كيف يتم علاج فرفرية نقص الصفيحات الخثاري الخثاري؟

نظرًا لأن التسبب في مرض الأرجوانية قليلة الصفائح الدموية مجهول السبب يعتمد على تدمير الصفائح الدموية المحملة بالأجسام المضادة الذاتية بواسطة خلايا الجهاز الشبكي النسيجي، فإن المبادئ الرئيسية لعلاج الأرجوانية قليلة الصفائح الدموية هي:

• انخفاض في إنتاج الأجسام المضادة الذاتية؛
• ضعف ارتباط الأجسام المضادة الذاتية بالصفائح الدموية؛
• القضاء على تدمير الصفائح الدموية الحساسة للأجسام المضادة بواسطة خلايا الجهاز الشبكي الهيستوسيتيكي.

في حال عدم وجود نزيف من الأغشية المخاطية، وظهور كدمات خفيفة بعد الكدمات، وارتفاع عدد الصفائح الدموية عن 35,000/م³ ^، لا يلزم عادةً العلاج. يُنصح المريضات بتجنب الرياضات التي تتطلب احتكاكًا جسديًا. تستفيد الفتيات في فترة الحيض من مستحضرات البروجسترون طويلة المفعول (ديبو-بروفيرا وغيرها) لتأخير الدورة الشهرية لعدة أشهر ومنع النزيف الرحمي الشديد.

الجلوكوكورتيكويدات

آلية العمل

• تثبيط عملية البلعمة للصفائح الدموية بواسطة الأجسام المضادة المثبتة على سطحها في الطحال.
• اضطراب إنتاج الأجسام المضادة.
• ضعف ارتباط الأجسام المضادة الذاتية بالمستضد.

دواعي الاستعمال

نزيف من الأغشية المخاطية؛ بقع أرجوانية واضحة وتجمعات دموية غزيرة في مواقع الكدمات، وخاصة في الرأس والرقبة؛ بقع أرجوانية تقدمية؛ قلة الصفيحات الدموية لأكثر من 3 أسابيع؛ قلة الصفيحات الدموية المتكررة؛ عدد الصفائح الدموية أقل من 20000/مم3 ^في المرضى الأساسيين مع بقع أرجوانية بسيطة.

طرق الإدارة

• الجرعات القياسية من الكورتيكوستيرويدات الفموية هي بريدنيزولون 1-2 ملغ/كغ يوميًا أو 60 ملغ/ ^م² يوميًا لمدة 21 يومًا مع إيقاف تدريجي. تُخفّض الجرعة بغض النظر عن عدد الصفائح الدموية، ويُقيّم التحسن في نهاية الدورة. في حال عدم حدوث تحسن أو انخفاض في عدد الصفائح الدموية بعد الوصول إلى القيم الطبيعية، يُوقف مفعول الجلوكوكورتيكويد. في حال عدم حدوث استجابة دموية كاملة خلال الدورة القياسية من الكورتيكوستيرويدات، يُوقف استخدام بريدنيزولون على فترات متقطعة (5 ملغ كل يومين بعد فترة انقطاع). يمكن تكرار دورة الكورتيكوستيرويدات بعد 4 أسابيع. يُنصح بعدم استخدام الكورتيكوستيرويدات لفترات طويلة في حالات فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب، إذ قد يؤدي إلى تثبيط تكون الخثرات.
• جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات الفموية (٤-٨ ملغ/كغ يوميًا) لمدة ٧ أيام، أو ميثيل بريدنيزولون (١٠-٣٠ ملغ/كغ يوميًا) لمدة ٣-٧ أيام، مع إيقاف الدواء فورًا. بعد أسبوع، تُكرر الجرعات (٢-٣ جرعات).
• جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات الوريدية (10-30 ملغ/كغ يوميًا) أو ميثيل بريدنيزولون أو سولوميدرول 500 ملغ/ ^م² يوميًا عن طريق الوريد لمدة 3-7 أيام في الحالات الشديدة لتخفيف أعراض متلازمة النزف بشكل أسرع. إذا لزم علاج إضافي، يُنقل المريض إلى جرعات فموية قياسية.
• بالنسبة للمرضى المقاومين للستيرويد المصابين بالبرفرية قليلة الصفائح الدموية مجهولة السبب، من الممكن إجراء "العلاج النبضي" باستخدام ديكساميثازون - 6 دورات بجرعة 0.5 مجم / كجم يوميًا (بحد أقصى 40 مجم / يوم) لمدة 4 أيام كل 28 يومًا، يتم تناولها عن طريق الفم.

