كيف ينتقل التهاب الكبد B؟

التهاب الكبد الوبائي ب عدوى بشرية المنشأ، والمصدر الوحيد للعدوى هو الإنسان. والمستودع الرئيسي هو حاملو الفيروس "الأصحاء"، بينما المرضى المصابون بالأشكال الحادة والمزمنة من المرض أقل أهمية.

في الوقت الحالي، وفقًا لبيانات غير كاملة، يوجد حوالي 350 مليون حامل للفيروس في العالم، بما في ذلك أكثر من 5 ملايين يعيشون في روسيا.

يختلف انتشار الحمل "السليم" للفيروس باختلاف المناطق. من المعتاد التمييز بين المناطق ذات معدل الحمل المنخفض (أقل من 1%) للفيروس بين السكان: الولايات المتحدة الأمريكية، كندا، أستراليا، وسط وشمال أوروبا؛ والمتوسط (6-8%): اليابان، دول البحر الأبيض المتوسط، جنوب غرب أفريقيا؛ والأعلى (20-50%): أفريقيا الاستوائية، جزر أوقيانوسيا، جنوب شرق آسيا، وتايوان.

في رابطة الدول المستقلة، يتفاوت عدد حاملي الفيروس بشكل كبير. سُجِّل عدد كبير من حاملي الفيروس في آسيا الوسطى، وكازاخستان، وشرق سيبيريا، ومولدوفا - حوالي 10-15%؛ وفي موسكو، ودول البلطيق، ونيجني نوفغورود - 2.5-1.5%. يُعدّ معدل الكشف عن علامات الإصابة بفيروس التهاب الكبد "ب" لدى الأطفال أعلى منه لدى البالغين، ولدى الرجال أكثر منه لدى النساء. تجدر الإشارة أيضًا إلى أن البيانات المتعلقة بمعدلات الحمل "السليم" في بلدنا لا يمكن اعتبارها إلا تقريبية، حيث لم يستخدم جميع الباحثين، ولا في جميع المناطق، أساليب بحثية دقيقة للغاية لتحديد علامات الإصابة بفيروس التهاب الكبد "ب".

تُرصد تقلبات كبيرة في وتيرة انتقال الفيروس، ليس فقط في مناطق مختلفة، بل أيضًا لدى فئات مختلفة من السكان الذين يعيشون في المنطقة نفسها. ووفقًا لعيادتنا، يُكتشف المستضد السطحي لالتهاب الكبد ب لدى 26.2% من الأطفال في دور الأيتام، و8.6% في المدارس الداخلية، و5.4% لدى الأطفال الذين يعانون من أمراض جراحية حادة، بينما لا يُكتشف لدى مجموعة المتبرعين غير المدفوع لهم سوى 2%. انتشار عدوى فيروس التهاب الكبد ب مرتفع بشكل خاص بين الأطفال الذين يعانون من أمراض مزمنة مختلفة: داء السكري، وداء الأرومة الدموية، والسل، والتهاب الحويضة والكلية، وما إلى ذلك. وقد أظهرت دراساتنا أنه بين المرضى في مستشفى الأورام، يتم الكشف عن HBsAg في 26٪ من الحالات أثناء فحص فحص واحد، ويعتمد تواتر اكتشافه على طريقة الإشارة: عند استخدام طريقة منخفضة الحساسية - تفاعل الهيماجلوتينين السلبي (PHA) - يتم الكشف عن HBsAg في 10٪، وباستخدام طريقة ELISA عالية الحساسية - في 26٪ من الحالات.

يكمن خطر حاملي الفيروس "الأصحاء" كمصدر للعدوى في المقام الأول في أنهم عادةً ما يظلون غير مكتشفين، ويحافظون على نمط حياة نشط، ولا يلتزمون بإجراءات اليقظة لمكافحة الوباء. ومن هذا المنطلق، يُشكل المرضى المصابون بأشكال واضحة من المرض خطرًا أقل على الآخرين، نظرًا لتشخيص هذه الأشكال مبكرًا في الغالب وعزل المرضى، مما يقلل من الأهمية الوبائية لهذه الحالات. في الوقت نفسه، غالبًا ما يُشكل مرضى التهاب الكبد الوبائي "ب" المزمن مصدرًا قويًا للعدوى، وخاصة في مجموعات الأطفال المغلقة والأسر. وكما أظهرت الدراسات، فإن معدل اكتشاف علامات التهاب الكبد الوبائي "ب" لدى آباء الأطفال المصابين بالتهاب الكبد الوبائي "ب" المزمن يتراوح بين 80 و90%، بما في ذلك 90.9% لدى الأمهات، و78.4% لدى الآباء، و78.5% لدى الأشقاء.

