الإحصار الفقري الصدري

التخدير حول الفقرات الصدرية هو تقنية تتضمن حقن مخدر موضعي في مناطق الأعصاب الشوكية الصدرية الخارجة من الثقبة الفقرية مع الأعصاب الجسدية والودية من نفس الجانب. يُشبه التخدير أو التسكين الناتج التخدير فوق الجافية أحادي الجانب. يُختار مستوى التخدير لتحقيق تخدير قطعي أحادي الجانب، يشبه الشريط، عند المدى المطلوب دون تغييرات كبيرة في ديناميكا الدم. يُعد التخدير حول الفقرات من أبسط تقنيات التخدير وأكثرها فعالية من حيث الوقت، ولكنه أيضًا الأصعب تعلمًا لأنه يتطلب مناورات مكانية معقدة أثناء إدخال الإبرة. كما يتطلب بعض التفكير "الميكانيكي" أو المتري. يُستخدم التخدير حول الفقرات غالبًا في جراحات الثدي (استئصال الثدي، الجراحة التجميلية) والصدر.

دواعي الاستعمال

يُستخدم الحصار حول الفقرات في جراحة الثدي وتسكين الألم بعد جراحة الصدر أو كسور الأضلاع.

المعالم

• النتوء الشوكي على مستوى الأجزاء الجلدية الصدرية المقابلة
• إدخال الإبرة: 2.5 سم جانبيًا إلى خط الوسط.
• الهدف النهائي هو إدخال الإبرة بعمق 1 سم أعمق من العملية العرضية.
• التخدير الموضعي: 3-5 مل لكل مستوى.

تشريح

الحيز الفقري الصدري هو منطقة إسفينية الشكل تقع على جانبي العمود الفقري. تتكون جدرانه من غشاء الجنب الجداري من الأمام والجانب، ومن جسم الفقرة والقرص الفقري والثقب الفقري من المنتصف، ومن الناتئ الضلعي المستعرض العلوي من الخلف. في الحيز الفقري، تنتظم الأعصاب الشوكية في حزم صغيرة مغروسة في النسيج الدهني. في هذا المستوى، لا تحتوي الأعصاب على غلاف لفافي سميك، لذا يسهل نسبيًا سدها باستخدام مخدر موضعي.

يتصل الحيز الفقري الصدري بالحيز الوربي جانبيًا، وبالحيز فوق الجافية وسطيًا، وبالحيز الفقري على الجانب المقابل عبر اللفافة أمام الفقرية. آلية عمل التخدير حول الفقرات هي اختراق المخدر الموضعي مباشرةً إلى العصب الشوكي، وتوزيعه جانبيًا على طول العصب الوربي، ووسطيًا عبر الثقبة الفقرية.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]

منطقة التخدير

يُصاحب التخدير الصدري حول الفقرات تخديرٌ في نفس الجانب للقطاع الجلدي المقابل. وتعتمد الصورة النهائية لتوزيع التخدير في القطاع الجلدي على مستوى التخدير وكمية المخدر الموضعي المُعطاة.

[ 6 ]، [ 7 ]، [ 8 ]، [ 9 ]

وضع المريض

يُجرى التخدير حول الفقرات بوضع المريض في وضعية محددة. يكون المريض جالسًا أو مستلقيًا جانبيًا، مدعومًا بمساعد طبيب التخدير. يكون الظهر مقوسًا للأمام (حداب)، وهو الوضع المطلوب للتخدير العصبي المحوري. توضع قدمي المريض على مقعد لتوفير وضعية أكثر راحة ودرجة أعلى من الحداب. هذا يزيد المسافة بين النتوءات العرضية المتجاورة، ويُسهّل إدخال الإبرة دون ملامسة الهياكل العظمية.

تتضمن المعدات المستخدمة في حصار الفقرات ما يلي:

• مجموعة من الحفاضات المعقمة ومناديل الشاش؛
• حقنة 20 مل مع مخدر موضعي؛
• قفازات معقمة، وعلامة وقطب كهربائي سطحي،
• إبرة يمكن التخلص منها بقطر 25 مقياسًا لتسلل الجلد، وإبرة شوكية بطول 10 سم وقطر 22 مقياسًا، من نوع Quincke أو Tuohy.

الخط المتوسط يقع على مسافة 2.5 سم جانبيًا من خط الوسط.

