التهاب الكبد الوبائي الخلقي ب

التهاب الكبد الخلقي ب هو مرض يحدث نتيجة إصابة الجنين بفيروس التهاب الكبد ب عموديا من أم مصابة بعدوى فيروس التهاب الكبد ب.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]

انتشار التهاب الكبد الخلقي ب

إن مستوى حمل فيروس التهاب الكبد B لدى النساء الحوامل يتطابق عمومًا مع مستوى حمل سكان المنطقة التي يعيشون فيها.

في مناطق شمال ووسط وغرب أوروبا، نادرًا ما يُكتشف وجود مستضد التهاب الكبد الفيروسي ب لدى النساء الحوامل - بنسبة 0.12-0.8% من الحالات، بينما يتراوح معدل وجود مستضد التهاب الكبد الفيروسي ب بين 5.1-12.5% لدى المهاجرين. في إسرائيل، تُلاحظ الإصابة بفيروس التهاب الكبد الفيروسي ب بنسبة 0.88% من الحالات، وبين المواليد الجدد بنسبة 2%.

في الاتحاد الروسي، يتراوح معدل اكتشاف HBcAg لدى النساء الحوامل من 1 إلى 5-8%، ولدى الأطفال حديثي الولادة - من 1 إلى 15.4%.

أسباب التهاب الكبد الخلقي ب

العامل المسبب لالتهاب الكبد الخلقي ب هو فيروس التهاب الكبد ب، الذي ينتقل عبر المشيمة من الأم إلى الجنين. في هذه الحالة، لا يكتسب فيروس التهاب الكبد ب لدى المرأة الحامل أي خصائص خاصة، وله نفس بنية فيروس التهاب الكبد ب الذي يصيب الأفراد بعد الولادة.

عادةً ما يرتبط تطور التهاب الكبد الخلقي ب بإصابة الجنين في الثلث الثاني والثالث من الحمل. هناك خطر كبير للإصابة (باحتمالية تصل إلى 67%) إذا كانت الأم مصابة بالتهاب الكبد الحاد ب خلال الفترات المحددة. في هذه الحالة، يحتوي دم المرأة الحامل على مجموعة كاملة من علامات تكاثر مسببات الأمراض: HBsAg، HBeAg، HBV DNA anti-HBc IgM.

يُلاحظ انخفاض خطر إصابة الجنين بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب عند إصابة المرأة الحامل بالتهاب الكبد الوبائي ب المزمن أو عند تقييم حالتها كحاملة للفيروس. ويُفسر ذلك بأنه في حالة التهاب الكبد الوبائي ب المزمن، قد تشهد المرأة الحامل شفاءً مع انخفاض طفيف في تكاثر الفيروس، وذلك عند عدم اكتشاف جينوم العامل الممرض في مصل الدم، على الرغم من إمكانية اكتشاف بولي ببتيد البقر HBeAg مع وجود مستضد HBe ثابت في الدم؛ ويبلغ احتمال إصابة الجنين في هذه الحالة حوالي 30%.

يمكن أن تتفاوت حالة حامل فيروس التهاب الكبد ب اختلافًا كبيرًا، وفقًا لخصائص تكاثر العامل الممرض: من عدم الكشف التام عن الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب و HBeAg على المدى الطويل، إلى وجود الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب بشكل دوري أو مستمر في مصل الدم. وبالتالي، فإن احتمالية إصابة الجنين بفيروس التهاب الكبد ب، مع وجود الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب في دم المرأة الحامل، تُقارب احتمالية إصابة الجنين بالتهاب الكبد ب الحاد.

تشير العديد من الدراسات إلى أن النساء الحوامل المصابات بفيروس التهاب الكبد "ب" يعانين غالبًا من اضطرابات في الجهاز المشيمي، مما قد يُسهّل، على ما يبدو، اختراق فيروس التهاب الكبد "ب" للجنين. وتشير دلائل إلى أن إصابة المرأة الحامل بفيروس نقص المناعة البشرية تُعدّ عاملًا مُحفّزًا لانتقال فيروس التهاب الكبد "ب" من الأم إلى الجنين.

