انسداد فقري صدري

التخدير الصدري حول الفقرات هو حقن مخدر موضعي في الفراغ حول الفقرات في العمود الفقري الصدري بالقرب من منشأ الأعصاب الشوكية. يوفر هذا الإجراء تسكينًا قطعيًا أحادي الجانب للجلد والعضلات والجنبة في المناطق الجلدية المقابلة، بالإضافة إلى حصار جزئي للتغذية العصبية الودية. تقلل هذه الطريقة من استهلاك المواد الأفيونية، وتخفف الغثيان واكتئاب الجهاز التنفسي، وتسرع التعافي مقارنةً بالتخدير العام وحده. [1]

في السنوات الأخيرة، رسّخت هذه الطريقة مكانتها في برامج التعافي السريع بعد جراحات الصدر والغدد الثديية. في عملية فتح الصدر، يُوفّر التخدير الصدري حول الفقرات تسكينًا يُضاهي التخدير فوق الجافية، ولكن مع انخفاض في حالات انخفاض ضغط الدم واحتباس البول. في الإجراءات المُساعدة بالفيديو، يُغني التخدير الصدري حول الفقرات والتخدير اللفافي الحديث عن الحاجة إلى قسطرة فوق الجافية لدى نسبة كبيرة من المرضى. [2]

أدى توافر الموجات فوق الصوتية وتطوير تقنيات القسطرة إلى زيادة الدقة، وتقليل حالات استرواح الصدر، وتحسين التحكم في المسكنات. وتؤكد سلسلة الحالات الكبيرة والتجارب العشوائية في السنوات الأخيرة أن هذه الطريقة آمنة عند استخدامها مع تقنية معقمة، وتوجيه الموجات فوق الصوتية، وجرعات مناسبة من المخدر. [3]

في جراحة الثدي، لا يزال التخدير الصدري حول الفقرات من أكثر التقنيات الإقليمية استنادً إلى الأدلة. تؤكد إرشادات جراحة الثدي المُحدثة والتحليلات التلوية للفترة 2024-2025 على أنه يُخفف الألم وعبء المواد الأفيونية، ويُضاهي أو يتفوق في فعاليته التخدير اللفافي البديل في عدد من الحالات. [4]

الجدول 1. نقاط القوة والقيود للطريقة

المعلمة	نقاط القوة	قيود
هدف	تسكين أحادي الجانب قطعي لجدار الصدر والجنب	من الممكن حدوث تباين في انتشار المحلول
تأثير	انخفاض استخدام المواد الأفيونية، وانخفاض الغثيان والاكتئاب التنفسي	خطر استرواح الصدر وانتشار التخدير فوق الجافية غير المستهدف
مقارنة مع التخدير فوق الجافية	مسكنات مماثلة مع انخفاض ضغط الدم واحتباس البول	في بعض الأحيان يكون هناك سيطرة أقل مع الألم الثنائي
العملية	الموجات فوق الصوتية تعمل على تحسين الدقة، والقسطرة تسمح بالمراقبة على المدى الطويل	يتطلب الخبرة والتعقيم الصارم

مصدر البيانات والملخصات - المراجعات والتجارب العشوائية 2023-2025. [5]

دواعي الاستعمال

تشمل المؤشرات الرئيسية بضع الصدر المفتوح، واستئصال الرئة، وإجراءات تنظير الصدر، وجراحة الثدي، والألم المصاحب لكسور الأضلاع، ومتلازمات ألم جدار الصدر بعد الصدمة أو بضع الصدر. في بضع الصدر المفتوح، يُعدّ التخدير حول الفقرات الصدرية التقنية الإقليمية المفضلة نظرًا لفعاليته وسلامته. [6]

في جراحات تنظير الصدر بمساعدة الفيديو، يُقلل الجمع بين التخدير العام وحصار الفقرات الصدرية من مضاعفات الجهاز التنفسي بعد الجراحة ومتطلبات المواد الأفيونية، ويُحسّن التعافي، وقد يُقلل من حدوث الالتهاب الرئوي. وهذا مهم بشكل خاص للمرضى المعرضين لخطر الفشل التنفسي. [7]

في جراحة الثدي، يُعدّ التخدير الصدري حول الفقرات فعالاً كتقنية موضعية واحدة تحت التخدير العام أو باستخدام القسطرة لتسكين الألم لفترات طويلة. تُظهر المقارنات مع التخدير المستوي للعضلة المنتصبة للعمود الفقري والتخدير المسنن الأمامي تفوق التخدير الصدري حول الفقرات أو عدم تفوقه في تقليل الألم واستخدام المواد الأفيونية، وذلك حسب تصميم الدراسة. [8]

