التحضير قبل الجراحة وفترة ما بعد الجراحة لمرضى أمراض النساء

يبدأ التحضير الحديث بمقابلة شاملة وتقييم مخاطر المريض. يتم توضيح الأمراض المصاحبة، والأدوية، والحساسية، ومخاطر النزيف، والجلطات الدموية، والغثيان بعد التخدير. يُجرى تقييم مُستهدف بناءً على مبدأ "ما يُغير الاستراتيجية فقط": فالفحوصات الروتينية قبل التدخلات منخفضة المخاطر لدى الأفراد الأصحاء ظاهريًا لا تُحسّن النتائج، وغالبًا ما تؤدي إلى تأخيرات بسبب نتائج إيجابية خاطئة. لذلك، ينصب التركيز اليوم على الاختيار الدقيق للفحوصات بناءً على دواعي استعمال الجراحة ودرجة خطورتها. [1]

أثبتت إجراءات السلامة القياسية في غرف العمليات، وخاصةً قوائم التحقق، فعاليتها. يُطبّق على جميع المرضى قائمة التحقق الجراحية لمنظمة الصحة العالمية عند الدخول، وقبل الجراحة، وعند الخروج، مما يقلل من المضاعفات والوفيات من خلال تحسين التواصل بين الفريق الطبي وتجنب الإغفالات الحرجة. [2]

تعتمد الأساليب الحديثة على بروتوكولات لتسريع التعافي بعد الجراحة. في طب النساء، بما في ذلك نسخة الأورام لعام ٢٠٢٣، يتم التركيز على ما يلي: الصيام قصير الأمد وتناول مشروبات تحتوي على الكربوهيدرات قبل التخدير، وإدارة الألم متعددة الوسائط مع تقييد تناول المواد الأفيونية، والتغذية والحركة المبكرة، والإزالة المبكرة للقسطرات والمصارف، والوقاية من الغثيان والانصمام الخثاري. هذه العناصر مجتمعةً تُقلل من المضاعفات وتُقلل من مدة الإقامة في المستشفى. [٣]

يُولى اهتمام خاص لتصحيح فقر الدم قبل الجراحة كجزء من برنامج الحفاظ على الدم. يُنصح بإجراء فحص فقر الدم لجميع الإجراءات باستثناء أبسطها. في حال اكتشاف نقص الحديد، يُفضل العلاج المبكر؛ إذ يُعدّ حقن الحديد الوريدي فعالاً قبيل الجراحة. الهدف هو تقليل عمليات نقل الدم والالتهابات وحالات نقص التروية، وتسريع الشفاء. [4]

الفحوصات ما قبل الجراحة: ما هي الضرورية حقا؟

يُحدَّد نطاق الفحوصات بناءً على نوع الجراحة، والأمراض المصاحبة، ونتائج الفحوصات. بالنسبة للمرضى منخفضي الخطورة الذين لا يعانون من حالات طبية خطيرة، لا يُنصح بإجراء فحوصات سريرية عامة "للاحتياط"، لأنها لا تُحسِّن النتائج. أما بالنسبة للمرضى متوسطي الخطورة ومرتفعي الخطورة، فيُوسَّع نطاق الفحوصات ويعتمد على الأمراض المصاحبة القلبية التنفسية والكلوية والغدد الصماء. يُقلِّل هذا النهج من الفحوصات غير الضرورية ويُحافظ على الموارد دون المساس بالسلامة. [5]

عمليًا، غالبًا ما تُصبح القوالب القديمة والقصور الذاتي مصدرًا للفحوصات الزائدة. توصي مبادرات "لا ضرر ولا ضرار" الرئيسية بتجنب تخطيط القلب الروتيني، وأشعة الصدر السينية، وفحوصات الدم المكثفة للأفراد الذين لا تظهر عليهم أعراض قبل التدخلات منخفضة الخطورة. تُحسّن الجهود المبذولة لإلغاء الاختبارات غير الضرورية من الجوانب اللوجستية وتُخفف العبء على النظام. [6]