تتراوح فعالية تناول الكورتيكوستيرويدات، وفقًا لمؤلفين مختلفين، بين 50% و80%. الآثار الجانبية لاستخدامها: أعراض فرط إفراز قشر الكظر، قرحة هضمية، ارتفاع سكر الدم، ارتفاع ضغط الدم، زيادة خطر الإصابة بالعدوى، اعتلال عضلي، نقص بوتاسيوم الدم، ذهان الستيرويدات، خلل في المبيض لدى الفتيات، تأخر النمو.

الغلوبولين المناعي الوريدي

آلية العمل:

• الحصار القابل للعكس لمستقبلات Fc في الخلايا البلعمية؛
• قمع تخليق الأجسام المضادة الذاتية بواسطة الخلايا الليمفاوية البائية؛
• حماية الصفائح الدموية و/أو الخلايا الدموية الضخمة من الأجسام المضادة؛
• تعديل نشاط الخلايا الليمفاوية التائية المساعدة والقمعية؛
• قمع تلف الأنسجة المعتمد على المكمل؛
• التعافي من العدوى الفيروسية المستمرة من خلال إدخال أجسام مضادة محددة.

دواعي استعمال البرفرية الصفائحية الحادة مجهولة السبب:

• إذا كان ذلك ممكنا - التدخل في الخط الأول؛
• نقص الصفيحات المناعي العرضي عند الأطفال حديثي الولادة؛
• الأطفال الذين تقل أعمارهم عن سنتين والذين لديهم مقاومة لتأثيرات الكورتيكوستيرويدات.

يجب أن تستوفي مستحضرات الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG) الحديثة متطلبات منظمة الصحة العالمية المحددة عام ١٩٨٢، وهي: ١٠٠٠ وحدة دم على الأقل، و٩٠٪ على الأقل من الغلوبولين المناعي G، وغلوبولين مناعي طبيعي G (نشاط عالٍ لشظية Fc)، وتقسيم طبيعي للغلوبولين المناعي G إلى فئات فرعية، ونصف عمر فسيولوجي. بالإضافة إلى ذلك، يجب أن يكون نشاط الغلوبولين المناعي الوريدي منخفضًا، وأن يكون مُعطِّلاً للفيروسات التكميلية (غلوبولين مناعي نقي G).

مستحضرات الغلوبولين المناعي الوريدي المعتمدة للاستخدام

جاهز للأكل	على شكل مركزات
الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي (إنتراغلوبين) (بيوتست، ألمانيا)، الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي للإعطاء الوريدي (إمبيو-جام) (إمبيو، روسيا)، (أوكتاجام) (أوكتافارما، سويسرا)، IG VIENNA NIV (كيدريون، إيطاليا)	الجلوبولين المناعي (Biochemie، النمسا)، والجلوبولين الساندوغليوبيولين (Sandoz، سويسرا)، والجلوبولين المناعي البشري الطبيعي (Endobulin S/D) (النمسا)، و(Biaven BH (Pharma Biajini، إيطاليا)، و(Venoglobulin) (Paster Merieux، فرنسا)، والجلوبولين المناعي البشري الطبيعي (Gabriglobin) (Ivanovskaya SPK، روسيا)

الخصائص المقارنة لمستحضرات الغلوبولين المناعي الوريدي

	آي جي فيينا	الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي (أوكتاجام)	الغلوبولين المناعي البشري الطبيعي (الجلوبولين الداخلي)	جلوبيولين ساندو
IgG، ملغ/مل	49-51	51-53	41-42	45-47
جزيئات Fc المتكاملة، %	98-101	99-102	68-87	81-88
IgA، ملغ/مل	0-0.015	0.05-0.1	1.5-2.0	0.5-0.75
IgM، ملغ/مل	0	0.01-0.02	0.06-0.08	0.01-0.02
مثبت	المالتوز	المالتوز	الجلوكوز	السكروز
عيار الأجسام المضادة لفيروس تضخم الخلايا، وحدة/مل	50.0	22.0-23.0	12.0	أكثر من 10.0