تجدر الإشارة إلى أن تحديد موضع كل نتوء عرضي عند المستوى المطلوب حجبه هو في أحسن الأحوال تقدير تقريبي. من الناحية العملية، يُفضل تحديد خط المنتصف ورسم خط جانبي بمسافة 2.5 سم منه. تقع جميع نقاط إدخال الإبرة على هذا الخط. بمجرد تحديد النتوءين العرضيين الأولين، تتبعهما النتوءات الأخرى على نفس المسافة.

كيف يتم إجراء الحصار حول الفقرات؟

تسلل الجلد والأنسجة تحت الجلد. بعد معالجة الجلد بمحلول مطهر، يُحقن 6-8 مل من محلول مخدر موضعي مخفف تحت الجلد على طول الخط المتوسط المحدد. يُحقن المحلول ببطء لتجنب الألم أثناء الحقن. يجب إعادة إدخال الإبرة في منطقة الجلد المخدرة. يساعد إعطاء قابض للأوعية الدموية على منع تسرب الصديد في موضع الحقن. عند إجراء حصار حول الفقرات لأكثر من 5-6 مستويات (على سبيل المثال، مع حصار ثنائي)، يُفضل استخدام الكلوروبروكائين أو الليدوكايين لتسلل الجلد لتقليل الجرعة الإجمالية للمخدر الموضعي طويل المفعول.

إدخال الإبرة. تُدخل الإبرة عموديًا على الجلد. يجب الانتباه دائمًا إلى عمق الإبرة واتجاهها الإنسي-الجانبي. يجب توخي الحذر بشكل خاص لتجنب الاتجاه الإنسي (خطر الحقن فوق الجافية أو داخل القراب). بعد ملامسة الناتئ المستعرض، تُسحب الإبرة نحو الجلد ويُعاد توجيهها لأعلى أو لأسفل لتجنبه.

الهدف النهائي هو تمرير الإبرة على بُعد سنتيمتر واحد أسفل مستوى الناتئ المستعرض. قد يُشعر ببعض "الانخفاض" عند مرور الرباط الضلعي المستعرض، ولكن يُمكن اعتبار ذلك علامة تشريحية بارزة. يتكون الإجراء أساسًا من ثلاث مناورات:

1. قم بالاتصال بالناتئ المستعرض للفقرة المحددة ولاحظ العمق الذي تم الحصول على هذا الاتصال عنده (عادة 2-4 سم).
2. اسحب الإبرة إلى مستوى الجلد وإلى اليمين 10 درجات في الاتجاه الذنبي أو الرأسي. 3) تجاوز العملية العرضية، وأدخل الإبرة على عمق 1 سم وحقن 4-5 مل من المخدر الموضعي.

يجب توجيه الإبرة حول الناتئ المستعرض إما للأعلى أو للأسفل. عند مستوى Th7 وما دونه، يُنصح بالتوجه نحو الناتئ المستعرض لتقليل خطر إدخال الإبرة داخل الجنبة. يُعدّ إغلاق الفقرات وإدخال الإبرة بشكل صحيح أمرًا بالغ الأهمية لضمان الدقة والسلامة. بمجرد ملامسة الناتئ المستعرض، تُمسك الإبرة بحيث تسمح الأصابع التي تمسكها بالإدخال بأن يكون على بُعد سنتيمتر واحد فقط من موضع الإبرة الحالي.

الخط المتوسط الذي يربط العمليات الشوكية، الخط الفقري الذي يقع على بعد 2.5 سم جانبيًا إلى الخط المتوسط، الزاوية السفلية للكتف - يتوافق مع المستوى Th7.

يقترح بعض الباحثين استخدام تقنية تعتمد على فقدان المقاومة لتحديد الحيز الفقري، إلا أن هذا التغير في المقاومة يكون طفيفًا وغير مؤكد في أحسن الأحوال. لذلك، يُنصح بعدم التوقف عن الانتباه إلى فقدان المقاومة، بل قياس المسافة بين الجلد والنتوء المستعرض بعناية، ثم إدخال الإبرة بعمق سنتيمترًا واحدًا فقط.

