، مما يمنع إعادة امتصاصهما في الشق المشبكي. ومن المرجح أن يكون الانخفاض طويل الأمد في نشاط مستقبلات ألفا الأدرينالية في الغشاء ما بعد المشبكي نتيجة شائعة لنشاطها المضاد للاكتئاب. وعلى الرغم من عدم فعاليتها، إلا أن هذه الأدوية نادرًا ما تُستخدم الآن، نظرًا لسميتها في حالة الجرعة الزائدة وآثارها الجانبية العديدة. ترتبط الآثار الجانبية الأكثر شيوعًا لمضادات الاكتئاب غير المتجانسة بحجبها المسكاريني، وحجبها للهيستامين، وتأثيرها المثبط للأدرينالية ألفا. تتميز العديد من مضادات الاكتئاب الحلقية غير المتجانسة بخصائص مضادة للكولين، ولذلك فهي غير مناسبة لكبار السن، أو مرضى تضخم البروستاتا الحميد، أو الجلوكوما، أو الإمساك المزمن. جميع مضادات الاكتئاب الحلقية غير المتجانسة، وخاصةً المابروتيلين والكلوميبرامين، تخفض عتبة النوبات.

مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs)

تُثبِّط هذه الأدوية نزع الأمين التأكسدي لثلاث فئات من الأمينات الحيوية (النورإبينفرين، والدوبامين، والسيروتونين) وغيرها من فينيل إيثيل أمين. لا تُؤثِّر مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs) على الحالة المزاجية الطبيعية إلا قليلاً، أو لا تُؤثِّر عليها إطلاقاً. تكمن قيمتها الرئيسية في فعاليتها عند عدم فعالية مضادات الاكتئاب الأخرى (مثلاً، في حالات الاكتئاب غير النمطي، عند فشل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية).

مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs) المُسوّقة كمضادات اكتئاب في الولايات المتحدة (فينيلزين، ترانيلسيبرومين، إيزوكاربوكسازيد) غير رجعية وغير انتقائية (تثبط MAO-A وMAO-B). يمكن أن تُسبب نوبات ارتفاع ضغط الدم إذا تم تناولها بالتزامن مع عوامل مُحاكيات الودي أو أطعمة تحتوي على التيرامين أو الدوبامين. يُطلق على هذا التأثير اسم تفاعل الجبن، لأن الجبن الناضج يحتوي على نسبة عالية من التيرامين. لا تُستخدم مثبطات أكسيداز أحادي الأمين على نطاق واسع بسبب المخاوف المتعلقة بهذا التفاعل. مثبطات أكسيداز أحادي الأمين الأكثر انتقائية وقابلية للعكس (مثل موكلوبميد، بيفلوكساتون)، والتي تثبط MAO-A، غير متوفرة على نطاق واسع في الولايات المتحدة حتى الآن؛ ونادرًا ما تُسبب هذه الأدوية مثل هذه التفاعلات. للوقاية من نوبات ارتفاع ضغط الدم والحمى، ينبغي على المرضى الذين يتناولون مثبطات أكسيداز أحادي الأمين تجنب الأدوية المُقلدة للودي (مثل السودوإيفيدرين)، والديكستروميثورفان، والريزربين، والميبيريدين، وبيرة الشعير، والشمبانيا، والشيري، والمشروبات الكحولية، وبعض الأطعمة التي تحتوي على التيرامين أو الدوبامين (مثل الموز، والفاصوليا، ومستخلصات الخميرة، والتين المعلب، والزبيب، والزبادي، والجبن، والقشدة الحامضة، وصلصة الصويا، والرنجة المملحة، والكافيار، والكبد، واللحوم المتبلة جيدًا). ينبغي على المرضى حمل أقراص الكلوربرومازين بتركيز 25 ملغ، وتناول قرص أو قرصين فور ظهور أعراض ارتفاع ضغط الدم قبل التوجه إلى أقرب قسم طوارئ.

تشمل الآثار الجانبية الشائعة ضعف الانتصاب (وهو أقل شيوعًا مع جرانيلسيبرومين)، والقلق، والغثيان، والدوار، وتورم الساقين، وزيادة الوزن. لا ينبغي استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs) مع مضادات الاكتئاب الكلاسيكية الأخرى؛ يجب أن تمر فترة لا تقل عن أسبوعين (5 أسابيع للفلوكستين، نظرًا لطول عمره النصفي) بين تناول أدوية الفئتين. قد يُسبب استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين مع مضادات الاكتئاب التي تؤثر على نظام السيروتونين (مثل مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) ونيفازودون) متلازمة خبيثة للذهان (ارتفاع الحرارة الخبيث، وانهيار العضلات، والفشل الكلوي، والنوبات، وفي الحالات الشديدة، الوفاة). يجب أن يخضع المرضى الذين يتناولون مثبطات أكسيداز أحادي الأمين والذين يحتاجون إلى علاج مضاد للربو، أو مضاد للحساسية، أو تخدير موضعي أو عام، للعلاج من قبل طبيب نفسي وطبيب باطني، أو طبيب أسنان، أو طبيب تخدير ذي خبرة في علم الأدوية النفسية العصبية.

