اختيار المتبرعين وجراحة زراعة الكبد

عملية اختيار الجهات المانحة لزراعة الكبد موحدة. ومع ذلك ، فإن معايير الكبد "الجيد" أو "السئ" في العيادات المختلفة مختلفة. أدت الحاجة المتزايدة لزرع الكبد إلى استخدام الأجهزة المانحة ، والتي كانت تعتبر في السابق غير صالحة. لم يكن هناك زيادة كبيرة في عدد من الفشل المرتبطة وظيفة سوء الكسب غير المشروع.

يتم إعطاء الموافقة المستنيرة من قبل أقارب المتبرع. يمكن أن يكون عمر المتبرع من شهرين إلى 55 عامًا. المتبرع للكبد هو الشخص الذي حصل على إصابة قلبية الدماغ ، مما أدى إلى وفاة الدماغ.

أنها تدعم النشاط الكافي لنظام القلب والأوعية الدموية ، لتنفيذ وظيفة التنفس ، ويتم التهوية الاصطناعية للرئتين. إن زرع الكبد والأعضاء الحيوية الأخرى من المتبرعين ذوي القلب المتقلص يقلل من نقص التروية الذي يظهر عند درجة حرارة الجسم الطبيعية ويؤثر بشكل كبير على نتائج الزرع.

يجب ألا يكون لدى المتبرع أمراض أخرى ، بما في ذلك مرض السكري والسمنة. الفحص النسيجي يجب أن يستبعد التغييرات الدهنية في الكبد. لا ينبغي أن يكون لدى المتبرع فترات من انخفاض ضغط الدم الشرياني لفترة طويلة ، نقص الأكسجين ، أو السكتة القلبية.

زرع الكبد دون الأخذ بعين الاعتبار مجموعة الدم في نظام ABO يمكن أن يؤدي إلى رد فعل شديد. يمكن استخدام مثل هذا الكبد في حالات الطوارئ في حالات الطوارئ.

من الصعب اختيار المتبرع من خلال نظام HLA. وقد ثبت أن عدم التوافق مع بعض المستضدات من HLA من الدرجة الثانية يعطي مزايا ، وخاصة في منع تطور متلازمة اختفاء القنوات الصفراوية.

يتم فحص الجهات المانحة للعلامات من التهاب الكبد الفيروسي B و C ، والأجسام المضادة لفيروس CMV وفيروس نقص المناعة البشرية.

وتناقش تفاصيل عملية المتبرع والمتلقي في العديد من الأعمال. بعد فصل الكبد يتم تبريده عن طريق إدخال الطحال الوريد حل رينغر، وكذلك من خلال الشريان الأورطي وجامعة ويسكونسن مل من محلول الوريد البابي 1000. يمكن إدراجها في الطرف البعيدة من الوريد الأجوف السفلي توفير تدفق الوريدي. بعد الختان ، يتم غسل الكبد المبرد أيضًا عبر الشريان الكبدي والوريد البابي مع 1000 مل من محلول جامعة ويسكونسن ويتم تخزينه في هذا الحل في كيس بلاستيكي على الثلج في ثلاجة محمولة. سمح هذا الإجراء القياسي لزيادة وقت تخزين الكبد المانحة إلى 11-20 ساعة ، وجعل تشغيل المتلقي "شبه المخطط لها" ومجدي في وقت أكثر ملاءمة. نفس الجراح يمكن أن يؤدي العمليات على المتبرع والمتلقي. مزيد من التحسين للحفاظ على الأعضاء ينطوي على استخدام جهاز التروية التلقائي بعد تسليم الكبد إلى مركز زرع. يمكن التحقيق في جدوى عملية الزرع باستخدام الرنين المغناطيسي النووي.

عند اختيار كبد متبرع ، من الضروري أن يتلاءم ، إن أمكن ، مع الخصائص التشريحية للمتلقي في الحجم والشكل. لا ينبغي أن يكون حجم الكبد المانح أكبر ، وإذا أمكن ، لا ينبغي أن يكون أقل من ذلك من المستلم. في بعض الأحيان يتم زرع الكبد من الأحجام الصغيرة في مستلم كبير. يزيد كبد المتبرع من حجمه بمعدل 70 مللتر يوميًا حتى يصل إلى الأبعاد المقابلة لوزن الجسم وعمره وجنسه.

العملية على المستلم

متوسط مدة عملية زراعة الكبد هي 7.6 ساعة (4-15 ساعة). في المتوسط ، يتم صب 17 جرعة (2-220) من كتلة كرات الدم الحمراء. يسمح الجهاز المستخدم ، الذي يستعيد الكريات الحمراء ، بتخزين حوالي ثلث حجم الدم المتدفق في تجويف البطن. في هذه الحالة ، يتم استنشاق الدم ويتم إعطاء خلايا الدم الحمراء بعد الغسيل المتكرر وإعادة تعليق للمريض.