لا تُوجّه الإبرة أبدًا نحو المنتصف نظرًا لخطر إدخالها في الثقبة الفقرية وإصابة الحبل الشوكي. استخدم المنطق السليم عند تحريك الإبرة. يعتمد عمق التلامس مع النتوءات المستعرضة على نوع جسم المريض ومستوى الانسداد حول الفقرات. يكون أعمق تلامس مع النتوء المستعرض عند المستويات الصدرية العليا (T1-T2) والقطنية السفلية (L1-L5)، حيث يبلغ عمقه 6 سم لدى مريض متوسط البنية. يكون أقرب تلامس مع الجلد عند مستوى منتصف الصدر (T5-T10)، أي حوالي 2-4 سم. لا تفصل الإبرة أبدًا عن أنبوب حقنة التخدير الموضعي طوال الإجراء. بدلاً من ذلك، استخدم صمام الإيقاف ثلاثي الأوضاع للتبديل بين حقنة وأخرى.

اختيار التخدير الموضعي

يتم استخدام حصار الفقرات باستخدام أدوية ذات مفعول طويل.

إذا لم يتم التخطيط لتخدير الفقرات القطنية السفلية، فإن الحصار حول الفقرات لا يصاحبه حصار حركي للطرف ولا يؤثر على قدرة المريض على المشي والعناية بنفسه.

بالإضافة إلى ذلك، لا تُشكل الكميات الصغيرة نسبيًا المحقونة على مستويات متعددة خطرًا على التأثير الامتصاصي العام للمخدر الموضعي. في المرضى الذين يخضعون لحصار فقري واسع النطاق على مستويات متعددة، قد يُفضّل استخدام الكلوروبروكائين القلوي لاختراق الجلد لتقليل الجرعة الإجمالية للمخدر الموضعي طويل المفعول والأكثر سمية.

[ 10 ]، [ 11 ]

ديناميكيات كتلة الفقرات المحيطة

يُصاحب التخدير حول الفقرات انزعاجٌ متوسطٌ للمريض. يلزم دائمًا استخدام تخديرٍ كافٍ (ميدازولام ٢-٤ ملغ) لتسهيل التخدير. لتسكين الألم الناتج عن العملية، يُعطى فنتانيل ٥٠-١٥٠ ميكروغرام. يجب تجنب التخدير المفرط، إذ يُصبح التخدير حول الفقرات صعبًا إذا لم يستطع المريض الحفاظ على توازنه في وضعية الجلوس. يعتمد انتشار التخدير حول الفقرات على توزيع المخدر في الفراغ ووصوله إلى جذور الأعصاب عند مستوى الحقن. كلما زاد تركيز وكمية المخدر الموضعي المستخدم، زادت سرعة بدء التخدير المتوقع.

[ 12 ]، [ 13 ]، [ 14 ]، [ 15 ]، [ 16 ]

المضاعفات والإجراءات للوقاية منها

العدوى. من الضروري الالتزام الصارم بقواعد التعقيم.

الورم الدموي - تجنب إدخال الإبر المتعددة في المرضى الذين يتلقون مضادات التخثر.

تأثير امتصاصي عام - نادر نسبيًا في إجراءات مثل التخدير حول الفقرات. يجب توخي الحذر عند إعطاء كميات كبيرة من المخدر طويل المفعول للمرضى المسنين؛ في حالة تسلل الجلد، يُستخدم محلول الكلوروبروكائين لتقليل الجرعة الإجمالية للمخدر طويل المفعول.

تلف الأعصاب - لا تقم أبدًا بحقن محلول التخدير إذا اشتكى المريض من ألم شديد أو أظهر رد فعل دفاعي في وقت الحقن.

التخدير الشوكي الكامل - تجنب الاتجاه الأوسط للإبرة لمنع الإدخال فوق الجافية أو داخل القراب من خلال الثقبة الفقرية، قم دائمًا بسحب الدم أو السائل النخاعي قبل الإدخال.

ضعف العضلة الرباعية الرؤوس في الفخذ - قد يحدث إذا لم يتم تحديد مستوى الحصار حول الفقرات أو تم إجراء الحصار أسفل L1 (العصب الفخذي L2-L4).

يُلاحظ أحيانًا ألم عضلي مشابه لتشنج العضلات (أكثر شيوعًا لدى الشباب ذوي العضلات المتطورة) عند استخدام إبر سميكة من نوع توهي. تشمل الإجراءات الوقائية حقن مخدر موضعي في العضلات قبل العملية، واستخدام إبر أصغر قطرًا (قياس 22) أو إبر من نوع كوينكي.

[ 17 ]، [ 18 ]، [ 19 ]، [ 20 ]، [ 21 ]