فترة ما بعد الجراحة بعد زراعة الكبد

فترة ما بعد زراعة الكبد ليست سهلة، خاصةً لدى المرضى البالغين. قد يلزم إجراء علاج جراحي إضافي، مثل تصريف الخراج، أو إعادة بناء القناة الصفراوية، أو وقف النزيف.

في ٢٠-٢٥٪ من المرضى، يلزم إعادة زراعة الكبد. المؤشرات الرئيسية هي عدم عمل الطعم الأولي، وتجلط الشريان الكبدي، والرفض المزمن، والذي غالبًا ما يرتبط بعدوى الفيروس المضخم للخلايا. قد يلزم إجراء غسيل كلوي. النتائج أسوأ من نتائج الزرع الأولي.

تشمل عوامل التشخيص غير المواتية الإرهاق وسوء الحالة العامة قبل الجراحة، وتليف الكبد لدى الأطفال من الفئة ج، وارتفاع مستويات الكرياتينين في المصل، واضطرابات التخثر الشديدة. كما تتأثر النتائج بكمية الدم ومكوناته المنقولة أثناء الجراحة، والحاجة إلى غسيل الكلى في فترة ما بعد الزرع، وردة الفعل الرفضية الشديدة. تُجرى العملية بسهولة أكبر لدى المرضى غير المصابين بتليف الكبد وارتفاع ضغط الدم البابي؛ كما أن معدل الوفيات في هذه المرحلة أقل بكثير.

وترتبط أسباب الوفاة بالعملية الجراحية نفسها: المضاعفات المرتبطة بالتقنية الجراحية (مبكرة أو متأخرة)، وتسرب الصفراء ورفض الكبد، والتي قد تكون مصحوبة بالعدوى، وغالبا ما ترتبط باستخدام جرعات عالية من مثبطات المناعة.

يقضي المريض عادةً حوالي 10 أيام في وحدة العناية المركزة، وشهرين في المستشفى أو العلاج الخارجي؛ وتنتهي فترة التعافي الكاملة بعد 6 أشهر. تتحسن جودة حياة المرضى وسلامتهم بشكل ملحوظ، إلا أن متابعة المرضى الناجين لمدة 9 أشهر أظهرت أن 43% فقط تمكنوا من العودة إلى العمل. تتأثر قدرة المرضى على العمل بعد زراعة الكبد بشكل كبير بالعمر، ومدة الإعاقة قبل الزراعة، ونوع النشاط المهني.

يتعافى أكثر من 87% من الناجين من عملية زراعة الكبد لدى الأطفال بشكل كامل مع نمو طبيعي وتطور جسدي ونفسي واجتماعي.

مضاعفات ما بعد عملية الزرع

يمكن تقسيم المضاعفات بعد الجراحة إلى ثلاث مجموعات رئيسية:

1. 1) فشل عملية الزرع الأولية (1-2 يوم)؛
2. 2) العدوى (3-14 يومًا وأكثر)؛
3. 3) الرفض (يبدأ من 5-10 أيام).

تتميز جميع مجموعات المضاعفات الثلاث بخصائص متشابهة: كبد كبير وكثيف وألم، ويرقان تدريجي، وحمى، وكثرة كريات الدم البيضاء. ينبغي توفير فحوصات متخصصة، تشمل التصوير المقطعي المحوسب، والموجات فوق الصوتية، ودراسات دوبلر، ومسح الليدوفينين المشع، وتصوير الأوعية الدموية، وتصوير القنوات الصفراوية عبر الكبد عن طريق الجلد (PTC)، وتصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار الراجع (ERCP).

تُجرى خزعة كبد المتبرع قبل عملية الزرع، ثم بعد خمسة أيام وثلاثة أسابيع وسنة من العملية. لا توجد علامات محددة تسمح بالتنبؤ بوظيفة العضو المتبرع بعد الزرع. ومع ذلك، فإن وجود نخر موضعي أو بؤري شديد وتسلل العدلات يشير إلى ارتفاع خطر حدوث مضاعفات مبكرة.