عزل الهياكل التشريحية من بوابات الكبد ، وهو الوريد المجوف فوق وتحت الكبد. يتم تثبيت الأوعية المعزولة ، وعبرها ، ثم يتم إزالة الكبد.

خلال زرع الكبد المتبرع ، يجب أن ينقطع تدفق الدم في أنظمة الوريد الطحال المجوف. في الفترة الفاتحة القلب ، يمنع تحويلة الفينو الوريد بمساعدة المضخة ترسب الدم في النصف السفلي من الجسم وذمة التجويف البطني. توضع القنيات في الجوف السفلي (من خلال الوريد الفخذي) والوريد البابي ، ويتم تدفق الدم في الوريد تحت الترقوة.

يسمح الالتفاف الفينيولوجي للحد من النزيف ، وزيادة وقت التشغيل المسموح به وتيسير تنفيذه.

اكتمال تطبيق جميع anastomoses الأوعية الدموية قبل استعادة تدفق الدم في الكبد المزروع. من الضروري استبعاد تجلط الوريد البابي. في كثير من الأحيان هناك حالات شذوذ في الشريان الكبدي ، ولإعادة البناء ، يجب استخدام الطعوم الوعائية للمتبرعين.

عادة ما يتم فرض المفاغرة بالترتيب التالي: القسم فوق الكبد من الوريد المجوف ، القسم البوابي من الوريد المجوف ، الوريد البابي ، الشريان الكبدي ، القنوات الصفراوية. عادة ما يتم تنفيذ إعادة بناء القناة الصفراوية عن طريق تطبيق choledocho choledohaanastomosis على شكل T الصرف. إذا تأثر المستلم أو لم يكن هناك قناة الصفراء ، فإن نهاية choledochojonostomomy في الجانب مع الحلقة العصبية والعضلية تحولت من قبل Roux. قبل خياطة التجويف البطني ، عادة ما ينتظر الجراح حوالي ساعة واحدة لتحديد المصادر الباقية للنزف والقضاء عليها.

زرع أجزاء من الكبد (الكبد المنخفض أو المقطوع)

وبسبب الصعوبات في الحصول على الأعضاء المانحة ذات الحجم الصغير للزراعة ، بدأ الأطفال في استخدام جزء من كبد متبرع بالغ. يوفر هذا الأسلوب اثنين من الطعوم قابلة للحياة من أحد الأعضاء المانحة ، على الرغم من استخدام الفص الأيسر أو الجزء الجانبي الأيسر فقط. يجب أن تكون نسبة وزن الجسم للمتلقي والجهة المانحة حوالي 3: 4. في 75 ٪ من حالات زراعة الكبد في الأطفال استخدام الجهاز المانحة خفض الشخص البالغ.

النتائج ليست مرضية كما هو الحال في عملية زرع الجهاز بأكمله (معدل البقاء على قيد الحياة سنة واحدة على التوالي 75 و 85٪، وهناك عدد كبير من المضاعفات، بما في ذلك زيادة فقدان الدم أثناء الجراحة، وعدم كفاية إمدادات الدم إلى الكسب غير المشروع بسبب نقص تنسج من الوريد البابي، والخسارة من الكسب غير المشروع والصفراوية المضاعفات عند الأطفال هي أكثر شيوعا من البالغين.

زرع الكبد من متبرع حي

في الظروف الخاصة ، عادة في الأطفال ، يمكن استخدام الجزء الأيسر الجانبي من الكبد من متبرع حي ما كزرع. المتبرعين بالدم الأحياء هم أقرباء الدم للمريض الذي يجب أن يمنح الموافقة المسبقة عن علم على العملية. هذا يسمح بالحصول على عملية زرع في غياب جهاز مانح للجثث. يتم إجراء هذه العملية في المستلمين الذين لديهم المرحلة النهائية من مرض الكبد أو في البلدان التي يحظر فيها زرع أعضاء الجثث. مع مستوى عالٍ من التقنية الجراحية والتخدير ، بالإضافة إلى العناية المركزة ، فإن خطر المتبرع هو أقل من 1٪. فترة الاستشفاء تستمر 11 يوما في المتوسط ، وفقدان الدم 200-300 مل فقط. في بعض الأحيان ، يمكن للمتبرع تطوير مضاعفات أثناء العملية وبعدها ، على سبيل المثال ، تلف القناة الصفراوية والطحال أو تشكيل الخراج.

