كيف يتم علاج Aplastic فقر الدم؟

علاج الأشكال الخلقية لفقر الدم اللاتنسجي

فانكوني فقر الدم

• زرع نخاع العظام.

إنها طريقة الاختيار في علاج فقر الدم Fanconi.

زرع نخاع العظم من شقيق HLA- متطابق باستخدام تكييف لينة - يتم إجراء تشعيع الصدر البطني بجرعة 6 Gy و cyclophosphamide بجرعة 20 مغ / كغ. هذا النهج يسمح لعلاج حوالي 70-75 ٪ من المرضى الذين يعانون من فقر الدم Fanconi.

• في غياب متبرع لزرع نخاع العظم ، يوصف العلاج المحافظ - الأندروجينات (الابتنائية الستيرويد).

الابتنائية الستيرويد المستخدمة في المرضى الذين يعانون من فقر الدم Fanconi

اسم الدواء	جرعة ملغم / كغم / يوم	طريق الإدارة	تردد الإدارة
ميثاندوستينولون (نيبورول ، دينابول)	0،2-0،4	Intrajejunal	يوميا
Retabolil (دا durabolin ، ناندرولون)	1-1،5	العضل	مرة واحدة في 7-14 أيام
الفينوبولين (Durabolin ، غير ممتص)	0،25-،4	العضل	مرة واحدة في 7-10 أيام
أوكسي ميثولون (ثنائي هيدروتستوستيرون)	0.5-2	Intrajejunal	يوميا
التستوستيرون إينونثات	4	العضل	مرة واحدة في 7 أيام
هرمون تستوستيرون بروبيونات (orethon)	1-2	تحت اللسان	يوميا

يتم تنفيذ العلاج مع الأندروجينات لمدة 3-6 أشهر ، خلال الأشهر 1.5-2 الأولى إعطاء جرعة كاملة من الأدوية ، ومن ثم التحول إلى الدعم ، وهو 1/2 من إجمالي الجرعة العلاجية. تحسين المعلمات الدموية يحدث 6-8 أسابيع بعد بدء العلاج - يزيد عدد الخلايا الشبكية والهيموجلوبين ، ومن ثم يزداد عدد الكريات البيض. عدد الصفائح الدموية لا يزيد لفترة طويلة.

يبدأ العلاج عادة بالأوكسي ميثولون بجرعة 0.5-2 مغ / كغ / يوم يومياً بشكل يومي. لوحظ أن الاستجابة للعلاج 4-8 أسابيع بعد بدء العلاج. ما يقرب من 50 ٪ من المرضى لديهم تحسن كبير في مؤشرات الدم. إن الاستجابة للعلاج بالأندروجين لها قيمة تنبؤية: متوسط معدل بقاء المرضى الذين يستجيبون للإندروجينات هو حوالي 9 سنوات ، ولا يستجيب - 2.5 غرام.

• علاج بديل لنقل الدم.

يتم تحديد مؤشرات العلاج البديل بالمعايير الدموية:

• مستوى الهيموجلوبين <80 غ / ل ؛
• العدد المطلق للعدلات <1 ، 0 × 10 ⁹ / لتر ؛
• عدد الصفائح الدموية هو <20 × 10 ⁹ / لتر.

يبدأ نقل كتلة الكريات الحمراء وتعليق الثرومبين فقط عندما تصل المؤشرات إلى المستوى المحدد. لتشخيص داء هيموسيديري محتمل كل 6 أشهر ، من الضروري تحديد مستوى الفيريتين من أجل تحديد موعد للعلاج بالحقن في الوقت المناسب.

• عوامل نمو المكونة للدم.

يمكن وصفه كعلاج تجريبي لعدم فاعلية العلاج التقليدي وعدم وجود مانح متوافق. ويناقش استخدام عوامل النمو مثل G-CSF ، GM-CSF. وقد ثبت أن استخدام الإريثروبويتين و G-CSF في المرضى الذين يعانون من فقر الدم Fanconi يزيد من العدد المطلق للعدلات والصفائح الدموية والكريات الحمر والخلايا CD + 34.

• في السنوات الأخيرة ، تم الإبلاغ عن محاولات لمرضى العلاج الجيني مع Fanconi anemia.

علاج فقر الدم اللاتنسجي مع dyskeratosis الخلقي

يستخدم زرع النخاع العظمي (يتم استخدام نظام التكييف نفسه بالنسبة لفقر الدم اللاتنسجي المكتسب) ، ولكن معدل الوفاة المتأخر بعد BMT في هذه المجموعة هو حوالي 90٪. في بعض المرضى ، والعلاج الاندروجين فعال.

علاج فقر الدم اللاتنسجي مع متلازمة شواممان

لم يتم تطوير علاج فقر الدم اللاتنسجي في متلازمة Shvakhman. لعلاج متلازمة سوء الامتصاص ، يشرع العلاج البديل مع الانزيمات. إذا ظهرت مضاعفات معدية ، من الضروري استخدام العلاج المضاد للبكتيريا. في بعض المرضى ، فإن إعطاء جرعات صغيرة من بريدنيزولون يزيد من عدد العدلات.

