حصار العصب الوربي

التخدير العصبي الوربي هو تقنية تخدير إقليمي، حيث يُحقن مخدر موضعي في المستوى بين العضلات الوربية الوسطى والوسطى على طول الحافة السفلية للأضلاع، حيث تمر الحزمة العصبية. يسمح هذا بتخدير انتقائي لجدار الصدر في مناطق جلدية مستهدفة، مما يقلل الحاجة إلى المواد الأفيونية، ويحسن التنفس بتخفيف الألم. يُعد هذا الإجراء مفيدًا بشكل خاص في حالات إصابات الصدر، وجراحة جدار الصدر، والألم العصبي الوربي الشديد. [1]

المعيار الحديث هو إجراء التخدير تحت توجيه الموجات فوق الصوتية. يساعد تصوير الأضلاع والجنب والأوعية الدموية على تحديد المستوى اللفافي المطلوب بدقة، وتقليل خطر حدوث مضاعفات مثل استرواح الصدر أو الحقن داخل الأوعية الدموية. مع التقنية المناسبة، يكون التخدير مقبولًا، وينخفض معدل حدوث المضاعفات الخطيرة. [2]

تعتمد مدة تسكين الألم على نوع المخدر المختار. عادةً، يستمر تأثير المخدر طويل المفعول من 8 إلى 12 ساعة، بينما مع بوبيفاكائين الليبوسومي، قد يستمر تسكين الألم حتى 72 ساعة، وهو أمر مهم بعد استئصال الصدر والثدي. [3]

لا يعد الحصار العصبي بين الضلوع طريقة علاجية فحسب، بل هو أيضًا طريقة تشخيصية: فهو يساعد في تأكيد المصدر الجسدي للألم في متلازمات آلام الصدر المعقدة وتمييزه عن الألم الحشوي. [4]

التشريح وآلية العمل

الأعصاب الوربية هي الفروع الأمامية للأعصاب الشوكية الصدرية T1-T11. تمتد هذه الأعصاب كجزء من الحزمة العصبية الوعائية على طول الحافة السفلية للأضلاع في الأخدود الضلعي، إلى جانب الشريان والوريد الوربيين، وتتفرع منها فروع جلدية جانبية وأمامية إلى جلد وعضلات جدار الصدر والجزء العلوي من البطن. معرفة أنماط التفرع أمر بالغ الأهمية لاختيار مستوى وموقع الحقن المناسبين. [5]

طبقة الحقن المستهدفة هي المستوى الواقع بين العضلات الوربية الوسطى والوسطى بالقرب من زاوية الضلع. يُعيق توزيع المخدر في هذا المستوى توصيل الألياف الحسية في الجلد، ويُقلل من تشنج العضلات المنعكس. يُفسر هذا الموقع أيضًا الامتصاص الجهازي العالي للمخدر نظرًا لقربه من الحزمة الوعائية. [6]

تُظهر الموجات فوق الصوتية ثلاث طبقات عضلية، والضلع كقوس مفرط الصدى، وخطًا جنبيًا منزلقًا. يصاحب الحقن الصحيح "تدرج" مرئي في المستوى المستهدف، وانحناء طفيف في غشاء الجنب دون ثقب. هذه علامة موضوعية على الوضع الصحيح وتوزيع المخدر بشكل متساوٍ. [7]

متلازمات الألم التي يُستطب فيها استخدام الحصار تنجم عن تحسس محيطي للفروع بين الأضلاع ونبضات ألمية من جدار الصدر. يقطع التخدير الإقليمي هذا التدفق، ويُقلل التحسس المركزي، ويُسهّل إعادة التأهيل، بما في ذلك تمارين التنفس واختبار السعال. [8]

دواعي الاستعمال: متى يكون الحصار مفيدًا بشكل خاص؟

تشمل المؤشرات الرئيسية إصابات الصدر المصحوبة بكسور في الأضلاع، والألم بعد جراحات جدار الصدر والثدي، والحاجة إلى مسكنات الألم أثناء تصريف الجنبة، بالإضافة إلى الألم العصبي بين الأضلاع والألم المصاحب للهربس النطاقي. في قسم الطوارئ، تُعد هذه التقنية قيّمة نظرًا لإمكانية إجرائها بجانب سرير المريض. [9]

