البروتوبورفيريا المكونة للدم الحمراء: الأسباب والأعراض والتشخيص والعلاج

يمكن أن تظهر المظاهر السريرية المميزة لبروتوبورفيريا الكريات الحمراء لدى حديثي الولادة على شكل حروق جلدية حتى بعد التعرض لأشعة الشمس لفترة قصيرة. يُعدّ تكوّن حصوات المرارة أمرًا شائعًا في الأعمار المتقدمة، مع تطور المرض، ويُصاب حوالي 10% من المرضى بفشل كبدي حاد. يعتمد التشخيص على الأعراض السريرية وارتفاع مستويات البروتوبورفيرين في كريات الدم الحمراء وبلازما الدم. يتكون العلاج من وصف بيتا كاروتين وحماية الجلد من أشعة الشمس المباشرة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]

أسباب البروتوبورفيريا المكونة للكريات الدم الحمراء

تنتج بروتوبورفيريا الكريات الحمر عن نقص إنزيم فيروكيلاتاز في أنسجة الكريات الحمر. تتراكم البروتوبورفيرينات الضوئية السامة في نخاع العظم وخلايا الدم الحمراء، وتدخل البلازما، وتترسب في الجلد أو تُفرز عن طريق الكبد مع الصفراء والبراز. قد يُسهم إفراز البروتوبورفيرين الصفراوي الثقيل في تكوين حصوات المرارة. تُلحق هذه الجزيئات السامة للخلايا أحيانًا الضرر بالقناة الصفراوية الكبدية، مما يؤدي إلى تراكم البروتوبورفيرين في الكبد، مما يؤدي إلى فشل كبدي حاد (ALF)؛ وقد تتطور المظاهر السريرية للفشل الكلوي الحاد إلى أعراض حادة في غضون أيام قليلة.

الوراثة وراثية جسمية سائدة، ولكن المظاهر السريرية لا تُلاحظ إلا لدى المرضى الذين يحملون جين EPP المعيب وأليلًا غير طبيعي ضعيف الأداء (لكنه طبيعي) من مرضى أصحاء. معدل انتشار المرض هو 5/1,000,000.

[ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

أعراض البروتوبورفيريا المكونة للكريات الدم الحمراء

تختلف شدة تطور المرض حتى بين المرضى من نفس العائلة. عادةً، يصرخ حديثو الولادة أو الأطفال الصغار لساعات بعد تعرضهم لأشعة الشمس لفترة قصيرة دون توقف. ومع ذلك، لا تظهر عليهم عادةً أي أعراض جلدية، ولا يستطيع الطفل وصف أعراضه، لذا غالبًا ما لا يتم تشخيص بروتوبورفيريا الكريات الحمر.

إذا لم يُشخَّص المرض، فقد تُسبب بروتوبورفيريا الكريات الحمر الكامنة مشاكل نفسية واجتماعية في الأسرة، لأن الطفل يرفض مغادرة المنزل لأسباب غير مفهومة. قد يكون الألم شديدًا لدرجة أنه قد يُسبب للمرضى العصبية والتوتر والعدوانية، أو حتى الشعور بالاغتراب من الآخرين أو محاولة الانتحار. في مرحلة الطفولة، قد تتكون قشور جلدية حول الشفتين وعلى ظهر اليدين بعد التعرض لأشعة الشمس لفترات طويلة. لا تتكون بثور أو ندوب ناتجة عن الحروق. إذا أهمل المرضى حماية جلدهم بشكل مزمن، فقد يُصابون بجلد خشن وسميك يشبه جلد الحيوانات، وخاصة حول المفاصل. قد تظهر خطوط حول الفم (فم الشبوط). قد يُسبب إفراز كميات كبيرة من البروتوبورفيرين في الصفراء ركودًا صفراويًا، مما قد يؤدي إلى تليف الكبد العقدي وفشل الكبد الحاد لدى 10% أو أكثر من المرضى؛ وتشمل الأعراض اليرقان، والتوعك، وألمًا في الجزء العلوي من البطن (في المراق الأيمن)، وتضخمًا منتشرًا في الكبد.