فقر الدم الأسود Blackemphan (ABD)

• العلاج كورتيكوستيرويد - هو الأسلوب الرئيسي للعلاج من ABD ، فمن مع العلاج بالكورتيزون يبدأ العلاج في بداية المرض. يصف بريدنيزولون بجرعة 2 مغ / كغ / يوم في 3 جرعات مقسمة لمدة 4 أسابيع. عندها يجب تقليل الجرعة اليومية للمرضى الذين لديهم استجابة إيجابية (زيادة Hb إلى 100 g / l) إلى الحد الأدنى من جرعة الصيانة اليومية (يوميًا أو كل يوم للحفاظ على استجابة مستمرة).

غالبا ما تظهر الاستجابة للعلاج بالبريدنيزولون في غضون أسبوعين ، ولكن قد تتأخر. في بعض الأحيان يكون من الضروري زيادة جرعة البدء. يجب التوقف عن العلاج سواء في المرضى غير المستجيبين أو في المرضى الذين لديهم عتبة استجابة عالية ، عند الحاجة إلى جرعة أكثر من 0.5 مغ / كغ / يوم للاستجابة الدائمة لفترة طويلة. في استجابة الأطفال مع ديسيبل ، يتم تحديد مدة استخدام بريدنيزولون عن طريق تطوير مضاعفات شديدة من العلاج الستيرويد. في جميع المرضى ، من الضروري التحكم في النمو البدني (النمو) ، وإذا حدث تأخير ، فمن الضروري إيقاف العلاج الستيرويدي مؤقتًا وإجراء عمليات نقل الدم بانتظام. يمكن أن يعيد نمو الطفل. يجب أن نتذكر أن أكثر الفترات ضعفا في هذا الصدد هي السنة الأولى من الحياة والبلوغ. نسبة المرضى الذين يعانون من استجابة أولية جيدة هي حرفيا حوالي 70 ٪ ، ولكن بعض المرضى يصبحون صهر أثناء العلاج أو التوقف عن العلاج بسبب عتبة استجابة عالية و / أو آثار جانبية شديدة.

مؤشرات تميز الاستجابة لعلاج الأطفال الذين يعانون من فقر الدم Blackhamen-Diamond

الاستجابة للعلاج	زيادة في عدد الخلايا الشبكية	الاستقلال من عمليات نقل الدم	انخفاض الحاجة إلى نقل الدم	الحاجة المنتظمة إلى نقل الدم (1 كل 3 إلى 6 أسابيع)
كامل	+	+	-	-
جزئي	+	-	+	-
سيئة جزئيا	+	-	-	+
لا يوجد رد	-	-	-	+

• العلاج Hemotripsyphoid هو العلاج البديل ، بل هو بديل شائع في المرضى الذين يعانون من الستيرويد المقاوم أو المرضى الذين يعانون من عتبة عالية من الاستجابة للعلاج بريدنيزولون.

تتم عمليات نقل كريات الدم الحمراء كل 4-5 أسابيع ، عند الرضع كل 2-3 أسابيع ، للحفاظ على مستوى الهيموجلوبين ، والذي يضمن النمو الأمثل للطفل. المضاعفات الأكثر خطورة من علاج نقل الدم هي تطوير هيموسيديريوس والتعلق بالأمراض الفيروسية.

• زرع نخاع العظام. وهو بديل علاجي مهم للمرضى الذين يعانون من الستيرويد المقاوم للذكور الذين يحتاجون إلى نقل الدم في وجود متبرع متوافق مع HLA. كانت هناك تقارير عن زرع زرع خلايا دم الحبل السري بنجاح من الأخوة المتوافقة مع HLA ، مما يشير على الأرجح إلى نفعية تجميد الحبل السري من أشقاء مرضى DBA.
• العلاج مع جرعات عالية من methylprednisolone (VDMP) - هو بديل آخر لمرضى DBA.

يوصى بوصف ميثيل بريدنيزولون بجرعة 100 مغ / كغ / يوم عن طريق الوريد أو طبقًا للمخطط:

1-3 أيام - 30 مغ / كغ / يوم 4-7 أيام - 20 مغ / كغ / يوم ؛ 8-14 يومًا - 10 مغ / كغ / يوم 15-21 يومًا - 5 مغ / كغ / يوم 22-28 يومًا - 2 مغ / كغ / يوم. قدم عن طريق الوريد ، ببطء ، في 20 مل من محلول كلوريد الصوديوم 0.9 ٪.

من اليوم 29 في جرعة من 1 ملغم / كغم / يوم في 3 جرعات معوية لمدة 3-6 أشهر حتى زيادة الهيموجلوبين أكثر من 100 غم / لتر. مراقبة العلاج إلزامي:

1. نقطة Sternal - قبل الدورة وفي اليوم الثلاثين.
2. التحليل السريري للدم مع الخلايا الشبكية مرة واحدة في 5 أيام.
3. الهيموغلوبين الجنيني - قبل الدورة وفي اليوم الثلاثين.
4. الكيمياء الحيوية - (ALT ، ACT ، FMFA ، السكر ، والكهارل) 1 مرة في 7 أيام.
5. تحليل البول 2 مرات في الأسبوع (السيطرة على الجلوكوز).
6. تخطيط القلب - قبل الدورة ، ثم مرة واحدة خلال 14 يومًا.
7. ضغط الدم يوميا لمدة 45 يوما.

