التخدير للولادة القيصرية

قد يختلف التخدير في حالات الولادة القيصرية. يجب على طبيب التخدير أن يتذكر ويُبلغ طبيب التوليد وطبيب حديثي الولادة إذا انقضت أكثر من 8 دقائق من شق الجلد حتى استخراج الجنين، وأكثر من 3 دقائق من شق الرحم حتى استخراجه. بغض النظر عن التقنية المُستخدمة، هناك خطر كبير للإصابة بنقص الأكسجين داخل الرحم وحُماض الجنين/المولود.

مزايا RAA:

• الحد الأدنى من خطر استنشاق محتويات المعدة إلى القصبة الهوائية؛
• يظهر خطر الفشل أثناء التنبيب الرغامي فقط عند حدوث المضاعفات؛
• الحضور أثناء الولادة، والتواصل المبكر مع الطفل؛
• لا يوجد خطر الخروج غير المتوقع من حالة التخدير.

عيوب RAA:

• من الممكن أن يكون هناك غياب تام أو تأثير غير كاف؛
• كتلة عالية أو كاملة بشكل غير متوقع؛
• الصداع بعد ثقب العمود الفقري؛
• المضاعفات العصبية؛
• سمية التخدير الموضعي عند إعطائه فوق الجافية.

مزايا التخدير الرغامي في عملية الولادة القيصرية:

• التقدم السريع؛
• يوفر وصولاً سريعًا إلى جميع مناطق الجسم لإجراء التدخلات الجراحية والتخديرية؛
• يسمح لك بالتحكم في تبادل الغازات والديناميكا الدموية؛
• يخفف التشنجات بسرعة.

عيوب التخدير الرغامي في عملية الولادة القيصرية:

• خطر عدم نجاح عملية التنبيب الرغامي؛
• خطر دخول محتويات المعدة إلى القصبة الهوائية؛
• خطر استعادة الوعي أثناء العملية الجراحية؛
• خطر اكتئاب الجهاز العصبي المركزي عند الأطفال حديثي الولادة؛
• من الممكن حدوث ردود فعل غير طبيعية تجاه الأدوية المستخدمة.

تُوضع الحامل على طاولة مع وضع وسادة أسفل الأرداف اليمنى/اليسرى. يكون خطر الإصابة بانخفاض ضغط الدم الشرياني عند استخدام الطرق الموضعية أعلى منه عند استخدامها لتسكين الألم أثناء الولادة. عند اختيار هذه الطرق، من الضروري إعطاء ١٢٠٠-١٥٠٠ مل من البلورات و/أو النشويات كإجراء وقائي، وتحضير محلول الإيفيدرين.

هيدروكسي إيثيل النشا، محلول 6٪، عن طريق الوريد

500 مل،

+

- كريستالويدات وريديًا 800 مل، أو كريستالويدات وريديًا 1200-1500 مل.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]

التخدير فوق الجافية للولادة القيصرية

في حالة الولادة القيصرية المُخطط لها، تُعدّ هذه الطريقة هي المُفضّلة. وتُستخدم:

بوبيفاكين، محلول 0.5%، تخدير فوق الجافية 15-25 مل، أو ليدوكايين، محلول 1.5-2%، تخدير فوق الجافية 15-25 مل. إذا لم تكشف جرعة الاختبار عن وضع خاطئ للقسطرة، يُعطى محلول MA بشكل جزئي، 5 مل في كل مرة، حتى تصل الجرعة الإجمالية إلى 15-25 مل. في حالة النساء الحوامل المصابات بتوتر العصب الودي، تُعزز إضافة الكلونيدين إلى محلول MA التخدير وتُطيل مدته أثناء الولادة القيصرية دون التأثير سلبًا على الجنين والمولود.