في كسور الأضلاع، يُحسّن التخدير معايير التهوية، ويُعزز السعال النشط، ويُقلل من خطر الالتهاب الرئوي. تُراعي بروتوكولات الصدمات الحديثة الطرق الإقليمية، بما في ذلك التخدير بين الأضلاع، كجزء من التسكين متعدد الوسائط. [10]

بالنسبة للألم الحاد في الهربس النطاقي، فإن الكتل بين الضلوع الموجهة بالموجات فوق الصوتية تقدم راحة سريعة دون مضاعفات وتقليل الحاجة إلى مسكنات الإنقاذ، وهو أمر مهم في كبار السن والمرضى الذين يعانون من أمراض مصاحبة. [11]

في طب التوليد والحمل، يُعدّ التخدير الوربي الموجه بالموجات فوق الصوتية خيارًا عمليًا وآمنًا لعلاج ألم العصب الوربي عند محدودية المسكنات الجهازية. يُتخذ القرار بشكل فردي، مع مراعاة موازنة الفوائد والمخاطر. [12]

الجدول 1. السيناريوهات السريرية الرئيسية حيث يضيف الحصار بين الضلوع فائدة

سيناريو	هدف	التأثير المتوقع	ملحوظة
كسور الضلع	تسكين الألم وتحسين التنفس	تقليل الألم وتحسين قياس التنفس	جزء من مخطط متعدد الوسائط
تصريف الجنبة	التخدير الموضعي	تحمل أفضل للإجراء	يمكن القيام بذلك بجانب السرير
جراحات الثدي وجدار الصدر	مسكنات الألم بعد الجراحة	عدد أقل من المواد الأفيونية، وتعبئة أفضل	يمكن استخدام بوبيفاكين الليبوسومي.
ألم العصب بين الضلوع	التشخيص والعلاج	تقليل شدة الألم	غالبًا ما تكون هناك حاجة إلى سلسلة من الكتل
هربس نطاقي	مسكنات الألم الحادة	تسكين سريع للألم	مفيد لكبار السن

موانع الاستعمال والتقييم قبل الإجراء

موانع الاستعمال المطلقة: رفض المريض، التهاب موضع الحقن، حساسية معروفة تجاه المخدر الموضعي المختار، عدم توفر معدات معقمة، وعدم القدرة على ضمان السلامة في حال حدوث مضاعفات. موانع الاستعمال النسبية: اضطرابات التخثر، العلاج بمضادات التخثر، الهياج غير المنضبط، الخلل الإدراكي الشديد. [13]

بالنسبة للمرضى الذين يتلقون أدوية مضادة للتخثر أو مذيبة للخثرات، يُتخذ قرار إجراء التخدير الناحي وفقًا للتوصيات الحالية للجمعية المعنية، مع مراعاة وقت آخر جرعة وخطر النزيف. في عام ٢٠٢٥، نُشرت الطبعة الخامسة من إرشادات التخدير الناحي للمرضى الذين يتلقون علاجًا مضادًا للتخثر. [١٤]

قبل الإجراء، تُقيّم وظيفة الجهاز التنفسي، ومستوى الألم، والأجزاء الجلدية المستهدفة، ويُخطط لعدد مستويات التخدير. تُناقش المدة المتوقعة للتأثير، وإمكانية التكرار، والبدائل، بما في ذلك التخدير حول الفقرات، والتخدير الباسطة الخلفية، والتخدير اللفافي الإبطي الأمامي. [15]

تُحسب الجرعة الإجمالية للمخدر مسبقًا، مع مراعاة وزن الجسم وعدد الحقن. يتميز الحيز الوربي بمعدل امتصاص جهازي مرتفع، لذا فإن تجاوز الجرعة يزيد من خطر السمية الجهازية للمخدر الموضعي. [16]

