التخدير في عملية قيصرية

قد يكون التخدير بالولادة القيصرية مختلفًا. يجب تذكر طبيب التخدير وأخبر طبيب التوليد وطبيب حديثي الولادة إذا مر أكثر من 8 دقائق من شق الجلد لاستخراج الجنين وأكثر من 3 دقائق من شق الرحم قبل إزالته. بغض النظر عن هذه التقنية ، هناك خطر كبير من نقص الأكسجين داخل الرحم والحماض في الجنين / حديثي الولادة.

مزايا RAA:

• الحد الأدنى من خطر طموح محتويات المعدة في القصبة الهوائية ؛
• يظهر خطر الفشل مع التنبيب في القصبة الهوائية فقط في تطور المضاعفات ؛
• الوجود عند الولادة والاتصال المبكر مع الطفل ؛
• لا يوجد خطر مخرج غير متوقع من حالة التخدير.

مساوئ RAA:

• ممكن غياب كامل أو تأثير غير كاف ؛
• حصار مرتفع أو كامل بشكل غير متوقع ؛
• صداع بعد ثقب العمود الفقري.
• مضاعفات عصبية
• سمية من التخدير الموضعي خلال إدارة الجافية.

مزايا التخدير داخل الرحم في عملية قيصرية:

• هجوم سريع
• يتيح الوصول السريع إلى جميع أجزاء الجسم للتدخلات الجراحية والتخدير.
• يسمح للسيطرة على تبادل الغازات وديناميكا الدم ؛
• بسرعة علاج التشنجات.

مساوئ التخدير الرغامى في عملية قيصرية:

• خطر التنبيب غير الناجح للقصبة الهوائية.
• خطر طموح محتويات المعدة في القصبة الهوائية ؛
• خطر الانتعاش أثناء العملية من وعيه.
• خطر اكتئاب الجهاز العصبي المركزي في الأطفال حديثي الولادة ؛
• من الممكن تطوير تفاعلات غير طبيعية مع الأدوية المستخدمة.

يتم تنفيذ تكديس الحامل على الطاولة بأسطوانة تحت الردف الأيمن / الأيسر. إن خطر حدوث انخفاض ضغط الدم الشرياني مع تطبيق الطرق الإقليمية أعلى من استخدامه عند التسكين أثناء الولادة. عند اختيار هذه الطرق ، من الضروري إدخال 1200-1500 مل من البلورات و / أو النشويات بشكل استباقي ولإعداد حل الإيفيدرين:

هيدروكسي إيثيل النشا ، 6 ٪ ص ص ، الرابع

500 مل ، 

+

Crystalloids في / في 800 مل ، أو Crystalloids الرابع في 1200-1500 مل.

[1], [2], [3], [4]

التخدير فوق الجافية في العملية القيصرية

مع عملية قيصرية مخططة هي طريقة الاختيار. يستخدمون:

Bupivacaine ، 0.5 ٪ RR ، فوق الجافية 15-25 مل ، أو يدوكائين ، 1.5-2 ٪ RR ، epidurally 15-25 مل. إذا لم تكشف إعطاء جرعة الاختبار عن وضع غير صحيح للقسطرة ، يتم إعطاء 5 مل من ال MA بشكل جزئي إلى الجرعة الكلية 15-25 مل. في النساء الحوامل المصابات بتعاطف السمبتين ، فإن إضافة MA clonidine إلى المحلول يعزز ويطيل التخدير بعملية قيصرية ، دون التأثير سلبًا على الجنين والمولود:

كلونيدين epidurally 100-200 كجم ، وفقا لمؤشرات (في كثير من الأحيان كسور). عندما يحدث الألم ، إعادة حقن MA 5 كسور قبل بداية التأثير. إن إعطاء المورفين فوق الجافية في نهاية العملية يوفر تسكينًا كافيًا بعد العملية الجراحي خلال 24 ساعة ، البديل هو تسريب دائم فوق الجافية من الفنتانيل أو السوبنتانيل:

المورفين 3.5 ملغ epidurally أو epidurally Sufentanil 10-20 ميكروغرام / ساعة، ويتم تحديد مدة الحقن التي كتبها الرغبة السريري أو epidurally الفنتانيل 50-75 ميكروغرام / ساعة، وتواتر إدارة يحددها فائدة سريرية.