يُعطى كلونيدين فوق الجافية بجرعة ١٠٠-٢٠٠ ميكروغرام، حسب الحاجة (عادةً على جرعات مقسمة). في حال حدوث ألم، يُعطى MA مجددًا على جرعات مقسمة، كل جرعة ٥ مل، حتى يتحقق التأثير المطلوب. يُوفر إعطاء المورفين فوق الجافية في نهاية العملية تسكينًا كافيًا للألم لمدة ٢٤ ساعة. كبديل، يُعطى فنتانيل أو سوفنتانيل باستمرار فوق الجافية.

المورفين فوق الجافية 3-5 ملغ، أو السوفينتانيل فوق الجافية 10-20 ميكروغرام/ساعة، يتم تحديد مدة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية، أو الفنتانيل فوق الجافية 50-75 ميكروغرام/ساعة، يتم تحديد وتيرة الإعطاء حسب الملاءمة السريرية.

[ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]

التخدير الشوكي للولادة القيصرية

تخدير سريع وموثوق للولادة القيصرية في حال عدم وجود موانع. يُستخدم:

بوبيفاكين، محلول 0.5% (محلول عالي الضغط)، تحت العنكبوتية 7-15 ملغ، أو ليدوكايين، محلول 5% (محلول عالي الضغط)، تحت العنكبوتية 60-90 ملغ. استخدام إبر نخاعية رفيعة (22 غرام وأقل) على شكل قلم رصاص (وايتاكر أو سبروت) يقلل من خطر الصداع التالي للوخز. حتى مع مستوى حصار Th4، قد تشعر المرأة الحامل بعدم ارتياح أثناء شد الرحم. إضافة المواد الأفيونية بجرعات صغيرة إلى MA (فنتانيل 10-25 ميكروغرام) يقلل من شدة هذه الأحاسيس دون التأثير سلبًا على حالة المولود الجديد. توجد بيانات حول استخدام كلونيدين (50-100 ميكروغرام) مع بوبيفاكين في SA.

يُنصح بالتخدير الشوكي طويل الأمد أثناء الولادة القيصرية في حالة ثقب الأم الجافية بشكل غير مقصود أثناء قسطرة الحيز فوق الجافية. تُدخل القسطرة بعمق ٢-٢.٥ سم في الحيز تحت العنكبوتية وتُثبت، ثم تُستخدم لحقن الدواء.

التخدير العام للولادة القيصرية

الطريقة المُفضّلة للولادات القيصرية المُخطط لها والطارئة عند وجود مُوانع لـ RAA، أو عند توقع فقدان دم كبير أو حدوثه بالفعل (مثل انفصال المشيمة والانزياح، وتمزق الرحم، وما إلى ذلك).

ديفينهيدرامين 0.14 ملغ/كغ عضليًا (في حالات الطوارئ - وريديًا قبل التحريض) 30-40 دقيقة قبل العملية المخطط لها

+

الأتروبين الوريدي 0.01 مجم/كجم، على طاولة العمليات أو يوديد الميتوسينيوم الوريدي 0.01 مجم/كجم، على طاولة العمليات

+

كيتوبروفين ١٠٠ ملغ وريديًا، ٣٠-٤٠ دقيقة قبل العملية المخطط لها، أو كيتورولاك ٠.٥ ملغ/كغ وريديًا، ٣٠-٤٠ دقيقة قبل العملية المخطط لها. في الحالات المخطط لها، يُوصف: رانيتيدين فمويًا ١٥٠ ملغ، ٦-١٢ ساعة و١-٣ ساعات قبل التحريض، أو سيميتيدين فمويًا ٤٠٠ ملغ أو عضليًا ٣٠٠ ملغ، ٦-١٢ ساعة و١-٣ ساعات قبل التحريض.