الجدول 2. موانع الاستعمال والقيود النسبية

فئة	أمثلة	تعليق
مطلق	الرفض، العدوى الموضعية، الحساسية	لم يتم تنفيذ الإجراء
نسبي	مضادات التخثر، اعتلال تخثر الدم	اتبع إرشادات الصناعة لعام 2025
تنظيمي	عدم وجود معدات المراقبة والإنعاش	تأجيل حتى يتم ضمان الأمن
سريري	عدم القدرة على التعاون، حالة غير مستقرة	النظر في طرق بديلة

المعدات والمراقبة والإعداد

يتطلب الأمر جهازًا للموجات فوق الصوتية مزودًا بمحول خطي عالي التردد، وأغلفة معقمة، وإبرة قياس ٢٠-٢٢ جي بطول ٤-٥ سم، وحقنًا، ومطهرًا قائمًا على الكلورهيكسيدين، وعلامات تحديد المستوى، والمخدر المختار، وعوامل لعلاج سمية المخدر الموضعي، بما في ذلك مستحلب دهني بنسبة ٢٠٪. تشمل المراقبة تخطيط كهربية القلب، وقياس ضغط الدم غير الجراحي، وقياس التأكسج النبضي.[١٧]

يُنصح بإعداد خطة علاج مُسبقًا في حال الاشتباه في سمية جهازية لمخدر موضعي، والاحتفاظ بوثيقة العلاج في مكان العمل. وقد قامت جمعية متخصصة بتحديث قائمة مرجعية مُحدثة لعلاج السمية الجهازية للمخدر الموضعي، وهي متاحة للعامة. [18]

يُسهّل توثيق المستويات والكميات والتركيزات واستجابة الألم تكرار الإجراءات وتقييم فعاليتها. كما يُقلّل استخدام أجهزة مراقبة ضغط الحقن من خطر الحقن داخل الأعصاب. [19]

يتناول النقاش مع المريض المدة المتوقعة، والأحاسيس المحتملة أثناء الحقن، واحتمالية حدوث استرواح الصدر، والورم الدموي، والعدوى، والسمية الجهازية، وهي احتمالات ضئيلة، وإن كانت معدومة. ويتم الحصول على موافقة مستنيرة. [20]

الجدول 3. المعدات والمراقبة للحصار بين الضلوع

موضع	الحد الأدنى	لماذا هذا؟
مستشعر الموجات فوق الصوتية	خطي، عالي التردد	تصور طبقات العضلات والجنب والأوعية
إبرة	20-22 جرام، 4-5 سم	الوصول إلى المستوى المستهدف
يراقب	تخطيط كهربية القلب، ضغط الدم، قياس التأكسج النبضي	الكشف المبكر عن المضاعفات
مجموعة مضادة للصدمات	مستحلب دهني 20%، أدرينالين، بنزوديازيبينات	علاج السمية والنوبات
التوثيق	مستويات ومستويات التحديد	إمكانية التتبع والأمان

تقنية التوجيه بالموجات فوق الصوتية

يُوضع المريض في وضعية الجلوس، أو الجانب، أو الانبطاح، حسب راحته وإمكانية الوصول إلى المستويات المطلوبة. يُوجَّه المجس عرضيًا، لتحديد العضلات الوربية الخارجية والداخلية والداخلية، والضلع، والجنبة. تُصوَّر الأوعية الدموية باستخدام دوبلر. [21]

تُدخل الإبرة داخل المستوى باتجاه مركز الحيز الوربي، مع وضع طرفها بين العضلات الداخلية والخارجية. بعد الشفط، تُحقن كمية اختبار، ويُضمن تشريح مناسب، ثم تُعطى الجرعة الرئيسية للمستوى المحدد. في حالات الألم متعدد المستويات، تُكرر الحقن على المستويات المجاورة. [22]

