الذبحة الصدرية في الحصبة: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

الحصبة مرض معدي حاد يصيب الأطفال بشكل رئيسي، ويتميز بالتسمم العام وارتفاع درجة حرارة الجسم والتهاب الزكام في الغشاء المخاطي للجهاز التنفسي العلوي والعينين وطفح جلدي محدد على الغشاء المخاطي للتجويف الفموي وطفح جلدي حطاطي على الجلد.

حتى القرن الثامن عشر، لم تُصنف الحصبة كشكل منفصل عن المجموعة العامة لأمراض الطفح الجلدي، وربما كانت تُعرف منذ العصور القديمة كحالة حموية تتميز بتغيرات خاصة في الأغشية المخاطية للجهاز التنفسي العلوي والجلد، وفُسِّرت في القرن التاسع على أنها أحد أنواع الجدري. ورغم وجود وصف شامل إلى حد ما للمظاهر السريرية للحصبة منذ النصف الثاني من القرن السابع عشر، إلا أنها لم تُصنف كمرض مستقل إلا في القرن الثامن عشر على يد العالم الإيطالي بورسييري. في روسيا، ظهرت كلمة "حصبة" لأول مرة عام ١٧٤٤. في روسيا، وفي معظم الدول الأوروبية، اتسم القرن التاسع عشر بأكمله بأوبئة الحصبة؛ فقد انتقلت الحصبة من أوروبا إلى أمريكا. لم تختفِ الحصبة عن البشرية في القرن العشرين، وهناك كل الأسباب للاعتقاد بأنها ستكون ضيفًا غير مرغوب فيه في القرن الحادي والعشرين.

علم الأوبئة. مصدر العامل المُعدي هو شخص مصاب بالحصبة. يكون الشخص مُعديًا للآخرين في آخر يوم أو يومين من فترة الحضانة، وفي الأيام الثلاثة أو الأربعة الأولى من ظهور الطفح الجلدي. وبحلول اليوم الخامس بعد ظهور الطفح الجلدي، يصبح المريض غير ضار بشكل وبائي. تنتقل العدوى عبر الرذاذ المحمول جوًا أثناء التحدث والعطس والسعال. لا تقتصر الإصابة بفيروس الحصبة على المخالطة اللصيقة للمريض، بل تحدث أيضًا على مسافة بعيدة، حيث يمكن للفيروس أن يخترق الغرف المجاورة وحتى طوابق المباني الأخرى مع تدفق الهواء. كما أن انتقال الفيروس عبر المشيمة إلى الجنين ممكن أيضًا، وفي هذه الحالة يولد الجنين بأعراض الحصبة.

عادةً ما تدوم المناعة (النشطة) لدى المصابين بالحصبة مدى الحياة. أما مناعة ما بعد التطعيم، المرتبطة أيضًا بالمناعة النشطة، فهي مستقرة وكثافتها تقترب من الطبيعية. أما الأطفال المولودون لأمهات يحتوي دمهن على أجسام مضادة لفيروس الحصبة، فيمتلكون مناعة سلبية موروثة غير مستقرة، تبدأ بالانخفاض بعد ثلاثة أشهر من العمر، وتختفي بحلول تسعة أشهر.

سبب التهاب الحلق لدى مرضى الحصبة وآلية تطوره. العامل المسبب للحصبة هو فيروس باراميكسوفيروس بولينوسا موربيلوروم، القابل للتصفية والحاوي على الحمض النووي الريبوزي (RNA). يموت الفيروس سريعًا في البيئة تحت تأثير أشعة الشمس، والأشعة فوق البنفسجية، ودرجات الحرارة المرتفعة، والفورمالين، والأثير، والأسيتون. نقاط دخول فيروس الحصبة هي الأغشية المخاطية للجهاز التنفسي العلوي والعينين. يتم التثبيت والتكاثر الأولي للفيروس في خلايا الظهارة الهدبية للجهاز التنفسي، وفي الحويصلات الهوائية - الخلايا الظهارية التي تبطن الحويصلات الهوائية في الرئة. بالإضافة إلى ذلك، خلال فترة الحضانة، يتم تثبيت الفيروس في العديد من الأعضاء الأخرى (الجهاز العصبي المركزي، والجهاز الهضمي، والأنسجة اللمفاوية، والكبد، والطحال، ونخاع العظم)، حيث يستمر تكاثره، مصحوبًا بتطور ارتشاحات التهابية صغيرة مع تكاثر العناصر الشبكية وتكوين خلايا عملاقة متعددة النوى.