في جراحة صدمات الصدر، مع كسور متعددة في الأضلاع، يؤدي استخدام الحصار الفقري الصدري إلى تحسين معايير التنفس والتسامح مع تمارين التنفس، وفي بعض الدراسات، تم تقييم إمكانية إجراء تثبيت جراحي للأضلاع تحت التخدير الواعي في المرضى المختارين بعناية. [9]

الجدول 2. الحالات السريرية الأكثر شيوعًا ومستويات الهدف

الموقف	غرض المسكنات	التوزيع النموذجي للقطاعات
فتح الصدر	تسكين عميق أحادي الجانب لجدار الصدر والجنب	3-5 مستويات متجاورة على الجانب المقطوع
تنظير الصدر بالفيديو	مسكن معتدل مع تأثير توفير المواد الأفيونية	2-3 مستويات، المنافذ كمرجع
جراحة الثدي	الجلد والغدد والعضلات الصدرية واللفافة	من 2 إلى 4 مستويات حسب مخطط القسم
كسور الضلع	تسكين الألم الناتج عن التهوية والسعال	الأجزاء المقابلة لمناطق الكسر

ملخص من المراجعات السريرية والمبادئ التوجيهية. [10]

التحضير والسلامة ومضادات التخثر

قبل إجراء عملية التخدير، يلزم إجراء تقييم للأمراض المصاحبة، والحصول على موافقة مستنيرة، وقياس التأكسج النبضي، وتخطيط كهربية القلب، ومراقبة ضغط الدم، وتوفير معدات الإنعاش، واستخدام مستحلب دهني لعلاج السمية الجهازية للمخدر الموضعي. يُعد التعقيم أمرًا بالغ الأهمية، لأن أي تقنية تعتمد على القسطرة الإقليمية تنطوي على خطر حدوث مضاعفات معدية، ويؤكد الإجماع الحالي على بروتوكولات صارمة للتعقيم والمراقبة. [11]

فيما يتعلق بمضادات التخثر، يُصنف إحصار الفقرات الصدرية على أنه إحصار محيطي عميق أو إحصار ضفيري. وتنطبق عليه نفس مبادئ تقنيات التخدير المحوري: يجب التخطيط للإحصار بتركيز آمن من مضادات التخثر، وإزالة القسطرة بأقل قدر من مضادات التخثر، وتنسيق استئناف العلاج مع خطر النزيف في المساحة غير المغلقة. تعتمد الفترات الزمنية المحددة على الدواء والجرعة، ويجب أن تتوافق مع أحدث إصدار من الإرشادات ذات الصلة. [12]

يُعدّ التصنيف الأولي لمخاطر النزيف والتنسيق المبكر مع الجراح والطبيب الذي يصف مضاد التخثر أو مضاد الصفائح الدموية أمرًا بالغ الأهمية. في حال وجود قسطرة، يُساعد الفحص اليومي لموقع الوصول والفحص العصبي على الكشف المبكر عن الورم الدموي أو العدوى أو انتشار التخدير فوق الجافية. [13]

يُعدّ توافر وجاهزية خوارزمية علاجية للسمية الجهازية للمخدر الموضعي متطلبًا إلزاميًا منفصلًا. يجب أن يمتلك القسم مستحلبًا دهنيًا بنسبة 20% وقائمة مرجعية مطبوعة بالإجراءات، حيث تختلف الإدارة عن الإنعاش القلبي الرئوي القياسي. [14]

الجدول 3. موانع الاستعمال والاحتياطات

فئة	أمثلة
مطلق	رفض المريض، عدوى موقع البزل، الحساسية للمخدر الموضعي
نسبي	اضطرابات التخثر غير القابلة للتصحيح، جرعات حديثة من مضادات التخثر ومضادات الصفائح الدموية، تشوهات شديدة في جدار الصدر
تنظيمي	لا يوجد الموجات فوق الصوتية، ولا الوصول إلى مستحلب الدهون ومجموعة الإنعاش
ملاحظة	الفحص العصبي، فحص القسطرة، مراقبة الدورة الدموية

وتتوافق القائمة مع المراجعات السريرية والإجماع. [15]

التشريح، والملاحة بالموجات فوق الصوتية، وخيارات التقنية

يُحدّ الفراغ حول الفقرات من الناحية الإنسية جسم الفقرة والثقبة الفقرية، ومن الجانب الفراغ بين الأضلاع، ومن الخلف الرباط الضلعي المستعرض، ومن الأمام غشاء الجنب الجداري. يحتوي الفراغ على الفروع الأمامية والخلفية للأعصاب بين الأضلاع، والجذع الودي، والفروع المتصلة، وهي مُغروسة في النسيج الدهني الرخو، مما يُسهّل انتشار المحلول. يُفسّر هذا التشريح المكونات القطعية والوديّة للتسكين. [16]

