فشل البطين الأيسر الحاد لدى الأطفال

عند الأطفال، يُشخَّص فشل البطين الأيسر الحاد غالبًا بعد التصحيح التشريحي لانتقال الشرايين الكبرى (بطريقة التبديل الشرياني)، وكذلك بعد تصريف غير طبيعي للأوردة الرئوية. يرتبط تطور فشل البطين الأيسر بنقص تنسج نسبي في البطين الأيسر أو اضطرابات في تدفق الدم التاجي في الفترة المبكرة بعد الجراحة. في هذه الفترة المبكرة بعد الجراحة، يعجز البطين الأيسر المتخلف نسبيًا لدى هؤلاء المرضى عن توفير تدفق الدم بشكل كامل في الدورة الدموية الجهازية. يؤدي هذا إلى فرط حجم الدم الرئوي (ومن ثم إلى وذمة رئوية)، بالإضافة إلى حدوث نقص تروية جهازي.

معايير انخفاض الناتج القلبي:

• تشنج محيطي مع أعراض ملء الشعيرات الدموية لأكثر من 4 ثوان.
• عادة ما يكون عدم انتظام ضربات القلب غير جيبي (أكثر من 180 في الدقيقة)، مع تركيز طبيعي للبوتاسيوم في البلازما.
• اضطرابات في نظم القلب.
• انخفاض معدل إدرار البول إلى أقل من 1 مل/كجم/ساعة).
• انخفاض ضغط الدم المتوسط بشكل كبير (أقل من 40 ملم زئبق).
• انخفاض ضغط النبض (أقل من 20 ملم زئبق).
• ارتفاع ضغط ملء الأذين الأيسر والأيمن إلى مستوى يتجاوز 12-14 ملم زئبق.
• الحماض الأيضي.
• نقص الأكسجين الوريدي (PuO2 أقل من 28 مم زئبق، BuO2 أقل من 40٪)، تركيز اللاكتات في المصل يتجاوز 4 مليمول / لتر.
• انخفاض ضغط الدم هو أحد الأعراض المتأخرة لانخفاض ضغط الدم لدى الرضع. تشمل العلامات المبكرة انخفاض ضغط النبض (أقل من ٢٠ ملم زئبق)، وانخفاض إدرار البول إلى ١ مل/كجم/ساعة (أو أقل)، وتسارع القلب لأكثر من ١٨٠ نبضة في الدقيقة، وارتفاع ضغط الأذين الأيسر إلى ١٢ ملم زئبق (أو أكثر).

[ 1 ]، [ 2 ]، [ 3 ]، [ 4 ]، [ 5 ]، [ 6 ]، [ 7 ]

العلاج الدوائي لفشل البطين الأيسر الحاد

[ 8 ]، [ 9 ]، [ 10 ]، [ 11 ]، [ 12 ]، [ 13 ]

التخدير

ولتحقيق تأثير مهدئ، يتم وصف حقن الفنتانيل للأطفال [3-10 ميكروجرام/(كجم/ساعة)]، ويتم إعطاء البيبكيورونيوم أو البانكورونيوم بجرعات مناسبة للعمر لغرض الشلل العضلي.

العلاج بالتسريب

يقتصر حجم السوائل المُعطاة خلال اليومين الأول والثاني بعد الجراحة على ٢ مل/كجم/ساعة. وبدءًا من اليوم الثالث، يُزاد إلى ٣ مل/كجم/ساعة. ونظرًا لاحتباس السوائل أثناء الدورة الدموية الاصطناعية، فمن الضروري تحقيق توازن مائي سلبي بحلول وقت خفض عظمة القص وإزالة التنبيب، شريطة وجود حمل مسبق كافٍ (ضغط الدم الرئوي المركزي وضغط الأذين الأيسر - ٥-٨ مم زئبق، وتدفق دم محيطي كافٍ).