أنظمة إعطاء الغلوبولين المناعي الوريدي

• في حالة فرفرية نقص الصفيحات الحادة مجهولة السبب، تُعطى جرعة إجمالية تتراوح بين ١ و٢ غ/كغ لكل دورة علاجية وفقًا للمخطط التالي: ٤٠٠ ملغ/كغ يوميًا لمدة ٥ أيام أو ١ غ/كغ يوميًا لمدة يوم أو يومين. يتحمّل الأطفال دون سن الثانية بروتوكولًا مدته ٥ أيام من تناول أدوية الجيلين الأول والثاني بشكل أفضل.
• في حالة فرفرية نقص الصفيحات الدموية المزمنة مجهولة السبب - الجرعة الأولية 1 غ/كغ يوميًا لمدة يوم أو يومين، ثم يتم حقنها مرة واحدة بجرعة 0.4-1 غ/كغ، حسب الاستجابة، للحفاظ على مستوى آمن للصفائح الدموية (أكثر من 30,000/م³ ⁾. يُعد استخدام الغلوبولين المناعي الوريدي مفيدًا مع دورات متناوبة من الكورتيكوستيرويدات.

تتراوح نسبة الاستجابة لدى مرضى فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب الحادة بين 80% و96.5%. وبالمقارنة مع استخدام الكورتيكوستيرويدات، يزداد عدد الصفائح الدموية بسرعة أكبر خلال نوبات النزيف ذات المدة المماثلة. ويحقق حوالي 65% من الأطفال المصابين بفرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب المقاومة للكورتيكوستيرويدات شفاءً طويل الأمد بعد دورة من الغلوبولين المناعي الوريدي.

الآثار الجانبية لأدوية IVIG:

• التفاعلات التأقية (في المرضى الذين يعانون من انخفاض مستويات IgA)؛
• الصداع (20% من الحالات)؛
• الحمى مع القشعريرة (1-3% من الحالات)؛
• فقر الدم الانحلالي مع اختبار كومبس إيجابي.

وقد تم وصف حالة من التهاب السحايا المعقم بعد ضخ الغلوبولين المناعي الوريدي، فضلاً عن إصابة متلقي الغلوبولين المناعي الوريدي (Gammaguard "Baxter") بفيروس التهاب الكبد الوبائي C، في الأدبيات العلمية، ولكن منذ عام 1994، بعد تحسين تكنولوجيا إنتاج الدواء، لم تعد مثل هذه الحالات تحدث.

يؤدي الإعطاء الوقائي للباراسيتامول (10-15 ملغ/كغ كل 4 ساعات) والديفينهيدرامين (ديفينهيدرامين) (1 ملغ/كغ كل 6-8 ساعات) إلى تقليل وتيرة وشدة الحمى مع القشعريرة، كما يساعد الإعطاء الوريدي للديكساميثازون بجرعة 0.15-0.3 ملغ/كغ في تخفيف الصداع أثناء حقن الغلوبولين المناعي الوريدي.

الاستخدام المشترك للجلوكوكورتيكويدات والغلوبيولين المناعي الوريدي

دواعي الاستعمال:

• نزيف من الأغشية المخاطية؛
• بقع حمراء واسعة النطاق، وبقع أرجوانية وكدمات؛
• أعراض و/أو علامات النزيف الداخلي، وخاصة داخل الجمجمة.

يؤدي الاستخدام المشترك إلى زيادة أسرع في عدد الصفائح الدموية مقارنةً بأيٍّ من الدوائين منفردًا. ويُستخدم في حالات النزيف المُهدد للحياة وللتحضير للجراحة. في حالات الطوارئ، يُمكن استخدام ميثيل بريدنيزولون بجرعة 30 ملغ/كغ يوميًا لمدة 3 أيام أو سولوميدرول بجرعة 500 ملغ/م ² كجلوكوكورتيكويد.

الغلوبولينات المناعية المضادة لـ RhD

آلية العمل:

• حصار مستقبلات Fc في الخلايا البلعمية بواسطة كريات الدم الحمراء المحملة بالأجسام المضادة؛
• تثبيط تكوين الأجسام المضادة للصفيحات الدموية؛
• تأثير تعديل المناعة.

شروط الاستخدام في مرضى البرفرية قليلة الصفائح الدموية مجهولة السبب - مرضى RhD إيجابي غير مستأصلي الطحال.