يتم تنفيذ هذه العملية بشكل رئيسي في الأطفال. كان يستخدم في تليف الكبد الصفراوي الأولي ، وكذلك في FPN ، عندما لم يكن هناك إمكانية للحصول على كبد جثمي على وجه السرعة. عيب العملية هو أيضا عدم وجود وقت لإعداد ما قبل الجراحة للجهة المانحة ، بما في ذلك النفسية ، وإعداد دم ذاتي.

زراعة الكبد التكميلية التكميلية

في زراعة الأعضاء ، يتم زرع نسيج صحي للكبد المتبرع إلى المتلقي ، تاركا كبده. يمكن إجراء هذه العملية باستخدام FPN ، عندما يكون هناك أمل في تجديد الكبد ، وكذلك لعلاج بعض عيوب التمثيل الغذائي.

عادة ما يتم استخدام طعم مخفض. تتم إزالة الحصة اليسرى من الكبد المانح ، وأوعية الفص الأيمن موصلة بالوريد البابي والشريان الأبهر للمتلقي. يتضخم الكبد عند المتبرع ، ويتكبد الكبد المتلقي.

بعد استعادة وظيفة الكبد من المريض ، يتم إيقاف العلاج مناعة. في هذا الوقت ، يتم ضم الكبد الإضافي ويمكن إزالته.

زرع الأعضاء

تم إجراء زرع الكبد البابون في المريض HBV- وفيروس نقص المناعة البشرية مع المرحلة النهائية من تليف الكبد. كانت النتائج المبكرة جيدة ، ولكن بعد 70 يومًا مات المريض من مجموعة من الالتهابات البكتيرية والفيروسية والفطرية. لم يتم تنفيذ مثل هذه العمليات في المستقبل ، وهو ما يرجع إلى عدد القضايا التي لم يتم حلها ، بما في ذلك تلك المتعلقة بالجانب الأخلاقي للمشكلة وحماية حقوق الحيوان.

زرع الكبد في ممارسة طب الأطفال

متوسط عمر الأطفال المرضى ما يقرب من 3 سنوات ؛ تم إجراء الزرع بنجاح في طفل يقل عمره عن سنة. تكمن الصعوبة الرئيسية في اختيار متبرع للأطفال ، مما يستلزم استخدام شظايا الكسب غير المشروع المستمدة من خفض أو فصل الكبد المانحة الكبار.

نمو الأطفال ونوعية الحياة بعد زراعة الكبد لا تعاني.

أحجام صغيرة من الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية تسبب صعوبات فنية. قبل العملية ، من الضروري التحقق من الخصائص التشريحية للمريض المصاب بالـ CT أو ، يفضل أكثر ، التصوير بالرنين المغناطيسي. لوحظ تجلط في الشريان الكبدي في ما لا يقل عن 17 ٪ من الحالات. إعادة الزرع غالبا ما تكون ضرورية. تواتر المضاعفات المرارية عالية أيضا.

في الأطفال دون سن 3 سنوات ، معدل البقاء السنوي 75.5 ٪. قد تتفاقم وظيفة الكلى بعد الزرع ، والذي يرجع ليس فقط إلى استخدام السيكلوسبورين. المضاعفات المعدية ، وخاصة جدري الماء ، وكذلك الأمراض التي تسببها فيروس EBV ، المتفطرة الفطرية ، الفطريات من جنس المبيضات و CMV ، وغالبا ما تتطور .

المناعة

عادة ، يتم تنفيذ العلاج متعدد المكونات ، يتم تحديد اختيار البروتوكول من قبل مركز زرع محددة. في معظم العيادات ، استخدم مزيجًا من السيكلوسبورين والكورتيكوستيرويدات.

يمكن أن يوصف السيكلوسبورين في الفترة قبل الجراحة شفويا. عندما يكون من المستحيل تناول الدواء داخلها ، يتم تعاطيه عن طريق الوريد. يتم الجمع بين إدارة السيكلوسبورين بالإعطاء الوريدي لميثيل بريدنيزولون.

بعد الزرع ، يدار السيكلوسبورين عن طريق الوريد بجرعات مجزأة إذا كان تناوله عن طريق الفم غير كافٍ. في موازاة ذلك ، حقن الميثيليبريدنيسولون عن طريق الوريد ، مما يقلل الجرعة إلى 0.3 ملغ / كغ في اليوم بنهاية الأسبوع الأول. إذا كان ذلك ممكنا ، يستمر العلاج عن طريق وصف الدواء شفويا. في مراكز زراعة الأعضاء الأخرى ، لا يستخدم السيكلوسبورين قبل الزرع ، ولكن يوصف الآزويثوبرين جنبا إلى جنب مع ميثيلبريدنيسولون. بدأ سيكلوسبورين للدخول ، والتأكد من كفاية وظيفة الكلى. عادة ما يتم تنفيذ العلاج الصيانة على المدى الطويل مع السيكلوسبورين بجرعة تتراوح بين 5-10 ملغم / كغم في اليوم الواحد.