العلاج المدر للبول

للحفاظ على معدل إدرار بول كافٍ [لا يقل عن 1 مل/كجم/ساعة]، يُعطى فوروسيميد كجرعة واحدة بجرعة تتراوح بين 1 و4 ملغ/كجم/يوم بدءًا من اليوم الأول بعد العملية. يُعد ظهور علامات احتباس السوائل في هذه الحالة (توازن مائي إيجابي لمدة ثلاث ساعات أو أكثر، وزيادة الضغط في الأذين الأيسر والضغط الوريدي المركزي لأكثر من 12 مم زئبق، وزيادة الوذمة الطرفية، وزيادة حجم الكبد) مؤشرًا على الحد الأقصى لحجم السوائل المُعطاة، وإجراء عمليات تسريب فوروسيميد بجرعة تتراوح بين 5 و25 ملغ/كجم/يوم. مع تجاوز تركيز البلازما الأسمولي 310 مليمول/لتر، يُنصح بإعطاء مانيتول بجرعة واحدة مقدارها 0.5 غ/كجم (بحد أقصى جرعة يومية قدرها 1 غ/كجم).

[ 14 ]، [ 15 ]

دعم الدورة الدموية

في حالة فشل البطين الأيسر، فإن تقليل الحمل اللاحق على البطين مع الحفاظ على الحد الأدنى من ضغط الشريان المتوسط الكافي لتدفق الدم التاجي الكافي وإدرار البول هو أساس الدعم الديناميكي الدموي.

الحد الأدنى لضغط الدم الانقباضي الكافي لتروية الشريان التاجي والطرفي للمولود الجديد هو 50 ملم زئبق، والمستوى الآمن هو 60 ملم زئبق، والمستوى الآمن لمتوسط ضغط الدم هو 40-45 ملم زئبق. يجب الحفاظ على ضغط الأذين الأيسر عند مستوى 10-12 ملم زئبق (ولكن ليس أعلى من ذلك). لا يؤدي استمرار ارتفاعه إلى زيادة في ثاني أكسيد الكربون، بل يشير إلى اختلال تعويض فشل البطين الأيسر. من المهم للغاية استبعاد ارتفاع ضغط الدم الجهازي (لا يتجاوز مستوى ضغط الدم الانقباضي لدى المريض تحت التخدير والمسكنات 80 ملم زئبق).

الدوبامين (بجرعة ٢-١٠ ميكروغرام/كجم × دقيقة) مع الدوبوتامين (بجرعة ٢-١٠ ميكروغرام/كجم × دقيقة) هما الدواءان المقويان للقلب اللذان يُستخدمان في حالات قصور القلب البطيني الأيسر الحاد. يُنصح جميع المرضى بتلقي حقن النيتروجليسرين بجرعة ٠.٥-٣ ميكروغرام/كجم × دقيقة (موسع للأوعية الدموية).

استمرار أو ظهور العلامات السريرية لانخفاض النتاج القلبي مع ارتفاع OPSS، على خلفية حقن نوعين من الكاتيكولامينات [بمعدل حقن لكل دواء يزيد عن 10 ميكروغرام/(كجم × دقيقة)]، مع انتظام ضربات القلب الأمثل وحمل مسبق كافٍ، يُشير إلى زيادة في قصور القلب البطيني الأيسر الحاد. تُعتبر هذه الحالة مؤشرًا لبدء حقن موسعات - مثبطات فوسفوديستيراز النوع الثالث أو ليفوسيميندان.

يبدأ إعطاء إينوكسيمون (بيرفان) بجرعة مشبعة من 1-2 ملغ/كغ على مدى 10 دقائق، يتبعها تسريب 3-15 ميكروغرام/(كغ × دقيقة).

بالنسبة لميلرينون (بريماكور)، تتراوح جرعة التحميل من 25 إلى 75 ميكروجرام/(كجم × دقيقة)، ولا تتجاوز جرعة الصيانة 0.25-0.8 ميكروجرام/(كجم × دقيقة) [حتى 1.0 ميكروجرام/(كجم × دقيقة)].

إذا استمرت الأعراض السريرية لانخفاض الناتج القلبي لمدة 5-6 ساعات أثناء تسريب مثبطات فوسفوديستيراز III، أو إذا لزم الأمر لمدة يومين (أو أكثر)، يتم استبدال الدواء بالليفوسيمندان.