مستحضرات الغلوبولين المناعي المضاد لـ RHD: WinRho (وينيبيغ، مانيتوبا، كندا)، NABI (بوكا ريشن، فلوريدا، الولايات المتحدة الأمريكية)، Partogamma (بياجيني، بيزا، إيطاليا)، Resogam (جينتون فارما، ألمانيا).

طريقة الإدارة:

• الجرعة المثالية للدورة هي 50 ميكروجرام/كجم لكل دورة في شكل حقن وريدي واحد أو حقن عضلي جزئي على مدى 2-5 أيام؛
• إذا كان تركيز الهيموجلوبين في دم المريض أقل من 100 جم/ل، تكون جرعة الدواء 25-40 ميكروجرام/كجم لكل دورة، إذا كان الهيموجلوبين 100 جم/ل - 40-80-100 ميكروجرام/دورة؛
• دورات متكررة من الغلوبولين المناعي المضاد لـ D على فترات تتراوح من 3 إلى 8 أسابيع للحفاظ على عدد الصفائح الدموية أعلى من 30000/مم ³.

يُراقَب عدد الصفائح الدموية ومستوى الهيموغلوبين في اليومين الثالث والرابع من بدء العلاج. لا يُعَدُّ غياب الاستجابة الدموية للجرعة الأولى من الغلوبولين المناعي المضاد لـ D موانعًا للجرعة الثانية، حيث إن 25% من المرضى الذين لم يستجيبوا للعلاج يُحققون استجابة دموية مع تكرار إعطاء الدواء. من بين المرضى المقاومين للكورتيكوستيرويدات، يُحقق 64% منهم هدأة بعد جرعة من الغلوبولين المناعي المضاد لـ D. يُلاحَظ ارتفاع ملحوظ في عدد الصفائح الدموية بعد 48 ساعة من إعطاء الدواء، لذا لا يُنصح باستخدامه في الحالات المُهدِّدة للحياة.

تأثيرات جانبية:

• متلازمة تشبه أعراض الأنفلونزا (الحمى والقشعريرة والصداع)؛
• انخفاض مستويات الهيموجلوبين والهيماتوكريت بسبب انحلال الدم، ويتم تأكيد ذلك من خلال اختبار كومبس الإيجابي.

لم تُبلّغ عن أي حالات عدوى فيروسية باستخدام مُستحضرات الغلوبولين المناعي المضاد لـ D. ومن غير المُرجّح حدوث تفاعلات تحسسية حادة. وقد وُصفت تفاعلات تحسسية ناتجة عن IgE أو مُحفّزة بالمُعقّد المناعي. ولم تُبلّغ عن تفاعلات تحسسية لدى مرضى نقص IgA. عادةً ما يكون انحلال الدم خارج الأوعية الدموية. وفي الحالات القليلة من انحلال الدم داخل الأوعية الدموية الموصوفة، لم يُصاب المريض بفشل كلوي مُزمن. يتراوح متوسط انخفاض مستوى الهيموغلوبين بين 5 و20 غ/ل، وهو انخفاض قصير الأمد (من أسبوع إلى أسبوعين).

يعد استخدام الغلوبولين المناعي المضاد لـ RhD آمنًا ومريحًا وغير مكلف وفعالًا في 79-90% من المرضى المصابين بالفرفرية الصفائح الدموية المزمنة مجهولة السبب، وفي الأطفال أكثر من البالغين.

آلية عمل الجلوكوكورتيكويدات والغلوبيولين المناعي الوريدي والغلوبيولين المناعي المضاد لـ D

تأثير	الكورتيكوستيرويدات	الغلوبولين المناعي الوريدي	الغلوبولين المناعي المضاد لـ D
زيادة مقاومة الشعيرات الدموية	+	-	-
حصار شبكي بطاني	+/-	+	+
ارتباط الأجسام المضادة بالصفائح الدموية	+	+/-	-
اضطراب ربط Fc R	+	+	+/-
تثبيط الخلايا الليمفاوية التائية	+	+	-
تخليق الغلوبولينات المناعية	إنه يتزايد	إنه يتزايد	طبيعي/يزداد
إنتاج السيتوكين	إنه يتزايد	إنه يتزايد	القاعدة

إنترفيرون ألفا

يمكن استخدام إنترفيرون ألفا-2ب في علاج المرضى المصابين بالفرفرية الصفائحية المزمنة مجهولة السبب المقاومة للكورتيكوستيرويدات. وقد تحققت استجابة دموية لدى 72% من المرضى، منهم 33% لم يستجيبوا للكورتيكوستيرويدات.