تاريخيًا، استُخدم نهجٌ "تاريخي"، مع الشعور بفقدان المقاومة بعد اجتياز الرباط الضلعي المستعرض. أما الآن، فتستخدم معظم المراكز الموجات فوق الصوتية، مما يسمح بتصوير الناتئ المستعرض، والغشاء الوربي الداخلي، والجنبة، بالإضافة إلى طرف الإبرة وانتشار المحلول. هذا يقلل من احتمالية الحقن غير المقصود والمضاعفات. [17]

للحقنة الواحدة، عادةً ما يتم اختيار مستوى من ١ إلى ٣ مستويات حسب الشق الجراحي ومناطق الألم. في حال توقع ألم شديد، يُفضل استخدام قسطرة تسريب مستمرة لمدة ٢٤-٧٢ ساعة. ومن الخيارات المتاحة إجراء الحقن تحت تنظير الصدر بواسطة الجراح في المرحلة الأخيرة من العملية، وقد أظهر هذا النهج نتائج مماثلة من حيث استهلاك المواد الأفيونية مقارنةً بتوجيه الموجات فوق الصوتية بواسطة طبيب التخدير. [١٨]

إذا تعذر إجراء حصار حول الفقرات الصدرية، تُؤخذ بدائل في الاعتبار: حصار مستوي للعضلة الناصبة للعمود الفقري، وحصار العضلة المسننة الأمامية، وحصار بين الأضلاع. تُعد هذه التقنيات أبسط من الناحية التقنية، ولكنها غالبًا ما تكون أقل فعالية من خيار الحصار حول الفقرات في جراحات الصدر الكبرى من حيث عمق التسكين وتغطية الجنب. يعتمد الاختيار على نوع الجراحة، وخبرة الفريق الطبي، ومستوى مخاطر المريض. [19]

الجدول 4. الخطوات الأساسية لإجراء الموجات فوق الصوتية

منصة	محتوى
التمركز	المريض جالس أو مستلق على جانبه، الدخول من جانب العملية
مسح	مسبار خطي على العملية العرضية، يبحث عن الغشاء الوربي الداخلي والجنب
إبرة	تقنية خارج المستوى أو داخل المستوى إلى المساحة بين الغشاء والجنب، الشفط
جرعة الاختبار	حجم صغير مع ملاحظة ارتفاع الجنبة و"البركة" منخفضة الصدى
الحجم الرئيسي	قم بالتوزيع بالتساوي على المستويات؛ باستخدام القسطرة، تقدم بمقدار 2-3 سم وثبتها

ملخص من الأوصاف والمراجعات خطوة بخطوة. [20]

الأدوية والأنظمة العلاجية: كيفية تحقيق نتائج طويلة الأمد بأمان

لحقنة واحدة، يُستخدم روبيفاكين أو بوبيفاكين بتركيزات تتراوح بين 0.25% و0.5%، مع تقسيم الحجم الإجمالي إلى 1-3 مستويات حسب الإجراء. في تقنية القسطرة، يُستخدم روبيفاكين بتركيز 0.1-0.2% غالبًا كحقن متواصل بمعدل 5-10 مل في الساعة، مع إمكانية إعطاء جرعات زائدة بتحكم المريض. تُختار الأنظمة العلاجية بناءً على وزن الجسم، والأمراض المصاحبة، والتداخلات مع حاصرات أخرى، والمتطلبات الجراحية. [21]

عند استخدام التسريب المطول، من المهم مراعاة الجرعة اليومية الإجمالية والحركية الدوائية للمخدر الموضعي في جدار الصدر. بالنسبة للروبيفاكائين، تُناقش الحدود القصوى لمعدلات التسريب وطرق إعادة الجرعة، وعند استخدام جرعات إجمالية عالية، يلزم زيادة المراقبة والاستعداد لعلاج السمية الجهازية. [22]

تُدرس حاليًا إضافة المواد المساعدة، ولكن يجب أن يبقى استخدامها فرديًا ومرتبطًا بالبروتوكول. ومن أهم الأمور اتباع التقنية الصحيحة، وتقسيم الحجم حسب المستويات، وبدء حقن القسطرة في غرفة العمليات في الوقت المناسب لمنع الألم المفاجئ خلال الساعات الأولى. [23]