بالنسبة لداء السكري، يُعدّ نطاق سكر الدم المستهدف الذي يتراوح بين ١٤٠ و١٨٠ ملغ/ديسيلتر مقبولاً في المستشفى، مع تعديلات فردية بناءً على خطر انخفاض سكر الدم. يُجرى التصحيح وفقًا لبروتوكولات مُتفق عليها مع طبيب التخدير والجراح. هذا يُقلل من المضاعفات المعدية والقلبية. [٧]

تم تطبيق إرشادات مُحدثة للصيام قبل جميع عمليات التخدير الاختيارية. يُسمح بتناول السوائل الصافية مع الكربوهيدرات لمدة تصل إلى ساعتين، وتناول الأطعمة الخفيفة لمدة تصل إلى ست ساعات قبل بدء التخدير للمرشحين الذين يُعانون من خطر منخفض للاستنشاق. الهدف هو تقليل الشعور بالعطش ومقاومة الأنسولين والغثيان بعد الجراحة دون زيادة الاستنشاق. [8]

الوقاية من عدوى موقع الجراحة

تبدأ الوقاية قبل الشق الجراحي. يُنصح بتحضير الجلد قبل الجراحة، وإعطاء جرعة واحدة من المضادات الحيوية فورًا قبل الشق الجراحي، بناءً على نوع العملية ووزن الجسم، والحفاظ على درجة حرارة الجسم ومستوى سكر الدم الطبيعيين، وتجنب الإفراط في التصريف. تمديد فترة استخدام المضادات الحيوية بعد الجراحة دون وجود دواعي مناسبة لا يقلل من العدوى، بل يزيد من خطر الآثار الجانبية. [9]

قائمة التحقق من سلامة الفريق في ثلاث نقاط تحكم إلزامية. يُحسّن تطبيقها الالتزام بالإجراءات الوقائية ويُقلل من المضاعفات، خاصةً عند دمجها مع بروتوكولات التعافي السريع. [10]

يُعدّ انخفاض حرارة الجسم عاملاً مستقلاً في تقليل العدوى وفقدان الدم. تُستخدم أنظمة التدفئة النشطة، والحقن الوريدي، وتقليل فقدان الحرارة. تُدرج هذه الإجراءات ضمن معايير جودة الرعاية الجراحية. [11]

يزيد التدخين من خطر الإصابة بالعدوى ومضاعفات الجهاز التنفسي؛ لذا فإن الإقلاع عنه لمدة أربعة أسابيع على الأقل يُحسّن النتائج. يُعدّ هذا الأمر أولويةً في بروتوكول إدارة مرضى أمراض النساء، إلى جانب الدعم الغذائي و"التأهيل المسبق". [12]

الوقاية من الجلطات الوريدية لدى مرضى أمراض النساء

يُجرى تقييم للمخاطر قبل الجراحة، مع مراعاة نوع الإجراء، والحالة السرطانية، والسمنة، والعمر، والتاريخ الشخصي. بناءً على المخاطر الإجمالية، تُوصف إجراءات ميكانيكية، بالإضافة إلى الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي أو مضادات التخثر الأخرى. بالنسبة لجراحات الأورام والمرضى المعرضين لمخاطر عالية، يُنصح بتمديد فترة العلاج الوقائي إلى 28 يومًا بعد الخروج من المستشفى. [13]

يُعد الجمع بين الضغط الهوائي والوقاية الدوائية أكثر فعالية من أيٍّ منهما بمفرده. في حالة التدخلات البسيطة قليلة التوغل لدى المرضى منخفضي الخطورة، قد يكون التحرك المبكر والتدابير الميكانيكية كافيين. تُتخذ القرارات بشكل فردي، وتُسجل في ملف المريض، وتُراجع قبل خروجه من المستشفى. [14]

إن السيطرة على النزيف وتصحيح فقر الدم قبل الجراحة يقللان من الحاجة إلى نقل الدم وخطر الإصابة بالجلطات. والهدف العام هو تحقيق التوازن بين الوقاية من الجلطات وسلامة النزيف. [15]

الوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة

يُحسب خطر الغثيان بعد الجراحة باستخدام مقياس مُبسَّط لأربعة عوامل: الجنس الأنثوي، وعدم التدخين، وتاريخ الغثيان أو دوار الحركة، والاستخدام المُخطط للمسكنات الأفيونية بعد الجراحة. يزيد وجود كل عامل من الخطر، ويُحدِّد التقييم المُجمَّع مدى الوقاية. في حالات الخطر المرتفع، يُوصى بدمج فئات مُختلفة من مضادات القيء واستراتيجيات تقليل استخدام المسكنات الأفيونية. [16]

تشمل التدابير الأساسية تقليل استخدام المواد الأفيونية باستخدام الباراسيتامول ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية، واستخدام الحصار الموضعي والسوائل الوريدية بحذر، والإعطاء الوقائي للأوندانسيترون والديكساميثازون والدروبيريدول وفقًا لأنظمة علاجية مناسبة للمخاطر. تُقلل هذه الأساليب من الغثيان المبكر والمتأخر، وتُسرّع عملية التغذية والحركة. [17]

التغذية والسوائل والجلوكوز

يُقلل الصيام قصير الأمد وتناول المشروبات الغنية بالكربوهيدرات لمدة تصل إلى ساعتين قبل التخدير من مقاومة الأنسولين ويُحسّن الحالة الصحية. لم يعد الصيام الليلي الروتيني دون وجود دواعي يُعتَبَر الخيار الأمثل. في فترة ما بعد الجراحة، ما لم يُحظر خلاف ذلك، يُنصح بالتغذية المبكرة، مما يُسرّع التعافي الحركي ويُقلل الغثيان. [18]

يهدف العلاج الوريدي إلى "الحفاظ على مستوى طبيعي للسكر في الدم دون زيادة الحمل"، مما يقلل من وذمة الأنسجة واختلال وظائف الأمعاء. بالنسبة لمرضى السكري، يتم الحفاظ على مستويات الجلوكوز المستهدفة التي تتراوح بين 140 و180 ملغ لكل ديسيلتر تقريبًا، مما يجنبهم ارتفاع وانخفاض سكر الدم. [19]

تسكين الألم والتعبئة المبكرة

يُعدّ علاج الألم متعدد الأشكال باستخدام الباراسيتامول المنتظم ومضادات الالتهاب غير الستيرويدية الأساس، مع استكماله بتقنيات موضعية، وعند الضرورة، بجرعات منخفضة من المواد الأفيونية. الهدف هو تخفيف الألم بشكل كافٍ للسعال والتنفس والمشي المبكر دون نعاس أو غثيان مفرطين. يُقلل هذا النهج من المضاعفات ويُسرّع الخروج من المستشفى. [20]

يبدأ التعافي المبكر يوم الجراحة أو صباح اليوم التالي، حسب نوع العملية وحالة المريض. يُقلل الإزالة المبكرة للقسطرة البولية من خطر التهابات المسالك البولية، ويُعزز النشاط المستقل. تُعدّ هذه الإجراءات عناصر أساسية للتعافي السريع. [21]

المراقبة والخروج بعد العملية الجراحية

تشمل معايير الخروج الموحدة التحكم في الألم بالعلاج الفموي، والتغذية المستقلة، والنشاط الكافي، وغياب الغثيان غير المُسيطر عليه، واستقرار العلامات الحيوية، وخطة واضحة لمنع التخثر، وزيارة متابعة. وتُعدّ التعليمات المكتوبة الواضحة و"علامات التحذير" لطلب الرعاية أمرًا إلزاميًا. [22]

يجب أن تتضمن خطة رعاية ما بعد الأورام مدة العلاج الوقائي من الجلطات، وجدولًا لمراقبة الأورام، ومعلومات الاتصال لضمان سرعة التواصل. يُعدّ التواصل بين المرضى الداخليين والخارجيين جانبًا مهمًا من جوانب السلامة. [23]