+

ميتوكلوبراميد 10 ملغ وريديًا، قبل ساعة ونصف من التحريض

+

محلول سترات الصوديوم بتركيز ٠٫٣ مولار، ٣٠ مل فمويًا، قبل ٣٠ دقيقة من بدء الولادة. الاستخدام الأكثر فعالية لأوميبرازول:

أوميبرازول ٤٠ ملغ فمويًا، مساءً وصباحًا يوم الجراحة. في حالات الطوارئ، يُوصف:

رانيتيدين وريدي 50 ملغ، أو سيميتيدين وريدي 200 ملغ،

ميتوكلوبراميد وريدي 10 ملغ،

+

محلول سترات الصوديوم بتركيز ٠٫٣ مولار، يُؤخذ عن طريق الفم بجرعة ٣٠ مل، قبل ٣٠ دقيقة من بدء الولادة. كبديل، يُعطى أوميبرازول:

أوميبرازول 40 ملغ وريدي.

لا يوجد إجماع حول كيفية إفراغ المعدة. يُفضّل المؤلف الطريقة التالية.

إذا مرت 3-4 ساعات على تناول الوجبة وكان خطر صعوبة التنبيب الرغامي منخفضًا، فإن العلاج الوقائي المذكور أعلاه كافٍ. أما إذا مرت أقل من 3-4 ساعات على تناول الوجبة وكان خطر صعوبة التنبيب مرتفعًا، فمن الضروري مقارنة أهمية عواقب فرط الكاتيكولامين في الدم و"إثارة" منعكس البلع استجابةً لإدخال أنبوب المعدة مع خطر حدوث شفط محتويات المعدة إلى القصبة الهوائية في حال رفض إدخاله، بالإضافة إلى مهاراتك في التنبيب الرغامي لدى النساء الحوامل. ستقترح النتيجة الحل الأمثل للمشكلة. يُعد الأنبوب الأنفي المعدي غير موثوق به كوسيلة لإزالة محتويات المعدة (ولكن في حال استخدامه، يجب أن يكون قطره الأقصى)، كما أن وجوده في المعدة أثناء تحفيز المخاض يزيد من خطر الارتجاع، لذلك يُفضل إزالته قبل تحفيز المخاض. لا ينبغي أن نفترض أن المعدة يتم إفراغها بالكامل عن طريق القيء و/أو إدخال الأنبوب، لذلك يجب إجراء العلاج الوقائي المذكور أعلاه دائمًا.

ثم عليك أن:

• إدخال قسطرة ذات قطر كبير (1.7 ملم) في الوريد (الطرفي و/أو المركزي)؛
• إدخال قسطرة إلى المثانة (يقرر طبيب التوليد ما إذا لم تكن هناك مؤشرات مباشرة)؛
• إجراء مراقبة قياسية؛
• وضع المرأة الحامل على ظهرها وتحريك الرحم إلى اليسار/اليمين عن طريق وضع وسادة تحت الأرداف اليمنى/اليسرى؛
• إجراء عملية أكسجة مسبقة باستخدام أكسجين 100% لمدة 3 دقائق (في حالات الطوارئ، لا تبدأ التهوية الميكانيكية إلا بعد التنبيب الرغامي). إذا كان طبيب التخدير يستعد لعملية تنبيب رغامي صعبة (تقييم الصعوبة وفقًا لـ SR Mallampati)، فإن خطر الفشل أثناء تنفيذها ينخفض بشكل كبير: تسمح الخوارزمية المدروسة بتقليل وقت إيجاد الحلول بشكل كبير، وتوفر (جاهزية) المعدات اللازمة - وقت تنفيذها. حياة المرأة أثناء المخاض لها الأولوية على الولادة، ولكن يجب أيضًا تذكر المسؤولية الكبيرة لنجاح ولادة حياة جديدة.

تشمل المعدات اللازمة (يجب مراجعة القائمة بانتظام):

• منظار الحنجرة الثاني؛
• مجموعة من الأنابيب الرغامية؛
• أنبوب مركب مع سدادة المريء؛
• مجموعة من مجاري الهواء الفموية؛ أو مجاري الهواء الأنفية؛
• أقنعة الحنجرة (الحجم 3 و 4) للحفاظ على التهوية الكافية مؤقتًا في حالة حرجة؛
• مجموعة قطع المخروط؛
• مجموعة توسيع القصبة الهوائية؛ o منظار القصبات الهوائية الليفي؛
• مستوى احترافي عالٍ لتطبيق جميع ما سبق، وفقًا لخوارزمية واعية. يُنصح بالتحضير قبل الجراحة الموصوف لجميع الحوامل اللواتي يُولَدن بعملية قيصرية، لأنه في حال فشل الطرق الموضعية، يكون البديل هو التخدير الرغامي للولادة القيصرية، ولكن دون وقت كافٍ للتحضير.