آلية العمل في مرض البرفرية قليلة الصفائح الدموية مجهول السبب: تثبيط إنتاج الأجسام المضادة الذاتية بسبب التأثير المثبط للإنترفيرون ألفا-2ب على إنتاج الغلوبولينات المناعية بواسطة الخلايا الليمفاوية البائية.

نظام الإدارة: 0.5-2 × 10 ⁶ وحدة، حسب العمر، تحت الجلد أو العضل 3 مرات في الأسبوع (عادة من الاثنين إلى الأربعاء والجمعة) لمدة 1-1.5 شهر. يتم ملاحظة الاستجابة الدموية في اليوم 7-39 من بدء العلاج. في حالة عدم وجود استجابة دموية، يتم إيقاف العلاج، وإذا وجد، يستمر لمدة تصل إلى 3 أشهر. بعد الانتهاء من الدورة، يتم إيقاف الدواء أو وصفه بجرعة صيانة مع تقليل وتيرة الإعطاء إلى 1-2 مرة في الأسبوع (يتم اختيارها بشكل فردي). في حالة انتكاس المرض (عادة 2-8 أسابيع بعد انتهاء الاستخدام)، يشار إلى دورة متكررة، والتي لها نفس الفعالية. لم يتم تحديد مدة العلاج الصيانة مع إنترفيرون ألفا-2ب في وجود استجابة دموية.

الآثار الجانبية: متلازمة تشبه أعراض الأنفلونزا (حمى، قشعريرة، صداع، ألم عضلي)، ألم واحمرار في موضع الحقن، سمية الكبد، قمع تكوين نخاع العظام (بجرعات تزيد عن 2 × 10 ⁶ وحدة دولية)، الاكتئاب لدى المراهقين.

لتقليل شدة الأعراض الجانبية (متلازمة تشبه أعراض الأنفلونزا)، يوصى بالإعطاء الوقائي للباراسيتامول قبل الاستخدام الأول للدواء.

دانازول

دانازول هو أندروجين صناعي ذو نشاط ذكوري ضعيف وتأثير تعديلي للمناعة (استعادة وظيفة مثبط التستوستيرون).

آلية عمل دانازول في مرض البرفرية قليلة الصفائح الدموية مجهول السبب:

• ينظم التعبير عن مستقبلات Fc-gamma على الخلايا البلعمية الوحيدة النواة ويمنع تدمير الصفائح الدموية المحملة بالأجسام المضادة؛
• يعمل على تثبيط إنتاج الأجسام المضادة الذاتية؛
• يتفاعل مع الكورتيكوستيرويدات، ويعزز إطلاق الستيرويدات من روابطها مع الجلوبيولين ويزيد من وصولها إلى الأنسجة.

طريقة الإدارة:

10-20 ملغ/كغ يوميا عن طريق الفم (300-400 ملغ/م2 ⁾ في 2-3 جرعات لمدة 3 أشهر أو أكثر لتثبيت التأثير.

تأثيرات جانبية:

حب الشباب، زيادة الشعر، زيادة الوزن، سمية الكبد.

تحدث استجابة دموية لدى حوالي نصف الأطفال المصابين بالفرفرية نقص الصفيحات المزمنة مجهولة السبب، بمن فيهم أولئك المقاومون للكورتيكوستيرويدات. تزداد فعالية العلاج بعد استئصال الطحال. وتكون الاستجابة غير كاملة في معظم الحالات.

فينكريستين

يستخدم فينكريستين بجرعة 0.02 ملغ/كغ (بحد أقصى 2 ملغ) عن طريق الوريد، أسبوعيا، بإجمالي 4 جرعات.

فينبلاستين

يتم إعطاء فينبلاستين بجرعة 0.1 ملغ/كغ (بحد أقصى 10 ملغ) عن طريق الوريد، أسبوعيا، بإجمالي 4 جرعات.

عندما يكون فينكريستين وفينبلاستين فعالين، يرتفع عدد الصفائح الدموية بسرعة، وغالبًا ما يصل إلى مستويات طبيعية. يحتاج معظم الأطفال إلى جرعات متكررة بفاصل أسبوعين إلى ثلاثة أسابيع للحفاظ على تعداد الصفائح الدموية عند مستوى آمن. في حال عدم حدوث استجابة خلال أربعة أسابيع، لا يُنصح باستخدامه مرة أخرى.