الجدول 1. الصيام قبل الجراحة والمشروبات الكربوهيدراتية

ما هو المسموح به	وقت التخدير	لمن هو مناسب؟	تعليق
السوائل الصافية التي تحتوي على الكربوهيدرات	حتى ساعتين	انخفاض خطر الطموح	يحسن الراحة والتمثيل الغذائي
وجبة خفيفة	حتى 6 ساعات	انخفاض خطر الطموح	تجنب الأطعمة الدهنية
الصيام الكامل	وفقا للمؤشرات الفردية	ارتفاع خطر الطموح	في حالات تأخر إفراغ المعدة، ومرض الارتجاع المعدي المريئي الشديد، ومرض السكري مع شلل المعدة

استنادًا إلى تحديث عام 2023 وإرشادات الصيام الأوروبية.[24]

الجدول 2. الحجم النسبي للفحوصات قبل الجراحة

مخاطر الجراحة والحالة	تعداد الدم الكامل	الكيمياء الحيوية للدم	مخطط تخثر الدم	تخطيط كهربية القلب	أخرى كما هو موضح
منخفض المخاطر، لا يوجد مرض	ليس روتينا	ليس روتينا	ليس روتينا	ليس روتينا	لا
متوسط المخاطر أو الأمراض المصاحبة	نعم، في حال ظهور أعراض أو فقر دم.	نعم في حالة أمراض الكلى والكبد	نعم عند تناول مضادات التخثر وأمراض الكبد	نعم، حسب العمر ومخاطر القلب	تصوير الصدر بالأشعة السينية، واختبارات الحمل - حسب الإشارة
الأمراض عالية الخطورة أو الشديدة	فرديًا حسب اللوحة	بشكل فردي	بشكل فردي	نعم	حسب ملف المرض

مقتبس من إرشادات الاختبار الجراحي الروتيني قبل الجراحة ومبادرات "لا تفعل المزيد".[25]

الجدول 3. الوقاية من عدوى موقع الجراحة

منصة	يقيس	الجوهر
قبل القطع	جرعة واحدة من المضاد الحيوي في الوقت المحدد	يتم الإعطاء قبل الشق الجراحي بـ 30-60 دقيقة، مع الأخذ في الاعتبار وزن الجسم ونوع التدخل.
أثناء العملية الجراحية	الحفاظ على درجة حرارة الجسم الطبيعية	التسخين النشط، المشروبات الدافئة
بعد الجراحة	لا يجوز إطالة أمد المضادات الحيوية دون دواعي استعمالها	الاستمرار لا يقلل العدوى ويزيد من الآثار الجانبية.
دائماً	قائمة التحقق من السلامة	التواصل بين الفريق والتحكم في الخطوات الحرجة

ملخص لإرشادات الوقاية من العدوى العالمية وقائمة التحقق من السلامة. [26]

الجدول 4. الوقاية من الانصمام الخثاري الوريدي لدى مريضات أمراض النساء

فئة المخاطر	الطرق الميكانيكية	مضادات التخثر	مدة
مخاطر منخفضة	المشي المبكر والضغط الهوائي حسب الحاجة	ليس مطلوبا دائما	خلال فترة الاستشفاء
مخاطرة متوسطة	الضغط الهوائي	الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي	الاستشفاء، مع إمكانية التمديد بسبب عوامل
عالية الخطورة والأورام	الضغط الهوائي	الهيبارين منخفض الوزن الجزيئي	حتى 28 يومًا بعد الخروج

وفقًا للنشرة العملية للكلية المهنية لجراحة أمراض النساء، 2021. [27]

الجدول 5. الوقاية من الغثيان والقيء بعد الجراحة حسب المخاطر

المخاطر حسب أربعة عوامل	الوقاية الدوائية	تدابير إضافية
منخفض (عامل 0-1)	دواء واحد من فئات مختلفة	تقليل المواد الأفيونية
المتوسط (عاملين)	دواءان من فئتين مختلفتين	الترطيب الوقائي، المشروبات الكربوهيدراتية قبل الجراحة
عالية (3-4 عوامل)	مزيج من دواءين أو ثلاثة من فئات مختلفة	الكتل الإقليمية، سحب أكسيد النيتروز، التخدير المتوازن