• مع مقاومة الستيرويد من الممكن تعيين الأندروجينات ، 6-ميركابتوبورين ، سيكلوفوسفاميد ، سيكلوسبورين A ، ATG / ALG.

علاج فقر الدم اللاتنسجي المكتسب

• زرع نخاع العظم (TCM)

يُعتبر زرع النخاع العظمي من متبرع متوافق تمامًا من الناحية العلاجية خيارًا مفضلًا لعلاج فقر الدم اللاتنسجي الشديد الأساسي ، ويجب إجراؤه على الفور ، نظرًا لأن هذا النوع من العلاج يكون أكثر فعالية عند الأطفال.

وتيرة البقاء على قيد الحياة على المدى الطويل في الأطفال الذين خضعوا لزرع نخاع العظم في المراحل الأولى من المرض من متبرع متوافق بالكامل مع HLA ، وفقا للأدبيات ، هو 65-90 ٪. وكان الأكثر انتشارًا هو زرع نخاع العظم الخيفي ، والذي يستخدم نخاع العظم من الأشقاء ، أي من الأشقاء الذين لديهم أكبر تقارب مستضد للمتلقي. إذا كان من المستحيل الحصول على نخاع عظمي من الشخير حاول استخدام نخاع العظم من أقارب آخرين أو مانحين غير متوافقين مع HLA. للأسف ، فقط 20-30 ٪ من المرضى يمكنك العثور على مانح مناسب. زرع الخلايا الجذعية المتوافقة غير كاملة من دم الحبل السري ممكن.

يتطلب إجراء زراعة نخاع العظم إعدادًا دقيقًا لكبح المناعة بشكل فعال. إعداد ( "تكييف") قبل زرع نخاع العظام ينطوي على إعطاء جرعات عالية من سيكلوفوسفاميد (200 ملغ / كلغ) مع antithymocyte الجلوبيولين (ATG) أو بدون مجزأة مجموع إشعاع الجسم. واحد المضاعفات المحتملة للخيفي زرع نخاع العظم هي ظهور "الكسب غير المشروع مقابل المضيف" معدل التفاعل الذي هو 25٪ عند استخدام أسرة مكونة من نخاع العظام و 50٪ في زرع نخاع العظم من المانحين غير ذات صلة.

• العلاجات البديلة

تشمل إدارة العلاج مناعة (الجلوبيولين antilnmfotsitarnogo / antitnmotsitarnogo، السيكلوسبورين A، جرعات عالية من ميثيل) وعوامل النمو مكونة للدم.

• العلاج مناعة

1. مضاد حيوي (الجلطات) الجلوبيولين (ALG).

يستخدم في علاج المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي في غياب متبرع متوافق مع HLA. تطبيق ALG ، معزولة عن الخلايا الليمفاوية في القناة الصدرية ، و ATG ، معزولة عن خلايا الغدة الصعترية الإنسان. في بلدنا ، والمخدرات الأكثر شيوعا "Antilimfolin" ، التي تم الحصول عليها عن طريق تحصين الأرانب أو الماعز مع الخلايا الليمفاوية البشرية.

يدار ALG عن طريق الوريد عن طريق قسطرة التسريب المركزي لمدة 12 ساعة ، وتستخدم بجرعة 15 ملغ / كغ / يوم لمدة 10 أيام أو 40 ملغ / كغ / يوم لمدة 4 أيام. هذا النظام الأخير أسهل في الاستخدام ويسبب مرض المصل أقل حدة. للحد من ردود الفعل التحسسية جنبا إلى جنب مع الجرعات المقررة من ALG من الكورتيزون.

أولئك الذين استجابوا للعلاج يتلقون تعداد الخلايا المحببة خلال 1-2 شهر ، ويختفي الاعتماد على نقل الدم بعد 2-3 أشهر. فعالية غير كافية من دورة واحدة من العلاج ALG هو مؤشر للدورات المتكررة ، ولكن يوصف الدواء في جرعة أكبر.

2. Ciclosporin A (candymon).

عديد ببتيد دوري يتكون من 11 حمضًا أمينيًا ؛ يتم توليفها من قبل سلالتين من الفطريات.