تم تأكيد إصابة الجنين بفيروس التهاب الكبد "ب" داخل الرحم من خلال اكتشاف المستضد السطحي لالتهاب الكبد "ب" في مصل الدم ومُستحلبات الكبد لدى 7 من أصل 16 جنينًا حُصل عليها أثناء عمليات إجهاض من نساء حاملات لفيروس التهاب الكبد "ب". يخترق فيروس التهاب الكبد "ب" جسم الجنين، بفضل قدرته على التوجه نحو الكبد، وينتهي به المطاف في الكبد، حيث يبدأ بالتكاثر. بعد ذلك، تتشكل الاستجابة المناعية للجنين للعدوى، وهو ما ينعكس في الصورة المرضية للكبد.

[ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]

مورفولوجيا التهاب الكبد الخلقي ب

وقد وصف كبار أخصائيي أمراض الأطفال، ولا سيما البروفيسور إي إن تير-جريجوروفا، التغيرات الكبدية في التهاب الكبد الخلقي ب. ولوحظ الحفاظ على البنية الفصيصية للكبد، وشدة تسلل الخلايا الليمفاوية البابية مع عدد كبير من خلايا البلازما. وتكون التغيرات في خلايا الكبد متعددة الأشكال، على خلفية تفكك حزم الكبد، وضمور الخلايا الكبدية الفجوي والبالوني، ونخر الخلايا الكبدية الفردية. وفي 50% من الحالات، يحدث تحول خلوي عملاق لخلايا الكبد عن طريق تكوين خلايا سيمبلاستية متعددة النوى. وتتشكل بؤر عديدة لتكوين الدم خارج النخاع في الفصيصات وبين الفصيصات. ومن السمات المميزة ركود الصفراء، الذي يتجلى في شكل امتصاص سيتوبلازم خلايا الكبد بواسطة الصبغة الصفراوية ووجود جلطات صفراوية في الشعيرات الدموية الصفراوية المتوسعة. يتم ملاحظة الانتشار على طول محيط فصيصات القنوات الصفراوية مع ركود صفراوي في تجاويفها وتسلل الخلايا الوحيدة حولها، مع تطور التهاب القنوات الصفراوية والتهاب محيط القنوات الصفراوية.

يتم التمييز بين المتغيرات التالية للتغيرات المورفولوجية في الكبد في التهاب الكبد الخلقي B: التهاب الكبد الصفراوي تحت الحاد، ذو الخلايا العملاقة في الغالب؛ التهاب الكبد المزمن مع التليف حول القناة الصفراوية؛ تليف الكبد مع تحول الخلايا العملاقة بدرجات متفاوتة من الشدة، مثل ما بعد النخر في الحالات التي تعاني فيها الأمهات من شكل حاد من التهاب الكبد.

أعراض التهاب الكبد الخلقي ب

تتشكل عدوى فيروس التهاب الكبد "ب" قبل الولادة بشكل رئيسي كعدوى مزمنة أولية ذات صورة سريرية ضعيفة. يعاني الأطفال من فقدان الشهية، وتقيؤ، وتهيج. يظهر اليرقان في اليوم الثاني إلى الخامس من العمر، وعادةً ما يكون خفيفًا، ويختفي بعد بضعة أيام. يُلاحظ زيادة في حجم الكبد لدى جميع الأطفال تقريبًا؛ في هذه الحالة، يُفحص الكبد من المراق بمقدار 3-5 سم، ويكون كثيف القوام. في معظم الحالات، يُسجل تضخم متزامن في الطحال. من السمات المميزة للمرض: توسع الشعيرات الدموية، والتهاب الشعيرات الدموية، واحمرار راحة اليد.

وفقًا لملاحظات SM Bezrodnova (2001)، بين الأطفال المصابين بالتهاب الكبد الخلقي المزمن الأولي، تم ملاحظة العديد منهم من قبل طبيب أعصاب بحثًا عن مظاهر مختلفة من اعتلال الدماغ حول الولادة.