التخدير المستحث للولادة القيصرية

كيتامين وريدي 1-1.2 ملغ/كغ، (المخطط 1) أو هيكسوباربيتال وريدي 4-5 ملغ/كغ، جرعة واحدة (المخطط 2) أو كيتامين وريدي 0.5-0.6 ملغ/كغ،

+

هيكسوباربيتال وريدي 2 ملغ/كغ (المخطط 3) أو كلونيدين وريدي 2-3.5 ميكروغرام/كغ،

+

كيتامين وريدي 0.8-1 مجم/كجم (المخطط 4) أو كلونيدين وريدي 2-3.5 ميكروجرام/كجم،

+

هيكسوباربيتال عن طريق الوريد 3-3.5 ملغ/كغ، مرة واحدة (الشكل 5).

في حال عدم وجود موانع، يُجرى التخدير المُستحثّ للولادة القيصرية باستخدام الكيتامين الوريدي أو الهيكسوباربيتال (أو مزيج منهما). في حالة النزيف، لا يوجد بديل للكيتامين، ولكن يجب التذكر أنه في بعض الأحيان، قد يُقلّل LS من انقباض عضلة القلب بسبب فرط التحفيز الودي، وذلك لدى النساء الحوامل المصابات بصدمة نزفية شديدة أو قصور في الدورة الدموية.

بالنسبة للنساء الحوامل المصابات بتوتر العصب الودي الأولي و/أو تسمم الحمل، اعتمادًا على مستوى ضغط الدم الأولي، يتم استخدام المخططات 4 أو 5 مع إعطاء إضافي لحمض الترانيكساميك، والذي يمكن أيضًا تضمينه في المخططات 1-3 إذا كان من المتوقع إجراء عملية جراحية مؤلمة مع فقدان كبير للدم:

حمض الترانيكساميك عن طريق الوريد 8-9 ملغ / كغ، مرة واحدة.

استرخاء العضلات:

كلوريد السوكساميثونيوم عن طريق الوريد 1.5 ملغ / كغ، جرعة واحدة.

بعد تحريض الولادة، يُخدَّر المريض للولادة القيصرية باستخدام كلوريد الساكساميثونيوم (يُفضَّل ألا تتجاوز الجرعة الإجمالية قبل استخراج الجنين 180-200 ملغ)، ويُجرى التنبيب الرغامي باستخدام مناورة سيليك، ويُستخدَم جهاز التنفس الاصطناعي. يُعدُّ كلوريد الساكساميثونيوم الدواء الوحيد الذي يُوفِّر استرخاءً سريعًا للعضلات. كلوريد الساكساميثونيوم ضعيف الذوبان في الدهون، وله درجة تأين عالية. ونتيجةً لذلك، يمرُّ عبر المشيمة بكميات صغيرة جدًا. يُعدُّ إعطاء الدواء للأم بجرعة 1 ملغ/كغ آمنًا للجنين، ولكنَّ الجرعات الكبيرة أو الإعطاء المتكرر على فترات قصيرة قد يُؤثِّر على انتقال الإشارات العصبية العضلية لدى المولود الجديد. بالإضافة إلى ذلك، إذا كانت الأم والجنين متماثلين بالنسبة لإنزيم الكولينستراز البلازمي غير النمطي، فبالرغم من إعطاء جرعات ضئيلة من كلوريد الساكساميثونيوم للأم، فإن تركيزه في دم الجنين قد يكون كافياً للتسبب في اكتئاب شديد في التوصيل العصبي العضلي.