مضاعفات زراعة الكبد

	المضاعفات
الأسبوع الأول	الطعم الأولي غير العامل تسرب الصفراء مضاعفات الكلى المضاعفات الرئوية مضاعفات الجهاز العصبي المركزي
1-4	تفاعل الرفض الخلوي ركود صفراوي تخثر الشريان الكبدي
5-12	التهاب الكبد المرتبط بفيروس تضخم الخلايا تفاعل الرفض الخلوي المضاعفات الصفراوية تخثر الشريان الكبدي التهاب الكبد الفيروسي سي
12-26	تفاعل الرفض الخلوي المضاعفات الصفراوية التهاب الكبد الفيروسي ب التهاب الكبد المرتبط بفيروس إبشتاين بار التهاب الكبد الناجم عن المخدرات
أكثر من 26	الرفض المزمن (نادرًا) التهاب الكبد المرتبط بفيروس تضخم الخلايا التهاب الكبد المرتبط بفيروس إبشتاين بار تخثر الوريد البابي انتكاسة المرض الأصلي (عدوى فيروس التهاب الكبد B وفيروس التهاب الكبد C والأورام)

الطعم الأولي غير العامل

يحدث هذا التعقيد لدى أقل من 5% من المرضى بعد 24-48 ساعة من الجراحة. ويرتبط بعدم كفاية حفظ كبد المتبرع، وخاصةً فترة طويلة (أكثر من 30 ساعة) من الحفظ البارد، وخاصةً فترة نقص التروية الدافئة، بالإضافة إلى رد فعل رفض شبه حاد أو صدمة. تتمثل الأعراض الرئيسية في تدهور الحالة العامة، وعدم استقرار ديناميكا الدم، واختلال وظائف الكلى، والحماض اللبني مع زيادة PV، وزيادة مستويات البيليروبين والبوتاسيوم ونشاط ناقلة الأمين في المصل. كما تنخفض مستويات الجلوكوز في الدم.

العلاج الوحيد هو إعادة الزرع، والذي لا يمكن تأخيره على أمل التحسن التلقائي.

المضاعفات الجراحية

تحدث مضاعفات جراحية لدى حوالي نصف المرضى، مما يزيد بشكل كبير من خطر الوفاة خلال ستة أشهر (32% مقابل 11%). وهي أكثر شيوعًا لدى الأطفال ذوي الأوعية الدموية والقنوات الصفراوية صغيرة القُطر.

لكشف تضيق أو تخثر الشريان الكبدي أو الوريد البابي أو الوريد الأجوف السفلي يتم استخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر أو تصوير الأوعية الدموية إذا لزم الأمر.

يتم استخدام الموجات فوق الصوتية القياسية أو التصوير المقطعي المحوسب للكشف عن تلف أنسجة الكبد، وتراكم السوائل حول الكبد، وتوسع القنوات الصفراوية.

يُجرى تصوير القنوات الصفراوية باستخدام أنبوب تصريف على شكل حرف T للكشف عن أي تغيرات في القنوات الصفراوية. كما يُمكن استخدام المسح بالنظائر المشعة باستخدام الليدوفينين للكشف عن الأكياس الصفراوية.

يسمح الوخز المستهدف باستنشاق تراكمات السوائل.

يحدث نخر تحت المحفظة الكبدية نتيجةً لعدم توافق وزن الجسم بين المتبرع والمتلقي. يمكن تصوير هذا النخر بالتصوير المقطعي المحوسب، وعادةً ما يزول تلقائيًا.

يكون النزيف أكثر شيوعًا إذا بقي جزء غير مُصفّى من الحجاب الحاجز بعد استئصال الكبد المُصاب، أو في حال وجود التصاقات ناجمة عن جراحات سابقة أو مضاعفات معدية. يشمل العلاج نقل الدم، وعند الضرورة، إعادة فتح البطن.

المضاعفات الوعائية

يُعدّ تجلط الشريان الكبدي أكثر شيوعًا لدى الأطفال. قد يكون ناتجًا عن فرط التخثر، الذي يتطور في الأيام القليلة الأولى بعد الجراحة. قد يكون التجلط حادًا ويتجلى في تدهور سريري، وحُمّى، وتجرثم الدم. كما قد يكون بدون أعراض مع حدوث ارتجاع صفراوي بعد بضعة أيام أو أسابيع. قد يُسبب توقف تدفق الدم عبر الشريان الكبدي نخرًا في القناة الصفراوية المشتركة لكبد المتبرع. بعد ذلك، قد يحدث احتشاء كبدي، وخُراج، وتراكم صفراوي داخل الكبد. يمكن تحديد التشخيص باستخدام الموجات فوق الصوتية دوبلر. ويمكن لتصوير الأوعية الدموية تأكيد التشخيص. عادةً، يكون العلاج الوحيد لهذه المضاعفة هو إعادة زراعة الكبد، على الرغم من وصف إمكانية إزالة تضيق الأوعية الدموية عن طريق رأب الوعاء بالبالون.