تشخيص البروتوبورفيريا المكونة للكريات الدم الحمراء

يُشتبه في الإصابة بالبروتوبورفيريا الكريات الحمر لدى الأطفال أو البالغين الذين يعانون من حساسية جلدية مؤلمة للضوء، ولكن دون تاريخ مرضي للإصابة ببثور أو ندوب الحروق. عادةً لا يوجد تاريخ عائلي للإصابة. يُؤكد التشخيص بارتفاع مستويات البروتوبورفيرين في خلايا الدم الحمراء والبلازما. وقد تم تحديد علامات وراثية تُهيئ للإصابة بمضاعفات ركود الصفراء.

يُظهر فحص الحاملين المحتملين للجين الشاذ بين أقارب المريض زيادةً في محتوى البروتوبورفيرين في خلايا الدم الحمراء وانخفاضًا في نشاط إنزيم فيروكيلاتاز (عند فحص الخلايا الليمفاوية)، أو إجراء فحص جيني في حال اكتشاف طفرة جينية في الحالات النموذجية. ويُكتشف استعداد الحاملين للأعراض الجلدية للمرض من خلال اكتشاف أليل فيروكيلاتاز ضعيف الأداء.

[ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

علاج البروتوبورفيريا المكونة للكريات الدم الحمراء

تُخفَّف الأعراض الحادة بوصف حمامات باردة، ولفائف مناشف مبللة، ومسكنات. ومن الأهمية بمكان استشارة المريض بانتظام مع الطبيب، وتلقي التوصيات اللازمة منه، وتزويده بكتيبات إرشادية، ومناقشة حالته مع الطبيب، وإمكانية الحصول على الاستشارات اللازمة بشأن إجراء التحليل الجيني تحت إشراف أخصائي.

ينبغي على المرضى تجنب التعرض لأشعة الشمس، واستخدام واقيات الشمس الداكنة التي تحتوي على ثاني أكسيد التيتانيوم أو أكسيد الزنك، والواقيات التي تمتص الأشعة فوق البنفسجية (مثل تلك التي تحتوي على ثنائي بنزيل الميثان)، والتي قد تساعد في حماية الجلد إلى حد ما. كما ينبغي على المرضى تجنب الكحول والصيام عند زيادة إنتاج خلايا الدم الحمراء وارتفاع مستويات البروتوبورفيرين. لا تُمنع الأدوية التي تُسبب البورفيريا الحادة.

يؤدي تناول بيتا كاروتين بجرعة 120 إلى 180 ملغ فمويًا مرة واحدة يوميًا للأطفال أو 300 ملغ مرة واحدة يوميًا للبالغين إلى ظهور لون أصفر فاتح واقي للجلد، ويُحيّد الجذور السامة فيه، والتي تُسبب ظهور أعراض جلدية. كما يُمكن لمضاد أكسدة آخر، وهو السيستين، أن يُساعد في تقليل حساسية الضوء. يتمثل التأثير الرئيسي في ظهور لون بني واقي للجلد مع ترسب موضعي لثنائي هيدروكسي أسيتون-3، وهو أفضل من الناحية التجميلية من لون الجلد المصفر الناتج عن استخدام بيتا كاروتين.

إذا لم تُجدِ الإجراءات المذكورة أعلاه نفعًا (مثل زيادة الحساسية للضوء، أو ارتفاع تركيزات البورفيرين، أو اليرقان التدريجي)، يشمل العلاج نقلًا مفرطًا لخلايا الدم الحمراء (أي ارتفاع مستويات الهيموغلوبين فوق المعدل الطبيعي)، مما يُساعد على تقليل إنتاج خلايا الدم الحمراء التي تحتوي على البورفيرين. يُسهّل إعطاء الأحماض الصفراوية إفراز البروتوبورفيرين عن طريق الصفراء. يُمكن أن يُؤدّي تناول الكولسترامين أو الفحم المُنشّط عن طريق الفم إلى إيقاف الدورة الدموية داخل الكبد، مما يُؤدي إلى زيادة إفراز البورفيرين في البراز. في حال حدوث فشل كبدي حاد، قد يلزم إجراء عملية زرع كبد.