آلية العمل والآثار الجانبية الرئيسية للأدوية المستخدمة في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي

مجموعة الأدوية	آلية العمل	الآثار الجانبية الرئيسية
الجلوبيولين المضاد للالتهاب	التأثير اللمفاوي للخلايا على مكبّلات T المنشطة. التأثير المناعي المحفز على الحبيبات المحببة (زيادة في إنتاج GM-CSF و IL-3) تأثير على الخلايا الجذعية	الوريد الكيميائي عند حقنه في الوريد المحيطي. تفاعلات الحساسية: الحساسية المفرطة (في الأيام 1-3 الأولى) ، داء المصل (في اليوم 7-10 بعد الجرعة الأولى) CNS: حمى ، نوبات CCC: ارتفاع ضغط الدم ، قصور القلب ، وذمة رئوية المضاعفات (البكتيرية) المعدية مضاعفات حموية: انحلال الدم ، متلازمة DIC ، تفاقم قلة العدلات ، نقص الصفيحات
مستحضرات الكورتيكوستيرويد (بريدنيزولون ، ميثيل بريدنيزولون)	التأثير المثبط للمناعة (نقصان في محتوى الخلايا اللمفاوية التائية والبائية ، نقص في عيار الجلوبيولين المناعي في الدم والأجسام المضادة المحددة). انخفاض في عدد الخلايا الجذعية التي ترتكب لتكوّن الكريات الحمر والحبيبات. تحفيز هجرة الخلايا الجذعية من النخاع العظمي إلى مجرى الدم. تأثير مرقئ	نظام الغدد الصماء: متلازمة Itzenko-Cushing الأيض: انتهاك التمثيل الغذائي للكربوهيدرات ، وزيادة الوزن ، وهشاشة العظام. الجهاز الهضمي: قرحة المعدة والأمعاء الجهاز العصبي المركزي: الاضطرابات النفسية ، وزيادة ضغط العين CCC: ارتفاع ضغط الدم متلازمة نقص المناعة
الستيرويدات الابتنائية (الأندروجينات)	تعزيز إنتاج إرثروبويتين عن طريق الكلى. تأثير على الخلايا الجذعية في مرحلة G س - G 1 والإفراج عن التحفيز في الإنقسامية حساسة للمرحلة الإريثروبويتين. التحفيز من المحببات بسبب تعزيز نخاع العظام الضامة مع عامل تحفيز مستعمرة	نظام الغدد الصماء: virilization ، إغلاق سابق لأوانه من مناطق نمو العظام ، وزيادة الوزن. GI: سمية كبدية مع احتمال تطور أورام الكبد ، ركود صفراوي
سيكلوسبورين A (candymon)	قمع تطوير تفاعلات من النوع الخلوي والتكوين المعتمد على اللمفاويات التائية. في الكتل مستوى الخلوية الخلايا اللمفية G س ، وG 1 دورة الخلية، إفراز ويقمع إنتاج اللمفوكينات (الإنترليوكينات 1 و 2 و بيتا انترفيرون) بواسطة الخلايا الليمفاوية T تفعيلها	ضعف وظائف الكلى (زيادة تركيز اليوريا وكرياتينين المصل). الجهاز الهضمي: السمية الكبدية وفقدان الشهية والغثيان والقيء والإسهال والتهاب البنكرياس. CCC: ارتفاع ضغط الدم. CNS: صداع وتشوش وتشنجات. نظام الغدد الصماء: عسر الطمث عكوس و انقطاع الطمث ، الشعرانية. ردود الفعل التحسسية: تفاعلات تأقية وتأقانية ، طفح جلدي ، حكة. تضخم اللثة. المضاعفات المعدية

يتوافر الدواء في شكلين: يتم إدخاله من أجل الحقن الوريدي ومن أجل تناوله عن طريق الفم. الاستعدادات لكل نظام التشغيل:

• الحل الشفوي عن طريق الفم - محلول ، 100 ملغ / مل
• كبسولة Neoral أو كبسولة Sandimmun لا 10 ، 25 ، 50 و 100 mg في كبسولة

يمكن خلط المحلول بالحليب أو عصير البرتقال في درجة حرارة الغرفة.

يدار السيكلوسبورين بجرعة 5 ملغ / كغ / يوم كل يوم لكامل من العلاج، أو عند تناول جرعة مقدارها 8 ملغ / كغ / يوم 1- الأيام ال14 من العلاج، ثم زيادة جرعة من 15 ملغ / كغ / يوم (جرعتين) ذ الأطفال و 12 مغ / كغ / يوم (في القبول 2) في البالغين. مستوى الجرعة العلاجية في الدم هو 200-400 نانوغرام / مل. مطلوب العلاج الرصد: ضغط الدم كل يوم، والكيمياء الحيوية (ALT، ACT، FMFA، البيليروبين، والسكر، واليوريا، والكرياتينين، والكولسترول، الشوارد) 1 كل 7 أيام. يتم تحديد مستوى السيكلوسبورين في مصل الدم عن طريق طريقة مناعي مرة واحدة في الأسبوع في أول أسبوعين من العلاج ، ثم مرة واحدة في أسبوعين.

من المهم مراقبة الكرياتينين في البلازما: زيادة مستويات الكرياتينين بأكثر من 30٪ من القاعدة يتطلب تقليل جرعة السيكلوسبورين بمقدار 2 مغ / كغ / يوم كل أسبوع حتى يتم تطبيع مستوى الكرياتينين. إذا كان مستوى السيكلوسبورين> 500 نانوغرام / مل - يتم إيقاف العلاج. بعد خفض المستوى إلى 200 نانوغرام / مل أو أقل ، يتم استئناف العلاج بجرعة 20 ٪ أقل من الأصلي.