[ 1 ]، [ 2 ]

كيف يمكن أن تصاب بفيروس التهاب الكبد B؟

لدى جميع المصابين بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب، وبغض النظر عن طبيعة العملية (حاملي الفيروس الأصحاء، والمرضى بالتهاب الكبد الحاد والمزمن)، يُكتشف المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب (HBsAg)، وهو العلامة الرئيسية للعدوى، في جميع البيئات البيولوجية للجسم تقريبًا: في الدم، والسائل المنوي، واللعاب، والبول، والصفراء، والدموع، وحليب الأم، والإفرازات المهبلية، والسائل النخاعي، والسائل الزليلي. ومع ذلك، فإن الدم والسائل المنوي واللعاب فقط، حيث يكون تركيز الفيروس أعلى بكثير من الحد المسموح به، يُشكل خطرًا وبائيًا حقيقيًا. يتمثل الخطر الأكبر في دم المريض وحامل الفيروس. وقد ثبت أن قدرة مصل الدم المحتوي على فيروس التهاب الكبد الوبائي ب على نقل العدوى تبقى محفوظة حتى عند تخفيفه إلى تركيز 107-108. ويعتمد معدل اكتشاف المستضد السطحي لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب في مختلف البيئات البيولوجية بشكل مباشر على تركيزه في الدم. في الوقت نفسه، يكون تركيز الفيروس في الدم فقط أعلى دائمًا تقريبًا من الجرعة المعدية، بينما نادرًا ما يصل محتوى الفيروسات الكاملة في السوائل البيولوجية الأخرى إلى الحد الأدنى. وقد ثبت أنه في المرضى المصابين بأشكال سريرية مختلفة من التهاب الكبد الوبائي ب، لا يمكن اكتشاف الفيروس باستخدام أساليب عالية الحساسية إلا في اللعاب والبول في نصف الحالات، ونادرًا جدًا في حليب الأم.

طرق انتقال التهاب الكبد الوبائي ب

ينتقل فيروس التهاب الكبد الوبائي ب حصريًا عن طريق الحقن: عن طريق نقل الدم الملوث أو مستحضراته (البلازما، خلايا الدم الحمراء، الألبومين، البروتين، الرواسب الباردة، مضاد الثرومبين، إلخ)، واستخدام المحاقن والإبر وأدوات القطع غير المعقمة جيدًا، والتدخلات الجراحية، وعلاج الأسنان، والفحص بالمنظار، وتنبيب الاثني عشر، والخدش، والوشم، وغيرها من الإجراءات التي تُلحق الضرر بسلامة الجلد والأغشية المخاطية. ونظرًا لصغر الجرعة المعدية، فإن تطعيم كميات ضئيلة جدًا من الدم المحتوي على الفيروس (حوالي 0.0005 مل) يكفي للعدوى. ويزداد خطر العدوى بشكل حاد مع نقل الدم ومكوناته. وفقًا لعيادتنا، تحدث إصابة الأطفال بالتهاب الكبد الوبائي الحاد ب في 15.1% من الحالات عن طريق نقل الدم أو البلازما، وفي 23.8% عن طريق مختلف أنواع الحقن الوريدي، وفي 20.5% عن طريق التدخلات الجراحية، وفي 5.3% عن طريق تعاطي المخدرات عن طريق الوريد، وفي 12.8% فقط عن طريق الاتصال المنزلي. أما بالنسبة لمرضى التهاب الكبد المزمن، فتحدث العدوى في معظم الحالات (63.7%) عن طريق الحقن الوريدي، وغالبًا عن طريق الاتصال المنزلي (24.5%)، وبنسبة أقل عن طريق نقل الدم (9.3%).

تشمل الطرق الطبيعية لانتقال التهاب الكبد الوبائي ب الاتصال الجنسي والانتقال الرأسي من الأم إلى الطفل. ويُعتبر الانتقال الجنسي أيضًا عن طريق الحقن، إذ تحدث العدوى عن طريق تلقيح الفيروس عبر جروح دقيقة في الجلد والأغشية المخاطية للأعضاء التناسلية.

يحدث الانتقال الرأسي لفيروس التهاب الكبد "ب" بشكل رئيسي في المناطق ذات معدل انتشار مرتفع. يمكن للأم أن تنقل العدوى إلى طفلها إذا كانت حاملة للفيروس أو مصابة بالتهاب الكبد في الأشهر الثلاثة الأخيرة من الحمل. يمكن أن يصاب الطفل بالعدوى عبر المشيمة، أثناء الولادة أو بعدها مباشرة. نادرًا ما يحدث الانتقال عبر المشيمة، حيث لا تتجاوز نسبته 5-10% من الحالات. ومع ذلك، يزداد خطر الإصابة بشكل حاد إذا تم اكتشاف المستضد HBeAg في دم الأم، وخاصةً بتركيزات عالية.