[5], [6], [7], [8]

التخدير النخاعي لعملية قيصرية

تخدير سريع وموثوق بعملية قيصرية في غياب موانع الاستعمال. يستخدمون:

بوبيفاكايين 0.5٪ ص ص (ص ص فرط النشاط) subarahnoidalno 7-15 ملغ، أو يدوكائين، 5٪ ف ص (ص ص الضغط العالي) subarahnoidalno 60-90 ملغ. استخدام رقيقة (22 G وأرق) الإبر في العمود الفقري نوع قلم رصاص (ايتاكر وSprott) يقلل من خطر PDPH. حتى عند مستوى الحصار من Th4 ، قد تشعر المرأة الحامل بعدم الراحة أثناء جر الرحم. إضافة جرعة منخفضة من المواد الأفيونية إلى MA (الفنتانيل 10-25 ميكروغرام) يقلل من شدة هذه الأحاسيس دون التأثير سلبا على حالة المولود الجديد. هناك بيانات عن استخدام clonidine (50-100 ميكروغرام) في تركيبة مع bu-pivacaine في كاليفورنيا.

يعد التخدير النخاعي الطويل مع العملية القيصرية مناسبًا للثقب غير المتعمد للأم الجافية أثناء قثطرة الفضاء فوق الجافية. يقام القسطرة في 2-2.5 سم في الفضاء تحت العنكبوتية وثابتة ، وبعد ذلك يمكن استخدامها لتسريب المخدرات.

التخدير العام للولادة القيصرية

الأسلوب المفضل لقسم التخطيط والطوارئ القيصرية، عندما PAA بطلان، أو لديه المتوقع حدث بالفعل خسارة كبيرة في الدم (وانفصال المشيمة المنزاحة، وتمزق الرحم، وما إلى ذلك). تخدير:

Diphenhydramine in / m 0.14 mg / kg (في حالة الطوارئ - في / قبل الحث) لمدة 30-40 دقيقة قبل العملية المجدولة

+

الأتروبين IV / 0.01 mg / kg ، على طاولة التشغيل أو يوديد اليود عند 0.01 مجم / كجم ، على طاولة التشغيل

+

Ketoprofen IV 100 mg ، 30-40 دقيقة قبل العملية المجدولة ، أو Ketorolac IV 0.5 mg / kg ، 30-40 دقيقة قبل العملية المجدولة. في الوضع المخطط المقررة: 150 ملغ رانيتيدين داخليا، لمدة 6-12 ساعة و 1-3 ساعات قبل إلحاقهم أو سيميتيدين 400 ملغ أو / م إلى 300 ملغ، لمدة 6-12 ساعة و 1-3 ساعات قبل الاستقراء

+

ميتوكلوبراميد iv 10 ملغ ، 1.5 ساعة قبل الحث

+

سترات الصوديوم ، 0 ، 3M p-p ، إلى الداخل 30 مل ، 30 دقيقة قبل الحث. الاستخدام الأكثر فعالية من أوميبرازول:

أوميبرازول داخل 40 ملغ ، في الليل وفي الصباح في يوم الجراحة. في حالة الطوارئ ، عين:

رانيتيدين في / في 50 ملغ ، أو سيميتيدين في / في 200 ملغ ،

ميتوكلوبراميد iv 10 ملغ ،

+

سترات الصوديوم ، 0.3 متر دورة في الدقيقة ، إلى الداخل 30 مل ، 30 دقيقة قبل التعريفي. بديل هو تعيين أوميبرازول:

أوميبرازول في / في 40 ملغ.

لا يوجد توافق في الآراء حول إفراغ المعدة. مؤثر المؤلف من خلال الإجراء التالي

إذا في الوقت الذي أخذت وجبة 3-4 ساعات وخطر التنبيب الصعب ليست عالية بما فيه الكفاية فوق الوقاية. إذا في الوقت الذي كانت وجبة أقل من 4.3 ساعة، وخطر التنبيب الصعب مرتفع، فمن الضروري مقارنة أهمية وآثار hypercatecholaminemia "بداية" من رد الفعل قيء ردا على التغذية الأنبوبية من مخاطر تطلع محتويات المعدة إلى القصبة الهوائية في رفض مهاراته الخاصة والإدارة التنبيب من القصبة الهوائية في النساء الحوامل. الاستنتاج سيقترح الحل الأمثل للمشكلة. كوسيلة لإزالة محتويات المعدة أنفي معدي لا يمكن الاعتماد عليها (ولكن، إذا ما استخدمت، ينبغي أن يكون قطرها الأقصى)، وجودها في المعدة خلال تحريض يزيد من خطر قلس في اتصال مع ما هو أفضل قبل إزالة تحريض التحقيق. لا ينبغي أن يفترض أن المعدة يتم إفراغ تماما من التقيؤ و / أو إدخال لجنة التحقيق، لذلك ينبغي دائما أن يتم منع أعلاه بها.