ويلاحظ أقصى تأثير للسيكلوسبورين بعد 3-6 أشهر بعد بدء العلاج.

3. الكورتيزون هي جرعات عالية من methylprednisolone (DMDP).

يدار ميثيل بريدنيزولون عن طريق الوريد بجرعة 20 مغ / كغ / يوم لمدة 3 أيام ، يتبعها تخفيض تدريجي للجرعات لمدة شهر واحد.

تفاعل السيكلوسبورين مع الأدوية

الدوائية

خفض مستوى السيكلوسبورين في مصل الدم	زيادة مستوى السيكلوسبورين في مصل الدم
Karbomazepin	الاريثروميسين
الفينوباربيتال	فلوكونازول
ريفامبين	الكيتوكونازول
تريميتونيم (عن طريق الوريد)	النيفيدبين
ميتوكلوبراميد (راجلان)	الإيميبينيمن-tselastin
الفينيتوين	ميثيل
	بريدنيزولون

التفاعل الدوائية

• أمينوغليكوزيدات ، أمفوتيريسين ب ، مضادات الالتهاب غير الستيروئيدية ، تريميثوبريم - زيادة السمية الكلوية
• Methylprednisolone - النوبات
• الآزويثوبرين ، الستيرويدات القشرية ، سيكلوفوسفاميد - زيادة كبت المناعة ، تزيد من خطر العدوى وخطر الورم الخبيث.

من الممكن إعطاء methylprednisolone معويًا أو عن طريق الوريد وفقًا للجدول التالي: 1-9 أيام: 1 ميكروغرام / كغ / يوم 10-11 يوم: 0.66 مغ / كغ / يوم 12-13 يومًا: 0.5 مغ / كغم / يوم 14-16 يوماً: 0.33 مغ / كغ / يوم من 17 إلى 18 يوماً: 0.16 مغ / كغ / يوم يوم 19: 0.04 مغ / كغ / يوم يوم 20 : 0.33 مغ / كغ / يوم 21 يومًا: لا يتم تناوله في اليوم الثاني والعشرين: 0.16 مغ / كغ / اليوم الثالث والعشرون: لا يُعطى في اليوم الرابع والعشرين: 0.08 مغ / كغ / يوم 25 اليوم: إلغاء (انتهت الدورة).

بالإضافة إلى methylprednisolone ، وخاصة في أيام إدارة ATG ، يوصف نقل الدم من thromboconcentrate بحيث يكون عدد الصفائح الدموية أكثر من 20 × 10 ⁹ / L. 4.

جرعات عالية من السيكلوفوسفاميد.

تعين المرضى الذين يعانون من A أ شديد ، وليس لديهم مانح متوافق مع النسج. الأكثر شيوعا هو النظام التالي:

1-3 أيام - 45 مغ / كغ / يوم في الوريد ؛ 4-9 أيام - 5 مغ / كغ / يوم عن طريق الوريد ؛ 10-20 يوم - 3.75 مغ / كغ / يوم عن طريق الوريد ؛ 21-27 يوم - 2.5 مغ / كغ / يوم عن طريق الوريد ؛ 28-31 يوم - 1 ، 5 مغ / كغ / يوم عن طريق الوريد ؛ اليوم الثالث والثلاثون - 5 مغ / كغ / يوم بالداخل ؛ من 33 إلى 56 يومًا - 10 مغ / كغ / يوم بالداخل ؛ 57-100 يوم - 7.5 مغ / كغ / يوم بالداخل.

• عوامل النمو المكونة للدم

يتم استخدام عوامل النمو المكونة للدم الإنسان المؤتلف فقط في معالجة معقدة من المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي، لأنها تسبب زيادة مؤقتة في عدد خلايا الدم البيضاء ولا يؤثر على المسار الطبيعي للمرض، ولكن يقلل من خطر حدوث مضاعفات معدية.

1. Granulocyte - macrophage مستعمرة مستعمرة (GM-CSF).

عند استخدام GM-CSF ، يزداد مستوى العدلات والوحيدات وحمضات اليوزين وتزيد خلوية نخاع العظام. يظهر تأثير هام للعلاج بعد أسبوعين ، وعادة ما يكون العلاج لفترة أطول. يكون التأثير أفضل عند المرضى الذين لديهم مستويات عالية من العدلات في البداية. يوصف في جرعة من 5 مكغ / كغ / يوم من اليوم الأول للعلاج مناعة.

2. المحفز مستعمرة مستعمرة عامل (G-CSF).

عندما يتم استخدامه ، يزيد عدد العدلات ، يكون تأثير العلاج ملحوظًا بعد أسبوعين. يستجيب الأطفال الذين لديهم مستوى منخفض من العدلات في البداية للعلاج بشكل أسوأ. الجرعة 5 ميكروغرام / كغ / يوم.

3. انترلوكين 3 (IL-3).