الحجم النموذجي هو 0.1-0.15 مل لكل كيلوغرام من وزن الجسم لكل مستوى بين الضلوع، وعادةً ما يصل إلى 2-3 مل لكل مستوى. من المهم تلخيص الأحجام عند حجب عدة مستويات لتجنب تجاوز الحد الأقصى للجرعة المسموح بها من الدواء. [23]

بدون الموجات فوق الصوتية، تُستخدم علامات تشريحية على بُعد 6-8 سم من خط الوسط لتوجيه الإبرة نحو الحافة السفلية للضلع، مع تحسس وجود فجوة أثناء مرورها عبر اللفافة. مع ذلك، تنطوي هذه التقنية على مخاطر أكبر وأقل أمانًا من التوجيه بالموجات فوق الصوتية. [24]

الأدوية والجرعات: كيفية اختيارها وحسابها بأمان

الأدوية الأكثر استخدامًا هي روبيفاكين 0.2%، وبوبيفاكين 0.25%، وليفوبوبيفاكين 0.25% لتسكين الألم لفترات طويلة، وليدوكائين للإجراءات قصيرة الأمد. يعتمد الاختيار على المدة المطلوبة، والأمراض المصاحبة، وعدد الجرعات المخطط لها. [25]

تعتمد الجرعات القصوى الموصى بها على نوع الدواء ووجود الأدرينالين. تُستخدم الحدود التالية عادةً: لليدوكايين بدون أدرينالين: 4.5 ملغ/كغ؛ مع الأدرينالين: 7 ملغ/كغ؛ للبوبيفاكين: 2.5-3 ملغ/كغ، حسب نوع الأدرينالين؛ للروبيفاكين: عادةً 2-3 ملغ/كغ، ولا تتجاوز الجرعة الإجمالية 225 ملغ للبالغين. تختلف القيم المحددة باختلاف المصادر والتعليمات، لذا تُجرى الحسابات مع مراعاة هامش الأمان. [26]

قد يؤدي البوبيفاكين الليبوزومي إلى إطالة فترة تخفيف الألم بشكل كبير بعد جراحة جدار الصدر الكبرى، ولكن استخدامه يتطلب مراعاة الجرعة الإجمالية من البوبيفاكين على مدار 24 ساعة والخبرة في استخدام الدواء.[27]

عند التخطيط لحصار متعدد المستويات، يجب حساب الحجم الكلي وكتلة المادة الفعالة مسبقًا، خاصةً لدى المرضى منخفضي الوزن وكبار السن، حيث تقل نسبة التصفية. في حال الشك، يُفضل استخدام تركيزات أقل وتقسيم الجرعة إلى عدة حقن مع فترات مراقبة. [28]

الجدول 4. الجرعات القصوى التقريبية للمخدر الموضعي للبالغين

تحضير	الجرعة القصوى بدون أدرينالين	الجرعة القصوى من الأدرينالين	ملحوظات
ليدوكايين	4.5 ملغ لكل كيلوغرام، الحد الأقصى 300 ملغ	7 ملغ لكل كيلوغرام، الحد الأقصى 500 ملغ	مدة قصيرة
بوبيفاكين	2.5 ملغ لكل كيلوغرام، الحد الأقصى 175 ملغ	3 ملغ لكل كيلوغرام، الحد الأقصى 225 ملغ	في المجموع، ما يصل إلى 400 ملغ لكل 24 ساعة
روبيفاكين	2-3 ملغ لكل كيلوغرام، بحد أقصى 225 ملغ	تعتمد البيانات على المصدر	أقل سمية للقلب من البوبيفاكائين

مصدر إرشادات الجرعات: المراجعات والكتب المرجعية من ٢٠٢٣ إلى ٢٠٢٥. يُرجى دائمًا مراجعة التعليمات الحالية للدواء المُحدد. [٢٩]

الكفاءة والمقارنة مع البدائل

في مرضى كسور الأضلاع، تُخفف الكتل بين الأضلاع الألم، وتُحسّن التنفس، وتُساعد على منع المضاعفات. تُشدد إرشادات علاج الصدمات على دور المسكنات الإقليمية كعامل مُكمّل للعلاج القياسي، خاصةً في حالات الألم الشديد عندما لا تكفي الأدوية الجهازية وحدها. [30]