غالبًا ما يكون تخثر الوريد البابي بدون أعراض، ويظهر على شكل نزيف من الدوالي بعد أسابيع أو أشهر من عملية الزرع. في بعض الحالات، يُعدّ تركيب تحويلة طحالية كلوية ورأب الوعاء بالبالون علاجين فعالين. غالبًا ما تكون إعادة الزرع ضرورية.

يعد انسداد الوريد الكبدي أمرًا شائعًا لدى المرضى الذين خضعوا لعملية زرع الكبد بسبب متلازمة بود كياري.

في بعض الأحيان، يحدث تضيق في مفاغرة الوريد الأجوف العلوي. في هذه الحالة، يمكن إجراء توسيع بالون.

مضاعفات القناة الصفراوية

يعود إفراز الصفراء تلقائيًا بعد ١٠-١٢ يومًا أو أكثر من الجراحة، ويعتمد بشكل كبير على إفراز الأحماض الصفراوية. تشمل المضاعفات تسرب الصفراء، وعدم وضع أنبوب التصريف على شكل حرف T بشكل صحيح، والانسداد الناتج عادةً عن تضيق القناة الصفراوية المشتركة.

قد يحدث تسرب الصفراء في الفترة المبكرة بعد الجراحة (خلال أول 30 يومًا من زراعة الكبد)، ويرتبط بفشل توصيل القناة الصفراوية، أو في المراحل المتأخرة (حوالي 4 أشهر بعد الجراحة) بعد إزالة التصريف على شكل حرف T. قد يكون ألم البطن وأعراض الصفاق خفيفةً في ظل العلاج المثبط للمناعة.

يُشخَّص تسرب الصفراء المبكر بتصوير القنوات الصفراوية الروتيني باستخدام أنبوب تصريف على شكل حرف T في اليوم الثالث، أو بعد إزالة التصريف باستخدام ERCP. قد يكون فحص الليدوفينين مفيدًا.

المضاعفات الصفراوية بعد زراعة الكبد

انتهاءالصفراء

• مبكرًا (3-4 أسابيع)
• متعلق بالتفاغر
• مرتبط بتصريف T
• لاحقًا (بعد 4 أشهر)، بعد إزالة الصرف على شكل حرف T

القيود

• المفاغرة (6-12 شهرًا)
• القنوات داخل الكبد (3 أشهر)

يُعالَج تسرب الصفراء عادةً بتركيب قسطرة صفراوية أنفية مع أو بدون تركيب دعامة. أما تسرب الصفراء الناتج عن عملية توصيل القناة الصفراوية، وخاصةً من عملية ربط القناة الصفراوية بالقناة الصائمية على شكل حرف Y، فيتطلب عادةً تدخلاً جراحيًا.

تظهر تضيقات التفاغر خارج الكبد بعد حوالي خمسة أشهر من الجراحة، وتصاحبها حمى متقطعة وتقلبات في المعايير الكيميائية الحيوية في المصل. يُجرى تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالمنظار (PTC) أو تصوير البنكرياس والقنوات الصفراوية بالتنظير الداخلي (ERCP) مع توسيع لاحق ووضع دعامة.

تتطور تضيقات غير تفاغرية (إقفارية) لدى 2-19% من المرضى. وتحدث هذه التضيقات نتيجة تلف الضفيرة الشريانية المحيطة بالقنوات الصفراوية. وتشمل العوامل المساهمة نقص التروية البارد المطول، وخثرة الشريان الكبدي، وعدم توافق فصائل الدم (ABO)، والرفض، واعتلال الشرايين الخلوي الرغوي، ووجود نتيجة إيجابية لاختبار التوافق اللمفاوي السام. يؤدي تلف الخلايا البطانية في الشرايين الصغيرة المحيطة بالقنوات الصفراوية إلى تجلط الأوعية الدموية الدقيقة القطعية، وتطور تضيقات إقفارية قطعية متعددة في القنوات الصفراوية.

عادةً ما تظهر التضيقات الإقفارية بعد عدة أشهر من الجراحة. وتُعالج بتوسيع البالون ووضع دعامة. قد يلزم إعادة زراعة الكبد إذا لم تُجدِ الإجراءات التحفظية نفعًا. عادةً ما تتطلب التضيقات المبكرة إعادة زراعة الكبد.