ينبغي توافر خوارزمية شاملة لإدارة سمية التخدير الموضعي، بما في ذلك الإعطاء الفوري لمستحلب دهني بتركيز 20% وفقًا لقائمة مرجعية من الجمعية المهنية. يُعدّ التأهب التام لهذا السيناريو شرطًا أساسيًا للممارسة الإقليمية الآمنة. [24]

الجدول 5. الأوضاع التقريبية للسيناريوهات النموذجية

سيناريو	حقنة واحدة	ضخ القسطرة	تعليقات
فتح الصدر	روبيفاكين 0.25-0.5% بجرعتين أو ثلاث جرعات	روبيفاكين 0.1-0.2% 5-10 مل في الساعة	ابدأ التسريب قبل الاستيقاظ
تنظير الصدر بالفيديو	مستوى واحد مع حقن إضافية من خلال المنافذ	اعتمادًا على الحالة، عادةً ما تكون زيارة واحدة كافية.	تقييم الحاجة إلى القسطرة
جراحة الثدي	مستويين حسب مخطط القسم	من الممكن تمديد فترة التسريب لمدة 24-48 ساعة.	تقليل المواد الأفيونية والغثيان
كسور الضلع	التوزيع القطاعي حسب مناطق الألم	يُفضل استخدام القسطرة في حالة الكسور المتعددة.	تحسين التهوية والسعال

تعتبر الأنظمة إرشادية، ويتم تحديد الجرعات النهائية والأسعار حسب البروتوكول المحلي ووزن الجسم. [25]

مقارنة مع البدائل

أظهرت مقارنة بين التخدير حول الفقرات الصدرية وتسكين الألم فوق الجافية الصدرية فعالية مسكنة مماثلة، مع آثار جانبية أكثر إيجابية لتقنية التخدير حول الفقرات. كما انخفضت حالات انخفاض ضغط الدم، واحتباس البول، والغثيان، مما يسهّل الحركة المبكرة. وهذا يفسر التحول نحو التخدير حول الفقرات والتخدير اللفافي في بروتوكولات التعافي المعزز الحديثة. [26]

يُعدّ التخدير باستخدام العضلة الناصبة للعمود الفقري أبسط وأكثر أمانًا من الناحية التقنية؛ ومع ذلك، أظهرت العديد من الدراسات تسكينًا أقل اكتمالًا للألم مقارنةً بالتخدير باستخدام التخدير حول الفقرات الصدرية في جراحات الصدر الكبرى. أما بالنسبة لجراحة الثدي، فتتباين البيانات: فقد أظهرت بعض الدراسات ألمًا واستهلاكًا مكافئًا للأفيون، ولكن هناك أيضًا أدلة على انخفاض احتمالية التسكين الكامل للألم مقارنةً بتقنية التخدير حول الفقرات. [27]

لقد ثبت أن حصار العضلة المنشارية الأمامية فعال بنفس القدر لدى بعض المرضى بعد جراحة الثدي وفي بعض جراحات جدار الصدر، إلا أن عمق التغطية الجنبية ومدة تأثيرها غالبًا ما يكونان أقل من حصار الفقرات المجاورة، وخاصةً لدى المرضى الذين يعانون من ألم شديد. ينبغي مراعاة توفر القسطرة وخبرة الفريق عند اختيار هذه التقنيات. [28]

في كسور الأضلاع المتعددة، يظل الحصار الفقري الصدري أحد أكثر الخيارات المدروسة، حيث يوفر تأثيرًا يوفر المواد الأفيونية ويحسن ميكانيكا الجهاز التنفسي؛ وفي الممارسة السريرية، غالبًا ما يتم دمجه مع طرق غير دوائية ودعم الجهاز التنفسي. [29]

الجدول 6. مقارنة بين الطرق الرئيسية لتسكين آلام الصدر الإقليمية

طريقة	قوة المسكنات	تأثيرات جانبية	التعقيد التقني	مناسب للقسطرة
انسداد فقري صدري	عالي	انخفاض ضغط الدم، واحتباس البول أقل	متوسط، يتطلب مهارات الموجات فوق الصوتية	نعم
التخدير فوق الجافية الصدري	عالية جدًا	ارتفاع ضغط الدم وحصار الحركة	عالي	نعم
كتلة مستوية من العضلة الناصبة للعمود الفقري	متوسط	انخفاض معدل حدوث المضاعفات النادرة	أقل من المتوسط	ممكن
انسداد العضلة المنشارية الأمامية	متوسط	قليل	أقل من المتوسط	ممكن
بين الضلوع	منخفض بمستوى واحد	خطر السمية مع الحقن المتعددة	قليل	محدود