استنادًا إلى الإجماع الرابع لعام 2020 بشأن إدارة الغثيان والقيء. [28]

الجدول 6. العناصر الرئيسية للتعافي السريع في أمراض النساء

عنصر	متى	لماذا
الصيام قصير المدى والمشروبات الكربوهيدراتية	قبل التخدير	عطش أقل ومقاومة أقل للأنسولين
تسكين الألم متعدد الوسائط	مباشرة بعد الجراحة	أقل المواد الأفيونية والغثيان، ونشاط أفضل
التغذية المبكرة	في اليوم الأول	تعافي أسرع للأمعاء
التعبئة المبكرة	في يوم الجراحة أو في صباح اليوم التالي	الوقاية من الجلطات والالتهاب الرئوي
الإزالة المبكرة للقسطرة	وفقا للبروتوكول	انخفاض حالات التهابات المسالك البولية

*ملخص التحديث في مجال الأورام النسائية لبروتوكولات التعافي السريع، 2023. [29]

ما تتم مناقشته خلال الموافقة المستنيرة

يُشرح للمريض، بأسلوب مبسط، أهداف العملية وبدائلها، ونوع التخدير، والألم المتوقع واستراتيجيات إدارته، واحتمالية الغثيان، وتدابير الوقاية من الجلطات والعدوى، ومدة التعافي المقدرة، ومعايير الخروج، وعلامات التحذير. كما تُناقش خطوات ما قبل الجراحة: علاج فقر الدم، والإقلاع عن التدخين، والدعم الغذائي، والنشاط البدني. تُحسّن المناقشة المُفصّلة الالتزام بالعلاج وتُقلل من القلق. [30]

معلومات للمريض: كيفية التحضير

1. الإفصاح عن جميع الأدوية والمكملات الغذائية، وخاصةً مميعات الدم. ٢) اتباع إرشادات صارمة للصيام وتناول السوائل. ٣) الالتزام بالفحوصات والمواعيد المحددة. ٤) مناقشة إدارة الألم، وخطر الغثيان، وخطة الاستيقاظ المبكر، وخطة الوجبات مسبقًا. ٥) تجهيز ملابس مريحة ومرافق عند الخروج. اتباع هذه الخطوات البسيطة سيعزز سلامتك ويسرع عودتك إلى أنشطتك الطبيعية. [٣١]

الأسئلة الشائعة

هل ينبغي على الجميع الخضوع لحزمة كاملة من الفحوصات قبل الجراحة؟
لا. بالنسبة للتدخلات الجراحية البسيطة لدى الأشخاص الذين لا يعانون من حالات طبية خطيرة، فإن الفحوصات الروتينية المكثفة لا تُحسّن النتائج ولا يُنصح بها. تُتخذ القرارات بناءً على المؤشرات ودرجة الخطورة. [32]

لماذا يُنصح بتناول مشروبات غنية بالكربوهيدرات قبل التخدير؟
هذا يُخفف الانزعاج، ويُقلل مقاومة الأنسولين، ويُقلل من خطر الغثيان. يُسمح بتناولها لمدة تصل إلى ساعتين لمن لديهم خطر منخفض للاستنشاق. [33]

هل استخدام المضادات الحيوية ضروري دائمًا بعد الجراحة؟
لا. عادةً ما تكون جرعة واحدة قبل الشق الجراحي، تُختار بعناية لنوع الجراحة، كافية. الاستمرار في العلاج دون دواعي استعمال لا يقلل من خطر العدوى. [34]

لماذا تُوصف مضادات التخثر بعد الخروج من المستشفى؟
في الحالات عالية الخطورة، وخاصةً أثناء جراحات الأورام، يُقلل تمديد فترة الوقاية إلى 28 يومًا من خطر الإصابة بالجلطات المتأخرة. [35]

متى يمكنني النهوض وتناول الطعام؟
كلما كان ذلك أسرع، كان ذلك أفضل، إلا إذا كانت هناك موانع: فالتعبئات والتغذية المبكرة هما أساس التعافي السريع. [36]