يُصاب الأطفال بالعدوى من أمهات حاملات لفيروس التهاب الكبد "ب"، خاصةً أثناء الولادة، نتيجةً لتلوثهم بالسائل الأمنيوسي المحتوي على الدم عبر الجلد والأغشية المخاطية المتحللة للطفل أو أثناء مروره عبر قناة الولادة. في حالات نادرة، يُصاب الطفل بالعدوى فور الولادة نتيجةً لاتصاله الوثيق بالأم المصابة. في هذه الحالات، تنتقل العدوى من خلال الرضوض المجهرية، أي عن طريق الحقن، وربما أثناء الرضاعة الطبيعية. في هذه الحالة، لا يُصاب الطفل بالعدوى عن طريق حليب الأم، بل عن طريق الحقن نتيجةً لانتقال دم الأم إلى الغشاء المخاطي المتحلل لفم الطفل بسبب تشققات محتملة في الحلمات.

يمكن أن يصل خطر إصابة الطفل بعدوى التهاب الكبد الوبائي "ب" أثناء الولادة من أم مصابة به أو حاملة للفيروس إلى 40%. ووفقًا لبيانات منظمة الصحة العالمية، يُصاب ما يصل إلى 25% من جميع حاملي الفيروس في بعض البلدان بالعدوى أثناء الولادة. في هذه الحالة، يُصاب معظم الأطفال بالتهاب الكبد الوبائي "ب" المزمن الأولي. ويُعتقد أن هناك بالفعل أكثر من 50 مليون مريض مصاب بالتهاب الكبد الوبائي "ب" المزمن في العالم، مصابين به أثناء الولادة.

في السنوات الأخيرة، ازدادت أهمية طريقة انتقال التهاب الكبد الوبائي ب عن طريق المخالطة المنزلية. وهو في جوهره نفس طريقة العدوى عن طريق الحقن، إذ تحدث العدوى نتيجةً لانتقال مواد بيولوجية تحتوي على الفيروس (مثل الدم، إلخ) إلى الجلد والأغشية المخاطية المتضررة. وتشمل عوامل الانتقال فرش الأسنان، والألعاب، وأدوات تجميل الأظافر، وشفرات الحلاقة، وغيرها.

في أغلب الأحيان، تنتقل العدوى عن طريق الاتصال اليومي المباشر في الأسرة، ودور رعاية الأطفال، والمدارس الداخلية، وغيرها من المؤسسات المغلقة. ويُسهّل الاكتظاظ، وتدني مستوى النظافة والصحّة، وضعف ثقافة التواصل، انتشار العدوى، وقد يكون العامل الحاسم هو مدة الاتصال بمصدر العدوى. في العائلات التي يعيش فيها أطفال مصابون بالتهاب الكبد الوبائي "ب" المزمن، اكتُشفت علامات التهاب الكبد الوبائي "ب" لدى الأقارب المقربين (الأب، الأم، الإخوة، الأخوات) في 40% من الحالات خلال الفحص الأول، وبعد 3-5 سنوات - في 80% منها.

وفي البالغين، تحدث عدوى التهاب الكبد B عن طريق الاتصال الجنسي (60-70%)، وحقن المواد المؤثرة على العقل، والإجراءات الطبية المختلفة.

ولم يتم حتى الآن تأكيد الافتراضات التي تم التعبير عنها سابقًا بشأن وجود طرق أخرى لانتقال التهاب الكبد الوبائي ب (عن طريق المياه، أو عن طريق البراز والفم، أو من خلال الحشرات الماصة للدم).

نظريًا، يُمكن افتراض إمكانية انتقال فيروس التهاب الكبد الوبائي ب عبر لدغات الحشرات (البعوض، البراغيش، بق الفراش، إلخ). لم يُؤكَّد هذا المسار للانتقال، على الرغم من أن بعض الباحثين تمكنوا من اكتشاف علامات فيروس التهاب الكبد الوبائي ب في الحشرات الماصة للدم فورًا بعد امتصاصه. ومع ذلك، نظرًا لأن الفيروس لا يتكاثر في أجسام الحشرات الماصة للدم، فإن العدوى، إن أمكن، لا تُصبح ممكنة إلا لحظة سحقها، أي ميكانيكيًا عن طريق فرك الدم المحتوي على الفيروس في الجلد المصاب.

وبالتالي، يمكن اعتبار التهاب الكبد الوبائي ب عدوى دموية، حيث تحدث العدوى عن طريق الحقن فقط.