في حالة إحداث التخدير لعملية الولادة القيصرية وفقًا للمخططات 1 أو 2 أو 3، يتم إجراء التخدير لعملية الولادة القيصرية باستخدام:

أكسيد النيتروجين مع الأكسجين عن طريق الاستنشاق (1:1 أو 2:1). بعد استخراج الجنين، يُعطى ما يلي:

فنتانيل وريدي 3-4 ميكروجرام/كجم (0.2-0.3 مجم)، جرعة واحدة، ثم بعد 15-20 دقيقة وريدي 1.4 ميكروجرام/كجم، جرعة واحدة

+

ديازيبام وريدي 0.14-0.2 مجم/كجم (10-15 مجم)، مرة واحدة حسب الإشارة

±

دروبيريدول عن طريق الوريد 0.035-0.07 ملغ / كغ، جرعة واحدة.

في حالة إحداث التخدير وفقًا للمخططين 4 و 5، يتم إجراء التخدير للولادة القيصرية باستخدام:

أكسيد النيتروجين مع الأكسجين عن طريق الاستنشاق (1:1 أو 2:1). بعد استخراج الجنين، يُعطى ما يلي: فنتانيل وريديًا بجرعة 1.4-2 ميكروغرام/كغ، مرة واحدة، ثم بعد 25-30 دقيقة بجرعة 0.7-0.8 ميكروغرام/كغ، مرة واحدة.

+

ديازيبام عن طريق الوريد 0.07-0.14 ملغ / كغ، جرعة واحدة.

في النساء الحوامل المصابات بتوتر العصب الودي الأولي و/أو تسمم الحمل، اعتمادًا على مستوى ضغط الدم الأولي، يتم استخدام المخططات 4 أو 5 مع إعطاء حمض الترانيكساميك الإضافي في مرحلة شق الرحم، والذي يتم تضمينه أيضًا في المخططات 1-3 إذا كانت العملية مؤلمة وقد تكون مصحوبة بفقدان كبير للدم:

حمض الترانيكساميك عن طريق الوريد 5-6 ملغ / كغ، مرة واحدة.

حتى يتم استخراج الجنين، يستمر التنفس الاصطناعي باستخدام أكسيد النيتروجين والأكسجين بنسبة 1:1؛ ويتم الحفاظ على استرخاء العضلات باستخدام كلوريد السوكساميثونيوم أو عن طريق إعطاء مرخيات العضلات غير المستقطبة قصيرة المفعول (كلوريد ميفاكوريوم).

يجب تجنب فرط التنفس لما له من تأثير سلبي على تدفق الدم الرحمي. بعد استخراج الجنين، يُعطى مضاد حيوي (للوقاية من العدوى أثناء العملية - بالاتفاق مع طبيب التوليد). بعد فصل المشيمة وإزالتها، يُعطى ميثيل إرغومترين (إذا لم تكن هناك موانع) و/أو يُعطى حقن الأوكسيتوسين (بالاتفاق مع طبيب التوليد): ميثيل إرغومترين وريديًا بجرعة 1 مل، مرة واحدة، أو أوكسيتوسين وريديًا بجرعة 5-10 وحدات، مرة واحدة، ثم يُعطى بالتنقيط بجرعة 5-10 وحدات.

في حالة انخفاض ضغط الدم الرحمي يتم إعطاء مستحضرات الكالسيوم بشكل إضافي:

جلوكونات الكالسيوم، محلول 10%، وريديًا 5-10 مل، مرة واحدة أو كلوريد الكالسيوم، محلول 10%، وريديًا 5-10 مل، مرة واحدة.

بعد ربط الحبل السري، يُستأنف التنفس الاصطناعي بأكسيد النيتروجين والأكسجين بنسبة ١:١ أو ٢:١، ثم يُستبدل بـ NLA أو التسكين اللاألمي. يُعطى الفنتانيل والديازيبام أو الميدازولام بجرعة مكافئة.