ثم تحتاج إلى:

• إدخال قسطرة قطرها كبير (1.7 ملم) في الوريد (الطرفية و / أو المركزية) ؛
• لإنشاء قسطرة في المثانة (يقرر طبيب التوليد ، إذا لم يكن هناك إشارة مباشرة) ؛
• إجراء مراقبة قياسية
• وضع المرأة الحامل على ظهرها وتحريك الرحم إلى اليسار / اليمين بوضع الأسطوانة تحت الردف الأيمن / الأيسر ؛
• قبل الأكسجين من الأكسجين 100 ٪ لمدة 3 دقائق (في حالة الطوارئ ، لا تبدأ التهوية إلا بعد التنبيب في القصبة الهوائية). إذا كان التخدير تستعد لالتنبيب الصعب (التصويت صعوبة ريال Mallampati)، ومخاطر الفشل في عملها تقلص إلى حد كبير: خوارزمية واعية يمكن أن تقلل بشكل كبير من الوقت للبحث عن حلول وتوافر الغرف (استعداد) المعدات اللازمة - الوقت لتنفيذها. تأخذ حياة المرأة أثناء الولادة الأسبقية على الولادة ، ولكن ينبغي على المرء أيضا أن يتذكر المسؤولية العالية عن الولادة الناجحة لحياة جديدة.

تشمل المعدات الضرورية (يجب مراجعة القائمة بانتظام):

• منظار الحنجرة الثاني
• مجموعة من الأنابيب الرغامية.
• أنبوب مدمج مع سدادة المريء ؛
• مجموعة من القنوات الفموية o المسالك الهوائية الأنفية ؛
• أقنعة الحنجرة (الحجم 3 و 4) للصيانة المؤقتة للتهوية الكافية في وضع حرج ؛
• مجموعة لبضع.
• تعيين ل القصبة الهوائية توسع ؛ حول fibrobronhoscope.
• مستوى مهني عالي من تطبيق جميع المدرجة في خوارزمية واعية. الإعداد الموصوف قبل الجراحة مناسب لجميع النساء الحوامل ، الذين طريقة الولادة هي العملية القيصرية ، في حالة الفشل في تنفيذ الأساليب الإقليمية ، سيكون البديل هو التخدير الرغامى في العملية القيصرية ، ولكن من دون وقت للتحضير.

التخدير التعريفي مع عملية قيصرية

الكيتامين 1 - 1.2 مغ / كغ ، (مخطط 1) أو جيكوباربيتال 4-4 ملغم / كغ ، مرة واحدة (مخطط 2) أو الكيتامين IV 0.5-0.6 ملغم / كغم ،

+

Heckobarbital IV / 2 mg / kg ، (Scheme 3) أو Clonidine IV عند 2-3.5 ميكروغرام / كغ ، 

+

الكيتامين IV 0.8-1 mg / kg ، (Scheme 4) أو Clonidine IV عند 2-3.5 ميكروغرام / كغ ،

+

هيكوباربيتال iv 3-3.5 مجم / كجم ، مرة واحدة (مخطط 5).

إذا لم يكن هناك موانع ، يتم إجراء التخدير الناجم عن العملية القيصرية في / في الكيتامين أو hexobarbital (أو مزيج منهما ، على التوالي). عندما ينزف ليست بديلا للالكيتامين، ولكن علينا أن نتذكر أنه في بعض الأحيان في النساء الحوامل مع صدمة نزفية حادة، من الأدوية يمكن أن فشل في الدورة الدموية يقلل انقباض عضلة القلب بسبب فرط متعاطف.

في النساء الحوامل المصابات مصدر تغلب الودي و / أو تسمم حملي، تبعا لمستوى ضغط الدم ابتداء، وتطبيق نظام 4 أو 5 مع الادارة إضافية من حمض الترانيكساميك، التي يمكن إدراجها في الخطة 1-3، وإذا افترضنا أنها عملية مؤلمة مع فقدان الدم كبيرة:

حمض الترانيكساميك iv 8-9 مغ / كغ ، مرة واحدة.