في السنوات الأخيرة، استُخدمت على نطاق واسع حصارات جدار الصدر اللفافي، مثل حصار العضلة الباسطة الخلفية وحصار العضلة المنشارية الأمامية. وقد أظهرت التجارب العشوائية التي أُجريت على مرضى كسور الأضلاع أن إضافة حصار العضلة المنشارية الأمامية إلى البروتوكول يزيد من نسبة المرضى الذين يُظهرون تحسنًا سريريًا مبكرًا في الألم ووظائف الجهاز التنفسي. [31]

تشير الدراسات المقارنة إلى فعالية كلٍّ من حصار العضلة المسننة الأمامية وحصار العضلة بين الأضلاع، إلا أن فاعليتهما تختلف باختلاف مناطق التعصيب. بالنسبة لمصادر الألم الجانبية والأمامية الجانبية، قد يكون حصار اللفافة هو الخيار الأفضل، بينما بالنسبة للمناطق الجلدية الموضعية بوضوح، توفر الحقن بين الأضلاع تحكمًا دقيقًا. [32]

في جراحة الصدر والقص، تُستخدم الكتل فوق القصية لتوفير تسكين لجدار الصدر الأمامي. يعتمد اختيار التقنية ومجموعة الطرق على موقع الجراحة، ومدة الجراحة، ومستوى السلامة لكل مريض. [33]

الجدول 5. أين قد تكون الطريقة أقوى؟

طريقة	منطقة التأثير الأكبر	الايجابيات	قيود
كتلة بين الضلوع	الجلد الدقيق، خط الصرف	الانتقائية والتنفيذ السريع	مستويات متعددة، امتصاص عالي
انسداد العضلة المنشارية الأمامية	ألم نصف الصدر الجانبي	سريع ومناسب لمضادات التخثر	انتقائية أقل للجلد
حصار العضلة الباسطة للظهر	الألم الخلفي الجانبي والكسور	تشريح مبسط، مخاطر منخفضة	وتستمر قاعدة الأدلة في التطور
كتلة حول الفقرات	مساحات كبيرة، جراحة	مسكن قوي للألم	من الناحية الفنية أكثر صعوبة، والملاحظة

باختصار: يتم اختيار الطريقة بشكل فردي، وفي كثير من الأحيان عن طريق الجمع بينهما. [34]

المضاعفات والوقاية والعلاج

أهم المخاطر هي استرواح الصدر، ودم الصدر، وثقب الأوعية الدموية، والتهاب موضع الحقن. يقل معدل الإصابة بالتوجيه بالموجات فوق الصوتية مقارنةً بالمعالم التشريحية، حيث يُمكن رؤية غشاء الجنب ومسار الإبرة. يُقلل الشفط الدقيق والحقن الجزئي من خطر الحقن داخل الأوعية الدموية. [35]

تتجلى السمية الجهازية للمخدر الموضعي في أعراض عصبية وقلبية وعائية، وتتطلب إعطاء مستحلب دهني بتركيز 20% فورًا وفقًا لقائمة مرجعية معتمدة، والحفاظ على سالكية مجرى الهواء، وعلاج النوبات. يُعدّ توافر الأدوية وبروتوكول العلاج المطبوع أمرًا إلزاميًا. [36]

يزداد خطر النزيف لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر. وللحد من هذا الخطر، تُتبع التوصيات الحالية بشأن الفترات الفاصلة بين إعطاء الدواء والتدخل الجراحي، ويُستخدم توجيه الموجات فوق الصوتية لتجنب الأوعية الدموية. [37]

بعد العملية، يُراقَب المريض لمدة ٢٠-٣٠ دقيقة على الأقل مع مراقبة تنفسه وديناميكية دمه. ويُعلَّم عن أعراض استرواح الصدر المتأخر والسمية الجهازية، ويُنصح بموعد طلب الرعاية الطبية الفورية. [٣٨]