اختيار ووصف الأدوية لعلاج الاكتئاب

يمكن الاسترشاد باختيار الدواء بناءً على طبيعة الاستجابة لمضاد اكتئاب مُحدد استُخدم سابقًا. بمعنى آخر، تُعدّ مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs) الأدوية المُفضّلة. على الرغم من أن مختلف مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية تُقدّم فعالية مُتساوية تقريبًا في الحالات النموذجية، إلا أن خصائص كل دواء تُحدّد مدى ملاءمته لمرضى مُحدّدين.

إذا لم يكن أحد مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية فعالاً، فيمكن استخدام مثبط استرداد السيروتونين الانتقائي آخر، ولكن من المرجح أن تكون فئات أخرى من مضادات الاكتئاب أكثر فعالية. غالبًا ما يكون ترانيلسيبرومين بجرعات عالية (20-30 ملغ فمويًا مرتين يوميًا) فعالًا في علاج الاكتئاب المقاوم للعلاج بعد الاستخدام المتتالي لمضادات الاكتئاب الأخرى؛ ويجب أن يصفه طبيب خبير في استخدام مثبطات أكسيداز أحادي الأمين. يُعد الدعم النفسي للمريض وأحبائه أمرًا بالغ الأهمية في حالات الاكتئاب المقاوم للعلاج.

الأرق، وهو أحد الآثار الجانبية الشائعة لمثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، يُعالَج بتقليل الجرعة أو إضافة كمية صغيرة من ترازودون أو مضاد اكتئاب مهدئ آخر. عادةً ما يزول الغثيان والإسهال اللذان يحدثان في بداية العلاج، بينما لا يزول الصداع الشديد دائمًا، مما يتطلب استخدام فئة دوائية مختلفة. يجب التوقف عن استخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية في حال حدوث هياج (غالبًا مع الفلوكسيتين). في حال حدوث زيادة في الرغبة الجنسية أو ضعف الانتصاب أو فقدان النشوة نتيجةً لاستخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، فقد يُفيد تقليل الجرعة أو استخدام فئة دوائية أخرى.

مضادات الاكتئاب

تحضير	الجرعة الأولية	جرعة الصيانة	تحذيرات
غير متجانسة			يُمنع استخدامه في المرضى الذين يعانون من مرض الشريان التاجي، وبعض اضطرابات نظم القلب، والجلوكوما ذات الزاوية المغلقة، وفرط تنسج البروستاتا الحميد، وفتق المريء؛ قد يسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي مما يؤدي إلى السقوط والكسور؛ يعزز آثار الكحول؛ يزيد مستويات مضادات الذهان في الدم
أميتريبتيلين	25 ملغ مرة واحدة	50 ملغ مرتين	يسبب زيادة الوزن
أموكسابين	25 ملغ مرتين	200 ملغ مرتين	قد يسبب آثارًا جانبية خارج هرمية
كلوميبرامين	25 ملغ مرة واحدة	75 ملغ 3 مرات	يقلل من عتبة النوبات عند جرعات >250 ملغ/يوم
ديسيبرامين	25 ملغ مرة واحدة	300 ملغ مرة واحدة	لا يُستخدم للمرضى الذين تقل أعمارهم عن 12 عامًا.
دوكسيبين	25 ملغ مرة واحدة	150 ملغ مرتين	يسبب زيادة الوزن
إيميبرامين	25 ملغ مرة واحدة	200 ملغ مرة واحدة	قد يسبب التعرق المفرط والكوابيس
مابروتيلين	75 ملغ مرة واحدة يوميًا	225 ملغ مرة واحدة	-
نورتريبتيلين	25 ملغ مرة واحدة	150 ملغ مرة واحدة	فعالة في النافذة العلاجية
بروتريبتيلين	5 ملغ 3 مرات	20 ملغ 3 مرات	من الصعب تحديد الجرعة بسبب الحركية الدوائية المعقدة
تريميبرامين	50 ملغ مرة واحدة	300 ملغ مرة واحدة	يسبب زيادة الوزن
منظمة إيماو			عند تناوله مع مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية أو نيفازودون، قد يتطور متلازمة السيروتونين؛ ومن الممكن حدوث أزمات ارتفاع ضغط الدم عند تناوله مع مضادات الاكتئاب الأخرى، أو الأدوية المقلدة للودي أو أدوية أخرى انتقائية، أو بعض الأطعمة والمشروبات.
إيزوكاربوكسازيد	10 ملغ مرتين	20 ملغ 3 مرات	يسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي
فينيلزين	15 ملغ زرازا	30 ملغ 3 مرات	يسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي
ترانيلسيبرومين	10 ملغ مرتين	30 ملغ مرتين	يسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي؛ له تأثيرات منشطة تشبه الأمفيتامين، وقد يؤدي إلى الإساءة
مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية
إسيتالوبرام	10 ملغ مرة واحدة	20 ملغ مرة واحدة	-
فلوكستين	10 ملغ مرة واحدة	60 ملغ مرة واحدة	له عمر نصف طويل جدًا. وهو مضاد الاكتئاب الوحيد ذو الفعالية المثبتة لدى الأطفال.
فلوفوكسامين	50 ملغ مرة واحدة	150 ملغ مرتين	قد يسبب زيادات كبيرة سريريًا في مستويات الدم من الثيوفيلين والوارفارين والكلوزابين
باروكستين	20 ملغ مرة واحدة 25MrCR1 مرة	50 ملغ مرة واحدة لكل 62.5 مرة MrCR1	لديه قدرة أكبر على التفاعل بين المستقلبات النشطة ومضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، والكاربامازيبين، ومضادات الذهان، ومضادات عدم انتظام ضربات القلب من النوع 1C مقارنة بمضادات الاكتئاب الأخرى؛ وقد يسبب قمعًا ملحوظًا للقذف
سيرترالين	50 ملغ مرة واحدة	200 ملغ مرة واحدة	من بين مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية، أعلى معدل لحدوث البراز الرخو
سيتالوبرام	20 ملغ مرة واحدة	40 ملغ مرة واحدة يوميًا	يقلل من احتمالية حدوث تفاعلات دوائية بسبب التأثير الأقل على إنزيمات CYP450