وقد تم وصف الشفاء الدموي الكامل في غضون 0.5-4 سنوات في حوالي 10٪ من المرضى، والاستجابة العابرة في النصف.

الآثار الجانبية: اعتلال الأعصاب الطرفية، نقص الكريات البيض، الثعلبة، الإمساك، نخر عند دخول الأنسجة تحت الجلد.

سيكلوفوسفاميد

يُستخدم سيكلوفوسفاميد (سيكلوفوسفاميد) كمثبط للمناعة. تصل الاستجابة الدموية لدى مرضى فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب المزمنة أثناء العلاج إلى 60-80%، وتدوم لفترة أطول مقارنةً بالأدوية الأخرى. تحدث استجابة دموية كاملة بعد انتهاء العلاج في 20-40% من الحالات. وتُظهر أفضل النتائج لدى المرضى الذين خضعوا لاستئصال الطحال مع قصر مدة المرض.

آلية العمل هي تثبيط انتشار استنساخ الخلايا الليمفاوية المشاركة في الاستجابة المناعية.

نظام العلاج: ١-٢ ميكروغرام/كغ يوميًا، يُؤخذ عن طريق الفم. تتحقق الاستجابة الدموية بعد ٢-١٠ أسابيع من بدء العلاج.

الآثار الجانبية: تثبيط تكوين نخاع العظام، الثعلبة، سمية الكبد، التهاب المثانة النزفي، سرطان الدم (مضاعفات بعيدة).

أزاثيوبرين

يُستخدم الآزاثيوبرين كمضاد للمناعة لدى مرضى أمراض المناعة الذاتية. يُلاحظ ارتفاع في عدد الصفائح الدموية لدى 50% من مرضى البرفرية قليلة الصفيحات مجهولة السبب، بينما تُلاحظ استجابة دموية كاملة لدى 10-20% منهم.

نظام العلاج: ١-٥ ملغ/كغ يوميًا (٢٠٠-٤٠٠ ملغ). حتى الوصول إلى أقصى استجابة، قد تتراوح مدة العلاج بين ٣ و٦ أشهر. بما أن المرض يتكرر بعد انتهاء العلاج، فإن العلاج الداعم ضروري.

الآثار الجانبية: فقدان الشهية، الغثيان، القيء، نقص العدلات المعتدل، الأورام اللمفاوية (مضاعفات بعيدة).

تتمثل ميزة هذا الدواء عند الأطفال في انخفاض معدل تطور الورم مقارنة بالسيكلوفوسفاميد (سيكلوفوسفاميد).

سيكلوسبورين

سيكلوسبورين (سيكلوسبورين أ) هو مثبط مناعي غير ستيرويدي يُثبط المناعة الخلوية. يؤثر الدواء على الخلايا الليمفاوية التائية المُنشَّطة، مُثبِّطًا إنتاج السيتوكينات (إنترلوكين-2، إنترفيرون-غاما، عامل نخر الورم).

طريقة الاستخدام: يُؤخذ عن طريق الفم بجرعة ٥ ملغ/كغ يوميًا لعدة أشهر. يُلاحظ تأثير دموي بعد ٢-٤ أسابيع من بدء العلاج، وذلك من خلال استقرار طفيف في المؤشرات السريرية والدموية، وانخفاض في مستوى الأجسام المضادة للصفيحات. تحدث انتكاسات المرض فور إيقاف الدواء.

الآثار الجانبية: نقص مغنيسيوم الدم، ارتفاع ضغط الدم، سمية الكبد والكلى، أورام ثانوية (مضاعفات بعيدة). شدة الآثار الجانبية والتأثير غير الحاسم الناتج عن استخدام السيكلوسبورين يجعلان استخدامه في علاج فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب غير مرغوب فيه.