تشمل الآثار الجانبية للسيكلوسبورين السمية الكلوية ، ولكن عادة ما يستقر الترشيح الكبيبي بعد بضعة أشهر. زيادة السمية الكلوية مع تعيين أدوية مثل الأمينوغليكوزيدات. وتشمل اضطرابات إلكتروليت فرط بوتاسيوم الدم ، فرط حمض يوريك الدم وانخفاض في مستويات المغنيسيوم في الدم. ارتفاع ضغط الدم الشرياني ، وفقدان الوزن ، والشعرانية ، وتضخم اللثة وداء السكري من الممكن أيضا. يمكن ملاحظة الأمراض التكاثرية اللمفية على المدى الطويل. ممكن تطور ركود صفراوي. وتتجلى السمية العصبية في الاضطرابات العقلية والنوبات المرضية والهزات والصداع.

يمكن أن يتغير تركيز السيكلوسبورين والتكروليموس في الدم مع الإدارة المتزامنة للأدوية الأخرى.

السيكلوسبورين دواء باهظ الثمن. بسبب الاتساع الصغير للأثر العلاجي ، فإن الرصد الدقيق للعلاج ضروري. من الضروري تحديد تركيزها الحقيقي في الدم ، في كثير من الأحيان ، ثم بشكل منتظم على فترات منتظمة. ويستند اختيار الجرعة على السمية الكلوية للدواء. قد تتطلب الآثار الجانبية تخفيض الجرعة حتى يتم استبدال السيكلوسبورين بالآزويثوبرين.

Tacrolimus (FK506) هو مضاد حيوي من مجموعة الماكروليد ، متشابه إلى حد ما في هيكل الإريثروميسين. هذا المستحضر يسبب تثبيط أقوى لتكوين إنترلوكين 2 (IL-2) و مستقبلات IL-2 من سيكلوسبورين. تم استخدام الدواء لإنقاذ المرضى الذين يعانون من أزمات متكررة من رفض الكبد المزروع. في تأثيره على بقاء المتلقين وجدوى زرع ، فإنه يمكن مقارنته بالسيكلوسبورين. في كثير من الأحيان يسبب Tacrolimus نوبات الحادة والحرارية لعلاج الرفض والحاجة إلى العلاج كورتيكوستيرويد. ومع ذلك ، فإن عدد الآثار الجانبية التي تتطلب التوقف عن العلاج أكبر من السيكلوسبورين. وتشمل هذه السمية الكلوية ، داء السكري ، الإسهال ، الغثيان والقيء. المضاعفات العصبية (الهزة والصداع) مع tacrolimus هي أكثر شيوعا من السيكلوسبورين. المؤشر الرئيسي لتعيين tacrolimus لا يزال رفضا صامدا.

التفاعل بين السيكلوسبورين (و tacrolimus) وغيرها من المخدرات

زيادة تركيز السيكلوسبورين

• الاريثروميسين
• الكيتوكونازول
• الستيرويدات القشرية
• ميتوكلوبراميد
• فيراباميل
• ديلتيازيم
• تاكروليموس

تقليل تركيز السيكلوسبورين

• اوكتريوتيد
• الفينوباربيتال
• الفينيتوين
• ريفامبيسين
• Septrin (ʙaktrim)
• أوميبرازول

الآثار الجانبية للالأزاثيوبرين - الاكتئاب نخاع العظم ، ركود صفراوي ، peliosis ، والتليف المفصلي الجلدي وأمراض انسداد فينيو.

هجرة الخلايا والليمون

تم العثور على الخلايا المانحة في المتلقين للكبد المانحة. هذا التشيمري يمكن أن يؤثر على الجهاز المناعي للمضيف ، مما يؤدي إلى تطوير التسامح للأنسجة المانحة. بعد 5 سنوات ، يمكن وقف العلاج مناعة دون خوف من تطوير رفض الكسب غير المشروع. لسوء الحظ ، لا يمكن التوقف التام إلا في حوالي 20 ٪ من الحالات ، وانخفاض كبير في جرعة الأدوية - في 55 ٪ من المستفيدين. في المرضى الذين يعانون من زراعة الكبد التي أجريت في اتصال مع التهاب الكبد الذاتية ، قد يؤدي انخفاض في جرعة من المثبطات المناعية إلى انتكاسة المرض.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]