استرخاء العضلات:

كلوريد سوكساميثونيوم IV iv 1.5 mg / kg ، مرة واحدة.

بعد التخدير لالقيصرية قامت سوكسميثونيوم (فمن المستحسن أن الجرعة الإجمالية لاستخراج الجنين لا تتجاوز 180-200 ملغ) يتم تنفيذ باستخدام التنبيب الرغامي Sellick تلقي وتمر على جهاز التنفس الصناعي. الدواء الوحيد الذي يوفر استرخاء العضلات بسرعة هو سوكسميثونيوم. سوكسميثونيوم قابل للذوبان لماما في الدهون، لديه درجة عالية من التأين. في هذا الصدد ، يمر عبر المشيمة بكميات صغيرة جدا. حقنة واحدة من المخدرات الولادة بجرعة 1 ملغ / كغ بأمان إلى الجنين، ولكن بجرعات كبيرة أو الإدارة المتكرر لفترة قصيرة يمكن أن تؤثر على انتقال العصبية والعضلية من الأطفال حديثي الولادة. وعلاوة على ذلك، إذا كانت الأم الجديدة ومتماثل الجنين لالكاذب البلازما غير نمطية، على الرغم من إدخال سوكسميثونيوم الأم الحد الأدنى من الجرعات، تركيزه في دم الجنين قد يكون كافيا للتسبب تثبيط شديد في الاعصاب التوصيل.

في حالة تحريض التخدير في عملية قيصرية وفقا للمخططات 1 أو 2 أو 3 ، يتم إجراء التخدير مع عملية قيصرية باستخدام:

أكسيد الدينيتروجين مع استنشاق الأكسجين (1: 1 أو 2: 1). بعد استخراج الجنين ، أدخل:

Fentanyl iv 3-4 mcg / kg (0.2-0.3 مجم) ، مرة واحدة ، ثم بعد 15-20 دقيقة I IV iv 1.4 g / kg ، جرعة واحدة

+

Diazepam الرابع في 0.14-0.2 ملغ / كغ (10-15 ملغ) ، مرة واحدة وفقا للإشارات

±

Droperidol في / في 0.035-0.07 ملغم / كغم ، مرة واحدة.

في حالة تحريض التخدير وفقًا للمخططين 4 و 5 ، يتم إجراء التخدير بالقيصرية باستخدام:

أكسيد الدينيتروجين مع استنشاق الأكسجين (1: 1 أو 2: 1). بعد استخراج الجنين ، يدار Fentanyl iv 1.4-2 .mu.g / kg ، مرة واحدة ، ثم 25-30 دقيقة / v / 0.7-0.8 mcg / kg ، مرة واحدة

+

Diazepam الرابع في 0،07-0،14 ملغ / كغ ، مرة واحدة.

في النساء الحوامل المصابات مصدر تغلب الودي و / أو تسمم الحمل تبعا لمستوى ضغط الدم بدءا يستخدم مخطط 4 أو 5 مع الادارة إضافية في خطوة الرحم شق حمض الترانيكساميك، والذي يتضمن في مخطط 1-3، إذا كانت العملية مؤلمة ويمكن أن تكون مشفوعة خسارة كبيرة من الدم:

حمض الترانيكساميك iv 5-6 مغ / كغ ، مرة واحدة.

قبل استخراج الجنين تواصل التنفس الصناعي dinitrogenom أول أكسيد والأكسجين في نسبة 1: 1، ويحتفظ كلوريد miorelaxation الساكساميثونيوم أو إدارة غير depolarizing-مرخيات العضلات قصير المفعول (mivacurium كلوريد).

وينبغي تجنب فرط لما له من أثر سلبي على تدفق الدم الرحم. بعد استخراج الجنين تدار المضادات الحيوية (الوقاية من العدوى داخل المنطوق - تتماشى مع طبيب التوليد). بعد الانفصال وإزالة المشيمة - metilergometrin (في حالة عدم وجود موانع)، و / أو نقلها إلى ضخ الأوكسيتوسين (أن نتفق مع طبيب التوليد): metilergometrina / في جرعة 1 مل واحدة أو في الأوكسيتوسين / 5-10 وحدة دولية، مرة واحدة، ثم kapelno 5-10 ED.