نقل الصفائح الدموية

يُنصح بنقل الصفائح الدموية في حال ظهور أعراض عصبية تُشير إلى احتمال حدوث نزيف داخل الجمجمة، وكذلك أثناء التدخلات الجراحية للمرضى الذين يُعانون من نقص الصفيحات الدموية الشديد المقاوم للعلاج التقليدي. على الرغم من قصر عمر الصفائح الدموية، إلا أن نقل الصفائح الدموية قد يُحدث تأثيرًا مُرقئًا مؤقتًا. في الوقت نفسه، فإن الخوف من زيادة مدة الإصابة بالفرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب بسبب خطر التحسس هو مجرد فرضية. تُستخدم عمليات نقل الصفائح الدموية للمرضى الذين يُعانون من فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب عالية الخطورة مع تأثير سريري إيجابي. يُنقل مُركز الصفائح الدموية بشكل جزئي بجرعة أو جرعتين في الساعة أو 6-8 جرعات كل 4-6 ساعات حتى يتم تحقيق استجابة سريرية ودموية. يُعزز تأثير نقل الدم بالإعطاء الأولي للجلوبيولين المناعي الوريدي (IVIG).

استئصال الطحال

في حال عدم فعالية العلاج التقليدي لفرفرية نقص الصفيحات، ووجود نقص صفيحات حاد، ومتلازمة النزف، وخطر حدوث نزيف يهدد الحياة، يُنصح المرضى بإجراء عملية استئصال الطحال. يُقرر إجراء الجراحة لكل حالة على حدة.

دواعي استئصال الطحال:

• فرفرية نقص الصفيحات الدموية مجهولة السبب الحادة الشديدة مع نزيف يهدد الحياة في غياب الاستجابة للعلاج الدوائي؛
• مدة المرض أكثر من 12 شهرًا، وقلة الصفيحات الدموية أقل من 10000/مم3، ^وتاريخ النزيف؛
• البرفرية الصفائحية المزمنة مجهولة السبب مع علامات النزيف وعدد الصفائح الدموية المستمر أقل من 30000 / مم3 ^في غياب الاستجابة للعلاج لعدة سنوات.

بالنسبة للمرضى الذين لديهم نمط حياة نشط وإصابات متكررة، قد يتم إجراء استئصال الطحال في وقت مبكر.

نظرًا لخطر الإصابة بعدوى معممة بعد الجراحة، لا يُجرى استئصال الطحال إلا عند وجود مؤشرات واضحة. نادرًا ما تكون الجراحة ضرورية خلال عامين من التشخيص، حيث يُحتمل نقص الصفيحات جيدًا ويمكن السيطرة عليه بسهولة باستخدام الكورتيكوستيرويدات والغلوبولين المناعي الوريدي. قد يحدث تعافي تلقائي لعدد الصفائح الدموية بعد 4-5 سنوات، لذا يلزم اتباع نهج حذر للغاية عند إجراء الجراحة. في الأطفال المصابين بفرفرية نقص الصفيحات المزمنة مجهولة السبب، يُلاحظ شفاء تلقائي في 10-30% من الحالات بعد عدة أشهر أو سنوات من التشخيص، ولكن نادرًا ما يحدث ذلك لدى البالغين.

يشمل التحضير لاستئصال الطحال إعطاء الكورتيكوستيرويدات، أو الغلوبولين المناعي الوريدي (IVIG)، أو الغلوبولين المناعي المضاد لـ D. تُعطى الكورتيكوستيرويدات بجرعات كاملة في اليوم السابق للجراحة، وفي يومها، ولعدة أيام بعد الجراحة، نظرًا لأن معظم المرضى يعانون من قصور الغدة الكظرية نتيجة استخدام الكورتيكوستيرويدات سابقًا. في حال حدوث نزيف نشط قبل الجراحة مباشرةً، قد يلزم نقل الصفائح الدموية وخلايا الدم الحمراء، بالإضافة إلى ميثيل بريدنيزولون (سولوميدرول) بجرعة 500 ملغ/م² ^يوميًا. قبل الجراحة الاختيارية، يُعدّ تصوير البطن بالموجات فوق الصوتية إلزاميًا للكشف عن وجود طحال إضافي (15% من الحالات)، وفي الحالات المثيرة للجدل، يلزم إجراء مسح بالنظائر المشعة.

يحدث تعافي كامل وطويل الأمد لعدد الصفائح الدموية بعد استئصال الطحال لدى حوالي 50% من المرضى. ومن المؤشرات الجيدة للتنبؤ الاستجابة للكورتيكوستيرويدات والغلوبولين المناعي الوريدي قبل الجراحة (فعالية استئصال الطحال تتراوح بين 80% و90%)، بالإضافة إلى غياب الأجسام المضادة للصفائح الدموية بعدها. 25% من الأطفال الذين خضعوا لاستئصال الطحال لا يستجيبون سريريًا ودمويًا، ويحتاجون إلى علاج إضافي.