منذ عام 1990 ، كانت هناك تقارير عن فعالية IL-3 في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي. بالنظر إلى أن IL-3 يؤثر على خلايا polypotent ، وكان من المتوقع التأثير ثنائي أو ثلاثي الخطوط من استخدامه عندما تم وصف الدواء. ومع ذلك ، كان التأثير الدموي يقتصر على المكون النخاعي وكان IL-3 أقل فعالية في تصحيح قلة العدلات من GM-CSF و G-CSF. الدواء له سمية واضحة ، والآثار الجانبية الأكثر شيوعا هي الحمى والنزف والصداع. في الوقت الحالي ، يتم التوصل إلى نتيجة حول القيمة العلاجية المنخفضة لـ IL-3.

4. عوامل النمو الأخرى المكونة للدم.

في الأدبيات هناك تقارير عن استخدام الإنترلوكين 1 (IL-1) ، ولكن أثبتت سمية عالية من المخدرات وتأثير دموي غير كاف. يوصف إرثروبويتين عادة بالاشتراك مع G-CSF ، ويلاحظ الاستجابة للعلاج بعد 10 أيام. الدراسات السريرية للثيرموبوويتين (عامل نمو الخلايا الكبيرة) في مراحل مبكرة للغاية ولا تشمل مرضى فقر الدم اللاتنسجي.

الاستخدام المشترك للعلاج مناعة وعوامل النمو يمنع الوفيات المبكرة من الالتهابات في ندرة المحببات. يمكن زيادة مستوى العدلات في الوقت المبكر من العلاج مع عوامل النمو إطالة بقاء المرضى لفترة كافية لاستعادة نخاع العظام عن طريق الأدوية المثبطة للمناعة (أو قبل TCM).

حاليا، يتم الحصول على أفضل النتائج من خلال الاستخدام المشترك للATG، السيكلوسبورين A، G-CSF. وقال إن نتائج فورية من الجمع بين العلاج مناعة لا تختلف عن نتائج زرع نخاع العظم، ولكن لوحظ أنه بعد نجاح المناعة بمثابة خطر كبير من عدم تنسج تكرار والمخاطر (32٪) تشوهات نسيلي أواخر - متلازمة خلل التنسج النقوي وسرطان الدم النخاعي الحاد.

عوامل نمو المكونة للدم

اسم العامل	آلية العمل	شكل القضية	الشركة المصنعة	الآثار الجانبية الرئيسية
غرانيت (lenograstim)	G-CSF	كانت الزجاجة 33.6 مليون وحدة دولية (263 ميكروغرام)	رون بولنر روهرر ، فرنسا	الحساسية المفرطة في الجهاز الهضمي: فقدان الشهية والغثيان والقيء والإسهال.
نيوجوجين (فيلبراستيم)	G-CSF	أنبوب قارورة أو محقنة سعة 300 MU ED (300 ميكرو جرام) و 48 مليون VD (480 ميكرو جرام)	هوفمان لاروش ، سويسرا	SSS: انخفاض ضغط الدم الشرياني ، اضطراب ضربات القلب ، قصور القلب ، التهاب التامور. الجهاز العصبي المركزي: الحمى ، الدورة الدموية الدماغية ، الارتباك ، التشنجات ، زيادة الضغط داخل الجمجمة.
Leucomax (موليجراس)	G-CSF	القارورة هي 150300 ، 400 ميكروغرام من المادة الفعالة	شيرينغ بلاو ، الولايات المتحدة الأمريكية	ردود الفعل في موقع الحقن (مع الحقن تحت الجلد). زيادة أعضاء متني ، وذمة (عند استخدام GM-CSF في جرعات عالية)

• Androgeny

بشكل مستقل لا تستخدم ، فعالة جزئياً عند استخدامها بالاقتران مع ALG.

• علاج الأعراض

يشمل تعيين المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي من العلاج hemocomponent (استبدال) ، والعلاج بالمضادات الحيوية ، وعلاج أعراض مرقئ ، desferal.

• العلاج Hemocomponent

تستخدم لعلاج متلازمات الفشل والنزيف. تطبيق غسلها (EMOLT) أو كريات الدم الحمراء المنفردة ، thromboconcentrate ، البلازما الطازجة المجمدة.

في الوقت الحاضر ، يستند العلاج بالدم من المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي على المبادئ التالية:

• رفض استخدام الدم المعلب ؛
• مؤشرات متباينة بدقة لاستخدام مكونات الدم.
• استخدام جرعات فعالة من مكونات الدم ؛
• أقصى قدر من الامتثال للتوافق المناعي للدماء المتلقية والمتلقي ؛
• استخدام المكونات المشتقة في المقام الأول من أقارب المانحين للمريض ؛
• الامتثال لحكم "متبرع واحد - متلقي واحد".