مثبطات إعادة امتصاص السيروتونين والنورادرينالين

دولوكستين	20 ملغ مرتين	30 ملغ مرتين	زيادة معتدلة في ضغط الدم الانقباضي والانبساطي تعتمد على الجرعة؛ قد تسبب اضطرابات بولية طفيفة عند الرجال
فينلافاكسين	25 ملغ 3 مرات 37.5MrXR1 مرة	125 ملغ زرازا في 225MrXR1 مرة	زيادة معتدلة في ضغط الدم الانبساطي تعتمد على الجرعة نادرًا ما يحدث ارتفاع في ضغط الدم الانقباضي (لا يعتمد على الجرعة) أعراض الانسحاب عند التوقف السريع

منظمات السيروتونين (حاصرات 5-HT)

ميرتازابين	15 ملغ مرة واحدة	45 ملغ مرة واحدة	يسبب زيادة الوزن والتخدير
نيفازودون	100 ملغ مرة واحدة	300 ملغ مرتين	قد يسبب فشل الكبد
ترازودون	50 ملغ 3 مرات	100-200 ملغ 3 مرات في اليوم	قد يسبب الانتصاب المستمر، وقد يسبب انخفاض ضغط الدم الانتصابي

مثبطات إعادة امتصاص الدوبامين والنورادرينالين

بوبروبيون	100 ملغ مرتين	150 السيد سر زرازا	يمنع استخدامه في المرضى الذين يعانون من الشره المرضي والميل إلى النوبات.
	150MrSR1 مرة	450 ملغ XL مرة واحدة	قد يتفاعل مع مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات، مما يزيد من خطر حدوث النوبات؛ وقد يسبب
	150 ملغ XL مرة واحدة		ضعف في الذاكرة الحديثة يعتمد على الجرعة

مثبطات أكسيداز أحادي الأمين - MAOIs، مضادات الاكتئاب ثلاثية الحلقات - TCAs، CR - الإطلاق المستمر، XR - الإطلاق الممتد، 5-HT - 5-هيدروكسي تريبتامين (سيروتونين)، SR - الإطلاق البطيء، XL - الإطلاق الممتد.

ينبغي إعطاء مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، التي تميل إلى تحفيز العديد من مرضى الاكتئاب، صباحًا. إذا أُعطيت الجرعة الكاملة من مضاد الاكتئاب غير المتجانس قبل النوم، فلن يكون هناك زيادة في التخدير، وستقل الآثار الجانبية النهارية، وسيتحسن الالتزام بالعلاج. تُعطى مثبطات أكسيداز أحادي الأمين (MAOIs) عادةً صباحًا أو قبل الغداء لتجنب التحفيز المفرط.