الجدول 6. المضاعفات الشائعة وكيفية الوقاية منها

المضاعفات	كيفية التعرف	وقاية	الخطوات الأولى
استرواح الصدر	ضيق في التنفس، ألم، ضعف في التنفس	الموجات فوق الصوتية، التحكم في عمق الإبرة	المراقبة والصرف إذا لزم الأمر
الحقن داخل الأوعية الدموية	الدوخة، طنين الأذن، التشنجات	الطموح، الإدارة الجزئية	مستحلب دهني 20%، دعم تنفسي
ورم دموي	ألم وتورم	تقييم التخثر، الموجات فوق الصوتية	الضغط والملاحظة
عدوى	احتقان موضعي	التعقيم	المطهرات والمضادات الحيوية إذا لزم الأمر

[39]

الخطوات العملية والمراقبة بعد العملية

قبل البدء، حدّد بوضوح مستويات الحقن المخطط لها، واحسب الكتلة الإجمالية للمادة الفعالة مسبقًا، مع مراعاة التركيز والحجم. هذا مهم بشكل خاص في حالات الكسور المتعددة، عند الحاجة إلى حجب 3-5 مستويات. [40]

أثناء الحقن، حافظ على اتصال بصري مع طرف الإبرة، واستخدم دوبلر لتحديد الأوعية، وأعطِ المحلول بجرعات جزئية، مع الشفط قبل كل جرعة. راقب "الطبقات" المرئية للمستوى المستهدف على الشاشة. [41]

بعد انتهاء فترة العلاج، وثّق مستوى التسكين، وتوزيع الألم في الجلد، وديناميكيات الألم باستخدام مقياس رقمي. سيسمح هذا باتخاذ قرارات بشأن تكرار فترة العلاج، أو تغيير الدواء، أو الانتقال إلى طريقة بديلة إذا كانت التغطية غير كافية. [42]

ناقش تمارين التنفس البسيطة والتحريك المبكر مع المريض، إن لزم الأمر. يكون التسكين الإقليمي فعالاً عند دمجه مع برنامج إعادة تأهيل شامل، بما في ذلك تمارين التنفس وبروتوكولات الوقاية من المضاعفات. [43]

الأسئلة الشائعة المختصرة

ما مدة تسكين الألم بعد حقنة واحدة؟
عادةً ما بين 8 و12 ساعة، أو حتى 72 ساعة عند استخدام بوبيفاكين الليبوسومي. تعتمد المدة على الدواء والجرعة. [44]

هل يُمكن إجراء حصار للمريض الذي يتناول مضادات التخثر؟
يُتخذ هذا القرار بناءً على كل حالة على حدة، بناءً على توصيات عام ٢٠٢٥، مع مراعاة وقت آخر جرعة، ونوع الدواء، وخطر النزيف. [٤٥]

أيهما أكثر أمانًا لكسور الأضلاع: الحصار بين الأضلاع أم الحصار اللفافي؟
كلا الطريقتين فعالتان. في حالة الألم الجانبي، غالبًا ما يكون الحصار بين الأضلاع مفيدًا، بينما يكون الحصار بين الأضلاع أنسب في حالة الألم الناتج عن مصدر جلدي بؤري. يعتمد الاختيار على تشريح الألم وخبرة الفريق الطبي. [46]

لماذا يُشدد على حساب الجرعة؟
يتميز الحيز الوربي بامتصاص عالٍ للمخدر وخطر السمية الجهازية عند دمج الجرعات على مستويات متعددة، لذا يلزم حساب دقيق والاستعداد للعلاج. [47]

هل الموجات فوق الصوتية ضرورية دائمًا؟
إنها ليست إلزامية، لكنها تُحسّن دقة التشخيص بشكل ملحوظ وتُقلل من خطر حدوث المضاعفات، ولذلك تُعتبر الطريقة المُفضّلة للتوجيه. [48]