الفشل الكلوي

يُلاحظ قلة البول غالبًا بعد زراعة الكبد، ولكن في بعض الحالات، قد يتطور فشل كلوي أشد. قد يكون ذلك بسبب أمراض كلوية سابقة، أو انخفاض ضغط الدم الشرياني، أو صدمة، أو تعفن الدم، أو استخدام مضادات حيوية سامة للكلى، أو سيكلوسبورين أو تاكروليموس. تحدث جميع هذه العوامل في حالات رفض الطعم الشديد أو المضاعفات المعدية. لا يؤثر غسيل الكلى على فرص البقاء على قيد الحياة.

المضاعفات الرئوية

تلعب العوامل الميكانيكية دورًا في نشوء المضاعفات الرئوية. قد يؤدي مرور الهواء عبر فراش وعائي رئوي غير طبيعي إلى الانسداد الهوائي الدماغي.

عند الرضع، قد تحدث الوفاة أثناء زراعة الكبد بسبب تراكم الصفائح الدموية في الأوعية الدموية الرئوية الصغيرة. كما قد تؤدي القسطرة داخل الأوعية الدموية، وحقن الصفائح الدموية، ودخول شظايا أنسجة الكبد إلى الأوعية الدموية إلى الوفاة أثناء الجراحة.

تكون القبة اليمنى للحجاب الحاجز في حالة ارتخاء، مما يُسبب غالبًا انخماصًا في الفص السفلي من الرئة اليمنى. في إحدى الدراسات، خضع 20% من المرضى لتنظير القصبات. قد تُعزى متلازمة الضائقة التنفسية لدى البالغين المصحوبة بقلة الصفيحات إلى تسمم داخلي، وتتطلب التنبيب.

تشمل معظم الحالات انصبابًا جنبيًا، ويحتاج حوالي 18% من المرضى إلى تفريغ السوائل الحرة من التجويف الجنبي. ويُصاب حوالي 20% من المرضى بمضاعفات رئوية معدية، تشمل الالتهاب الرئوي، والتقيح الرئوي، وخراجات الرئة. وغالبًا ما تُسبب هذه المضاعفات كائنات انتهازية.

تتحسن متلازمة فرط الحركة بعد عملية الزرع بمرور الوقت.

يتم تصحيح متلازمة الكبد الرئوية عادة عن طريق زراعة الكبد، ولكن فترة ما بعد الزرع تكون شديدة، مع نقص الأكسجين لفترة طويلة، والحاجة إلى التهوية الميكانيكية والعناية المركزة.

أثناء الجراحة وفي فترة ما بعد الجراحة، يمكن أن يؤدي التحميل الوعائي إلى حدوث وذمة رئوية، وخاصة في المرضى الذين يعانون من ارتفاع ضغط الدم الرئوي الموجود مسبقًا.

ركود صفراوي غير محدد

يُعدّ الركود الصفراوي غير النوعي شائعًا في الأيام القليلة الأولى بعد الجراحة، حيث تبلغ مستويات البيليروبين في المصل ذروتها بين 14 و21 يومًا. قد تُشير خزعة الكبد إلى انسداد صفراوي خارج الكبد، لكن تصوير القنوات الصفراوية لا يكشف عن أي تغيرات مرضية. تشمل الأسباب المحتملة لهذه المضاعفات تلف الكبد الخفيف الناتج عن الحفاظ، وتسمم الدم، والنزيف، والفشل الكلوي. في حال السيطرة على المضاعفات المعدية، عادةً ما تتعافى وظائف الكبد والكلى، ولكن غالبًا ما يتطلب الأمر الإقامة لفترات طويلة في وحدة العناية المركزة.

رد فعل الرفض

من الناحية المناعية، يحتل الكبد مكانة متميزة في زراعة الأعضاء. فهو أكثر مقاومة لهجمات الجهاز المناعي من الأعضاء الأخرى. من المحتمل أن يكون عدد المستضدات السطحية على سطح خلايا الكبد أقل. ومع ذلك، يعاني جميع المرضى تقريبًا من نوبات من ردود الفعل الرفضية متفاوتة الشدة.

يبدأ رد فعل الرفض الخلوي عندما تنقل خلايا خاصة معلومات حول مستضدات HLA للمتبرع إلى الخلايا التائية المساعدة للمضيف في الطُعم. تفرز هذه الخلايا التائية المساعدة IL-2، الذي بدوره يُنشّط الخلايا التائية الأخرى. يؤدي تراكم الخلايا التائية المُنشّطة في الطُعم إلى تأثير سام للخلايا التائية، ورد فعل التهابي عام.