لعلاج فقر الدم المستخدمة غسلها أو إذابة خلايا الدم الحمراء، التي تتميز على نسبة منخفضة من الكريات البيض، مستضدات بروتين البلازما، والأجسام المضادة، سيترات الصوديوم والصفائح الدموية، مما يقلل كثيرا من خطر حدوث مضاعفات ما بعد نقل الدم. يعتمد تكرار إدارتها على حالة المريض وشدة فقر الدم. للذمة أعرب فقر الدم (الهيموجلوبين أقل من 60 جم / لتر، كريات الدم الحمراء أقل من 2.0 × 10 ¹² / L) ويتم غسلها أو نقل خلايا الدم الحمراء إذابة في 10 مل / كجم من وزن الجسم يوميا. وعلاوة على ذلك ، مع تحسين معايير نقل الدم الحمراء ، تتم مرتين في الأسبوع للحفاظ على مستوى الهيموجلوبين في الدم لا يقل عن 90 غم / لتر ، وهو ما يكفي للقضاء على نقص الأكسجين في الأنسجة.

يتم عرض عمليات نقل تجمعات الصفائح الدموية في الحالات التالية:

• عدد الصفائح الدموية <5.0 × 10 ⁹ / L ، بغض النظر عن وجود أو عدم وجود نزيف ؛
• عدد الصفائح الدموية هو 5-10 × 10 ⁹ / لتر حتى مع الحد الأدنى من النزيف و / أو ارتفاع الحرارة 38 ^درجة مئوية أو أكثر ؛
• عدد الصفائح الدموية 20 x 10 ⁹ ، l لظواهر النزيف العفوي ؛
• عدد الصفائح الدموية <30 × 10 ⁹ / L عند التعبير جود علامات نزف الدم (نزيف في الأغشية المخاطية لتجويف الفم، والأنف والأعضاء التناسلية، الحشوية المحلي - الجهاز الهضمي، الجهاز البولي التناسلي ونزيف فى المخ)؛
• عدد الصفائح الدموية هو 20-50 × 10 ⁹ / لتر أو أقل في الأطفال قبل ثقب (القصية ، أسفل الظهر وغيرها) ، قسطرة من جذوع وريدية كبيرة والإجراءات الصادمة الأخرى ؛
• انخفاض حاد في عدد الصفائح الدموية بأكثر من 50 × 10 ⁹ / لتر لمدة يوم واحد أو 2.5 × 10 ⁹ / لتر لمدة ساعة ، بغض النظر عن وجود أو عدم وجود نزيف.

بالنسبة لعملية نقل الدم ، يتم استخدام جرعة واحدة من تركيز الصفائح الدموية من 0،5-0،7 × 10 ⁹ خلية ، يتم الحصول عليها من 500 مل من الدم المعلب ، لكل 10 كجم من وزن الجسم أو 4 جرعات لكل 1 م ² من سطح جسم الطفل.

عند إجراء عمليات نقل لمركزات الصفائح الدموية ، من المهم مراقبة الفعالية العلاجية لـ: إيقاف متلازمة النزفية ، وتحديد عدد الصفائح الدموية في الدم المحيطي.

المؤشرات الرئيسية لنقل الدم من البلازما الطازجة المجمدة في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي هي مضاعفات النزفية بسبب نقص عوامل التجلط التي لوحظت في حالات متلازمة DIC ، وانتهاك وظائف الكبد.

• العلاج بالمضادات الحيوية

يوصف للتخفيف من المضاعفات المعدية الناشئة. خطر العدوى يزيد بشكل كبير من مستوى العدلات لا يقل عن 0.5 × 10 ⁹ / لتر ويعتمد بشكل مباشر على مدة العدلات. في العدلات الشديدة قد يكون واضحا علامات العدوى، لذلك هؤلاء المرضى قد المضادات الحيوية الوقائية. مؤشرات المطلقة إلى العلاج بالمضادات الحيوية في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي والعدلات من 0.5 × 10 ⁹ / لتر هي حدوث الحمى تصل إلى 38 ^س C، والتي ينبغي أن تعتبر مظهرا من مظاهر العدوى. الفحص البدني ضروري في محاولة لتحديد موقع الإصابة، مع إيلاء اهتمام خاص إلى الموقع الإدراج القسطرة الوريدية، الجيوب الأنفية وتجويف الفم والمنطقة الشرجية. قبل البدء في العلاج تقوم بالضرورة الثقافات الدم من الوريد المحيطي (من مكانين مختلفين)، البول، البراز، والبلغم، ومسحة من الحلق والأنف، والمواد المحاصيل المحتملة من مواقع الإصابة. إجراء أشعة سينية على الصدر. يبدأ العلاج التجريبي باستخدام المضادات الحيوية مباشرة بعد أخذ المادة للبذر. وإذا لم يتم الكشف عن مصدر العدوى، وصف المضادات الحيوية واسعة الطيف، بناء على عصيات سلبية الغرام ومكورات إيجابية الجرام. وصف مجموعة العلاج الأمينوغليكوزيد III الجيل: أميكاسين، توبراميسين، سيزوميسين، netilmitspn والسيفالوسبورين III الجيل سيفوتكسيم (Claforan)، سيفترياكسون (Rocephin)، السيفنازيديم (fortaz، tazidim، tazitsef)، سيفتيزوكسيم (tsefizoks، epotsillin)، وما إلى ذلك أو ureidopenitsillinamin :. آزلوسيلين ، ميزلوسيللين، piperotsillin، ممكنة وحيد III السيفالوسبورين الجيل والكاربابينيمات: تيان، الإيميبينيمن، meropinem. بعد تلقي نتائج البذر أو بعد فشل العلاج قد يكون ضروريا لتغيير نظام العلاج بالمضادات الحيوية. إذا حمى تدوم أكثر من 72 ساعة، وكلاء مضاد للفطريات وصفه (B amfotoretsin 0.5-1 ملغ / كغ / يوم). بعد المضادات الحيوية العدوى إنهاء تواصل طالما يتجاوز عدد العدلات 0،5h10 ⁹ / لتر.