ملخص من المراجعات والدراسات المقارنة 2023-2025. [30]

المضاعفات: ما مدى شيوعها وكيفية الوقاية منها

المضاعفات الأكثر شيوعًا هي استرواح الصدر، وانتشار التخدير فوق الجافية غير الموجه، وثقب الأوعية الدموية، والنزيف في الحيز الفقري، والتهاب موضع القسطرة، والسمية الجهازية للمخدر الموضعي. يُعد معدل حدوث الأحداث الخطيرة مع التوجيه بالموجات فوق الصوتية منخفضًا: فقد أظهرت سلسلة كبيرة من جراحات الثدي حالات نادرة جدًا من استرواح الصدر لكل ألف حقنة، مع عدم الإبلاغ عن أي حالات سمية جهازية عند اتباع الجرعات والتقنية. [31]

حتى مع استخدام الموجات فوق الصوتية، وُصفت أورام دموية معزولة في الحيز الفقري، مما يؤكد أهمية توخي الحذر لدى المرضى الذين يتناولون مضادات التخثر، وضرورة اتباع مبادئ السلامة المحورية العصبية في حالات الانسدادات الطرفية العميقة. أي اشتباه في حدوث مضاعفات يتطلب التصوير المبكر والتعاون متعدد التخصصات. [32]

يعتمد منع المضاعفات على ثلاثة ركائز أساسية: الاختيار السليم للمريض، وتصوير واضح بالموجات فوق الصوتية للمعالم الرئيسية، واتباع أسلوب تعقيم صارم. ومن الجدير بالذكر تدريب الفريق على التعرف على السمية الجهازية وعلاجها بالاستخدام الفوري لمستحلب دهني وفقًا لقائمة مرجعية. [33]

في فترة ما بعد الجراحة، ينبغي أن تشمل خوارزمية المراقبة مراقبة الألم، وديناميكية الدم، والجهاز التنفسي، والفحص العصبي، وفحص القسطرة، والتوقف المخطط له عن إعطاء الحقن الوريدي قبل الخروج من المستشفى. يساعد التعديل في الوقت المناسب لنظام الحقن الوريدي والحقن الوريدي على منع الألم المفاجئ دون زيادة خطر التسمم. [34]

الجدول 7. المضاعفات والإجراءات الأولية

المضاعفات	العلامات المبكرة	الخطوات الأولى
استرواح الصدر	ضيق في التنفس، ألم، انخفاض التشبع	التقييم الفوري، الأشعة السينية أو الموجات فوق الصوتية، الصرف إذا لزم الأمر
السمية الجهازية للمخدر الموضعي	طعم معدني، طنين في الأذنين، تشنجات، عدم انتظام ضربات القلب	إيقاف التسريب، مستحلب الدهون وفقًا لقائمة التحقق، دعم التنفس والدورة الدموية
التخدير فوق الجافية	ضعف في الساقين، انخفاض ضغط الدم	أوقف التسريب، وقم بالمراقبة، وقدم العلاج للأعراض.
ورم دموي، عدوى	ألم، ضغط، احمرار في منطقة القسطرة	فحص عاجل ومختبر وقرار إزالة القسطرة والعلاج بالمضادات الحيوية

تم تجميعها على أساس الإجماع والملاحظات السريرية للسنوات الأخيرة. [35]

النتائج العملية الرئيسية

يُعدّ التخدير الصدري حول الفقرات طريقةً ذات فعالية مُثبتة في تسكين الألم، ومستوى أمان مُرضٍ في جراحات الصدر والثدي. فهو يُقلل من عبء المواد الأفيونية ويُسرّع التعافي، بينما تضمن تقنية القسطرة تحكمًا مُستقرًا في الألم خلال أول 24 ساعة. يتطلب التخدير الطرفي العميق نفس مبادئ إدارة مُضادات التخثر المُستخدمة في تقنيات التخدير المحوري، مع تقييم إلزامي للمخاطر والالتزام بالفترات الزمنية. [36]

ينبغي تحديد الاختيار بين التخدير حول الفقرات، وتسكين الألم فوق الجافية الصدري، والتسكين اللفافي بناءً على نوع الجراحة، ومستوى المخاطر، وأهداف التخدير، وتوافر الخبرة في تركيب القسطرة. يُعدّ التوجيه بالموجات فوق الصوتية، والتعقيم الدقيق، والاستعداد لعلاج السمية الجهازية للمخدر الموضعي عناصر أساسية للممارسة الآمنة. [37]