التشريح المرضي. تتركز التغيرات المرضية في الحصبة، باستثناء الطفح الجلدي، بشكل رئيسي في البلعوم والحنجرة وأعضاء الجهاز التنفسي السفلية، وتتجلى بالتهاب زُكامي في الغشاء المخاطي للملتحمة والأنف والبلعوم الأنفي والبلعوم، وهو أحد أعراض الفترة البادرة. يختفي هذا الزُكام تدريجيًا مع شحوب طفح الحصبة. في المراحل الأكثر شدة من المرض، تتفاقم أعراض الزُكام بسرعة بسبب نخر سطحي في الغشاء المخاطي، غالبًا في الحنجرة، وخاصة في منطقة الطيات الصوتية. يظهر نخر الحصبة هنا كشريط خشن يمتد عبر الحنجرة على طول حافة الطيات الصوتية ويمتد على طولها بمقدار 1-5 مم، وغالبًا ما يتجاوزها إلى منطقة المزمار. يمكن أن تنتشر هذه العملية صعودًا إلى منطقة مدخل الحنجرة والبلعوم الحنجري، ونزولًا إلى الجزء العلوي من القصبة الهوائية. مع نهاية الفترة الباكرة، التي تستمر من 3 إلى 5 أيام، تظهر نزيفات نقطية عابرة على الغشاء المخاطي للحنك الرخو، مصحوبة ببقع فيلسكي-فيلاتوف-كوبليك المميزة على الغشاء المخاطي على شكل حطاطات بيضاء مدببة، غالبًا على الجانب الداخلي من الخدين عند مستوى الأضراس العلوية. تُحاط هذه البقع بهالة من احتقان الدم، ويمكن أن تنتشر إلى الغشاء المخاطي للشفاه واللثة. وهي تُمثل خلايا ظهارية تعرضت للتنكس الدهني.

أعراض التهاب الحلق المصاحب للحصبة. تتراوح فترة حضانة الحصبة بين 9 و17 يومًا، وفي أغلب الأحيان تصل إلى 10 أيام. في الحالات النموذجية، تُميّز ثلاث فترات خلال مسار المرض: الزكام (البداية، الباكرة)، وفترة الطفح الجلدي، وفترة التصبغ. وحسب شدة المرض، تُميّز أشكال الحصبة الخفيفة والمتوسطة والشديدة.

في الشكل المعتدل الأكثر شيوعًا، تبدأ فترة الزكام بشكل حاد مع أعراض نموذجية للعدوى الفيروسية (الإنفلونزا): سيلان الأنف، والسعال، والتهاب الملتحمة، وعلامات التسمم (ارتفاع درجة حرارة الجسم إلى 38-39 درجة مئوية، والصداع، والتوعك، والخمول، وفقدان الشهية، وما إلى ذلك). يكون السعال أجشًا، ونباحيًا، والصوت أجشًا، وقد تظهر متلازمة الخانوق. قد تُحاكي هذه الأعراض عدوى الفيروس الغدي، أو الإنفلونزا، أو نزلات البرد الشائعة. ومع ذلك، عند فحص وجه المريض المصاب بالحصبة، يُلفت الانتباه إلى انتفاخه، وتورم الجفون والشفتين، واحتقان الملتحمة غير المعتاد، وتمدد الأوعية الدموية الصلبة واحتقانها، وسيلان الدموع، ورهاب الضوء. ابتداءً من اليوم الثاني والثالث، تظهر بقع حمراء (طفح جلدي) على الغشاء المخاطي، وحطاطات صغيرة (قطرها ٠٫٥-١ مم) على الغشاء المخاطي للخدين عند مستوى الضواحك، وأحيانًا على الغشاء المخاطي للشفاه والملتحمة. لونها رمادي مائل للبياض، وترتفع فوق سطح الغشاء المخاطي، وتندمج بقوة مع الأنسجة التي تحتها. تُعد هذه العناصر من أعراض الحصبة، وكما ذُكر سابقًا، تُسمى بقع فيلسكي-فيلاتوف-كوبليك. تستمر لمدة ٢-٤ أيام وتختفي في اليوم الأول، ونادرًا ما تختفي في اليوم الثاني من فترة الطفح الجلدي.

تبدأ فترة الطفح الجلدي في اليوم الخامس من المرض وتستمر عادةً لمدة 3 أيام. يتميز طفح الحصبة بتسلسل مكاني للطفح الجلدي: أولاً، يظهر الطفح الجلدي خلف الأذنين، على جسر الأنف، ثم ينتشر بسرعة في غضون 24 ساعة إلى الوجه والرقبة، وجزئيًا إلى الجزء العلوي من الصدر والظهر. في اليوم الثاني، يغطي الطفح الجلدي الجسم بالكامل، وفي اليوم الثالث - الأطراف. يكون الطفح الجلدي عادةً وفيرًا، ولامعًا، وحطاطيًا بقعيًا، ويقع على الجلد غير المتغير. أثناء الطفح الجلدي، ترتفع درجة حرارة الجسم أكثر. أعراض تلف الجهاز التنفسي العلوي، تصبح العيون أكثر وضوحًا، وتزداد علامات التسمم. ظواهر الزكام في البلعوم، وتشتد النخر السطحي للغشاء المخاطي للوزتين، ويتم تنشيط الكائنات الدقيقة الانتهازية إلى كائنات أعمق وتنتشر العملية المرضية.

