الداء النشواني وتلف الكلى: العلاج

وفقا للأفكار الحديثة ، فإن علاج داء النشواني هو انخفاض في عدد من البروتينات السلف (أو ، إذا أمكن ، إزالتها) من أجل إبطاء أو وقف تطور الداء النشواني. الطقس في المسار الطبيعي للالداء النشواني يبرر استخدام بعض نظم العلاج العدوانية أو تدابير جذرية أخرى (العلاج الكيميائي بجرعة عالية تليها ذاتي زرع الخلايا الجذعية في المرضى الذين يعانون AL-الداء النشواني). تحسن سريري التي يمكن تحقيقها بمساعدة هذه الأنواع من العلاج هو تحقيق الاستقرار أو استعادة وظيفة من الأجهزة الحيوية في الجسم، وكذلك في منع مزيد من تعميم هذه العملية، مما يزيد متوسط العمر المتوقع للمرضى. المعيار المورفولوجي لفعالية العلاج هو انخفاض الترسبات اميلويد في الأنسجة ، والتي يمكن الآن تقديرها باستخدام مضان النظائر المشعة مع مكون بيتا المصل. أيضا الأنظمة العلاجية الرئيسية، وينبغي أن يشمل علاج الداء النشواني العلاجات العرضية التي تهدف إلى الحد من شدة الفشل الاحتقاني الدورة الدموية، وعدم انتظام ضربات القلب، انخفاض ضغط الدم ذمي تصحيح متلازمة أو ارتفاع ضغط الدم.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8]

علاج داء النشواني من نوع AA

والهدف من العلاج من الداء النشواني الثانوي - قمع إنتاج البروتين SAA السلائف، التي تصل إلى علاج الالتهابات المزمنة، بما في ذلك جراحيا (الوشيظ التهاب العظم والنقي، وإزالة سهلة من حصة مع توسع القصبات)، والأورام، والسل. أهمية خاصة الآن تعلق على علاج التهاب المفاصل الروماتويدي، نظرا مكانتها الرائدة بين أسباب الداء النشواني الثانوي. عندما العلاج الأساسي لالتهاب المفاصل الروماتويدي مع الأدوية السامة للخلايا: ميثوتريكسات، سيكلوفوسفاميد، الكلوراميوسيل، - عين على المدى الطويل (أكثر من 12 شهرا)، يحدث الداء النشواني أقل كثيرا. في المرضى الذين يعانون من الداء النشواني العلاج وضعت بالفعل مع التخلاء في معظم الحالات، والحد من المظاهر السريرية للاعتلال الكلية اميلويد. ونتيجة لذلك، فإن العلاج للحد من الداء النشواني نقطة في بروتينية، والإغاثة المتلازمة الكلوية، وتثبيت وظائف الكلى. ينجح بعض المرضى في منع تطور الفشل الكلوي المزمن أو إبطاء تقدمه ، مما يحسن بشكل كبير من التكهن. مراقبة فعالية العلاج مع التخلاء الداء النشواني - تطبيع تركيز بروتين سي التفاعلي في الدم. طريقة واعدة للعلاج التي يمكن أن تحل محل الأدوية السامة للخلايا التقليدية هي استخدام مثبطات TNF-a.

وسيلة الاختيار لعلاج الداء النشواني AA مع مرض دوري هو الكولشيسين. مع استقباله المستمر ، يمكنك التوقف تماما عن تكرار الهجمات في معظم المرضى وضمان الوقاية من تطور الداء النشواني. عندما razvivshemsya الداء النشواني طويلة (ربما مدى الحياة) تلقي جرعة الكولشيسين النتائج 1،8-2 ملغ / يوم في مغفرة، أعرب في القضاء المتلازمة الكلوية، والحد من أو اختفاء بروتينية في المرضى الذين يعانون من وظيفة الكلى طبيعية. في ظل وجود قصور كلوي مزمن الأولي انخفاض جرعة الكولشيسين اعتمادا على معدل الترشيح الكبيبي، وإن كان في حالة تخفيض تركيز الكرياتينين في الدم قد يرتفع إلى جرعة قياسية. الكولشيسين يمنع أيضا تكرار الداء النشواني في الكلى المزروعة. يتحمل المرضى هذا الدواء جيدًا. مع عسر الهضم (الآثار الجانبية الأكثر شيوعا من الكولشيسين) ، ليست هناك حاجة لإلغاء العلاج: يختفي عادة من تلقاء نفسه أو مع تعيين الاستعدادات أنزيم. عمر كولشيسين الاستقبال هو آمن. تأثير الكولشيسين Antiamiloidny على أساس قدرته على منع الحادة تجريبيا البروتين مرحلة التوليف السلائف SAA، منع تشكيل amiloiduskoryayuschego العامل الذي يحول دون تشكيل الألياف اميلويد. إذا فعالية الكولشيسين في الداء النشواني في مرض الدوري ليست موضع شك، لا يوجد سوى عدد قليل من الأعمال، والتي تبين الاستخدام الناجح في المرضى الذين يعانون من الداء النشواني الثانوي. لم يتم بعد إثبات أن الدواء يمكن استخدامه بفعالية لعلاج الداء النشواني من النوع AA بشكل عام. وعلاوة على ذلك الكولشيسين، مع AA الداء النشواني تستخدم سلفوكسيد ثنائي ميثيل تسبب ارتشاف الودائع اميلويد. ومع ذلك ، فإن استخدامه في الجرعات العالية (ما لا يقل عن 10 جم / يوم) ، وهو ضروري للعلاج الناجح ، محدود بسبب الرائحة الكريهة للغاية التي تأتي من المرضى عندما يتم أخذها. عقار حديث يهدف إلى ارتشاف الأميلويد هو fibrillex. يتم تبرير استخدامه كمكمل للعلاج الرئيسي للمرض المهدد أو العلاج مع الكولشيسين.