من الضروري تذكر أن للديازيبام دورة معوية كبدية، تُحفز بدء التخدير، بالتزامن مع ظهور المستقلبات النشطة. في غضون ساعات قليلة، قد تُسبب هذه الظاهرة الارتدادية ليس فقط التخدير، بل أيضًا فشلًا تنفسيًا. يُعطى الفنتانيل مرة أخرى بعد 15-20 دقيقة بجرعة -1.4 ميكروغرام/كغ (0.1 ملغ)، مع إيقاف الإعطاء قبل 30-40 دقيقة من نهاية العملية (قبل غمر الرحم في تجويف البطن). يُستخدم دروبيريدول عند الحاجة. بالنسبة للنساء الحوامل اللاتي يُعانين من توتر عصبي ودّي أولي و/أو تسمم حملي (انظر الخوارزمية)، يُنصح بإدراج مُنبهات ألفا الأدرينالية المركزية (كلونيدين ونظائره - ديكساميثازون، إلخ) و/أو مُثبطات البروتياز (حمض الترانيكساميك) في نظام التخدير. يُجرى تخدير العملية القيصرية باستخدام الكلونيدين (المخططان 4 و5) بنفس الطريقة المذكورة أعلاه. يُعطى الكلونيدين فور دخول الحامل غرفة العمليات (يلزم إجراء تقييم شامل لحالة حجم الدم، وتصحيحه عند الحاجة؛ فالدواء في هذه الحالة له تأثير خافض لضغط الدم فقط، مع الحفاظ على التنظيم الذاتي لتدفق الدم الجهازي).

خلال 5 دقائق، يُقاس ضغط الدم ومعدل ضربات القلب ومستوى الوعي، وبناءً على بيانات معدل ضربات القلب، تُحدد الجرعة المطلوبة من الأتروبين (يوديد الميثوسينيوم) وتُعطى. بفضل خصائص الكلونيدين المسكنة والمهدئة والمثبتة للحالة النباتية، تزداد حساسية الجسم للمخدرات ومضادات القلق والمسكنات ومضادات الذهان ومرخيات العضلات، حيث تُقلل جرعاتها بمقدار الثلث مقارنةً بالجرعات القياسية. يُجرى تحفيز التخدير باستخدام الكيتامين أو الهيكسينال.

بعد استخراج الجنين، يُعطى الفنتانيل والديازيبام (أو الميدازولام). يُعطى الفنتانيل مجددًا بعد ٢٥-٣٠ دقيقة، حسب نوع الصدمة ومدة العملية.

بالمقارنة مع التخدير القياسي، توفر العملية القيصرية معايير ديناميكية دموية أكثر استقرارًا في المراحل أثناء العملية الجراحية وبعدها: بعد استعادة الوعي، لا يوجد ألم أو ارتعاش عضلي أو اضطرابات في الدورة الدموية الدقيقة.

التخدير في العمليات القيصرية باستخدام حمض الترانيكساميك مطابق لما سبق. بالإضافة إلى الخيار السابق، يوجد خيار آخر لاستخدام حمض الترانيكساميك - 7-8 ملغ/كغ قبل تحريض الولادة، وبنفس الجرعة عن طريق الوريد بالتنقيط كل ساعة من العملية. يسمح استخدام حمض الترانيكساميك بتقليل جرعات المسكنات المخدرة ومضادات القلق ومرخيات العضلات، وبالتالي تقليل حدوث الآثار الجانبية والمضاعفات، وتقليل النزيف وفقدان الدم (بنسبة 20-30%).

في حالة عدم وجود موانع في النساء الحوامل المصابات بتوتر عصبي شديد وتسمم حمل شديد أثناء الولادة القيصرية، يُشار إلى استخدام التخدير المشترك (القصبي والإقليمي) أثناء الولادة القيصرية، حيث يتم تمثيل التسكين والتخدير غير القصبي بشكل أساسي بالطريقة الإقليمية، والمكونات المتبقية هي القصبة الهوائية، والتي تسمى معًا التخدير متعدد المكونات المتوازن على مستوى المكونات الفرعية وطرق إدارتها.