يُلاحظ ظهور الاستجابة العلاجية لمعظم مضادات الاكتئاب خلال أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع (أحيانًا من اليوم الرابع إلى الأسبوع الثامن). في أول نوبة اكتئاب خفيفة أو متوسطة، يُنصح بتناول مضادات الاكتئاب لمدة ستة أشهر، ثم تُخفَّض تدريجيًا على مدار شهرين. في حال حدوث نوبة اكتئاب حادة أو متكررة، أو وجود خطر واضح للانتحار، يُنصح بتناول جرعة تُعزز التعافي التام خلال فترة العلاج الداعم. في حالة الاكتئاب الذهاني، يُنصح بوصف جرعات قصوى من فينلافاكسين أو مضادات الاكتئاب غير المتجانسة (مثل نورتريبتيلين) لمدة تتراوح بين ثلاثة وستة أسابيع. عند الضرورة، يمكن إضافة مضادات الذهان (مثل: ريسبيريدون، يبدأ بجرعة ٠٫٥-١ ملغ فمويًا مرتين يوميًا، ثم تزداد تدريجيًا إلى ٤-٨ ملغ مرة واحدة يوميًا؛ أولانزابين، يبدأ بجرعة ٥ ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا، ثم تزداد تدريجيًا إلى ١٠-٢٠ ملغ مرة واحدة يوميًا؛ كويتيابين، يبدأ بجرعة ٢٥ ملغ فمويًا مرتين يوميًا، ثم تزداد تدريجيًا إلى ٢٠٠-٣٧٥ ملغ فمويًا مرتين يوميًا). لمنع تطور خلل الحركة المتأخر، يجب وصف مضادات الذهان بأقل جرعة فعالة، والتوقف عن استخدامها في أسرع وقت ممكن.

عادةً ما يكون العلاج بمضادات الاكتئاب لمدة تتراوح بين 6 و12 شهرًا (تصل إلى سنتين للمرضى الذين تزيد أعمارهم عن 50 عامًا) ضروريًا لمنع الانتكاسات. يجب تقليل جرعة معظم مضادات الاكتئاب، وخاصةً مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية (SSRIs)، تدريجيًا (بنسبة 25% تخفيض أسبوعيًا) بدلًا من التخفيض المفاجئ؛ إذ قد يؤدي التوقف المفاجئ عن استخدام مثبطات استرداد السيروتونين الانتقائية إلى متلازمة السيروتونين (الغثيان، والقشعريرة، وآلام العضلات، والدوار، والقلق، والانفعال، والأرق، والتعب).

يستخدم بعض المرضى العلاجات العشبية. قد تكون نبتة سانت جون فعالة في علاج الاكتئاب الخفيف، على الرغم من تضارب الأدلة. قد تتفاعل نبتة سانت جون مع مضادات اكتئاب أخرى.

العلاج بالصدمات الكهربائية في علاج اضطراب الاكتئاب

يُستخدم العلاج بالصدمات الكهربائية غالبًا في علاج الاكتئاب الحاد المصحوب بأفكار انتحارية، والاكتئاب المصحوب باضطرابات نفسية أو تأخر حركي، والاكتئاب أثناء الحمل، وفي الحالات التي لم يُجدِ فيها العلاج السابق نفعًا. يحتاج المرضى الذين يرفضون تناول الطعام إلى العلاج بالصدمات الكهربائية لمنع الوفاة. كما يُعد العلاج بالصدمات الكهربائية فعالًا في علاج الاكتئاب الذهاني. فعالية جلسات العلاج بالصدمات الكهربائية تتراوح بين 6 و10 جلسات، ويمكن أن تُنقذ حياة المريض. قد تحدث تفاقمات بعد العلاج بالصدمات الكهربائية، لذا يلزم العلاج الدوائي الداعم بعد انتهاء العلاج بالصدمات الكهربائية.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

العلاج بالضوء في علاج الاضطراب الاكتئابي

يمكن استخدام العلاج الضوئي لدى مرضى الاكتئاب الموسمي. يمكن إجراء العلاج في المنزل باستخدام مصابيح بقوة ٢٥٠٠-١٠٠٠٠ لوكس على مسافة ٣٠-٦٠ سم لمدة ٣٠-٦٠ دقيقة يوميًا (أو لفترة أطول مع مصادر إضاءة أقل شدة). بالنسبة للمرضى الذين ينامون متأخرًا ويستيقظون متأخرًا في الصباح، يكون العلاج الضوئي أكثر فعالية في الصباح، مع التعرض الإضافي لمدة ٥-١٠ دقائق أحيانًا بين الساعة ٣ و٧ مساءً.