الرفض الحاد جدًا نادر، وينتج عن تحسس سابق لمستضدات المتبرع. الرفض الحاد (الخلوي) قابل للعكس تمامًا، بينما الرفض المزمن (قلة القنوات) غير قابل للعكس. يمكن أن يحدث كلا النوعين من الرفض في وقت واحد. يصعب تشخيص الرفض الناتج عن العدوى الانتهازية، ويتطلب خزعات كبدية متعددة. يُسهم العلاج المثبط للمناعة، المستخدم لمنع الرفض، في حدوث مضاعفات معدية.

رد فعل الرفض الخلوي الحاد

يحدث الرفض الخلوي الحاد بعد 5-30 يومًا من عملية الزرع. يشكو المريض من شعور بالإعياء، مصحوبًا بحمى خفيفة وتسارع في ضربات القلب. يتضخم الكبد ويشعر بألم. ترتفع مستويات البيليروبين في المصل ونشاط ناقلة الأمين في المصل، ويزداد زمن البروثرومبين. التغيرات في نشاط إنزيمات الكبد غير محددة، ويلزم إجراء خزعة من الكبد.

الأهداف الرئيسية لتسلل الخلايا المناعية هي الخلايا الظهارية للقناة الصفراوية وبطانة الشرايين والأوردة الكبدية. يتميز الرفض بالثلاثية الكلاسيكية المتمثلة في التسلل الالتهابي للقنوات البابية، وتلف القناة الصفراوية، والتهاب تحت البطانة في الوريد البابي والأوردة الكبدية الطرفية. قد تظهر الحمضات ونخر الخلايا الكبدية.

قد يكون الرفض خفيفًا أو متوسطًا أو شديدًا. قد تكشف الخزعة الديناميكية عن وجود خلايا حمضية، تُذكرنا برد فعل تحسسي تجاه دواء ما، ومناطق نخرية تُشبه احتشاءً، ربما بسبب انسداد الخلايا الليمفاوية في الوريد البابي. يكشف تصوير الشرايين الكبدية عن تفكك وتضيق في الشرايين الكبدية. في حالات نادرة جدًا، قد يتطور الرفض الحاد إلى مرض الطعم ضد المضيف (GVHD). يصاحب انخفاض تركيزات السيكلوسبورين أو التاكروليموس في أنسجة الكبد رفضًا خلويًا. يُعد العلاج المثبط للمناعة المُعزز فعالًا لدى 85% من المرضى. يُعطى العلاج النبضي بميثيل بريدنيزولون (3000 ملغ) كل يومين. في حالات الرفض المقاوم للستيرويد، تُوصف الأجسام المضادة وحيدة النسيلة OKT3 لمدة 10-14 يومًا. يمكن محاولة العلاج بالتاكروليموس. إذا لم يُجدِ العلاج المثبط للمناعة نفعًا، تتطور العملية مع تطور الرفض بسبب نقص القنوات. إذا لم يتوقف الرفض، فقد تكون إعادة الزرع ضرورية.

رفض القناة المنوية المزمن

في هذا النوع من الرفض، تُلاحظ علامات تلف تدريجي واختفاء للقنوات الصفراوية. تعتمد هذه العملية على آلية مناعية تؤدي إلى تعبير غير طبيعي لمستضدات HLA من الفئة الثانية على ظهارة القنوات الصفراوية. كما يُعد عدم توافق المتبرع والمتلقي لمستضدات HLA من الفئة الأولى مع التعبير عن مستضدات الفئة الأولى على ظهارة القنوات الصفراوية أمرًا مهمًا.

يُعرَّف الرفض القنوي بأنه فقدان القنوات الصفراوية بين الفصيصات والحاجزية في 50% من السبيل البابي. يُحسب مقدار فقدان القنوات كنسبة عدد فروع الشرايين الكبدية إلى عدد القنوات الصفراوية في السبيل البابي (عادةً ما تكون هذه النسبة أكبر من 0.7). يُفضَّل فحص 20 سبيلًا بابيًا. يزيد اعتلال الشرايين المُزيل للخلايا الرغوية من إصابة القناة الصفراوية. يمكن أن يكون الرفض القنوي خفيفًا أو متوسطًا أو شديدًا بناءً على درجة التغيرات النسيجية.

تتسلل الخلايا وحيدة النواة إلى ظهارة القناة الصفراوية، مسببةً نخرًا بؤريًا وتمزقًا. تختفي القنوات الصفراوية بعد ذلك ويزول التهاب البوابة. في الشرايين الأكبر، تظهر خلايا رغوية تحت الطبقة الداخلية، مع تغيرات تصلبية وفرط تنسج فيها. يتطور نخر الفصيص المركزي وركود صفراوي، يليه تليف الكبد الصفراوي.