تبدأ فترة التصبغ في نهاية اليوم الثالث - بداية اليوم الرابع من ظهور الطفح الجلدي بنفس تسلسل ظهوره. في الوقت نفسه، تخف حدة جميع الأعراض الموضعية والعامة لعدوى الحصبة. يتلاشى الطفح الجلدي في البداية، ثم يتحول إلى اللون البني أو البني الفاتح. تستمر فترة التصبغ من أسبوع إلى أسبوعين، وقد يصاحبها تقشير خفيف يشبه النخالة. تجدر الإشارة إلى أنه خلال فترة التصبغ، قد تحدث متلازمة الخناق، الناتجة عن إضافة عدوى ثانوية.

في الحالات الخفيفة من الحصبة، تقصر فترة الزكام إلى يوم أو يومين، وتكون أعراض التسمم خفيفة أو غائبة تمامًا، وتكون درجة حرارة الجسم منخفضة، وتكون أعراض الزكام طفيفة، وقد لا تظهر بقع فيلسكي-فيلاتوف-كوبليك، ويكون الطفح الجلدي ضئيلًا، ولا يكون التصبغ واضحًا، ويختفي بسرعة. في الحالات الشديدة من الحصبة، تُلاحظ متلازمة فرط الحرارة (ارتفاع في درجة حرارة الجسم إلى 40 درجة مئوية فأكثر، مصحوبًا باضطرابات في الجهاز العصبي المركزي والجهاز القلبي الوعائي والتمثيل الغذائي بدرجات متفاوتة من الشدة).

في بعض الحالات، قد يكون مسار الحصبة غير نمطي. لذلك، قد تظهر الحصبة بشكل كامن لدى الرضع المصابين بحالة مرضية سابقة معقدة (مثل ضمور العضلات، والكساح، وغيرها) والأطفال الأكبر سنًا ضعيفي البنية. ومع ذلك، فرغم ضعف ظهور الأعراض الرئيسية للمرض، أو حتى غياب بعضها، تكون الحالة العامة للمريض خطيرة، وغالبًا ما تحدث مضاعفات خطيرة (مثل الالتهاب الرئوي، والتهاب اللوزتين النخري، والخناق الكاذب، وغيرها). أما الحصبة النزفية النادرة، المصحوبة بنزيف في الجلد والأغشية المخاطية للأنف والبلعوم والحنجرة، وبيلة دموية، وغيرها، فتتطور بشكل حاد للغاية.

في الأطفال الذين كانوا على اتصال مع مريض مصاب بالحصبة والذين تم إعطاؤهم الجلوبيولين Y خلال فترة الحضانة، يحدث المرض في شكل ضعيف مع فترة حضانة ممتدة وفترات مرضية لاحقة مختصرة.

مضاعفات الحصبة شائعة جدًا، خاصةً لدى الأطفال الضعفاء الذين أصيبوا ببعض الأمراض أو يعانون من التهاب مزمن في الغدد اللمفاوية أو التهاب اللوزتين، وخاصةً في الحالات غير المعاوضة. تشمل هذه المضاعفات التهاب القرنية، والتهاب الأذن، والتهاب السحايا، والتهاب السحايا والدماغ، والتهاب الدماغ، والتهاب الأمعاء، والتهاب القولون.

التشخيص مع صورة سريرية نموذجية وجمع تاريخ مرضي وبائي دقيق ليس صعبًا. وفقًا لبيانات فحوصات الدم: في نهاية فترة الحضانة وبداية فترة الزكام - زيادة معتدلة في عدد الكريات البيضاء مع قلة العدلات وانحراف في تركيبة الكريات البيضاء إلى اليسار، وقلة اللمفاويات؛ أثناء الطفح الجلدي - قلة الكريات البيضاء، وغالبًا مع قلة العدلات النسبية. في الحالات المشكوك فيها، تُستخدم أحيانًا طرق تشخيصية محددة (تحديد زيادة محتوى الأجسام المضادة للفيروسات، وتفاعل تثبيت المتمم، وعزل فيروس الحصبة من الدم والبلعوم الأنفي).