مع انخفاض ضغط الدم من الرحم بالإضافة إلى حقن بالمحاليل الكالسيوم:

غلوكونات الكالسيوم ، 10٪ rr ، IV 5-10 مل ، وحيد أو كلوريد الكالسيوم ، 10٪ rr ، 5-10 مل ، مرة واحدة.

بعد تثبيت الحبل السري ، يستمر التهوية الميكانيكية باستخدام أكسيد الدينيتروجين والأكسجين بنسبة 1: 1 أو 2: 1 ويذهب إلى NLA أو ataralgesia. أدخل الفنتانيل والديازيبام أو الميدازولام بجرعة مكافئة.

ويجب أن نتذكر عن وجود دورة الديازيبام enteropechenochnogo مما اثار الهجوم resedatsii، وبالتزامن مع ظهور نواتج الأيض نشطة. في غضون ساعات قليلة على ظاهرة الارتداد قد يسبب resedatsiyu فحسب، بل فشل في الجهاز التنفسي. يدار الفنتانيل مرارا وتكرارا بعد 15-20 دقيقة بجرعة 1،4 ملغ / كغ (0.1 ملغ) التوقف عن الإدارة لمدة 30-40 دقيقة قبل نهاية عملية جراحية (قبل الغمر الرحم في تجويف البطن). إذا كانت هناك مؤشرات ، استخدم droperidol. تغلب الودي حاملا الأولي و / أو تسمم الحمل (خوارزمية سم.) التبديل يظهر دائرة التخدير المخدرات ألفا المركزي adrenostimuliruyuschee (الكلونيدين ونظائرها في - Deksamedetomidin الخ) و / أو مثبطات الأنزيم البروتيني (حمض الترانيكساميك). ويتم التخدير لعملية قيصرية خارج باستخدام الكلونيدين (مخططات 4 و 5) مطابق لما سبق. الكلونيدين تدار مباشرة بعد استلام العاملة الحامل (يتطلب تقييم دقيق للحالة وحدة التخزين، إذا لزم الأمر - تصحيح؛ PM في هذه الحالة ليس لديها سوى عمل الخافضة للضغط، حيث أن الاحتفاظ ذاتي تدفق الدم النظامية).

في غضون 5 دقائق ، تقييم معلمات ضغط الدم ، ومعدل ضربات القلب ، ومستوى الوعي ، استنادا إلى بيانات الموارد البشرية وتحديد إدخال الجرعة اللازمة من الأتروبين (يود الميتوطن). ويرجع ذلك إلى مسكن، وخصائص مهدئة vegetostabiliziruyuschego الكلونيدين يزيد من حساسية لمواد التخدير، المزيلة للقلق، والمسكنات، مضادات الذهان ومرخيات العضلات، والجرعة مما يقلل من 1/3 بالمقارنة مع المعيار. يتم التحريض باستخدام الكيتامين أو الهيكسينال.

بعد استخراج الجنين ، تدار الفنتانيل والديازيبام (أو midazalam). يستخدم الفنتانيل مرارا وتكرارا بعد 25-30 دقيقة ، اعتمادا على الصدمة ومدة العملية.

مقارنة يوفر معيار عملية قيصرية مخدر والدورة الدموية أكثر استقرارا في المراحل البينية وبعد الجراحة: بعد استعادة وعيه أي الإحساس بالألم، والهزات العضلات، واضطرابات الأوعية الدقيقة.

التخدير مع عملية قيصرية باستخدام حمض الترانيكساميك هو مماثل لما سبق. بالإضافة إلى النوع المذكور أعلاه ، هناك خيار آخر لاستخدام حمض الترانيكساميك ، 7-8 مغ / كغ قبل الحث ، وفي نفس جرعة الوريد بالتنقيط كل ساعة من العملية. استخدام حمض الترانيكساميك للحد من جرعة من المسكنات المخدرة، مرخيات العضلات والمزيلة للقلق، وبالتالي حدوث الآثار الجانبية والمضاعفات المرتبطة أقل فقدان الدم والنزيف (20-30٪).

ما لم بطلان في النساء الحوامل المصابات تغلب الودي الشديد وتسمم الحمل الشديد في عملية قيصرية يظهر تطبيق مجتمعة (القصبة الهوائية والإقليمي) التخدير لعملية قيصرية، حيث تعرض لتسكين الألم وHBT إجراء الإقليمي في المقام الأول، في حين أن المكونات المتبقية - القصبة الهوائية التي تسمى مجتمعة متعددة المكونات متوازن على مستوى فرعية وطرق التخدير الإدارة.