علاج داء النشواني من النوع

عندما AL-نوع الداء النشواني، وكذلك في المايلوما المتعددة، والهدف من العلاج - تثبيط انتشار أو القضاء التام على استنساخ خلايا البلازما من أجل الحد من إنتاج سلسلة خفيفة. ويتحقق ذلك مع تعيين melphalan بالاشتراك مع بريدنيزولون. يستمر العلاج لمدة 12-24 شهرًا مع دورات لمدة 4-7 أيام في فترة 4-6 أسابيع. جرعة ملفلان من 0،15-0،25 ملغم / كغم من وزن الجسم يوميا، بريدنيزولون - 0.8 ملغم / كغم من وزن الجسم يوميا. في المرضى الذين يعانون من الفشل الكلوي المزمن (GFR أقل من 40 مل / دقيقة) خفضت جرعة ملفلان بنسبة 50٪. إذا كان هناك دليل على تطور الداء النشواني بعد 3 أشهر من العلاج ، يجب التوقف عن العلاج. يعتبر مؤشرا واضحا على فعالية العلاج بعد 12 إلى 24 شهرا في الحد من بروتينية بنسبة 50٪ دون وظيفة الكلى، وتطبيع مرتفعة قبل العلاج تركيز الكرياتينين في الدم، واختفاء أعراض قصور الدورة الدموية، فضلا عن ذلك بانخفاض قدره 50٪ من الغلوبولين المناعي وحيدة النسيلة في الدم والبول. ومع ذلك، يمكن أن يتم على المدى الطويل (12 شهرا على الأقل) معاملة من لا يثبت في جميع المرضى، لأن تطور المرض يمكن التفوق على الأثر الإيجابي لملفلان: سام للنقي أنها تمتلك الخصائص التي يمكن أن تؤدي إلى سرطان الدم أو خلل التنسج النخاعي. علاج الداء النشواني مع ملفلان وبريدنيزون لهذا المخطط يتجنب ملفلان سمية نقيية: يتم تحقيق أثر إيجابي في 18٪ من المرضى، مع تحقيق أفضل النتائج لوحظ في الجمعية الوطنية دون اختلال وظائف الكلى، وفشل في الدورة الدموية. متوسط العمر المتوقع للمرضى الذين طوروا استجابة إيجابية للعلاج يبلغ في المتوسط 89 شهرًا.

في الآونة الأخيرة، في AL-الداء النشواني (وليس فقط في إطار المايلوما المتعددة، ولكن أيضا في الداء النشواني الأولي) الذين يتبنون خطة العلاج الكيميائي أكثر عدوانية مع إدراج فينكريستين، دوكسوروبيسين، سيكلوفوسفاميد، ملفلان، ديكساميثازون في توليفات مختلفة. تشير الدراسات الحديثة إلى فعالية أكبر للعلاج الكيميائي بجرعات عالية. وهكذا ، RL Comenzo وآخرون. في عام 1996، نشرت نتائج العلاج الأولي من 5 المرضى الذين يعانون من الداء النشواني AL-الحقن في الوريد ملفلان 200 ملغ / م ² سطح الجسم، تليها حقن الخلايا الجذعية ذاتي (CD34 ⁺ ) في الدم. ويتم الحصول على الخلايا الجذعية ذاتي من قبل فصادة الكريات البيض في الدم من المريض بعد تعبئتها الأولية من نخاع العظام تحت تأثير الخارجي مستعمرة محببة عامل تحفيز دخل. ومع ذلك، ندرة المحببات الثقيلة وغيرها من مضاعفات هذا العلاج تحد بشكل كبير من استخدام جرعة عالية جدا العلاج ملفلان، وبخاصة في المرضى الذين يعانون من قصور في الدورة الدموية. انخفاض معدلات البقاء على قيد الحياة من المرضى الذين يعانون من الاميلويد لا تسمح لتقييم واضح لفعالية هذه الأنظمة. ثبت أن استخدام الكولشيسين لعلاج داء النشواني من النوع AL غير فعال.