تشير معايير الدم الكيميائية الحيوية إلى تدهور طفيف في وظائف الكبد. وبالتالي، يرتفع مستوى البيليروبين الكلي بمقدار 1.5-2 مرة، بينما يمكن أن ترتفع مستويات الأجزاء المقترنة وغير المقترنة بالتساوي. تتجاوز معايير نشاط إنزيمي ALT وAST المعدل الطبيعي قليلاً، بمقدار 2-3 مرات. يمكن اكتشاف خلل بروتين الدم نتيجةً لزيادة مستوى جزء y-globulin إلى 20-2.5%.

تظهر الموجات فوق الصوتية زيادة في صدى الصوت ونمط محسن في أنسجة الكبد.

العلامات المصليّة المميزة لهذا النوع من التهاب الكبد الخلقي B هي HBsAg و HBeAg وإجمالي الأجسام المضادة لـ HBc؛ ولا يتم الكشف عن الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد B دائمًا.

في حالات نادرة جدًا، يتجلى التهاب الكبد الخلقي ب كمرض دوري حاد. لا تُكتشف مرحلة ما قبل اليرقان. تُلاحظ أعراض التسمم منذ الولادة، وتشمل الخمول والقلق وفقدان الشهية وانخفاض درجة الحرارة. يظهر اليرقان في اليوم الأول أو الثاني من العمر، ويزداد حدة على مدار عدة أيام، وغالبًا ما يكون متوسط الشدة. يُصاب جميع المرضى الذين يعانون من تضخم الكبد بأعراض واضحة، ومعظمهم مصابون بمتلازمة الكبد والطحال. تتطور متلازمة النزف على شكل طفح جلدي نقطي على جلد الجذع والأطراف، مع نزيف في مواقع الحقن.

التغيرات الكيميائية الحيوية في مصل الدم ملحوظة. يرتفع محتوى البيليروبين الكلي بمقدار 3-6 مرات، ويسود الجزء المقترن، وإن لم يكن دائمًا. فرط التخمر هو السمة المميزة: يتجاوز نشاط إنزيم ALT المعدل الطبيعي بمقدار 4-6 مرات، ونشاط إنزيم AST بمقدار 3-4 مرات؛ وقد يزداد نشاط إنزيمي الفوسفاتاز القلوي وGPTP بمقدار 2-3 مرات. تنخفض مؤشرات معقد البروثرومبين إلى 50% أو أكثر.

في ٢٠-٣٠٪ من الحالات، يتجلى التهاب الكبد الخلقي ب بمتلازمة ركود الصفراء الحادة، حيث يصل اليرقان إلى درجة شديدة، ويكون مستوى البيليروبين الكلي أعلى بعشرة أضعاف أو أكثر من المعدل الطبيعي، مع هيمنة الجزء المقترن بشكل ملحوظ؛ ويزداد نشاط الفوسفاتاز القلوي وGTTP بشكل ملحوظ. في الوقت نفسه، يزداد نشاط ALT وAST لدى هؤلاء المرضى بشكل طفيف - ٢-٣ أضعاف - مقارنةً بالمستوى الطبيعي.

يكشف فحص الموجات فوق الصوتية لمرضى التهاب الكبد الخلقي الظاهر بارتفاع كثافة صدى الكبد، وسماكة جدران المرارة؛ ويعاني مريضٌ ثانٍ من نمو غير طبيعي للمرارة، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بتضخم البنكرياس. يكشف التحليل المصلي لهؤلاء المرضى عن وجود مستضد التهاب الكبد الوبائي ب (HBsAg)، وفئتي IgM وIgG المضادتين لـ HBc، وليس دائمًا الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد الوبائي ب.