للوقاية من العدوى في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي مع نقص العدلات بالضرورة وضع المريض في غرفة منفصلة ، غرفة الكوارتز ، تغيير الملابس اليومية ، الشطف الحلق ، إزالة التلوث الانتقائي للأمعاء.

• علاج تخثر الدم أعراض

يتضمن تعيين adroxone، dicnon، epsilon-aminocaproic acid في الجرعات العمرية؛ استخدام مرقئ المحلية (اسفنجة مرقئ ، ثرومبين).

• علاج Cholator

يوصف للحد من مظاهر هيموسيديريوس ، التي تتطور في المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي. Desferal (deferoxamine) يرتبط ويزيل الحديد الحديدي من الأنسجة مع البول. يخلط الدواء الحديد من فيريتين ، هيموسيردين ، ترانسفيرين ولا يخرجه من مركبات الهيمين. مؤشرات للغرض من desferal هي ارتفاعات من ferritin> 1000 نانوغرام / مل والنتائج الإيجابية للاختبار desferal (زيادة إفراز الحديد في البول). يوصف Desferal في جرعة من 20 ملغ / كغ / يوم بالتنقيط عن طريق الوريد يوميا لمدة 30 يوما. بعد استراحة لمدة أربعة أسابيع ، تتكرر دورات العلاج.

• استئصال الطحال

سابقا ، في كثير من الأحيان يؤدي "علاج لليأس" ، والآن ليس له قيمة مستقلة ، هو طريقة مساعدة للعلاج. مع عدم وجود فقر الدم اللاتنسجي الوراثي عمليا. مؤشرات للمرضى استئصال الطحال مع فقر الدم اللاتنسجية المكتسبة يمكن أن يكون نقص الصفيحات الحرارية العميقة، ومتلازمة النزفية، وأعرب عن الحاجة إلى نقل الصفائح الدموية المتكررة، وفرط نشاط الطحال.

لتقييم نتائج علاج المرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي ، يتم استخدام المعايير التالية التي تميز وجود مغفرة.

1. استكمال مغفرة السريرية والدموية.
   • غياب الأعراض السريرية للمرض ومظاهر متلازمة النزفية.
   • محتوى الهيموغلوبين في الدم أكثر من 110 غم / لتر.
   • محتوى المحبب أكثر من 2 × 10 ⁹ / لتر.
   • عدد الصفائح الدموية أكبر من 100 × 10 ⁹ / لتر.
   • الهيماتوكريت أعلى من 0.35.
   • غياب خطر حدوث مضاعفات معدية.
2. مغفرة السريرية-الدمية الجزئية.
   • غياب الأعراض السريرية للمرض ومظاهر متلازمة النزفية.
   • محتوى الهيموغلوبين في الدم أكثر من 80 جم / لتر.
   • محتوى المحبب أكثر من 0.5 × 10 ⁹ / لتر.
   • عدد الصفائح الدموية يزيد عن 20 × 10 ⁹ / لتر.
   • غياب المضاعفات المعدية.
   • لا يعتمد المرضى على نقل مكونات الدم.
3. تحسن سريري - دموي.
   • معلمات من الدم المحيطي تسمح لعلاج المرضى الخارجيين.
   • تعويم المظاهر النزفية المعبر عنها.
   • محتوى المحبب أكثر من 0.5 × 10 ⁹ / لتر.
   • عدد الصفائح الدموية يزيد عن 20 × 10 ⁹ / لتر.
   • هناك حاجة لعلاج hemocomponent.
4. عدم وجود تأثير.

تقدم الأعراض السريرية الدموية ، وزيادة المظاهر النزفية ، وظهور مضاعفات المعدية.

الإشراف المستوصف

يتم تنفيذ المتابعة السريرية للمرضى الذين يعانون من فقر الدم اللاتنسجي في مغفرة من قبل متخصص في أمراض الدم.

• فحص الدم السريري مرة واحدة كل 10 أيام.
• نصيحة طبية دائمة من اللقاحات.
• الإعفاء من دروس التربية البدنية.
• يُسمح بالدروس المدرسية ، ولكن اعتمادًا على الولاية ، تكون الدروس ممكنة في خطة فردية وفي المنزل.
• موانع أخذ الأدوية التالية: levomitsetina ، salicylates وغيرها من العقاقير غير الستيرويدية المضادة للالتهابات ، disaggregants (kurantil ، وما إلى ذلك) ؛ بطلان من FTL.

[1], [2], [3], [4],