علاج الداء النشواني

والهدف من العلاج - تقليل كمية البروتين السلائف عن طريق زيادة إزالة بيتا ₂ المكروغلوبولين خلال الطرق الحديثة لتنقية الدم: غسيل الكلى عالي التدفق على الأغشية الاصطناعية، مما يتيح امتصاص أفضل للص \، - المكروغلوبولين، ترشيح الدم، مناعي. في هذه الأساليب يمكن أن تقلل من تركيز البروتين السلائف قبل ما يقرب من 33٪، والذي يسمح لتأخير أو منع تطور الداء النشواني غسيل الكلى. ومع ذلك ، فإن الأسلوب الوحيد الفعال حقا للعلاج لا يزال زرع الكلى. بعد ذلك، المحتوى بيتا ₂ يتم تخفيض -microglobulin إلى القيم العادية، الذي يكون مصحوبا اختفاء السريع من علامات سريرية من الداء النشواني، على الرغم من أن يتم تخزين ترسب المادة النشوانية في العظام لسنوات عديدة. الحد من الأعراض، وعلى ما يبدو مرتبطة تأثير مضاد للالتهابات العلاج مناعة بعد زرع وإلى حد أقل، مع إنهاء إجراء غسيل الكلى.

علاج اعتلال الأعصاب الأميلويد الوراثي

إن اختيار العلاج لنشوء الداء النشواني من نوع ATTR هو زراعة الكبد ، حيث من الممكن إزالة مصدر تخليق السلائف amyloidogenic. بعد هذه العملية ، إذا لم تكن هناك علامات على الاعتلال العصبي الوشيك ، يمكن اعتبار المريض شفاءًا تقريبًا.

العلاج البديل الكلى

كما الفشل الكلوي المزمن - واحدة من الأسباب الرئيسية للوفاة المرضى الذين يعانون من الداء النشواني النظامية، وغسيل الكلى أو الغسيل البريتوني المستمر المتنقل ويمكن تحسين تشخيص هؤلاء المرضى. البقاء على قيد الحياة من المرضى الذين يعانون من الداء النشواني أثناء غسيل الكلى، بغض النظر عن نوعه، غير قابلة للمقارنة مع بقاء المرضى الذين يعانون من أمراض جهازية أخرى، ومرض السكري. في هذه الحالة، لاحظ إعادة تأهيل جيدة ومرضية في 60٪ من المرضى الذين يعانون من AA و آل-أنواع من المرض. هزيمة للقلب والأوعية الدموية هي السبب الرئيسي للوفاة في المرضى الذين يعانون من الداء النشواني خلال غسيل الكلى. PD المتنقلة المستمر لديه بعض المزايا على غسيل الكلى، حيث ليست هناك حاجة للحصول على الوصول الى الاوعية الدموية دائم، لا يوجد نقص ضغط الدم أثناء الغسيل الكلوي والمرضى الذين يعانون AL-نوع الداء النشواني أثناء إجراء ممكن لإزالة المناعية سلسلة ضوء. زرع الكلى فعال بنفس القدر في كلا النوعين من الداء النشواني النظامي. معدل البقاء على قيد الحياة لمدة خمس سنوات من مرضى زرع، وهي 65 و 62٪ على التوالي، وقابلة للمقارنة مع تلك المجموعات الأخرى من المرضى الذين يعانون من القصور الكلوي المزمن.

تم عرض زرع الكلى للمرضى الذين يعانون من تقدم بطيء من الداء النشواني دون الآفات القلبية والجهاز الهضمي. يحدث داء النشواني في الكلى المزروعة ، وفقا لبيانات مختلفة ، في حوالي 30 ٪ من المرضى ، لكنه يصبح سبب فقدان الكسب غير المشروع في 2-3 ٪ فقط من المرضى.