التشخيص التفريقي. في فترة الزكام، يُفرّق بين الحصبة والالتهابات الفيروسية التنفسية الحادة، حيث لا تتغير الأغشية المخاطية للخدين، وتغيب بقع فيلاتوف المميزة. خلال فترة الطفح الجلدي، يتم إجراء التشخيص التفريقي في أغلب الأحيان مع الحصبة الألمانية، والحمى القرمزية، وحساسية الدواء، واليرسينيا (مرض معدي يتميز بتلف الجهاز الهضمي، والعامل المسبب هو يرسينيا إنتيروكوليتيكا - وهو قارض سلبي الجرام غير مكون للأبواغ؛ مصدر العدوى هو القوارض الشبيهة بالفئران، والحيوانات الزراعية والمنزلية؛ عوامل انتقال العدوى هي المنتجات الغذائية - اللحوم والحليب والخضروات المزروعة باليرسينيا؛ المتلازمات المميزة هي التهاب المعدة والأمعاء، التهاب الزائدة الدودية، التهاب اللفائفي النهائي، التهاب العقد اللمفاوية المساريقية؛ مع تعميم العملية، يمكن أن تتأثر الجهاز التنفسي العلوي والكبد والرئتين والمفاصل والسحايا والعينين؛ في الأشكال المعممة - تعفن الدم؛ العلاج - المضادات الحيوية، الأعراض، إزالة السموم، الجفاف).

يُعالَج التهاب الحلق الناتج عن الحصبة في المنزل لدى معظم المرضى. الأطفال دون سن الثانية، والمرضى المصابون بحالات حادة من الحصبة ومضاعفاتها، وكذلك المرضى المقيمون في دور رعاية الأطفال المغلقة، والمساكن، والمدارس الداخلية (باستثناء الحالات الوبائية)، يخضعون للعلاج في المستشفى. في فترة الزكام والطفح الجلدي، يُنصح بالراحة التامة، وتوفير غرفة جيدة التهوية، وشرب الكثير من السوائل (شاي بالليمون، وعصائر الفاكهة، ويفضل تحضيرها مباشرةً من الفاكهة الطازجة، ومغلي الفواكه المجففة، وثمر الورد، وغيرها)، ومنتجات الألبان والخضراوات سهلة الهضم.

تُولى أهمية كبيرة للعناية بالبشرة (الاستحمام الصحي، والاغتسال بالصابون للأطفال، والفرك الرطب بمحلول الفوراسيلين). بالنسبة للأطفال الصغار، تُستخدم الحفاضات والفوط الصحية، وتُغيّر بانتظام. بعد الغسل والمسح الصحي، يُدهن جلد منطقة الفخذ، وبين الأرداف، وتحت الإبطين بطبقة رقيقة من كريم الأطفال. كما تُعدّ العناية بالأغشية المخاطية في تجويف الفم بالغة الأهمية، إذ تهدف إلى الوقاية من العدوى الإضافية (التهاب اللوزتين الشائع، ومضاعفاته القيحية، والوقاية من الخانوق الكاذب): يُنصح الأطفال بشرب الكثير من السوائل، بينما يُنصح البالغون بالمضمضة بالماء المغلي الدافئ بعد تناول الطعام.

يُنصح بحقن محلول سلفاسيل الصوديوم بتركيز 10-20% في كيس الملتحمة، قطرة أو قطرتين، مرة أو مرتين يوميًا ومساءً، منذ بداية المرض. في حالة السعال المؤلم، يُعطى الأطفال الصغار دواء بيرتوسين، نصف ملعقة صغيرة إلى ملعقة حلوى، ثلاث مرات يوميًا؛ أما الأطفال الأكبر سنًا والبالغون، فيُوصف لهم أدوية مضادة للسعال غير مخدرة (مثل جلوفنت، ليبيكسين، توسوبريكس، إلخ). في حالة حدوث مضاعفات بكتيرية، تُوصف المضادات الحيوية وأدوية السلفانيلاميد.

عادةً ما يكون تشخيص الحصبة إيجابيًا، لكن التعافي منها بطيء. قد يعاني المتعافين، لمدة تتراوح بين أسبوعين وثمانية أسابيع أو أكثر، حسب شدة المرض، من متلازمة الوهن، واضطرابات الغدد الصماء، وتفاقم الأمراض المزمنة الموجودة. كانت الوفيات نادرة بحلول نهاية القرن العشرين، لا سيما لدى الأطفال الأكبر سنًا المصابين بالحصبة المصحوبة بالتهاب الدماغ.

الوقاية. الإجراء الوقائي الرئيسي هو التطعيم الجماعي النشط بلقاح الحصبة الحي المُضعَّف للأطفال الذين لم يُصابوا بالحصبة. ونظرًا لعدم استقرار الفيروس في البيئة الخارجية، لا يُجرى التعقيم في حالة تفشي المرض، ويقتصر على تهوية الغرفة والتنظيف الرطب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]