عادةً ما يتبع الرفض الخلوي المبكر رفضٌ ناجمٌ عن نقص القنوات الصفراوية (في اليوم الثامن تقريبًا) مع تنكس القناة الصفراوية (في اليوم العاشر تقريبًا) ونقص القنوات الصفراوية (في اليوم الستين تقريبًا). عادةً ما يتطور الرفض الناقص القنوات الصفراوية خلال الأشهر الثلاثة الأولى، ولكنه قد يحدث قبل ذلك. يتطور ركود الصفراء.

يكشف تصوير الشرايين الكبدية عن تضيق ملحوظ في الشرايين الكبدية، وعدم امتلاء محيطها بمادة التباين، وغالبًا ما يكون مصحوبًا بانسداد في فروعها. يؤدي انسداد الفروع الكبيرة من الشريان الكبدي إلى تضيقات في القناة الصفراوية، والتي تُكشف في تصوير القنوات الصفراوية. في التهاب القنوات الصفراوية الناجم عن عدوى الفيروس المضخم للخلايا، قد تظهر صورة لالتهاب القنوات الصفراوية المصلب.

عادةً لا يمكن السيطرة على الرفض الناجم عن نقص القناة اللمفاوية بزيادة جرعة الأدوية المثبطة للمناعة، على الرغم من أن بعض المرضى أظهروا فائدة مبكرة من العلاج بالتاكروليموس والكورتيكوستيرويد. عادةً ما تكون إعادة الزرع هي العلاج الفعال الوحيد. تُبطئ أساليب مثبطة للمناعة أكثر تطورًا الرفض الناجم عن نقص القناة اللمفاوية غير القابل للعكس.

المضاعفات المعدية

يُصاب أكثر من 50% من المرضى بمضاعفات معدية خلال فترة ما بعد الزرع. قد تكون العدوى أولية، أو ناجمة عن إعادة تنشيط عدوى سابقة، أو مرتبطة بعدوى بكائنات دقيقة انتهازية. من المهم تحديد درجة تثبيط المناعة والحصول على معلومات حول الإصابات السابقة.

العدوى البكتيرية

تتطور العدوى البكتيرية خلال الأسبوعين الأولين بعد عملية الزرع، وعادةً ما ترتبط بمضاعفات جراحية. وتشمل هذه المضاعفات الالتهاب الرئوي، والتهاب الجروح، وخراج الكبد، والتهابات القناة الصفراوية. قد تكون هذه المضاعفات ناجمة عن إجراءات جراحية باضعة (مثل قسطرة الأوعية الدموية). عادةً ما تُسبب الكائنات الدقيقة الداخلية العدوى البكتيرية، وتستخدم بعض المراكز تطهير الصفراء بشكل انتقائي وقائيًا.

عدوى الفيروس المضخم للخلايا

تُعقّد هذه العدوى عملية زراعة الكبد في أغلب الأحيان، وتُظهر أعراضًا شديدة لدى 30% من المرضى. قد تكون أولية (المصدر هو مكونات الدم المنقولة أو كبد المتبرع) أو ثانوية، ناتجة عن إعادة تنشيط الفيروس. يُعدّ وجود أجسام مضادة لفيروس تضخم الخلايا لدى المتبرع أهم عامل خطر [48]. ويتمثل الإجراء الوقائي الرئيسي في استخدام كبد من متبرعين سلبيي المصل.

تزداد حالات العدوى مع العلاج بالجلوبيولين المضاد للخلايا الليمفاوية، أو إعادة زراعة الأعضاء، أو تجلط الشرايين الكبدية.

تظهر العدوى خلال 90 يومًا بعد عملية الزرع، وتبلغ ذروتها بين اليومين 28 و38. في المرضى الذين يعانون من ضعف وظائف الزرع، والذين يحتاجون إلى علاج مكثف مثبط للمناعة، تُحسب مدة الإصابة بالفيروس المضخم للخلايا بالأشهر وحتى السنوات. السبب الأكثر شيوعًا لالتهاب الكبد في الكبد المزروع هو عدوى الفيروس المضخم للخلايا.

تشبه الصورة السريرية للمرض متلازمة كثرة الوحيدات، مصحوبة بحمى وزيادة نشاط إنزيمات ناقلة الأمين في المصل. في الحالات الشديدة، تتأثر الرئتان. يصاحب العدوى المزمنة التهاب الكبد الركودي الصفراوي ومتلازمة اختفاء القناة الصفراوية.