يبدو أن قابلية السكان للإصابة بفيروس التهاب الكبد الوبائي "ب" عالمية، إلا أن إصابة الشخص بالفيروس غالبًا ما تكون عدوى بدون أعراض. لا يمكن حساب تواتر الأشكال غير النمطية بدقة، ولكن بناءً على اكتشاف الأشخاص المصابين بالفيروس، يمكن القول إنه لكل حالة التهاب كبد "ب" ظاهرة، توجد عشرات، بل مئات، من الأشكال دون السريرية.

يُعتقد أن انتشار الأشكال دون السريرية يرتبط بالدور الرئيسي للطرق الطبيعية لانتقال العدوى، حيث تكون الجرعة المعدية عادةً ضئيلة للغاية. ويمكن الاستدلال على الدور الرئيسي للجرعة المعدية من خلال حقيقة أنه في حالة العدوى عن طريق نقل الدم، تتطور الأشكال الظاهر الغالبة للمرض، بما في ذلك جميع الأشكال الخبيثة تقريبًا، بينما في حالة العدوى أثناء الولادة والاتصال المنزلي، تتشكل عدوى مزمنة بطيئة.

سُجِّلت حالات إصابة مرتفعة بالتهاب الكبد الوبائي "ب" لدى البالغين والأطفال على حد سواء في أواخر تسعينيات القرن العشرين. ومع بداية القرن الحادي والعشرين، شهدنا انخفاضًا حادًا في حالات الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي "ب" في بلدنا، وهو ما يُعزى إلى الانتشار الواسع للتطعيمات الوقائية.

ومع ذلك، لا تزال حصة التهاب الكبد B كبيرة في الهيكل العام لالتهاب الكبد الفيروسي الحاد في روسيا.

وفقًا لهيئة حماية المستهلك الروسية (روسبوتريب نادزور)، في عام ٢٠٠٧، سجلت روسيا معدل إصابة مرتفعًا جدًا بالتهاب الكبد الوبائي "ب" لدى الأطفال في السنة الأولى من عمرهم، حيث بلغ ١٫٦٥ لكل ١٠٥ من هذه الفئة، متجاوزًا بذلك معدل الإصابة الإجمالي لدى الأطفال (دون سن ١٤ عامًا) بمقدار ٣٫٦ أضعاف، أي ما يعادل ٠٫٤٥ لكل ١٠٥ من إجمالي عدد الأطفال. وقد نشأ هذا الواقع في ظل انخفاض حاد في معدل الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي "ب" لدى الأطفال بين عامي ١٩٩٨ و٢٠٠٧، من ١٠٫٦ إلى ٠٫٤٥ لكل ١٠٥ من إجمالي عدد السكان.

مع ذلك، تجدر الإشارة إلى أنه في السنوات الأخيرة، وبفضل التدابير الوقائية (اختيار المتبرعين، وتقليل مؤشرات نقل الدم، واليقظة العامة)، انخفض معدل الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي ب لدى الأطفال الصغار بشكل مطرد. في عام 2000، بلغ معدل الإصابة في روسيا لدى الأطفال دون سن الثانية 10.5، بينما بلغ 27.3 في عام 1987، و35.1 في عام 1986.

وفقًا لبيانات الأبحاث، يُصاب الأطفال في السنة الأولى من عمرهم بالعدوى في 20% من الحالات أثناء عمليات نقل الدم ومكوناته، وفي 10% أثناء عمليات الحقن الوريدي، وفي 60% أثناء الولادة، وفي 10% فقط من الحالات يُمكن افتراض إصابتهم بالعدوى قبل الولادة. ويُفترض أن مستشفيات الولادة والمستشفيات كانت مصدر إصابة الأطفال في 51.4% من الحالات، وفي 16.3% منها كانت عيادات الأطفال.

التقلبات الموسمية في معدل الإصابة بالتهاب الكبد الوبائي "ب" ليست شائعة. عند الإصابة بالعدوى نتيجة التطعيمات الوقائية، أو الفحوصات الطبية الجماعية، أو نقل الدم الملوث أو مستحضراته من عبوة واحدة إلى عدة أطفال، قد تحدث عدة حالات من التهاب الكبد الوبائي "ب". في مؤسسات الأطفال المغلقة والأسر، قد تحدث حالات متكررة، وهو ما يرتبط عادةً بوجود مصدر العدوى لفترة طويلة في مجموعة الأطفال، واحتمال انتقال العدوى إلى أشخاص جدد من خلال وسائل منزلية.

نتيجةً لالتهاب الكبد الفيروسي ب الحاد، تتشكل مناعة مستقرة مدى الحياة. ومن غير المرجح تكرار المرض.