متغيرات مسار التهاب الكبد الخلقي ب

يمكن أن يتفاقم التهاب الكبد الخلقي الحاد "ب" بشكل حاد؛ وفي بعض الحالات، يتخذ شكلاً خاطفاً، وينتهي بالوفاة. ومع ذلك، في معظم الحالات، ينتهي بالشفاء مع شفاء تدريجي للمرض (خلال 3-7 أشهر). يختفي اليرقان لأول مرة في غضون شهر إلى خمسة أشهر، على الرغم من أنه في حالة ركود الصفراء يستمر لمدة تصل إلى 6 أشهر. ينخفض نشاط إنزيمات خلايا الكبد، ويعود إلى طبيعته بعد 3-6 أشهر. ينخفض مستوى البيليروبين أيضاً، على الرغم من أنه يظل مرتفعاً في حالة ركود الصفراء حتى نصف نقطة مئوية. يستمر تضخم الكبد لأطول فترة، وفي بعض الحالات - تضخم الكبد والطحال - لمدة تصل إلى 12 شهراً أو أكثر.

في الوقت نفسه، وبحلول الشهر السادس من العمر، يُظهر لدى الغالبية العظمى من هؤلاء المرضى اختفاءً لـ HBsAg من الدورة الدموية وظهور مضادات HBs. لدى بعض الأطفال، يحدث التحول المصلي لـ HBsAg إلى مضادات HBs في وقت لاحق - في الشهرين الثاني والثالث. لدى جميع الأطفال، وفي ظل التحول المصلي لـ HBsAg، يتوقف اكتشاف الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد B. يُظهر الأطفال المصابون بالتهاب الكبد B الخلقي تأخرًا في النمو البدني مقارنةً بالأطفال الأصحاء - وتصل فترة الملاحظة إلى ثلاث سنوات.

يُلاحظ وضع مختلف في التهاب الكبد الخلقي المزمن الأولي ب، منخفض الأعراض. يتخذ المرض طابعًا بطيئًا، مع عودة بطيئة لنشاط الإنزيم على مدى 7-8 أشهر، ثم زيادة دورية لاحقة. ومن سماته استمرار تضخم الكبد أو متلازمة الكبد والطحال، والتي تستمر حتى بعد 12 شهرًا من العمر. يتميز هذا النوع من التهاب الكبد الخلقي بإطالة فترة تكاثر فيروس التهاب الكبد ب في الدم، ويستمر في العامين الثاني والثالث من العمر؛ وفي هذه الحالة، يُكتشف الحمض النووي لفيروس التهاب الكبد ب في مصل الدم لفترة طويلة.

يكشف التصوير بالموجات فوق الصوتية عن زيادة منتشرة في صدى أنسجة الكبد، والتي تستمر خلال الفحص لعدة سنوات لاحقة. في بعض الحالات، يُلاحَظ تطور تليف الكبد.

تشخيص التهاب الكبد الخلقي ب

حاليًا، تُفحص جميع النساء الحوامل للكشف عن وجود علامات فيروس التهاب الكبد الوبائي ب، وخاصةً المستضد HBsAg. عند تشخيص إصابة مزمنة بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب أو التهاب الكبد الوبائي ب الحاد لدى النساء الحوامل، يُخشى من احتمال إصابة الجنين بالعدوى قبل الولادة وتطور التهاب الكبد الخلقي.

لتشخيص التهاب الكبد الخلقي ب، فإن الكشف عن علامات التهاب الكبد ب في حديثي الولادة أمر بالغ الأهمية. هذه هي HBsAg و anti-HBc IgM و HBV DNA. هناك حاجة للتشخيص التفريقي لالتهاب الكبد الخلقي ب مع تضيق القنوات الصفراوية خارج الكبد. في حالة وجود أمراض خلقية في القناة الصفراوية بسبب تضيق القنوات الصفراوية، يعاني الطفل من اليرقان وبراز متغير اللون وبول داكن منذ الولادة أو خلال الشهر الأول من العمر. يزداد اليرقان تدريجيًا حتى يصبح لونه زعفرانيًا راكدًا. يكون البراز دائمًا داكن اللون، ويكون لون البول كثيفًا بسبب الصبغة الصفراوية. يزداد حجم الكبد تدريجيًا مع الضغط التدريجي للنسيج الحشوي. في عمر 4-6 أشهر من العمر، يصبح الكبد كثيفًا وكثيفًا جدًا بسبب تطور تليف الكبد الصفراوي. لا يتضخم الطحال منذ الولادة، ولكنه يزداد مع تطور تليف الكبد. إذا تغيرت الحالة العامة للأطفال قليلاً في الأشهر الأولى من الحياة، ففي الشهر الثالث أو الرابع يزداد الخمول بشكل حاد، ويلاحظ ضعف اكتساب الوزن، ويزداد حجم البطن بسبب تضخم الكبد والطحال وانتفاخ البطن.