يُفضّل إجراء العملية بالمنظار (ربما في 90% من الحالات)، مما يُقلّل حجم التدخل الجراحي، ومستوى فقدان الدم الجراحي، ويُمكّن المريض من العودة إلى الحياة الطبيعية بشكل أسرع، ويُقلّل من فترة الإقامة في المستشفى. يبلغ طول ندبة ما بعد الجراحة حوالي سنتيمتر واحد، ولا تُسبّب أي إزعاج.

يبلغ معدل الإصابة بالعدوى البكتيرية المميتة في الفترة المتأخرة بعد الجراحة، وخاصةً لدى الأطفال الذين خضعوا لاستئصال الطحال قبل سن الخامسة، 1 لكل 300 مريض سنويًا. تحدث معظم هذه الحالات خلال عامين من العملية. تشمل الأسباب الرئيسية عدوى المكورات الرئوية والسحائية، التي تتطور على شكل إنتان دموي خاطف مصحوب بتخمّر داخل الأوعية الدموية (DIC) ونزيف في الغدد الكظرية. لذلك، يُنصح بإعطاء لقاحات المكورات الرئوية والسحائية والمستدمية النزلية قبل أسبوعين على الأقل من العملية، بالإضافة إلى إعطاء بنزيل بنسلين وقائيًا لفترة طويلة، لمدة عامين على الأقل، بعد استئصال الطحال. يقترح بعض الباحثين قصر الإعطاء على بيسيلين-5 (بنزاثين بنزيل بنسلين + بنزيل بنسلين بروكايين) شهريًا لمدة 6 أشهر بعد العملية.

يُعدّ الانسداد الوعائي للطحال بديلاً محتملاً لاستئصال الطحال، ويمكن إجراؤه أيضاً للمرضى الذين يعانون من نقص حاد في الصفائح الدموية. لتحقيق تأثير سريري ودموي مستقر، يلزم استئصال 90-95% من أنسجة الطحال تدريجياً. يُحافظ على التفاعل المناعي للجسم بعد الانسداد الوعائي للطحال بفضل عمل 2-5% من نسيج الطحال، الذي يحافظ على إمداد الدم عبر الأوعية الدموية، وهو أمر مهم في طب الأطفال. من الممكن استخدام الانسداد الوعائي القريب للطحال قبل عدة أيام من استئصال الطحال لتقليل مخاطر الجراحة.

فصل البلازما

في المرضى الذين يعانون من نقص الصفيحات المستمر ونزيف يهدد الحياة، رغم التدخل الطبي واستئصال الطحال، يمكن إعادة ضخ البلازما عبر أعمدة البروتين أ لإزالة الأجسام المضادة للصفيحات بسرعة. أما في المرضى الذين يعانون من فرفرية نقص الصفيحات مجهولة السبب الشديدة، فيُسرّع هذا الإجراء من التخلص من عامل مضاد للصفيحات الدموي.

علاج الأطفال الذين يعانون من نزيف يهدد حياتهم:

• نقل الصفائح الدموية؛
• سولوميدرول 500 ملغ/م2 ^يوميا عن طريق الوريد في 3 جرعات؛
• الجلوبولين المناعي الوريدي 2 جم / كجم لكل دورة؛
• استئصال الطحال الفوري.

يمكن تنفيذ هذه التدابير بشكل فردي أو مجتمعة اعتمادًا على شدة الحالة واستجابتها للعلاج.

التشخيص عند الأطفال المصابين بالبرفرية قليلة الصفيحات مجهولة السبب

• في 70-80% من المرضى يحدث الشفاء خلال 6 أشهر، وفي 50% يحدث الشفاء خلال شهر واحد من بداية المرض.
• إن بداية الشفاء التلقائي بعد عام من المرض أمر غير طبيعي، ولكن يمكن ملاحظته حتى بعد عدة سنوات.
• لا يعتمد تشخيص المرض على الجنس أو شدة الحالة الأولية أو اكتشاف كثرة الحمضات في نخاع العظم.
• بمجرد تحديد سبب البرفرية قليلة الصفائح الدموية مجهولة السبب، فإن التشخيص يعتمد على القضاء عليها.
• حوالي 50-60% من المرضى الذين يعانون من البرفرية الصفائحية المزمنة مجهولة السبب سوف يستقرون دون أي علاج أو استئصال الطحال.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]