وتشمل المظاهر الأخرى التهاب الشبكية البيتزا والتهاب المعدة والأمعاء.

تُظهر خزعة الكبد مجموعات من كريات الدم البيضاء متعددة الأشكال واللمفاويات مع شوائب داخل النواة من الفيروس المضخم للخلايا. لا يُلاحظ خلل في القناة الصفراوية أو التهاب بطانة الأوعية الدموية. يُسهّل التلوين بالأجسام المضادة وحيدة النسيلة لمستضد الفيروس المضخم للخلايا المبكر التشخيص المبكر لهذه المضاعفات المعدية. تُعطي طرق الزراعة في قوارير مغلقة نتائج إيجابية خلال 16 ساعة.

يُقضي تناول غانسيكلوفير لفترة طويلة (تصل إلى 100 يوم)، بدءًا من اليوم الأول بعد الجراحة، على عدوى الفيروس المضخم للخلايا بشكل شبه كامل. ولكن للأسف، تُعد هذه الطريقة العلاجية مكلفة، كما يُعطى الدواء عن طريق الوريد.

ينبغي تقليل جرعات مثبطات المناعة قدر الإمكان. تُعد الإصابة المزمنة بفيروس تضخم الخلايا (CMV) مؤشرًا لإعادة زراعة الكبد.

الهربس البسيط

عادةً ما تحدث هذه العدوى نتيجة إعادة تنشيط الفيروس أثناء العلاج المثبط للمناعة. تُظهر خزعة الكبد مناطق نخرية متجمعة محاطة بشوائب فيروسية. تكاد عدوى الهربس تختفي بعد الاستخدام الوقائي للأسيكلوفير.

عدوى فيروس إبشتاين بار

هذه هي العدوى الأولية الأكثر شيوعًا لدى الأطفال. تُسبب صورةً مشابهةً لداء كثرة الوحيدات والتهاب الكبد. غالبًا ما يكون المرض بدون أعراض. يُحدد التشخيص مصليًا. متلازمة التكاثر اللمفي هي إحدى المضاعفات التي تتجلى في تضخم العقد اللمفاوية المنتشر أو تكاثر الخلايا اللمفاوية متعددة النسائل على نطاق واسع في الأعضاء الداخلية. يتكون العلاج من تقليل جرعات الأدوية المثبطة للمناعة ووصف جرعات عالية من الأسيكلوفير.

من الممكن أن يتطور مرض ليمفوما الخلايا البائية أحادية النسيلة مع تشخيص غير موات.

عدوى الفيروس الغدي

تصيب هذه العدوى الأطفال. عادةً ما تكون خفيفة، ولكن قد تتطور إلى التهاب كبد قاتل. لا يوجد علاج محدد.

حُماق

قد يُعقّد جدري الماء فترة ما بعد الزرع لدى الأطفال. يتكون العلاج من غانسيكلوفير وريديًا.

عدوى النوكارديا

عادةً ما تتركز هذه العدوى في الرئتين، ولكن قد تحدث أيضًا إصابات في الجلد والدماغ.

العدوى الفطرية

عدوى المبيضات هي أكثر المضاعفات الفطرية شيوعًا في الشهرين الأولين بعد الزرع، وعادةً ما تظهر في اليوم السادس عشر. تُقلل العدوى الفطرية من فرص البقاء على قيد الحياة. الدواء المُفضّل هو الأمفوتريسين ب.

الالتهاب الرئوي بالمتكيسة الرئوية

يتطور الالتهاب الرئوي الناتج عن المتكيسة الرئوية خلال الأشهر الستة الأولى بعد عملية الزرع. ويُشخَّص المرض بالتنظير القصبي وغسل القصبات الهوائية. أما الوقاية فتتمثل في وصف قرص واحد من دواء باكتريم (سيبتريم) يوميًا خلال الأشهر الستة الأولى بعد عملية الزرع.

الأورام الخبيثة

تتطور الأورام الخبيثة لدى 6% من المتلقين، عادةً خلال 5 سنوات من عملية الزرع. يرتبط العديد من هذه الأورام بالعلاج المثبط للمناعة. وتشمل هذه الأورام اضطرابات التكاثر اللمفي، وأورام الجلد، وساركوما كابوزي. ينبغي على جميع المرضى الذين خضعوا لعملية زرع كبد الخضوع لفحص سرطان سنوي.