نظراً لعدم وجود مثبطات فوسفوديستيراز III في روسيا، يُعتبر ليفوسيميندان (سيمداكس) الدواء الأمثل لعلاج قصور البطين الأيسر الحاد لدى الأطفال؛ إلا أن الخبرة في استخدام هذا الدواء لدى هذه الفئة من المرضى محدودة. يُعطى ليفوسيميندان بدءاً بجرعة تشبع تتراوح بين 12 و24 ميكروغرام/كغ على مدى 10 دقائق، يليها تسريب 0.1-0.24 ميكروغرام/كغ × دقيقة. يُلاحظ أقصى تأثير بعد 6 ساعات من الجرعة الأولى. إذا كانت جرعة التشبع فعالة وكانت جرعة المداومة غير كافية، يمكن تكرار جرعة التشبع. مدة تسريب ليفوسيميندان تتراوح بين 24 و48 ساعة. يمتلك المستقلب النشط OL-1896 نفس خصائص ليفوسيميندان، مما يضمن الحفاظ على التأثيرات الديناميكية الدموية للدواء لمدة أسبوع إلى أسبوعين على الأقل بعد انتهاء استخدامه.

المؤشر الوحيد لاستخدام منبهات الغدة الكظرية [الأدرينالين أو النورأدرينالين بجرعة 0.03-0.2 ميكروغرام/(كجم × دقيقة)] في قصور القلب البطيني الأيسر الحاد هو الحاجة إلى زيادة المقاومة الوعائية الطرفية الكلية لزيادة ضغط الدم مع الناتج القلبي الكافي، بما في ذلك مع الإعطاء الوريدي لمثبطات فوسفوديستيراز III أو ليفوسيميندان.

يبدأ جميع المرضى بالخضوع للترقيم الرقمي فورًا بعد الجراحة (30-40 ميكروغرام/كغ من الديجيتاليس على ست جرعات على مدار يومين). يمكن للمرضى الذين تظهر عليهم علامات سريرية لانخفاض حجم الدم على خلفية تركيز طبيعي للبوتاسيوم في البلازما الخضوع للترقيم الرقمي السريع (تُعطى الجرعات الثلاث الأولى قبل الجراحة بـ 3-6 ساعات).

يُوصف فوسفات الكرياتين (نيوتون) لجميع المرضى الذين يعانون من انخفاض النتاج القلبي بجرعة تتراوح بين 1-2 غرام يوميًا. بعد إطالة الدورة الدموية الاصطناعية (أكثر من 180 دقيقة) مع انخفاض النتاج القلبي، وكذلك على خلفية النزيف، من الضروري حقن أبروتينين (تراسيلول) بجرعة 10000 وحدة/كجم/ساعة، بالإضافة إلى إعطاء مثبطات مضخة البروتون (مثل لوسيك بجرعة 1 ملغ/كجم مرتين يوميًا) لمدة 1-3 أيام.

لتقليل أعراض متلازمة الاستجابة الالتهابية الجهازية (SIRS) ومنع عودة التضيق البعيدة في منطقة المفاغرة الوعائية، تُوصف الجلوكوكورتيكويدات من اليوم الأول إلى الثالث بعد الجراحة (2-4 ملغ/كغ بريدنيزولون يوميًا). لاستعادة أو زيادة حساسية مستقبلات الأدرينالية للكاتيكولامينات، يُستخدم الثيروكسين بجرعة 5 ميكروغرام/كغ يوميًا (لمدة ثلاثة أيام).

العلاج غير الدوائي لفشل البطين الأيسر الحاد

العلاج التعويضي الكلوي

تشمل مؤشرات غسيل الكلى انخفاض معدل إدرار البول [أقل من 1 مل/كجم/ساعة لمدة 6 ساعات أو أقل من 0.5 مل/كجم/ساعة لمدة 3 ساعات]، واستمرار علامات احتباس السوائل (رغم علاج الجفاف الموصوف أعلاه خلال الـ 24 ساعة السابقة)، وفرط بوتاسيوم الدم (أكثر من 5 مليمول/لتر). يُجرى غسيل الكلى عند اكتشاف أحد المؤشرات أو توليفاتها.

دعم الجهاز التنفسي

يُجرى فحص ضغط الشريان الرئوي (ALV) في وضع التهوية الطبيعية (الرقم الهيدروجيني: 7.4-7.45، ضغط ثاني أكسيد الكربون المضغوط: 30-45 ملم زئبق)، مع استبعاد فرط التأكسج (SaO2: 95-98%، ضغط ثاني أكسيد الكربون المضغوط: أقل من 100 ملم زئبق) وفرط التضخم (DO: 5-9 مل/كجم)، ويتراوح ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) بين 3 و4 ملي بار. مع تطور أعراض قصور القلب البطيني الأيسر الحاد، يُنصح برفع ضغط نهاية الزفير الإيجابي (PEEP) إلى 6-8 ملي بار.