يظهر مصل الدم باستمرار مستويات عالية من البيليروبين المترافق والكوليسترول الكلي، وزيادة كبيرة في نشاط الفوسفاتيز القلوية وGPGP و5-نوكليوتيداز والإنزيمات الأخرى التي يفرزها الكبد، في حين يبقى نشاط ALT وAST وإنزيمات خلايا الكبد الأخرى ضمن الحدود الطبيعية.

في هذه الحالة، يمكن الكشف عن علامات فيروس التهاب الكبد الوبائي ب لدى مرضى تضيق القنوات الصفراوية خارج الكبد، والتي تُشير إلى إصابة المريض بفيروس التهاب الكبد الوبائي ب في مراحل نموه المبكرة، ومساهمة عدوى فيروس التهاب الكبد الوبائي ب في تكوّن هذا العيب. وبالتالي، يختلف تضيق القنوات الصفراوية خارج الكبد في صورته السريرية عن التهاب الكبد الوبائي ب الخلقي من حيث التطور المستمر لليرقان وأعراض تليف الكبد الصفراوي.

ومن الضروري أيضًا استبعاد أشكال اليرقان الناجمة عن الصراعات في فصيلة الدم أو عامل Rh، وكذلك العيوب في نظام إنزيمات كريات الدم الحمراء.

في بعض الحالات، ينبغي إجراء تشخيص تفريقي مع أنواع أخرى من التهاب الكبد الولادي، مثل فيروس سيتوميتالوفيروس، وداء المقوسات، والكلاميديا، وغيرها. في هذه الحالة، ينبغي الانتباه إلى التاريخ التوليدي للأم، وتزامن أعراض تلف الكبد مع مظاهر أخرى للعدوى داخل الرحم (تشوهات في الجهاز العصبي المركزي، والقلب، والكلى، والجهاز الهضمي). يُجرى التفريق النهائي بناءً على نتائج الدراسات المصلية لعلامات مسببات مختلفة لالتهاب الكبد الخلقي، بما في ذلك الأجسام المضادة المبكرة من نوع IgM لمسببات الأمراض وجينوماتها.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

علاج التهاب الكبد الخلقي ب

في حالات التسمم الحاد، يُجرى علاج مُزيل للسموم عن طريق الحقن باستخدام محاليل الجلوكوز ٥٪ و١٠٪، ومحلول رينجر، والريوبولي غلوسين. في حالة الركود الصفراوي، تُعطى المواد الماصة، ودواء أورسوفال، ودواء هيباتوبروتيكتور، وفي حالة الارتفاع الملحوظ في مستوى البيليروبين الحر، يُوصف الفينوباربيتال.

هناك تقارير عن تأثير إيجابي لـ Viferon في التهاب الكبد الخلقي B: تحت تأثير هذا الإنترفيرون ألفا، لوحظت ديناميكية عكسية أسرع بكثير للمظاهر السريرية والكيميائية الحيوية لالتهاب الكبد وانخفاض في مدة التسمم.

الوقاية من التهاب الكبد الخلقي ب

لأن التهاب الكبد الخلقي ب يُكتسب في الرحم، فإن التطعيم غير فعال. ومع ذلك، نظرًا لاستحالة تحديد موعد حدوث العدوى، يجب إعطاء جميع الأطفال المولودين لأمهات مصابات بالتهاب الكبد ب أو حاملات للفيروس لقاح التهاب الكبد ب خلال 12 ساعة من الولادة، وفقًا للجدول الزمني 0-1-2-12 شهرًا، مع غلوبولين مناعي مضاد لالتهاب الكبد.