سمية الدواء

يمكن أن تكون أي علامات لالتهاب الكبد والركود الصفراوي ناجمة عن التأثيرات السامة للأدوية، وخاصة الآزاثيوبرين، والسيكلوسبورين، والتاكروليموس، والمضادات الحيوية، وأدوية خفض ضغط الدم ومضادات الاكتئاب.

انتكاسة المرض

يتكرر التهاب الكبد الفيروسي ب خلال شهرين إلى ١٢ شهرًا، وقد يؤدي إلى تليف الكبد وفشل الكبد خلال سنة إلى ثلاث سنوات. أما التهاب الكبد الفيروسي ج، فيمكن أن يحدث في أي وقت بعد الأسابيع الأربعة الأولى. تتكرر أورام الخلايا الكبدية الخبيثة أو تنتشر في عملية الزرع، عادةً خلال أول سنتين بعد الجراحة.

قد تتكرر متلازمة بود كياري بعد فترة وجيزة من عملية الزرع عند التوقف عن العلاج بمضادات التخثر.

المضاعفات السامة للجهاز العصبي المركزي

قد تحدث تغيرات حادة في الجهاز العصبي المركزي بعد زراعة الكبد. تحدث التشنجات لدى نصف المرضى، وهي أكثر شيوعًا لدى الأطفال منها لدى البالغين. تستجيب التشنجات الناتجة عن السيكلوسبورين للفينيتوين، لكن هذا الدواء يُسرّع استقلاب السيكلوسبورين.

يحدث انحلال النخاع الجسري المركزي نتيجة اضطرابات مفاجئة في الإلكتروليت، ربما بالتزامن مع سمية السيكلوسبورين. يُظهر التصوير المقطعي المحوسب شفافية المادة البيضاء.

يرتبط السيكلوسبورين بأجزاء البروتين الدهني في الدم. المرضى الذين يعانون من انخفاض مستويات الكوليسترول في الدم معرضون بشكل خاص لخطر الإصابة بتسمم الجهاز العصبي المركزي بعد زراعة الكبد.

يحدث احتشاء الدماغ نتيجة انخفاض ضغط الدم الشرياني أثناء الجراحة أو بسبب الانسداد الناجم عن فقاعات الهواء أو الجلطات الدموية الدقيقة.

إن استخدام جرعات عالية من الكورتيكوستيرويدات لعلاج الرفض قد يؤدي إلى الإصابة بالذهان.

خراج الدماغ هو مظهر موضعي لعدوى معممة.

قد يحدث الصداع خلال الأسابيع القليلة الأولى بعد الجراحة. في بعض المرضى، يكون السبب هو العلاج بالسيكلوسبورين، ولكن في معظم الحالات، يكون السبب غير معروف.

الرعشة من الآثار الجانبية الشائعة للعلاجات المثبطة للمناعة. قد تنتج عن عوامل أخرى، منها الكورتيكوستيرويدات، والتاكروليموس، والسيكلوسبورين، وOKT3. عادةً ما تكون الرعشة خفيفة، ولكن في بعض الحالات، يلزم تقليل جرعة الأدوية أو إيقافها تمامًا.

تترافق عملية إعادة الزرع مع اضطرابات عقلية أكثر وضوحًا ونوبات صرع وخلل حركي بؤري.

تلف العظام

عادةً ما يُعاني متلقي زراعة الكبد في البداية من درجات متفاوتة من ضمور العظم الكبدي. في فترة ما بعد الزرع، تتفاقم تغيرات أنسجة العظام. لدى 38% من المرضى، تُلاحظ كسور انضغاطية في الفقرات في الفترة من الشهر الرابع إلى الشهر السادس بعد الجراحة. هناك أسباب عديدة لمضاعفات الجهاز الهيكلي، منها ركود الصفراء، والعلاج بالكورتيكوستيرويدات، والراحة في الفراش. مع مرور الوقت، يستعيد نسيج العظام عافيته.

تكلس الأنسجة الرخوة خارج الرحم

قد تكون هذه المضاعفات منتشرة، مصحوبة بفشل تنفسي وكسور في العظام. وتنجم عن نقص كالسيوم الدم الناتج عن السترات في البلازما الطازجة المجمدة المنقولة، بالإضافة إلى الفشل الكلوي وفرط نشاط الغدة جارة الدرقية الثانوي. ويؤدي تلف الأنسجة وإعطاء الكالسيوم من مصادر خارجية إلى ترسبه في الأنسجة الرخوة.

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]